www.cdc.gov/pcd/issues/2020/20_0261.htm

集団の健康アプローチの重要な必要性。COVID-19パンデミックとそれ以降の間の国の心身の健康問題に対処する

要旨

このトピックについて何が知られているか？

米国における行動医療のニーズは、現在の医療システムでは満たされておらず、COVID-19のパンデミックにより、心理学的サービスの必要性が飛躍的に高まる可能性が高い。

この報告書では何が追加されているか？

集団健康アプローチを採用することで、心理医療サービスを最も必要としている集団やコミュニティへの介入を的中させる機会が得られ、障害の発症を防ぐことができる可能性がある。

公衆衛生の実践にはどのような意味があるのか？

全体的な幸福を促進するための集団健康戦略の実施と評価には、地域社会のニーズを満たすための政策決定とプログラムへのシステム変更が必要である。

概要

COVID-19の世界的なパンデミックは、心身の健康問題を改善するためにシステム全体で戦略を特定し、実施するための集団健康アプローチの必要性を浮き彫りにしている。集団健康アプローチを採用することは、複数のレベルの介入を通じて、リスクの高いサブグループを含む総集団のニーズに対処し、国民の行動医療と心理的幸福を促進するのに役立つ。

序論

国民の健康管理システムに集団健康の枠組みを導入することを求める声が高まってきている。このアプローチは、身体的健康については着実に推進されてきたが(1)、行動医療（すなわち、精神的健康と薬物使用障害）については、このアプローチを使用することが検討されたのは最近になってからである(2,3)。しかし、このアプローチの必要性は、コロナウイルス病2019（COVID-19）のパンデミックの時ほど明らかになったことはない。

個人やコミュニティは、ウイルスの蔓延、すべての感染者を効果的に治療するための苦闘、物理的な距離や隔離の課題と格闘しながら、経済を再開しようとしている。これらの課題は、長期化する学校や企業の閉鎖による経済的影響、高いレベルのストレスや不確実性に加えて、米国の多くの人々に多大な心理的負担を与えている(4)。

その結果として生じる行動医療ニーズに対処するための米国の医療制度の既存の能力は、非常に限られている(5)。COVID-19パンデミックの影響と、パンデミックの間に拡大した行動医療ニーズに対する米国の現在のアプローチの不備に対処するためには、集団健康アプローチが必要である(6)。

 

米国における行動医療への現在のアプローチは、主に臨床診断を受けている個人に焦点を当てた1対1のアプローチである(7)。このアプローチでは、心理的苦痛のレベルが診断閾値に達していない人々のニーズに対処することはおろか、適切なレベルのケアが利用可能な人々の数を大幅に制限している。

その結果、高レベルのストレスや不確実性を持つ多くの人々が適切な心理的サポートを受けられずに放置され、予防や早期介入の機会を逸してしまうのである。

行動医療の定義と応用

行動医療は、従来のメンタルヘルスや薬物使用障害だけでなく、全体的な心理的な幸福をも包含する(8)。行動医療は、身体的および精神的健康に影響を与える行動として理解することができ、良好な行動医療の結果として、「感情的な幸福感、良好な行動適応、不安や障害症状からの相対的な自由、建設的な人間関係を確立し、人生の通常の要求やストレスに対処する能力によって特徴づけられる心の状態」(9)が得られる。行動医療を得て維持するには、柔軟性、感情を理解して管理する能力、身体と心のために健康的な行動に従事する能力、他者との関係性と自分の反応の認識を意識する能力、および生活の要求に対処するための戦略を効果的に採用する能力が必要である。

行動医療の現れ方は、生涯にわたって、また文化の違いによって異なる。同様に、行動の健康に影響を与える要因の数が多いことも認識しておかなければならない。遺伝学、家庭環境、差別、社会経済的地位、外傷的経験、身体的健康、孤独感、文化、およびその他の多数の ホストである(10)。行動医療を支援するということは、多くの場合、社会的・コミュニティ的要因の配列を通じて、健康の社会的決定要因に対処することを意味する(11)。例えば、個人やコミュニティが経済的な安定性を欠いている場合、身体的な生存だけでは困難な場合がある。生きるために必要なものを手に入れることに焦点が当てられるが、それには必ずしも繁栄するために必要なものが含まれているとは限らない。行動医療と地域社会の職業訓練プログラムへのアクセスを統合することは、行動医療サービスや心理的スキル開発へのアクセスを増やし、個人が雇用を求める際の課題をナビゲートできるようにするための一例である。

私たちは、身体的な幸福度と同様に、集団の心理的な幸福度にも関心を持つ必要がある。心理的な幸福は、カテゴリカルな状態でも永久的な状態でもない。つまり、人々は精神的に健康であることも、不健康であることもない（例えば、うつ病や統合失調症などの心理的障害の診断基準を満たしていること、薬物使用の問題が発生していることなど）。人や集団の全体的な心理的な幸福度は連続したものであり、時間の経過とともに変化する。この連続体の上にある精神的な幸福度を真に認識し、支援するためには、集団の行動医療のニーズを特定し、それに応える方法を変える必要がある。

専門医療の枠組みが不十分

私たちの医療制度の中で行動医療がどのように扱われているかを変えなければならない。現在、保険でカバーされているケアを受けるには、通常、診断を受けていなければならない。そのため、早期の介入や予防は難しく、米国の多くの場所では、サービスへのアクセスは限られている(12)。さらに、心理学者や精神科医などの行動医療の専門家は、ほとんどの人が生活し、仕事をし、遊び、礼拝する場所とは異なる場所で働いているため、アクセスするのに物理的、心理的な障壁が生じている。

行動医療を専門とする専門家のプライマリーケアやその他の環境への統合が進んでいるが、この傾向は普遍的なものではなく、他の環境にいる人々に手を差し伸べるには十分とは言えない。このような統合が行われた場合、行動医療の専門家は、行動医療のニーズを特定した個人と即座に面会し、懸念事項をトリアージし、適切な次のステップを決定する能力を持っているため、専門ケアへの移行で「迷子になる」個人の数を減らすことができる。また、心理学者やその他の行動医療専門家は、行動医療専門家以外の人たちにも頻繁に相談や支援を行い、彼らを教育するだけでなく、行動医療の必要性を持つ患者にしばしば関連するスティグマを減らすのにも役立っている(13)。統合ケアは、さまざまな介入を提供し、人々の「今いる場所」に手を差し伸べることで、現在のアプローチを改善するものである(13)。このアプローチは、集団保健のアプローチに似ており、診断を受けているかどうかにかかわらず、行動医療のニーズに対処し、連続体に沿って行動医療のニーズに対処するための環境の能力を構築することを重視している。

医療制度の中で行動医療に対処するだけでは十分ではない。多くの個人が、定期的なプライマリ・ケア・プロバイダーを持っていない。そのような人の中でも、対処されている行動医療のニーズは、連続体に沿って、苦痛、障害、および障害に向かってさらに進んでいる人たちである。行動医療上の懸念を持つ個人のうち、実際に何らかの形で治療を受けているのは50%にすぎないため(14)、私たちは、職場、学校、地域社会など、どこにいても人々に手を差し伸べるための新たな戦略を開発しなければならない。さらに、私たちは、これらの問題の多くに対処する知恵を持っているが、そのためには精神保健の専門家のリソースと専門知識を必要とするかもしれない地域社会自身を巻き込む必要がある。

COVID-19パンデミック時のニーズの範囲

米国では長い間、行動医療のニーズが十分に満たされておらず、パンデミックの進展に伴い、集団は心理的ストレスの増加と大きなニーズの増大に直面している(15)。米国心理学会（APA）が実施した調査によると、2020年5月に米国成人が報告した平均ストレスレベルは、2019年の調査（8月に収集したデータ）で報告されたものよりも大幅に高く、APAが10年以上前に初めて米国の家庭でストレスについての調査を開始して以来、報告された平均ストレスが大幅に増加したのは初めてのことである（16）。さらに、APA調査では、18歳未満の子供を持つ親やヒスパニック系の成人など、いくつかのグループでは、さらに高いレベルのストレスが報告された。ストレスに対処しないと慢性化し、心血管疾患、肥満、炎症、うつ病などの身体的および行動医療問題を引き起こす可能性がある(17)。

以前のパンデミックからの分析（18,19）や、中国（20）やイタリア（21）からのCOVID-19に関する研究から、特に第一線で働く医療従事者の間で、さまざまな心身の健康問題症状の増加が予想されることが示されている。新たなデータは、COVID-19の患者を治療している医療従事者が、うつ病、不安、不眠症の著しい苦痛と症状を報告していることを示唆している(22)。最低限、COVID-19に対処する最前線にいる人々は、現場での感情的なサポートと、食料、交通手段、個人用保護具の入手などの基本的なニーズを満たす能力を必要としている。苦痛を経験している最前線の人々の中には、ストレスの多い仕事の状況に対処できるようにするためのスキルを提供することを目的とした、より焦点を絞った短時間の心理的介入を希望し、その恩恵を受ける人もいるだろう（例：心理的応急処置、心理的回復のためのスキル）(23)。残念ながら、多くの病院では、この種の心理的支援を提供できるように設定されていない(24,25)。

さらに、隔離の心理的影響に関する2020年の系統的レビューでは、個人が怒り、混乱、心的外傷後ストレス症状などの一連の負の影響を経験することが示されている(26)。これらの影響は、隔離の期間が長く、感染の恐れがあり、不十分な情報や不明確な情報を受け、経済的損失に直面している場合に高まる。パンデミックが他の地域社会のトラウマに似ている場合(27)、ほとんどの人は適応して回復力を発揮するが、少数派は介入を必要とする心身の健康問題症状を発症する。

パンデミックの結果として生じる長期的な集団の健康ニーズは相当なものになる可能性がある。人間は驚くほどの回復力を持っているが、心理学的介入の恩恵を受ける人もいる。COVID-19の患者を治療した経験の結果、うつ病や心的外傷後ストレス障害などの障害を発症する可能性のある最前線の労働者（例えば、医療従事者、必要不可欠な労働者）に加えて、米国の集団の他の多くのセグメント（および世界的に）も何らかの形での介入を必要とする可能性が高い。隔離と物理的な距離のある現在の環境では、COVID-19の患者は典型的に家族から離れており、愛する人からの密接な感情的支援や身体的支援の恩恵を受けていない。

COVID-19患者の家族や友人は高いレベルのストレスを経験し、愛する人が亡くなったときに立ち会うことができない場合には、そのストレスはさらに大きくなる。さらに、伝統的な葬儀やその他の儀式は現在の環境では不可能であるため、生存者は新たな弔いの方法を作らなければならない。COVID-19を生き延びた個人は、私たちがまだ理解し始めたばかりの主要な行動医療上のニーズを持っているかもしれない。例えば、人工呼吸器を使用し、集中治療室に長期間滞在するという経験は、トラウマになることが研究で明らかになっている(28,29)。患者によっては、感染から回復する際に認知的な課題に直面することがあり、専門的な行動医療が必要となる(30)。

COVID-19を直接経験した多数の人々に加えて、米国の人々は、ウイルスの感染を減らすために国が一丸となって取り組んだ結果、ある程度のストレスを経験していた。多くの人が、自宅待機命令の不確実性、仕事や経済状況の変化、子供のオンライン学習の円滑化、ウイルスに関連した差別、日常生活や計画の大きな中断に対処するのに苦労している。これらの要因はそれぞれ、継続的なストレスの発生とその影響をもたらす可能性を秘めている。特に懸念されるのは、大きな経済的苦境に直面している人と差別を経験している人の両方である。

集団健康フレームワークの採用

このような集団の苦悩に直面している中で、行動医療を専門家だけの治療に委ねるのではなく、公衆衛生戦略を利用することの重要性は過大評価できない。集団行動医療の促進は、全体的な回復力を高め、最終的に心身の健康問題を発症する個人の数を減少させる可能性があり、行動医療の改善は身体的健康の改善にもつながる可能性がある(33)。

この危機は、困難ではあるが、この転換を図る機会を提供することができる。フィラデルフィア（34）とニューヨーク市（35）は、行動医療に対する集団健康アプローチを採用しており、どのように始めるべきかのモデルを提供している。

この作業の重要な側面には、行動医療システムとは何か、そのシステムがどのように運営されているのかを再定義し、それが何を意味するのかについての広範で証拠に基づいたビジョンを確立する必要性が含まれている。

 

この変化は、国レベルと地域レベルの両方で起こる必要がある。国の指導者は、問題点を明らかにし、資源を主張し、解決策を奨励することができるが、地域社会のニーズを最もよく満たすためには、地域レベルで実施しなければならない。残念ながら、多くの地方自治体では、行動医療を促進するための体系的な活動に積極的に取り組んでいない。

地方自治体の指導者は、その優先順位を認識していることが多いが、地域社会の行動医療資源を管理していないことが多く、その資源は州や郡レベルで管理されていることが多い。その結果、地域のリーダーは、限られた資源、知識、データに加えて、地域の行動医療機関とのコミュニケーションと協力の課題を障壁として挙げている(36)。これらの地方自治体と行動医療資金提供機関との間のパートナーシップを強化することが成功には不可欠である。

 

米国心理学会（APA）は、このパンデミックに関連する新たな心身の健康問題に取り組むために、集団健康の枠組みを使用している。APAは、集団の3つの広範なレベルにわたって行われているように概念化されたこの仕事（ボックス）を導くためにいくつかの原則を特定している。

1）臨床介入を必要とする心身の健康問題症状を持つ者

2）不顕性の心理的苦痛を経験している者、または臨床的に重要な心身の健康問題を経験するために大きなリスクを負っている者

3）比較的健康である者

ボックス　米国心理学協会における行動医療のための集団保健の枠組みを導く原則

• データと利用可能な最善の科学を利用して、政策、プログラム、およびリソースに情報を提供する。
• 可能であれば予防し、そうでなければ早期に介入する。
• 個人だけでなく、地域社会や集団レベルでも戦略を立て、分析し、介入する。
• パートナーシップや提携を通じて、広く多様な人々にリーチする。
• 発達的なアプローチを利用する（例えば、時間の経過とともに変化する、年齢に応じた介入）。
• 「人格の全体」および個々の行動に影響を与える構造的/体系的な要因を考慮するべき。
• 文化全体を通して考える時は、文化的な感受性をもつ必要がある。
• すべてのコミュニティには、それぞれの問題を解決する知恵が内在していることを認識する。
• 体系的な問題(例えば、健康の社会的決定要因、治療へのアクセス)に取り組むことによって公平性を擁護する。

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戦略および介入は、これらのレベルのそれぞれで健康の目標を達成するために調整されなければならない。行動医療への示唆されたアプローチは、最初のレベルを対象としている。これらのアプローチは、心理学者などの専門家によって、明確な問題や障害を持つ個人に提供されることが多く、エビデンスに基づいた戦略を用いて症状を軽減し、機能を改善する。

行動医療に対する選択的アプローチは、心理的苦痛につながる危険因子のリスクを軽減したり、その影響を軽減したりすることを目的としており、例えば、人々の適応能力や対処能力を構築するように設計された、ターゲットを絞ったスケーラブルな介入を使用することが挙げられる。

普遍的なアプローチは、一般的な行動のウェルネスを促進することを目的としており、精神疾患を非定型化し、ストレスへの反応についての精神教育を促進し、心理的なウェルビーイングを支援し維持するために必要な基盤に注意を向けることに重点を置いたメッセージを一般の人々に発信している。

 

集団保健のアプローチは、その目標として、必要とされる連続体の中で最適な行動の健康とウェルネスを実現することを掲げている。このアプローチでは、個人が臨床サービスを必要とする前に介入を促進するため、「上流に行く」必要性に対処する。

また、実践者の目標を、単に精神病理学の欠如ではなく、行動のウェルネスにシフトさせている。これは、ほとんどの行動医療の専門家と彼らが働くシステムにとって重要なパラダイムシフトであるため、私たちは、この公衆衛生の観点から働くことができるリーダーや専門家を育成する必要があるだろう。

システムの観点から、個々の地域社会は、それぞれの地域社会が必要としているプログラムを設計し、実施するために、それぞれの地域社会が必要としているものを決定し、地域の専門家（一般市民、科学者、提供者、政策立案者、その他の人々）と協力して取り組むべきである。

公衆衛生への影響

パンデミックは全国的にストレスレベルを上昇させ、深刻な影響を及ぼしている。慢性的なストレスは、さまざまな健康上の悪影響をもたらすリスクの増大と関連しているため、ニーズを特定し、介入策を設計するためには、厳密なエビデンスに基づいたアプローチを採用することが重要である。

米国では、コロナウイルスの感染拡大を遅らせるために、手洗い、体を離すこと、マスクの着用を奨励するための効果的な公教育キャンペーンが行われている。

同様に、ストレスを処理し、現在の不確実性に対処し、心身の健康問題の発生を遅らせるための苦痛を管理する能力を高めるために、重要なメッセージを開発し、使用することができる。行動医療のパンデミックが発展して加速し、非常に多くの命が乱されたり失われたりする前に、行動する機会は今しかない。

 

行動医療への集団アプローチを使用することは、多くの約束を保持している。それは、予防と早期介入に重点を置き、十分なサービスを受けていないサブグループに手を差し伸べることによって、現在の行動医療システムに影響を与える多くの長年の問題に対処することを可能にする。

また、COVID-19のパンデミックによって引き起こされる潜在的なニーズの急増に同時に効果的に対処することも可能になるだろう。課題は、この視点を採用し、新しい介入を開発し、より広範な行動医療ニーズを満たすためのサービス基盤を構築するために、労働力の方向転換と訓練を行うことである。

さらに、この作業を支援するための財政・規制政策の枠組みを開発する必要がある。最後に、これらの変化を評価することは、COVID-19の影響を受けた人々の心理的な幸福だけでなく、米国の集団全体の行動医療を改善するために、将来の集団の健康アプローチがどのように効果的であり得るかを決定するために不可欠である。

集団メンタルヘルスアプローチを成功させた重要な例はあるが、これらはまれな例外である。COVID-19の結果として出現する可能性が高い行動医療のパンデミックは緊急性を生み出し、直ちに行動を促すべきである。

私たちは、一般の人々と政策立案者が行動医療の懸念が集団の大部分に影響を与えていることを直接見ることができる機会の窓を持っており、私たちは、これらの懸念の全範囲に対処するためのアプローチとリソースを必要としていることを確認している。私たちの国の健康と幸福のためにアクションを取られなければならない。