COVID-19へのイベルメクチン使用に関するBIRD勧告(機械翻訳+微修正)

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コロナウイルスイベルメクチン疫学・観察研究-IVM臨床研究・メタ解析・総説-IVM
The BIRD Recommendation on the Use of Ivermectin for Covid-19

https://www.francesoir.fr/sites/francesoir/files/media-icons/bird-proceedings-02-03-2021-v151.pdf

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2021年2月20日にイギリスのバースで開催された英国イベルメクチン推奨開発会議の議事録と結論である。

謝辞

この英国イベルメクチン勧告開発(BIRD)パネルの勧告は、より大きな人類の利益のために、国際的な医療専門家、COVID-19患者および一般市民のグループが関与する共同の慈善活動の成果である。この取り組みをコーディネートしたEvidence-based Medicine Consultancy Ltd(イギリス、バース)は、多くの個人がこの勧告に貢献したことを感謝している。

アンドリュー・ブライアント氏、ケタン・ガジャール博士、テス・ローリー博士、スコット・ミッチェル博士、クレア・モック・ムニョス・デ・ルナ博士、ティナ・ピアーズ博士、トニー・サム博士は、勧告作成プロセスを管理したBIRD運営グループのメンバーである。

BIRD 勧告開発パネルのメンバーは、Jose Luis Abreu Quinter 教授(メキシコ)Gustavo Aguirre-Chang 博士(ペルー)Olufemi Babalola 教授(ナイジェリア)Ira Bernstein 教授(カナダ)Mr. Mark Bradley(イギリス)Tau Braun(アメリカ)Hector Eduardo Carvallo(アルゼンチン)David Chesler(アメリカ)Emma-May Chitty(イギリス)Christine Clark(イギリス)Ian Clayton(イギリス)Roger Felber(イギリス)Mr. Kenneth Finlayson氏(英国)Edmund Fordham氏(英国)Yasmin George氏(英国)Marie Gerval氏(英国)Martin Gill氏(南アフリカ)Jane Green氏(英国)Rebecca Hall氏(英国)Sally Harrison氏(英国)Dr.. Jennifer Hibberd(カナダ)Vicky Hildreth(イギリス)Shaun Hiu(イギリス)Justus Hofmeyr(南アフリカ/ボツワナ)Wendy Hoy(オーストラリア)Christopher Hughes(イギリス)Juliet Johnson(イギリス)Rosemond Jones(イギリス)Dr. Denise Kelly(アイルランド)Mr. Denise Kelly(アイルランド)ピエール・コーリー(米国)Allan Landrito(フィリピン)Michael McConville(アイルランド)Abi Lulsegged(英国)Shashikanth Manikappa(オーストラリア)Gavin McKinley(英国)Mr. Gez Medinger (イギリス)、Eunice Minford (イギリス)、Biswa Mohan Padhy (インド)、Antoine Guérin de Montgareuil (フランス)、Arabella Onslow (イギリス)、Jessica Peers (イギリス)、Agnes Pinnel (ハンガリー)、Linda Rae (イギリス)、Prof. Linda Rapson (カナダ)、Mr. Linda Rapson(カナダ)Jill Rasmussen(イギリス)Margarita Reygan(イギリス)Jon Rogers(イギリス)Jon Spiteri(イギリス)Chris Street(イギリス)Geoffrey Taylor(オーストラリア)Robert Taylor(イギリス)Ms. Seema Taylor(英国)Hannah Vowles(英国)Deborah Waller(英国)Marc Wathelet(ベルギー)Robert Watkins(英国)Morimasa Yagisawa(日本)David Rose(英国)Michael Yeadon(英国)の各氏。Jim Neilson名誉教授はBIRD勧告作成パネルの議長を務めた。

また、Andrew Bryant氏、Juan Chamie氏、Therese Dowswell氏、Edmund Fordham氏、テス・ローリー氏、Mark Lawrie氏、Claire Mock-Muñoz de Luna氏、Miss Isabella Rushforth氏を含む技術作業部会にも感謝の意を表したいと思う。証拠品の採点は、Andrew Bryant氏とTherese Dowswell博士が行った。Sarah ヒル博士は、リソースと費用対効果に関するエビデンスを提供した。Edmund Fordham博士は、使用されているイベルメクチンのプロトコルに関する付属文書を提供した。Dr. テス・ローリー は、BIRD 運営グループと技術作業グループの意見を取り入れながら、意思決定のためのエビデンスフレームワークと最終勧告文書を起草した。

この作業に対する資金援助は受けていない。

BIRDの理念

BIRDプロセスの理念は、人命救助という共通の目標に向けた国際協力の精神のもと、科学的な厳密さと透明性を追求することである。

“公衆衛生上の緊急事態においては、研究が不可欠である。このような研究の主な目的は、公衆衛生を向上させ、病気を予防し、命を救うことである。公衆衛生上の緊急事態や、緊急事態に発展する可能性のある公衆衛生上の急性事象に関連する情報の作成に携わるすべての研究者は、公開に向けて十分な品質管理が行われた後、予備的な結果を共有する基本的な道徳的義務を負っている。出版後の査読プロセスを利用してすぐに出版できる場合を除き、出版前のメカニズムを利用して情報を広める責任は、研究者および研究を支援する資金提供者にある。”

エボラ出血熱の緊急事態後、「公衆衛生上の緊急事態におけるデータと結果の共有に関する世界的規範」に関する世界保健機関の声明(2015年)

エグゼクティブサマリー

はじめに

深刻な経済的・社会的影響を伴う重大な死亡率と罹患率を引き起こす世界保健緊急事態は、最優先事項である。コービッド-19による世界の死亡者数は240万人に達している。すべてのCOVID-19感染症に定期的に使用することが推奨される特定の治療法はなく、先進国の人々には最終的にワクチンを接種するという選択肢が与えられるが、低中所得国(LMICs)の人々にはこの選択肢が長い間与えられないかもしれない。

LMICsで広く入手可能な抗寄生虫薬イベルメクチンは、コービッド19の予防と治療に関する数多くの臨床試験が行われ、有望な結果が得られている。このようにして、COVID-19に対するイベルメクチンの使用に関する多くのエビデンスが蓄積されてきたが、これらのエビデンスが英国やその他の地域での臨床診療に役立つかどうかを判断するために、医療従事者やその他の関係者による早急な検討が必要であった。より具体的には、以下の優先課題に対する回答が必要であった。

  • i)COVID-19感染者に対して、イベルメクチンはプラセボまたはイベルメクチンを使用しない場合と比較して、健康アウトカムを改善するか、
  • ii)COVID-19感染のリスクが高い人に対して、イベルメクチンはプラセボまたはイベルメクチンを使用しない場合と比較して、健康アウトカムを改善するか。

2021年2月20日、イギリスのバースで、コービッド-19の予防と治療のためのイベルメクチン使用に関するエビデンスを評価するための英国イベルメクチン推奨開発(BIRD)会議が開催された。優先度の高い質問に対応するエビデンスは、臨床専門家やその他の関係者からなるパネルによって、臨床診療ガイドラインを作成するためのゴールドスタンダードツールであるDECIDE evidence-to-decision frameworkの形で評価された。

対象者

本文書の勧告は、COVID-19の予防と治療に関する国や地域レベルの医療政策および臨床プロトコルに情報を提供することを目的としている。そのため、国や地域の政策立案者、医療従事者、実施者、患者、一般市民を対象としている。

勧告の作成方法

COVID-19に対するイベルメクチンに関する本勧告は、「World Health Organization Handbook for Guideline Development」(2014)に記載されているガイドライン開発の標準手順を用いて作成された。簡単に言えば、これらの手順は以下の通りである。

(i)優先度の高い質問と結果の特定 (ii)エビデンスの検索と統合(iii) エビデンスの評価 (iv) 勧告の策定 (v) 実施、普及、影響評価、更新の計画。勧告の基礎となる科学的証拠の質を確保するために、定量的証拠に対するGRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)アプローチを適用した。最新のシステマティックレビューとメタアナリシスを実施し、各優先課題の根拠となるエビデンスを準備した。

国際的な専門家とステークホルダーからなるBIRDパネルは、介入効果、価値観、資源、公平性、受容性、実現可能性の各基準について、エビデンスとその他の関連する考慮事項を検討し、判断した。介入効果の基準は、COVID-19に対するイベルメクチンの有益性と有害性を意味する。価値基準とは、COVID-19の影響を受ける人々がイベルメクチンに関連する結果に与える重要性を意味する。資源基準とは、イベルメクチンの実施による資源への影響(コストと費用対効果)を意味する。公平性の基準は、イベルメクチンに関連する健康公平性の意味を考慮する。また、イベルメクチンが医療従事者や患者などの関連するステークホルダーにどのように受け入れられるか、また、導入の実現性についても判断された。

パネルは、電子的な調査リンクを使用して、これらの異なる意思決定基準について判断を下し、それをまとめた表を作成した。パネルの判断結果の要約は、BIRD運営グループの指導の下、推奨案の策定に反映された。推奨案には以下が含まれる。

  • COVID-19 に対するイベルメクチンの使用を支持する勧告
  • COVID-19 に対するイベルメクチンの使用を支持しない勧告
  • 研究、特定の集団や環境など、特定の状況下でのイベルメクチンの使用を支持する勧告。

透明性を高めるために、本会議は録画され、ライブストリーミングされた。一般の方々には、ストリーミング・チャンネルのアンケート・リンクから参加していただいた。このオンライン調査では、一般市民の参加と関与の取り組み(PPI)の一環として、エビデンスに対する判断を下すことができた。

BIRD勧告

英国のイベルメクチン勧告開発パネルは、COVID-19感染症に関連する罹患率および死亡率を低下させ、リスクの高い人々のCOVID-19感染症を予防するために、COVID-19の予防および治療にイベルメクチンを勧告している。

勧告が理解され、実際に適用されることを確実にするために、貢献した専門家は必要に応じて補足説明を行った。パネルは、イベルメクチンを直ちに展開すべきであることに同意する一方で、COVID-19の重症度やリスク因子に応じた最適な投与量(投与量、投与期間)や併用療法を検討するために、各国の環境下でCOVID-19に対するイベルメクチンの無作為化試験をさらに行うことが有益であると提案した。パネルの圧倒的多数は、プラセボ対照試験は、イベルメクチンを使用するか否かが不確かな個人を対象に実施しない限り、倫理的にあり得ないという意見に同意した。パネルは、ヒト用のイベルメクチンは経口投与であることに留意した。予防と治療のプロトコルは、臨床試験や、その分野の専門家である臨床医がすでに開発した数多くのプロトコルから導き出すことができる。COVID-19の治療と予防に関する専門家のプロトコルの多くは、ビタミンD3,ビタミンC、亜鉛も含んでいる。また、パネルは、一般の人々が健康を維持し、免疫力を高めるための一般的なアドバイスが有益であると提案した。

実施上の検討事項

BIRD 委員会は、この勧告をどのように実施するかについても検討した。パネルは、政策立案者がイベルメクチンの供給を保証するために、イベルメクチンの認可、製造/輸入、流通に早急に取り組む必要があることに同意した。また、イベルメクチンの有用性について、現場の労働者や一般市民の意識を高める必要があることも指摘された。

さらに、医療サービスへの負担を軽減するために、イベルメクチンに加えて、場合によっては亜鉛やビタミンなどの栄養補助食品を含むCOVID-19ホームキットを郵便で配布することも検討された。妊娠中および授乳中の女性に対しては、パネルはイベルメクチンの安全性に関する不確実性を指摘し、妊娠中および授乳中の女性はイベルメクチンを使用する前に医療従事者に相談することを推奨している。また、5歳未満の幼児にはイベルメクチンが適さない可能性があるため、この注意は両親や介護者にも当てはまる。最後に、海外渡航中の予防については、渡航前のアドバイスクリニックで、個々のリスク要因や渡航先でのCOVID-19のパンデミック状況に応じて、薬の調合をコントロールできるとパネルは考えた。

勧告の普及

運営グループは、勧告の実施を促進するために、政策立案者、意思決定者、規制機関、実施者にできるだけ早く伝達・普及させることを約束した。これらの機関には、世界保健機関(WHO)米国国立衛生研究所(NIH)英国公衆衛生局(Public Health England)などが含まれる。

エビデンスから意思決定までのフレームワーク

A. 優先課題

  1. COVID-19 感染者に対して、イベルメクチンは、プラセボやイベルメクチンを使用しない場合と比較して、健康アウトカムを改善するか?
  2. COVID-19感染のリスクが高い人に対して、イベルメクチンはプラセボやイベルメクチンを使用しない場合と比較して、健康上のアウトカムを改善するか?

問題の優先順位

深刻な経済的・社会的影響を伴う重大な死亡率や罹患率を引き起こす世界的な健康上の緊急事態は、最優先事項である。COVID-19による世界の死亡者数は240万人に達している。すべての COVID-19 感染症に日常的に使用することが推奨される特定の治療法はない。

観点

臨床実践上の推奨事項-集団の視点

母集団

質問1について:COVID-19感染者

質問2について:COVID-19に感染するリスクが高い感染者ではない人

介入の内容

COVID-19感染症の予防または治療のためのイベルメクチンの経口投与

比較

プラセボまたはイベルメクチンを投与しない場合(共同実施の有無は問わない

設定

設定:低所得国、中所得国、高所得国

主な結果

比較1:イベルメクチン投与群と対照群の比較
  • 死亡(主要評価項目)
  • ICUへの入院
  • 人工呼吸
  • PCR陰性化までの回復期間(日
  • 臨床的回復時間、日単位
  • 入院期間(単位:日
  • 改善
  • 悪化
  • 入院(外来診療の場合
  • 機械式人工呼吸の期間
  • 重篤な有害事象
比較2:イベルメクチンによる予防とコントロールの比較
  • COVID-19感染症(主要評価項目
  • あらゆる原因による死亡
  • 重篤な有害事象

背景

世界中の国々で、コービッド-19による入院や死亡がここ数カ月で急増しており、総死亡者数は240万人を超えている(1)。この数字は、多くの環境で検査が容易に受けられないため、この疾患の真の負担を過小評価している可能性がある。英国だけでも、「COVID-19が関与した死亡例」は12万人を超えている(2)。
現在までに、コービッド-19による罹患率や死亡率の負担を軽減することが実証されている治療法はほとんどない。重症患者にはコルチコステロイドが使用され、死亡率を低下させることが示されているが(3)、病気を予防し、入院を減らし、重症化して死亡する人の数を減らすような介入に関するエビデンスはほとんどない。

イベルメクチンは、低・中所得国において、成人および小児の寄生虫感染症の治療に広く使用されている抗寄生虫薬です(4,5)。この目的で何十年も使用されてきたため、安全で効果的であると考えられており(5,6)、その抗ウイルス作用と抗炎症作用により、適応症が増加している(6)。世界保健機関(WHO)の必須医薬品モデルリストにも含まれている(7)。

幅広い種類のRNAウイルスに対する抗ウイルス剤としてのイベルメクチンの主な作用機序は(8)ウイルスタンパク質の核内への取り込みを阻害することであると考えられている(9)。これらのタンパク質は、宿主の核に取り込まれると、感染に対する正常な免疫反応を抑制することで、ウイルスの複製に重要な役割を果たす。また、イベルメクチンには、さまざまな抗炎症作用があることもわかっている(10)。

イベルメクチンの有用性は過去10年間でかなり拡大しており 2020年4月以降、コービッド-19に対するイベルメクチンの使用に関する観察研究および無作為化研究のデータベースが大量に蓄積されている。Front Line COVID-19 Critical Care Alliance(FLCCC)による最近のレビューでは、COVID-19感染症の予防および治療のためのイベルメクチンに関する27の無作為化対照試験(RCT)および観察研究から得られた知見がまとめられている。その結論は、イベルメクチンが「治療効果の強いシグナルを示している」というもので、FLCCCはCOVID-19に対するイベルメクチンの使用を世界的に推奨している(11)。また、WHOが委託した別のレビューでは、イベルメクチンによって死亡者数が75%減少するが、さらなるエビデンスが必要であると報告されている(12)。

これらのレビュー以降、イベルメクチンに関する新たな試験でデータが報告されたため、コクランのシステマティック・レビュー手法を用いて最新のシステマティック・レビューとメタアナリシスが行われた(13)。このシステマティックレビューは、より包括的で、個々の試験におけるバイアスのリスクや、レビューの各アウトカムに対するエビデンスの確実性を考慮して知見を解釈している。このEvidence to Decision(EtD)フレームワークでは、COVID-19の予防・治療に対するイベルメクチンの有効性と安全性に関する本レビューの最新のエビデンスに加え、人々の価値観や嗜好、公平性への影響、資源、受容性、実現可能性への配慮など、イベルメクチンの使用に関連するその他の検討事項を示している。

このEtDフレームワークにおけるイベルメクチンの効果に関するエビデンスは、レビューの中で最高レベルのエビデンスを提供するRCTを含むシステマティックレビューのエビデンスに基づいている(14)。システマティックレビューという形でのエビデンスの使用は、現在、ガイドライン作成の国際的な基準と考えられている(15)。ガイドラインは、臨床症状に対する治療法について、開業医や患者の意思決定を支援するために体系的に作成された推奨事項である。WHOやNICEをはじめとする多くのガイドライン作成者は、ガイドラインの推奨事項を裏付けるために、これらの研究の統合を使用することを推奨している(16,17)。医療・社会ケアの緊急事態に対応するためのガイドライン作成では、意思決定と報告の透明性を保ちつつ、プロセスを加速させる必要がある。これは、NICEのすべてのガイダンスと基準の開発を支える基本原則の1つである。これにより、利用者は、ガイドラインの勧告の信頼性と適用性について判断することができる(17)。このEvidence to Decisionフレームワークを支えるシステマティックレビューの完全な組み入れ基準と方法の詳細は,付属書5に記載されている。

B. エビデンスの評価

1) 健康への影響

健康への影響に関するエビデンスは、当初18件のRCT(15件のRCTと3件の準RCT)を含むシステマティックレビューとメタアナリシスから得られたものである(13)。この分野は急速に発展している研究分野であり、最初のレビュー以降、3つの研究が追加で結果を報告しており、2021年2月18日時点で最新の分析にデータを提供している研究の総数は21件(RCT18件、準RCT3件)となっている。レビューは、コクラン・レビューの手法(14)を用いて行われた。試験の全体的なバイアスのリスクは、10試験では低く、5試験では中程度または不明瞭、6試験では高いと判断された。表1は、これらの対象となった試験の特徴をまとめたものである。

738人の参加者を対象とした3つの試験では、COVID-19の予防を評価し 2003人の参加者を対象とした18の試験では、COVID-19の治療を評価した。長時間のCOVID-19患者を対象とした試験はなかった。試験の規模は、24人から363人までであった。イベルメクチンのCOVID-19治療に関する試験のうち、ほとんどが軽度から中等度のCOVID-19を対象としていたが、4つの試験では重度のCOVID-19の患者が含まれてた。

ほとんどの試験は臨床試験登録簿に登録されており、自己資金で行われているようで、この分野で活躍している臨床家によって行われてた。明らかな利益相反はなかった。

表1:対象となった研究の特徴

レビュー結果の概要 – フォレストプロットは添付資料1に掲載されている。

A. COVID-19 感染症の治療にイベルメクチンを使用した場合と使用しなかった場合の比較に関するエビデンス

GRADEワーキンググループによるエビデンスのグレード

確実性が非常に低い

推定値が非常に不確かである。

確実性が低い

さらなる研究は、効果の推定値の信頼性に重要な影響を与える可能性が高く、推定値を変える可能性が高い。推定値を変える可能性が高い。

中程度の確実性

さらなる研究が、効果の推定値の信頼性に重要な影響を与える可能性が高く、推定値を変える可能性がある。推定値を変える可能性がある。

高品質

さらなる研究により、効果の推定値の確信が変わる可能性は極めて低い。

中程度の確実性

中程度の確実性:さらなる研究が効果の推定値の信頼性に重要な影響を与える可能性が高く、変更される可能性がある。

**2名の患者に食道炎(この試験でイベルメクチンと併用されたドキシサイクリンの既知の副作用)1名の患者に低ナトリウム血症(この試験では高用量のイベルメクチンを5日間使用)トルコの試験では2名の患者に重篤な「せん妄様行動」が見られ、著者はこれを遺伝子変異の可能性によるものとしている。

*** エビデンスの詳細については、セクションD「エビデンスプロファイル」を見てほしい。

効果の要約

メタアナリシスから得られたエビデンスによると、イベルメクチンの投与により、コービッド-19感染者の死亡リスクが平均68%(27%~86%)減少する可能性がある。また、入院患者の死亡率が高い状況(約9.1%)では、1人の死亡を防ぐための治療必要数(NNT)が約16人(95%CI 13~41)になる可能性があると分析されている。また、イベルメクチンを投与した場合、イベルメクチンを投与しない場合と比較して、悪化する患者が少なくなる可能性が示唆された。重篤な有害事象の発生頻度は低く、イベルメクチンを使用してもこれらの事象にはほとんど、あるいは全く差がないことが示唆された。

曝露量が多い人の予防に関しては、イベルメクチンによる予防がCOVID-19感染のリスクを平均86%(79%~91%)減少させる可能性があるというエビデンスがある。曝露量が多い人のCOVID-19感染を1回予防するためのNNTは約4(95%CI 4~4)となる可能性がある。この結果を報告した2つの研究では、重篤な有害事象は発生しなかった。

望ましい効果

判断 イベルメクチンの望ましい予想される効果は、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度実質的か?

判断 イベルメクチンの望ましい予想される効果は、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度実質的か?

証拠の確実性

判断 イベルメクチンに関連する健康アウトカムに関するエビデンスの全体的な確実性は?

効果のバランス

判断 望ましい効果と望ましくない効果のバランスは、イベルメクチンが有利か、イベルメクチンを使用しない方が有利か?

望ましい効果

  1. コントロールされた観察研究から得られた知見は、covid-19による死亡率および罹患率の有意な減少を示すRCTの証拠と一致している(11)。
    時間と資源の制約から、今回のEtDフレームワークではこれらを展開していません。
  2. イベルメクチンの安全性は確立されており、世界中で数十億回のイベルメクチン投与が寄生虫の適応症に対して行われている(5,6,39,40)。寄生虫感染症に関するWHOの様々な文書では、イベルメクチンの長い安全性の記録が紹介されており(40,41)、有害事象のリスクを最小限に抑えることができる広い治療域を持っていることが指摘されている(41)。また、イベルメクチンの使用に関連する有害事象のシステマティックレビューでは、通常よりも高用量であっても安全であることが示唆されている(39)。重篤な有害事象のリスクが低いことは、世界保健機関とウプサラ大学のファーマコビジランス用データベースVigiAccess(42)(2021年3月1日更新)を見ても明らかであり、1992年以降、イベルメクチンでは16名の死亡と4673件の有害事象が報告されている。一方、レムデシビルでは417件の死亡と5489件の有害事象が登録されており、コービッド-19ワクチンでは使用開始から 1年未満で投与回数がはるかに少ないにもかかわらず、1585件の死亡と177052件の有害事象が登録されていた。
    これらの情報に基づいて異なる薬剤を比較し、ある薬剤が他の薬剤よりも安全であると結論づけることはできない。VigiBaseの報告は、医薬品と事象との因果関係が疑われるものであり、関係が確認されたものではない。自発的な報告は多くの要因に影響され、発生した副作用のうち通知されるのはごく一部に過ぎない。
    これらは無調整の推定値であり、患者の特性、治療の適応、治療を受けた患者の数などは考慮されていない。
    VigiAccessは、VigiBase®を検索し、WHO PIDM(Programme for International Drug Monitoring)に報告された医薬品やワクチンの副作用(副反応の疑い)に関する統計データを取得することができるユーザーフレンドリーなインターフェースである。
  3. ペルー政府は 2020年5月にイベルメクチンをCOVID-19に使用することを承認した(43)。実施後、8つの州での死亡率は2ヶ月間で64%から91%に減少した(44)。イベルメクチンを早期に導入した24州のペルーのデータをさらに分析したところ、過剰死亡率は30日以上で59%、45日以上で75%低下した(44)。全体として 2020年7月31日から 11月30日までの間に、死亡者数は1日あたり646人から50人に減少した。政府の政策がイベルメクチンの使用を制限するように変わると 2020年11月に新大統領が就任した後、過剰死亡者数は11月30日の50人から 2021年1月31日には578人に増加した。これは、ロックダウンやPPEなどのコンプライアンスが向上したためではないかと考えられている。(ペルーのグラフは附属書2を参照)。
  4. インドの人口最大の州であるUttar Pradesh州では 2020年8月初旬にcoivd-19に対してイベルメクチンの使用を開始した。イベルメクチンのキオスクが設置され、イベルメクチン、ドキシサイクリン、亜鉛の治療キットが普及した。死亡者数はその後すぐに減少し、それ以降は人口規模(2億1000万人以上)の割には極めて低い水準で推移している(45)。例えば、この州では2021年2月9日にCOVID-19による死亡者は報告されていない。ウッタル・プラデーシュ州のグラフや他の地域のケーススタディについては付属資料2を参照)。
  5. スロバキア、ホンジュラス、ボリビア、パナマ、ジンバブエなど、イベルメクチンの使用を治療プロトコルに取り入れている国がいくつかある(46-49)。
  6. アフリカオンコセルカ症制御プログラム(APOC)を実施している国と非APOC国のコビット-19死亡率を比較した(50)。APOC諸国でイベルメクチンによる地域密着型治療戦略を実施している国では、非APOC諸国と比較して、死亡率が28%(RR=0.72,95%CI:0.67-0.78)COVID-19感染率が8%(RR=0.92,95%CI:0.91-0.93)低下したと報告している。著者らは、APOC諸国ではイベルメクチンが地域で多く使用されているため、誤ってCOVID-19に対する予防効果があったのではないかと考えている。
  7. フランスの研究では、指標症例が疥癬で入院し、イベルメクチンで治療を受けていた老人ホームで、入居者と職員の予防的治療により、偶然にもコービッド-19を制御したことが報告されている(51)。また、米国の老年医学者は、6つの介護付き老人ホームで200人以上のリスクの高い高齢者を治療した際の観察結果を報告している(52)。パンデミックの初期に、モナシュのイベルメクチンの試験管内試験研究から得られたエビデンスと、入居者やスタッフの疥癬対策にイベルメクチンを使用して成功した豊富な経験に基づいて、この臨床医は、自分が担当している施設の入居者がCOVID-19に陽性反応を示した場合、イベルメクチン(1日目と8日目に12mg)ビタミン剤(C、D3,亜鉛)抗生物質(通常はドキシサイクリン)の組み合わせで治療を開始した。その後、老人ホームで陽性者が出たことをきっかけに、他の人への感染を防ぐためにもこのカクテルを使用するようになった。リスクの高い高齢者444人を収容する6つの施設で、223人がCOVID-19に陽性反応を示し、37人が死亡した。死亡したのは、超高齢者やホスピスに入っている人、糖尿病などの持病がある人が多かったとのことである。呼吸不全を起こしたり、人工呼吸器のサポートを必要とした入居者はいなかった。
  8. 現在、長期入院患者に対する特別な治療法はない。新たなエビデンスによると、イベルメクチンはこの脆弱な長期罹患者グループの症状改善に有効である可能性があり、おそらく急性COVID-19とは異なる用量レジメンであると考えられる(53)。ペルーで行われた前向き観察研究では、症状が出てから4~12週間経過した33人のLong-COVID患者に、症状の重さに応じてイベルメクチン(0.2mgまたは0.4mg/kg/日)を2~4日間投与した(53)。また、臨床的な改善に応じて追加投与を行った。その結果,1日2回の投与で33名中29名に症状の完全な改善が認められ,31名に症状の完全な消失が認められた。
  9. 複数の著名な臨床COVID-19専門家が、コービッド-9感染症の迅速な早期開始療法にイベルメクチンを使用することを強く推奨している。(11,54-56) (付属書3のプロトコル表を参照)。
価値観と嗜好

医療従事者や一般市民がイベルメクチンに関連する健康上の成果をどの程度評価しているかについて、重要な不確実性やばらつきがあるか?

本レビューおよびメタアナリシスに含まれる治療成績は、入院患者を対象としたCOVID-19のコア・アウトカムセット(COS-covid)から導き出されたものであるため、臨床医の観点からは重要なアウトカムである(56)。 死亡率は、医療専門家だけでなく、一般市民や患者(57)も重要なアウトカムと考えている。

2) 資源

COVID-19 に対するイベルメクチンの使用に関連する資源要求量(コスト)はどの程度か?

研究エビデンス

コービッド-19感染者の入院管理に必要な資源は相当なものである。コロナウイルス感染者の5~10%が入院を必要とし、入院の25%が集中治療を必要とすると推定されている(58)。COVID-19による入院の世界的なシステマティックレビューでは、入院期間の中央値は5日から 29日、ICUでの滞在期間の中央値は5日から 19日であった(59)。COVID-19による入院に関連する費用を調査した研究はほとんどないが、最近発表されたCOVID-19感染症の治療に関する経済評価では、ICUでの1日の費用は南アフリカの1,128米ドル(60)から英国の4520ポンド(61)と報告されており、英国のICU以外の環境での人工呼吸には1356ポンドかかると報告されている(61)。米国のデータに基づいたさらなる経済評価では、中等度のCOVID-19感染症の平均入院費用を7,207米ドル、重度のCOVID-19感染症の入院費用を33,247米ドルと推定している(62)。

COVID-19 を効果的に予防すれば、入院に関連する資源を大幅に削減できる可能性があり、もしすべての戦略が同じように効果的であるならば、最も少ない関連費用で多くの人々に提供できるものが最も費用対効果の高い選択肢となる。COVID-19感染の重症度を最小限に抑え、入院期間(特にICUへの入室)を短縮する治療もまた、病院資源を大幅に削減する可能性がある。イベルメクチンの効果に関するエビデンスは、より少ないCOVID-19患者が悪化し、より多くの患者が所定の時間内に改善する可能性を示唆しているため、これは病院資源の使用を削減する可能性がある。

主な必要資源

COVID-19の治療または予防のためにイベルメクチンを使用する際に必要な資源を調査した研究はなかった。しかし、多くの国(特にLMIC)では、イベルメクチンは容易に入手可能であり、価格も手頃である(5,40)。個人または医療購買機関のいずれかに対するイベルメクチンの直接費用は、国によって異なるが 2018年のイベルメクチン12mg錠100個入りは、疥癬に関する専門委員会では、1錠あたりの単価が0.029で、約2.90ドルと推定されている(40)。

一部の国(英国や南アフリカなど)では、経口イベルメクチンは現在、ヒトへの使用が認可または登録されていないため、イベルメクチンの提供に必要な資源の判断材料となる、イベルメクチンのコストに関する利用可能なデータはない。しかし、イベルメクチンはジェネリック医薬品であり、広く製造することができる。

入院中のCOVID-19患者に対するイベルメクチンの投与とモニタリングに必要な資源は、同じジェネリック医薬品でCOVID-19の治療に再利用されているデキサメタゾンのような同等の経口治療と同じか、それ以下であると予想される。COVID-19の治療におけるデキサメタゾンの経済評価では、1日1回、最大10日間の投与を想定している(59,61)。比較的、上記の表1で報告されたイベルメクチンの研究では、入院患者に対して1日1回、最大5日間の投与を提案している。地域社会でのイベルメクチンの予防的使用に必要な資源は再び少なくなり、表1は1回から3回までの投与を推奨しており、入院中の管理やモニタリングにかかる費用はない。

COVID-19の予防のための非医療技術戦略(社会的距離を置く、全国的なロックダウン、手洗いやマスク着用の促進など)を除くと、COVID-19の予防に必要な資源はかなり大きい。例えば、現在最も著名な医療技術を用いた予防戦略は、大量のワクチン接種である。英国の会計検査院は最近、「英国用のCOVID-19ワクチンを購入・製造し、英国内に配備し、ワクチンを見つけるための世界的な努力を支援する」ために、予想される総投資額は117億ポンド(約1兆円)と報告している(63)。さらに、LMICsや南アフリカのような高中所得国でも、十分な量の予防接種を購入するのは高所得国に比べて遅いであろう(64)。予防的にイベルメクチンを使用するために必要な資源は、予防接種プログラムには熟練したワクチン接種者や予防接種センターの管理コストがかかるため、1回の投与量ベースでは予防接種よりも低いと思われる。同様に、イベルメクチンの経口投与は、自宅で誰のモニタリングも受けずに投薬できるため、これらのコストがかからない。しかし、予防のためのイベルメクチンの投与は、1~2回の投与で予防効果が期待できるワクチン接種よりも頻繁に必要となる(65)。イベルメクチンは、予防のために一定の間隔で、あるいはコロナウイルス感染症にさらされる可能性があるたびに必要となるからである。

必要な資源

イベルメクチンに必要な資源は、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度コストがかかるか?

判断 コストに関する証拠の確実性は?

費用対効果

イベルメクチンは、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度費用対効果があるか?

COVID-19の治療または予防におけるイベルメクチンの費用対効果については、他の治療法と比較した既存のエビデンスはない。しかし、パンデミックや呼吸器系疾患のアウトブレイクにおける抗ウイルス治療の経済評価に関するシステマティックレビューでは、抗ウイルス治療は単独の治療としても、多面的な治療アプローチの一部としても、費用対効果が高い可能性があることが示されている(66)。COVID-19の治療および予防のためのイベルメクチンの経済評価は、代替治療やワクチン接種などの予防プログラムに対して費用対効果があるかどうかを検討する必要がある。

判断 イベルメクチンは、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度費用対効果があるか?

3)公平性

イベルメクチンは公平性にどのような影響を与えるのか?

研究エビデンス

COVID-19 に対するイベルメクチンの公平性への影響に関する特定の研究は確認されなかった。

その他の検討事項

  1. COVID-19は、低所得者層、高所得者層を問わず、不利な立場にあるコミュニティに不相応な影響を与えることが判明している疾患である。したがって、安価で効果的なCOVID-19の治療法は、健康の公平性を向上させる可能性がある。
  2. 黒人・少数民族(BAME)の人々は、職業や生活環境によってコービッド-19にさらされる機会が多く、一般の人々よりも感染リスクが高く、他の民族に比べて関連する健康状態が悪化する可能性がある(68,69)。
  3. BAMEグループは、特定の国では他の民族グループよりもワクチンへのアクセス数が少ない(70)。イベルメクチンは、安価で配布・投与が容易であり、安全性の面でも優れていることから、従来の「手の届かなかった」グループにも効果的にアプローチできる可能性がある。
  4. インドなど一部の国では、COVID-19ワクチンのさらなる安全性データが待たれている(71)。したがって、これらの国の人々に、リスクのある人々の死亡率や感染率を減らす可能性が高いイベルメクチンのような再利用された薬を提供することは、医療の公平性を高めることになる。
  5. 恵まれない人々やLMICに住む人々は、高所得国に住む人々に比べて、COVID-19の予防接種へのアクセスが低い可能性がある。なぜなら、LMICではワクチンの展開に長い時間がかかると予想されるからである。
  6. 医療従事者やその他の最前線で働く人々は、COVID-19感染の大きなリスクを抱えている。イベルメクチンが彼らの職業上のリスクを低減し、この職業的に脆弱なグループの健康の公平性を向上させる可能性があることを示す証拠がある。
  7. 英国国家統計局は、コービッド-19が障害者に偏って影響を与えていると報告している。「イングランドでは、コロナウイルス(COVID-19)による死亡リスクは、障害のない男性と比較して、障害のある男性では3.1倍、障害のない男性では1.9倍、女性では、障害のある女性と比較して、障害のある女性では3.5倍、障害のない女性では2.0倍でした」(67)。
  8. イベルメクチンは手頃な価格で、郵送や自己投与など様々な方法で配布することができる。そのため、非正規移民、ホームレス、一人暮らしの高齢者や介護施設、医療施設に行くための交通手段を持たない人、その他の理由で適切な医療を受けられない人など、従来は「届きにくい」とされてきた脆弱な人々にも効果的に届けることができる。
  9. イベルメクチンは、過去30年以上にわたり、多くの人々に影響を与える一般的な熱帯病や障害をもたらす熱帯病の制御および撲滅のために、広範囲かつ安全に使用されていた。これらの環境におけるイベルメクチンの大量投薬(MDA)は、MDAが実施されたすべてのコミュニティに、健康や社会経済的な見通しなど、ターゲット以外の大きな利益をもたらしている(72)。
  10. 35 件の研究をまとめた最近のレビューとメタアナリシスによると、大多数の子どもに注射恐怖症が見られることがわかった。思春期では、針恐怖症の有病率は20~50%、若年成人では20~30%と推定されている。注射針を恐れるためにインフルエンザワクチンの接種を避ける人は、成人では16%、病院職員では27%、長期療養施設の職員では18%、病院の医療従事者では8%であった(73)。COVID-19に対する代替予防策を持つことは、ワクチン接種が広く普及していない、あるいは選択肢がない場合に、時間を稼ぎ、医療へのアクセスを増やすことで公平性を高めることになる。
  11.  COVID-19の感染に伴う健康被害のリスクグループである高齢者すべてにワクチン接種が適しているとは限らないという初期の兆候がある(74)。この年齢層で安全性が確認されている代替手段や追加の予防手段を持つことは、介護者や老人ホームの入居者に歓迎される可能性があり、したがって、この脆弱なグループの健康の公平性を向上させることができる。
  12. LMICsの臨床研究者が行ったCOVID-19研究への貢献と、この貴重な研究に参加した人々を評価することは、研究の公平性を向上させるのに役立つ。イベルメクチンの事例は、高所得国のインパクトファクターの高いジャーナルが、LMICsの臨床研究者をより受け入れ、支援することを促し(例えば、メディカルライティングや論文投稿の支援など)LMICs発の研究に対する出版バイアスを減らす可能性がある。
  13. COVID-19以外の健康問題を抱える人々の医療待機者数は急激に増加しており、例えばイングランドでは、2021年4月までに人口の185%に相当する1,000万人に達すると推定されている(76)。待ち時間を短縮し、病院での治療を受けやすくするような介入は、公平性の向上につながる。
判断

イベルメクチンが公平性に与える影響は?

4) 受け入れ可能性

イベルメクチンは、医療従事者、患者、家族、その他の関係者に受け入れられるか?

研究エビデンス

COVID-19 に対するイベルメクチンの受容性に関する具体的な研究は確認されなかった。

その他の検討事項

  1. 多くの国で寄生虫症に広く使用されていること、COVID-19 への使用が増加していること、COVID-19 やロックダウンによる健康・社会・経済への影響を軽減する可能性があること、長年の安全記録があることなど、本書のこれまでの追加検討項目のいくつかは、本剤が受け入れ可能な介入であることを示している。
  2. イベルメクチンは、すでにWHOの必須医薬品リストに掲載されており(7)、臨床上の安全性についても長年の実績がある(40,41)。このことは、前述のVigiaccessデータベース(42)に登録されている有害事象や、有害事象に関する最近のシステマティックレビューの結果からも裏付けられており、イベルメクチンは通常よりも高用量であっても安全であることが確認されている(39)。イベルメクチンは、数ヶ月前から複数の国や州でCOVID-19に使用されているため、死亡者数の増加は、レムデシビルやCOVID-19ワクチンで示されたように、今までにVigiaccessデータベースに示されていたはずである。このことからも、イベルメクチンは許容できると考えられる。
  3. エビデンスによれば、イベルメクチンはCOVID-19による死亡を減少させるだけでなく、病気の重症度も減少させる可能性があり、したがって、COVID-19感染のどの段階の人にも非常に受け入れられやすいと考えられる。
  4. 医療従事者や家族との接触者など、リスクのある人の予防には、体重60kgの成人に対して1週間に12mg(タブ1個)の投与量が用いられている。これは疥癬の治療(40)と同様の用量であり、人々がこれを許容できることを示唆している。
  5. 論理的には、病院のベッドの需要を減らすような介入は、政策立案者や医療従事者にとって非常に受け入れやすいものであると考えられる。
  6. 同様に、重篤な副作用を伴わずにCOVID-19の感染リスクを低減するような介入は、ほとんどの関係者に受け入れられると論理的には考えられる。
  7. 論理的には、長い間コービッドに苦しんでいる人々は、他に何も提供されていない時に、長い安全記録を持つイベルメクチンのような再利用され広く使用されている安価な薬を、症状を改善する可能性が少しでもあれば試してみたいと思うはずである。
  8. 最後に、COVID-19ワクチンやその他の新規治療法については、緊急使用許可(EUA)が認められている。COVID-19ワクチンの緊急使用許可は、”COVID-19のパンデミック時に製品がCOVID-19の予防に有効である可能性があり、既知および潜在的な利益が既知および潜在的なリスクに勝るという、利用可能な科学的証拠の総体 “に基づいている。「予防できるかもしれない」という表現は、確実性の低いエビデンスと一致している。さらに、COVID-19ワクチンやレムデシビルなど、すでにEUAが与えられている選択肢は、イベルメクチンよりも安全性のデータが少ない。したがって、イベルメクチンのEUAは、少なくともこれらの選択肢と同程度にステークホルダーに受け入れられる可能性が高いと考えられる。
判断 イベルメクチンは、医療従事者、患者、家族、その他の利害関係者に受け入れられるか?

5) 実施可能性(FEASIBILITY)

イベルメクチンの導入は実現可能か?

研究エビデンス

COVID-19 に対するイベルメクチンの実施可能性について、特定の研究結果は得られなかった。

その他の検討事項

  1. 過去30年間に配布された総投与量は現在の世界人口の3分の1に相当すると言われており、ヒトへの使用における安全性が証明されている(5)。
  2. 需要面では、イベルメクチンが無料で入手可能であれば、すべての国で実現可能性が極めて高い。イベルメクチンは比較的安価な薬なので、特に高所得国では多くの人がイベルメクチンの費用を自分で支払う用意があるかもしれない。
  3. しかし、供給面では、規制規範や政策(関税、表示、輸入、政府のモニタリングなど)の変更、生産の持続性(地元産か輸入か)製品の入手可能性をどのように保証するかなど、考慮すべきいくつかの点があるかもしれない。
  4. イベルメクチンは英国を含むいくつかの国では認可されておらず、その影響は不明である。しかし、イベルメクチンはジェネリック医薬品であるため、世界中に多くのメーカーが存在する。また、現在の緊急事態においては、各国政府は、COVID-19による死亡を減らすための再利用可能な医薬品の承認と実施を迅速に行うための措置を講じていることが期待される。
  5. イベルメクチンの製造業者がいない国で直ちに供給するためには、輸入が必要であり、これを滞りなく進めるための方法をさらに検討する必要がある。
判断 イベルメクチンの導入は可能か?

C. 結論

勧告

英国のイベルメクチン推奨開発パネルは、COVID-19感染に関連する罹患率と死亡率を減少させ、より高いリスクを持つ人々のCOVID-19感染を予防するために、COVID-19の予防と治療にイベルメクチンを推奨している。

備考

  • パネルは、イベルメクチンを直ちに展開すべきであることに同意した一方で、COVID-19の重症度や危険因子に応じた最適な投与量(投与量、投与期間)や併用療法を検討するために、各国の環境下でCOVID-19に対するイベルメクチンの無作為化試験をさらに実施することが有益であると提案した。
  • パネルの圧倒的多数は、プラセボ対照試験は、イベルメクチンを使用するか否かが不確かな個人を対象に実施しない限り、倫理的にあり得ないという点で合意した。
  • ヒト用のイベルメクチンは経口投与である。予防と治療のプロトコルは、臨床試験や、この分野の専門家である医師がすでに開発した数多くのプロトコルから導き出すことができる。推奨されるプロトコルは以下の通りである。
    • 第一線で働く労働者のCOVID-19予防のため。12mgを4~6週間ごとに投与する。(Alam/Indiaプロトコル)
    • 症例接触者のCOVID-19予防のために。12mgを曝露後1日目と3日目または4日目に投与する。MATH+およびShoumanプロトコル)。
    • 高齢者介護施設の入居者におけるコービッド-19の予防のために。指標となる症例が確認されてから 1日目と8日目に12mgを投与する。(Cheslerプロトコル)
    • 無症状で軽度のコービッド-19治療(早期外来治療)の場合:1日目と2日目に0.2mg/kg(60kgの人であれば12mgの錠剤)を投与する。3~5日目は回復しなければ同じ。(MATH+プロトコル) 0.2mg/kgの代わりに0.4mg/kgを使用するプロトコルもある。
    • イベルメクチンによる長期駆虫治療のRCTエビデンスは見つかっておらず、異なる投与法が必要となる可能性がある。したがって、Long-COVIDの患者に適切な投与法を決定することは、重要な研究ギャップを意味する。一方、発表されている長鎖COVID-19のレジメンでは、症状の重症度に応じてイベルメクチンを0.2mg/kgまたは0.4mg/kg、2~4日間投与する。(Aguirre-Changプロトコル)
  • COVID-19の治療と予防に関する専門家のプロトコルの多くは、ビタミンD3,ビタミンC、亜鉛も含んでいる。(付属書4参照)
  • 一般の方々には、健康維持や免疫力向上のための一般的なアドバイスとして、毎日の運動、アルコールや糖分の摂取を控えること、パンデミック時にはビタミンやミネラルを毎日補給すること(特にビタミンD、ビタミンC、亜鉛)できるだけ多くの日光を肌に浴びること、自然の中で過ごすことなどが有益である。
  • 北里大学の大村智教授らのご好意により、国際的なサプライヤーのリストが付属書8に掲載されている。このリストは包括的なものではない。

実施上の留意点

  1. 政策立案者は、イベルメクチンの認可を早める必要がある。イベルメクチンの製造業者がいない国では、薬の保証供給をどのように確立するか、また、高リスクグループや地域に応じて優先順位をつけるなど、最も効率的な方法で配布する方法を検討する必要がある。
  2. メディアでの報道やキャンペーンは、一般の人々の認識を高め、この効果的で安全な薬について広まっている誤った情報を打ち消すための最も効果的な方法である。
  3. 政策立案者は、現場で働く人々にイベルメクチンによる予防の利点をできるだけ早く伝え、COVID-19の治療のために病院に投与量を割り当てた後、このようなリスクの高いグループに優先的にイベルメクチンを供給することが望ましいであろう。
  4. 一部の国の政策立案者は、イベルメクチンを市販薬ではなく医療用医薬品とし、登録を行うことで、イベルメクチンの摂取、使用、安全性に関する各国固有のエビデンスを蓄積することができる。
  5. このキットは、イベルメクチン1回分と、COVID-19感染者に接触した際に使用する7日分の亜鉛、ビタミンD3,ビタミンCが入ったブリスターパックで構成されている。これは比較的低コストで可能なはずである。また、体重に応じた適切なイベルメクチンの投与量や、5歳以上の子供のためのガイダンスをキットと一緒に提供することも可能である。
  6. COVID-19家庭用キットは、多くの国で郵送で届けられるので、COVID-19感染者が他の人を感染させるリスクを減らすことができる。そうすれば、薬をもらうために医師のもとを訪れる必要性が減り、医療サービスへの負担が軽減される。
  7. 妊娠中や授乳中の女性は、イベルメクチンの使用が適さない可能性があるため、COVID-19感染者と接触した場合や症状が出た場合には、一般医に相談しなければならないことを認識しておく必要があるであろう。
  8. 両親や介護者には、イベルメクチンが5歳未満の幼児には適していない可能性があることを認識してもらう必要がある。幼児に症状が出た場合は、一般開業医に相談してアドバイスをもらう必要がある。
  9. 海外旅行中の予防については、処方のプロセスは一般開業医が運営する旅行前のアドバイ ザリークリニックの権限内とすることができる。旅行前のアドバイスクリニックでは、個人のリスク要因や旅行先でのコービッドのパンデミック状況に応じて、薬の調合をコントロールすることができる。

研究の必要性

  1. COVID-19 感染者において、COVID-19 やその他の長期的な後遺症のリスクを低減するための最適なイベルメクチン投与レジメンは何か?
  2. COVID-19感染症患者において、イベルメクチンとドキシサイクリンまたはヒドロキシクロロキンなどの他の医薬品との併用は、イベルメクチン単独と比較して、健康アウトカムの改善につながるか?
  3. ロングコービッド感染者に対して、イベルメクチンのレジメンの違い(他の薬との併用、非併用)は健康アウトカムにどのような影響を与えるか?
  4. 異なるリスクグループの間で、定期的な予防のために使用される最適な用量と頻度は何か?

D. エビデンスプロファイル

著者(複数可 Andrew Bryant, Theresa A Lawrie, Therese Dowswell, Edmund Fordham, Sarah Hill, Scott Mitchell, Tony Tham

日付: 2021-02-13

質問 COVID-19感染症の治療にイベルメクチンvsコントロールを用いるべきか?

設定は?

書誌情報 Bryant A, Lawrie TA, Dowswell T, Fordham E, Hill S, Mitchell S, Tham T. Ivermectin for prevention and treatment of COVID-19 infection. 投稿レビューの更新解析

品質評価

  1. データを提供した研究のほとんどは、設計上の制限または重大な設計上の制限があった
  2. 統計的異質性(I2)=61%。治療効果の大きさにかなりのばらつきがあった
  3. データを提供した研究のほとんどに設計上の制限があった
  4. 高い統計的異質性(I2 = 69%)。
  5. データのほとんど(80%)は、設計上の制限が非常に大きい研究からのものであった
  6. データを提供した研究に設計上の制限があった(約半数が深刻な設計上の制限があった(49.4%))。
  7. 重大な統計的異質性があった(I2 = 90%)。
  8. 合計サンプルサイズが400人未満
  9. デザインに重大な制限がある研究からのデータ
  10. 総サンプル数が200人以上
  11. サンプルサイズが小さい(100人未満)単一の研究からのデータ
  12. 研究デザインについては格下げされていない。ほとんどのデータはバイアスのリスクが低い研究からのものである
  13. ほとんどの重量に寄与している研究には能動的な対照群があった
  14. 効果なしのラインを超える広い95%CI
  15. 効果なしの線を越える広い95%信頼区間と低いサンプルサイズ 16
  16. デザインに制限がある単一の研究
  17. 高い統計的異質性(i2=63)
  18. 広範な95%信頼区間が効果なしの線を越え、イベント発生率が低いもの
  19. 広範な95%信頼区間が効果なしの線を越えている(イベント数が少ないため格下げされていない-サンプルサイズは974-しかしイベントは5件のみ)

著者 Andrew Bryant, Theresa A Lawrie, Therese Dowswell, Edmund Fordham, Sarah Hill, Scott Mitchell, Tony Tham

日付: 2021-02-13

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添付資料1 フォレストプロット

フォレストプロット あらゆる原因による死亡(主要解析)

フォレストプロット あらゆる原因による死亡(fonsecaを除く)

 

フォレストプロット あらゆる原因による死亡(高ROB試験を除く)

フォレストプロット あらゆる原因による死亡(アクティブコントロールのある試験を除く)

フォレストプロット ICUへの入室

フォレストプロット 機械的換気の必要性

フォレストプロット VePCRまでの回復時間

フォレストプロット 回復時間(臨床)

フォレストプロット:改善

フォレストプロット 劣化

フォレストプロット 入院期間の長さ

フォレストプロット 病院への入院

フォレストプロット 重度の有害事象

フォレストプロット covid-19感染

フォレストプロット 重篤な有害事象(予防法)

 

添付資料2 リアルワールドの証拠

Fortaleza(ブラジル)

2020年5月5日 薬局からはIVM需要の増加が報告された。

https://www.vitamedic.ind.br/2020/05/05/ivermectina/

2020年5月15日。地域医療機関がIVMを治療プロトコルに含めた。https://www.focus.jor.br/COVID-19-unimed-fortaleza-adota-protocolo-para-uso-da-cloroquina-no-tratamento-de-pacientes/

Belém ブラジル

2020年5月3日 薬局はプロセスを増やし、IVMの需要の増加を報告した。

https://www.oliberal.com/belem/remedios-contra-covid-19-tem-acesso-dificil-e-variacao-de-precos-1.263563 2020年5月12日 地域の医療機関が治療プロトコルにIVMを含めた。

Unimed Belém monta "drive thru" de cloroquina
O Ministério Público do Pará ainda recomendou que a medida seja expandida para outras cidades do estado

Macapá(ブラジル)

2020年5月14日。地域政府はIVMを治療プロトコルに含めました。

https://bambamnoticias.com.br/prefeitura-de-macapa-flagra-pacientes-com-muitas-receitas-nas-farmacias-das-ubss

Chiapas(メキシコ)

2020年6月17日 医学者がCOVID治療としてIVMを処方

https://aquinoticias.mx/kit-covid-19-tiene-costo-aproximado-de-600-pesos-pero-esta-agotado/ 2020年7月2日。

地方自治体が患者を発見してIVMで早期治療するキャンペーンを開始

Repartirán 10 mil kits con Ivermectina para combatir Covid-19 en Tuxtla
Tuxtla.- José Manuel Cruz Castellanos, secretario de salud en el estado de Chiapas dio a conocer que en Tuxtla Gutiérrez comenzó la campaña casa por casa, para ...

Tlaxcala メキシコ

2020年7月7日 地方自治体がIVMをCOVID治療の公式ツールとして採用

Tlaxcala, pionero en la utilización de medicamento efectivo contra el COVID-19
Tlaxcala, pionero en la utilización de medicamento efectivo contra el COVID-19

Loreto ペルー

4月下旬にIVM治療を開始

出典:ペルー ペルーにおけるCOVID-19症例死亡数および過剰死亡数が、イベルメクチン治療により州ごとに密接に時間を合わせて急激に減少した

Ucayali ペルー

5月初旬にIVM治療を開始

出典:ペルー ペルーにおけるCOVID-19症例死亡数および過剰死亡数が、イベルメクチン治療により州ごとに密接に時間を合わせて急激に減少した

Cusco ペルー

8月上旬から中旬にかけてIVM治療を開始

出典:ペルー ペルーにおけるCOVID-19症例の死亡数および過剰死亡数が、イベルメクチン治療により州ごとに密接に関連して急激に減少した

Uttar Pradesh インディア

2020年8月8日 ウッタル・プラデーシュ州ではIVMを治療プロトコルとして採用

Page Not Found | - IndiaTV News

2020年8月22日 政府は、一時的に不足していたIVMの供給を保証

Ivermectin back in stores but could cost Rs 2- Rs 90 per tablet | Lucknow News - Times of India
Lucknow: After remaining off the shelves for a few days, Ivermectin 12mg, which is prescribed to Covid-19 patients and those exposed to infection risk.

Karnakata インディア

9月19日、2020年。カルナタカ州の医師がIVMを導入

HCQ no longer a magic pill, doctors move to new drugs
However, these patients do not have pre-existing conditions, are younger and do not have prolonged QT intervals. 

2020年9月20日。地域医療機関

https://www.business-standard.com/article/news-ani/health-ministry-plans-to-introduce-mass-drug-

ヤジール管区の行政プログラム-カルナタカ-119092000834_1.html

ソース

ペルー

Data SINADEF – MINSA, https://cloud.minsa.gob.pe/s/NctBnHXDnocgWAg/download Centro Nacional de Epidemiologia, prevención and Control de Enfermedes – MINSA https://www.datosabiertos.gob.pe/group/datos-abiertos-de-covid-19

ブラジル

市民登録の透明性ポータル、https://transparencia.registrocivil.org.br Marcelo Oliveira: https://github.com/capyvara

2019年 ブラジルにおけるコロナウイルス疾患症例パネル(COVID-19) by 保健省 https://covid.saude.gov.br/

メキシコ

Datos Abiertos Dirección General de Epidemiología https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-152127

メキシコの死亡率に関する統計資料のデータベース

Bases de datos del boletín estadístico sobre el exceso de mortalidad en México - datos.gob.mx/busca
Bases de datos para el análisis del exceso de mortalidad por todas las causas, mediante el registro de actas de defunción elaborado por el grupo de trabajo inte...
インド

COVID-19 インド組織データ運用グループ

COVID19-India API

Googleのモビリティ

COVID-19 Community Mobility Report
See how your community is moving around differently due to COVID-19

添付資料3 使用されているイベルメクチンの予防と治療プロトコル

添付資料4 英国のイベルメクチン推奨開発(BIRD)プロセスの概要

はじめに

covid-19の予防・治療薬であるイベルメクチンについて、大量のエビデンスが蓄積されており、英国やその他の国での臨床に役立つかどうかを判断するために、医療従事者やその他の関係者による早急な検討が必要であった。

対象者

国や地域の政策立案者、医療従事者、実施者、患者、一般市民

勧告作成方法

covid-19に対するイベルメクチンの推奨は、「World Health Organization Handbook for Guideline Development」に記載されているガイドライン作成の標準的な手順を用いて作成された。簡単に言えば、これらの手順は以下の通りである。

  1. 優先すべき質問と結果を特定する。
  2. エビデンスの検索と統合
  3. エビデンスの評価
  4.  勧告の策定
  5. 実施、普及、影響評価、更新の計画

このプロセスに参加するグループ

1. ステアリング・グループ

BIRD運営グループの役割は、BIRD会議の調整、ステークホルダーパネルがレビューするための提言の草案作成、最終的な提言文書の作成支援、その出版と普及の管理である。BIRD運営グループのメンバーは以下の通りである(アルファベット順)。

アンドリュー・ブライアント氏(ニューカッスル大学医学部統計学者、ニューカッスル・アポン・タイン) ケタン・ガジャー氏(ノッティンガム市立病院産科婦人科コンサルタント、ノッティンガム

Tess Lawrie博士(Evidence-based Medicine Consultancy Ltd.ディレクター、バース市

Claire Mock-Muñoz de Luna博士(Evidence-based Medicine Consultancy Ltd.公衆衛生研究者、バース市

Tina Peers博士(Contraception and Reproductive Healthcareコンサルタント、サリー州

Tony Tham博士(アルスター病院(ベルファスト)胃腸科コンサルタント

2. 勧告開発パネル(RDP)について

この国際的なパネルは、招待された医療従事者、患者および一般市民の代表者で構成されています。すべての出席者は、会議の前に利害関係者の申告書を提出する必要があった。

3. テクニカル・ワーキング・グループ(TWG

テクニカルワーキンググループは、バースにある独立したEvidence-Based Medicine Consultancy Ltdとニューカッスル・アポン・タインにあるニューカッスル大学のシステマティックレビュー担当者とガイドライン作成担当者で構成されている。また、TWGには、医療経済学者とデータアナリストが参加し、実際のエビデンスグラフを作成した。

会議の実施

透明性を確保するため、会議は録画とライブストリーミングで行われました。一般の方々には、ストリーミング・チャンネル上のアンケート・リンクから参加していただきました。これらのデータは分析され、最終的な推奨文書に記載される。

会議の議長は、リバプール大学の産科・婦人科名誉教授であるジム・ニールソン教授が務めた。Tess Lawrie博士は、covid-19感染症に対するイベルメクチンのエビデンスとその他の関連する検討事項を、DECIDE evidence to decision(EtD)フレームワークの形で発表した。パネルでは、以下の基準ごとにエビデンスやその他の関連する検討事項を検討した。

  • 効果:コビド19に対するイベルメクチンの有益性と有害性は何か?
  • 価値:影響を受ける人々はイベルメクチンに関連する結果をどのように重要視するか?
  • 資源:イベルメクチン実施による資源への影響は何か?
  • 公平性:コヴィド19に対するイベルメクチンの実施が公平性に与える影響は何か?
  • 受け入れ可能性:イベルメクチンは主要なステークホルダー(患者、その家族、医療従事者など)に受け入れられるか?
  • 実現可能性:リソースの利用可能性、インフラ、トレーニングなどの観点から、イベルメクチンの導入は可能か?

電子的な調査リンクを使用して、パネルはこれらの異なる意思決定基準について判断を下し、それらをまとめた表を作成した。BIRDの開催期間中に12の判断が下された。統計学者のアンドリュー・ブライアント氏が、パネルの判定結果の要約を発表した。この要約をもとに、勧告案が作成された。

勧告の策定

以下のいずれかの提言がなされる可能性があった。

  • covid-19 に対するイベルメクチンの使用を支持する勧告
  • covid-19 に対するイベルメクチンの使用を支持しない勧告
  • 研究、特定の集団や環境など、特定の状況下でのイベルメクチンの使用を支持する勧告。

提言の後、30分のパネルディスカッションが行われ、実施方法や研究上のギャップが検討された。

利害関係者の申告(DOI)

WHOのガイドライン作成のためのハンドブックに沿って、招待されたすべての人は、BIRD会議への参加を招待された時点で持っている可能性のある競合する利益(学術的、金銭的、その他)を書面で宣言するよう求められた。また、DOIフォームに署名していただき、会議前に返送していただき、運営グループで確認した。例えば、民間企業からの研究助成金やその他の金銭的利益など、実質的な利益相反があると考えられる場合、運営グループは招待を取り消す権利を留保した。招待状の撤回はなかった。

文書の作成、レビュー、普及

BIRD 会議の後、運営グループは、パネルの審議と決定を正確に反映するために修正を加えた勧告/文書のドラフトを作成した。勧告文書のドラフトは、承認と提案を得るためにパネルメンバーに電子メールで送られた。また、この文書は、外部の医療専門家12名にも送られ、レビューを受けた。改訂された最終版の文書は、すべての関係者が自由に利用できるようになった。運営グループは、実施を促進するために、可能な限り早く勧告を伝え、普及させることを約束した。

添付資料5:COVID-19の予防と治療のためのイベルメクチン システマティックレビューの方法

目的

COVID-19感染者におけるイベルメクチン治療の有効性(優先度の高い質問1への対応)およびCOVID-19感染のリスクが高い人々における予防としての有効性(優先度の高い質問2への対応)を評価する。

また、安全性については、対象となる無作為化比較試験(RCT)で評価する。ただし、本剤は世界保健機関(WHO)の必須医薬品の1つであり(WHO 2019)ヒトへの使用は安全であると考えられているため(Banerjee 2020; Navarro 2020; WHO 2018)含まれるRCTS以外では評価を行わない。

方法について

このレビューのための研究を検討する基準

研究の種類

事前に規定された適格性基準は以下の通りである。

研究デザイン
  • 無作為化比較試験(RCT)
  • 準RCT
  • クラスターRCT
最小試験期間

任意の期間

参加者の種類
  • 研究課題1:軽度、中等度、重度、重症のCOVID-19感染者。
  • 研究課題2:第一線で働く労働者やCOVID-19の接触者など、COVID-19感染のリスクが高い人々。

特に注目すべき集団は、医療従事者やその他の最前線で働く人々、高齢者、既存の健康状態を有する人々である。

介入の種類

介入方法
  • イベルメクチンの経口投与(最低6mgの単回投与)。
    • イベルメクチンとドキシサイクリン、その他の医薬品やサプリメントとの併用を評価した研究も含まれる。サプリメントとの併用を評価した研究も含まれる。
    • 異なるイベルメクチンの製剤、用量、スケジュールを比較した研究も含まれる。
比較対象
  • ベルメクチンなし
    • プラセボ、または
    • その他の有効な治療法

結果指標の種類

主要アウトカム
質問1について:イベルメクチン治療対対照/比較対象。
  • あらゆる原因による死亡
質問2について:イベルメクチンの予防投与 vs 対照。
  • COVID-19感染

副次的アウトカム

質問1:イベルメクチン投与 vs 対照/比較対象:PCR陰性化までの時間
  • PCRが陰性になるまでの期間(単位:日)
  • 臨床的回復までの期間(日)
  • ICUへの入院
  • 人工呼吸の必要性
  • 入院期間(単位:日)
  • 病院への入院
  • 機械式人工呼吸の期間
  • 重篤な有害事象
  • 治験責任医師が測定した改善
  • 治験責任医師により測定された悪化
質問2:イベルメクチンの予防投与とコントロールの比較。
  • 病院への入院
  • あらゆる原因による死亡
  • 重篤な有害事象

メタアナリシスに含めることが可能な方法で報告されたアウトカムデータを測定したかどうかに関わらず、研究はレビューに含まれる。また、対象となる研究であっても、レビューの結果を報告しているとは限らない研究も含める。これは、パンデミックの性質が変化していることから、重要な結果が新たに出現する可能性があるため、関連する結果を見逃してしまう場合に行うものである。このような分析はpost hocとして記録し、それに基づいて解釈する。

また、簡単な経済的解説(BEC)を作成し、以下に関する利用可能な経済的証拠を要約する。1) 治療としてのイベルメクチン、2) COVID-19感染症の予防としてのイベルメクチン。

研究を特定するための検索方法

電子検索

情報専門家(JP)がすべての検索を設計し,実施する。これらはコンテンツ専門家(TL)によって情報提供と検証が行われ,(ANS)によって独立したピアレビューが行われた。メドラインの検索戦略は付録1に示されている。他の電子データベースの検索戦略は,適宜変更する。以下の電子データベースを検索する。

  • 1946年からのMedline(完全性のためだが,理論的には2019年まで何も出てこないはず)
  • Embase(1980年以降)
  • CENTRAL (最新号)
  • Cochrane COVID-19研究登録
  • 中国のデータベース

経済評価研究を特定するために、補足検索を行う。検索はMedlineとEmbaseで行い、SARS-CoV-2の初期発生以降に実施された研究を捉えるために 2019年11月以降に発表された研究に限定する。経済的証拠を特定するために使用される検索戦略は、付録2で確認できる。現行のガイダンス(Aluko 2020)に従い、メインレビューに含まれる研究の参考文献リストも、関連する経済データがないかどうかを調べる。

他のリソースの検索

進行中の試験については、www.controlled-trials.com/rct、www.clinicaltrials.gov、www.cancer.gov/clinicaltrials を検索する。

収録されている研究の参考文献リストと、イベルメクチンについて我々が把握している2021年の他の2つの文献レビュー(Kory 2021; Hill 2021)を検索する。この分野の専門家(アンドリュー・ヒル博士、ピエール・コーリー博士、ポール・マリック博士)には、新しい試験データに関する情報を最初に連絡したが、レビューの過程でこれらの連絡先を追跡調査する。この分野は急速に拡大しているエビデンスベースであるため、試験の数も急速に増加している。そのため、進行中の試験の最新情報を定期的に確認し、必要に応じてハンドサーチを行う。

データ収集と分析

試験の選択

スクリーニング

電子検索で得られたすべてのタイトルとアブストラクトをEndnoteにし、重複を削除する。システマティックレビューの専門家である2人のレビュー著者(AB、TL、TD)が、すべてのタイトルとアブストラクトの適格性を審査する。また、2名の審査員(AB、TL、TD)が全文を審査する。不一致はコンセンサスによって解決される。フルテキストレビュー後に除外されたすべての研究について、除外理由を記録する。

英語以外の言語で書かれた研究の組み入れ

可能な限り、英語以外の言語で発表されたRCTの報告書は翻訳する。

データの抽出と管理

2人の査読者(TL、TD、AB、GG)が試用するパイロットフォームを用いてデータを抽出し、以下を記録する。

  • 研究デザイン(方法、場所、施設、資金調達、研究著者の利益宣言、組み入れ/除外基準を含む
  • 設定:病院での入院患者、外来患者
  • 参加者の特徴:疾患の重症度、年齢、性別、併存疾患、喫煙、職業上のリスク
  • 介入の特徴:イベルメクチンの投与量と投与回数
  • 比較対照薬の特徴:比較対照薬の投与量と投与回数
  • 偏りのリスク項目(下記参照)
  • フォローアップの期間
  • アウトカム(上記):各群の人数、定義、測定単位などを含む。
アウトカムに関するデータは以下のように抽出される。
  • 二分法の転帰(例:あらゆる原因による死亡、SAEなど)については、リスク比を推定するために、各治療群の参加者数とエンドポイントで評価された参加者数を抽出する。
  • 連続したアウトカム(入院期間など)については、治療群間の平均差とその標準誤差を推定するために、フォローアップ終了時の各治療群における目的のアウトカムの最終値と標準偏差、およびエンドポイントで評価された参加者数を抽出する。

可能であれば、intention-to-treat分析に関連するデータを抽出する。この分析では、参加者は割り当てられたグループで分析される。

データの照合にはMicrosoft Excelを使用する。1つの研究で複数の情報源から報告されたデータの間に矛盾がある場合(例:発表された論文と試験登録記録の間)著者にメールで説明を求める。査読者間の相違は、議論によって解決される。

対象となる研究のバイアスリスクの評価

収録された各RCTのバイアスリスクの評価は、2人の査読者(TL、TD、ABまたはGG)がCochrane risk of bias tool(Higgins 2019)を用いて行う。不一致は議論によって解決され、必要に応じて第3のレビュアーが関与する。バイアスのリスクには以下の評価が含まれる。

  • 配列の作成
  • 割り付けの隠蔽
  • 盲検化(盲検化の評価は、参加者、医療従事者、結果評価者に関連するものとする
  • 不完全な結果データ。試験終了時に結果が報告されなかった参加者の割合を記録し、追跡調査不能が報告されていないかどうかを記録する。私たちは、各アウトカムについて、満足できるレベルの追跡調査不能を以下のようにコード化する。
    • 20%未満の参加者が追跡調査不能となり、追跡調査不能の理由が両治療群で類似している場合は「はい」。
    • 20%以上の患者が追跡調査不能となり、追跡調査不能の理由が治療群間で異なる場合は、 o No
    • 追跡調査不能が報告されていない場合は不明
  • 結果の選択的報告
  • その他のバイアスの可能性

未発表の報告書や、正式な査読を受けていない未発表の著作物やプレプリントには細心の注意を払います。適切な情報を得ることができれば、以下の点で合意を得る。

十分な情報が得られた場合は、その試験の各領域において適切な偏りのリスク判定を行うか、あるいは、その試験が本当にRCTであるかどうかについて十分な疑いを除外するかのいずれかで合意に達する。

結果は、Risk of Bias GraphとRisk of Bias Summaryの両方で示される。メタアナリシスの結果は、バイアスのリスクに関する知見に照らして解釈される。

治療効果の測定

治療効果の測定には、以下の方法を用いる。

  • 二分法のアウトカム(例:あらゆる原因による死亡、SAE)については、リスク比を使用する。
  • 連続的なアウトカムについては、必要に応じて平均差(MD)または標準化平均差(SMD)を使用する。入院期間や回復までの期間などの連続したアウトカムデータは、同じ測定単位(すなわち日数)で標準化されるため、SMDを使用する必要性は低いと考えられる。

分析単位の問題

複数回のイベルメクチン投与からなる介入を単一の介入として検討し、必要に応じてサブグループ化する。どの結果も時間に依存してはならない(例:ウイルスの性質や介入の意図を考慮すると、これらは比較的短期の結果であるため、特定の時点で測定する)。

また、クラスター無作為化対照試験(cluster-RCT)も対象とする。分析がクラスター計画を考慮している場合は、望ましい治療効果の直接的な推定値が抽出される。分析がクラスター計画を考慮していない場合は、各介入に無作為化されたクラスター数、各介入群の平均クラスターサイズ、および各群の全参加者のクラスター計画を無視した結果データを抽出する。その後、クラスター内係数(ICC)の外部推定値を用いてデザイン効果を推定し、効果推定値の分散を膨らませる(Higgins 2019)。その後、RevMan 5.4にデータを入力し、クラスター無作為化試験と個別無作為化試験を同じメタアナリシスにまとめる。

欠損データの処理

いずれのアウトカムについても、欠損データの入力は行いません。

試験の著者への連絡

欠落しているアウトカムデータについては、可能であれば試験方法を明確にするために、また進行中の試験については試験状況を確認するために、試験の著者に連絡する。多くの研究がプレプリント形式であったり、まだ査読付きジャーナルに掲載されていないことを承知しているので、必要に応じて、バイアスのリスク確認を含む試験実施に関する完全で透明性の高い情報、ならびに参加者の集団、介入、およびアウトカムに関する詳細を要求する。

必要に応じて 出版バイアスやアウトカムの選択的報告を減らす試みとして、未発表の研究からこれらのデータを含める必要性について、コクランのガイドラインと勧告に従う予定です(Higgins 2019)。

異質性の評価

フォレストプロットの目視検査、I2統計量の推定(I2≧60%は実質的な異質性とみなす)(Higgins 2003)統計的に有意な異質性を示す正式な統計的検定(Deeks 2001)そして可能であればサブグループ解析(下記参照)によって、研究間の異質性を評価する。実質的な異質性の証拠がある場合は、その理由を調査し、報告する。

報告バイアスの評価

10件以上の試験が分析に含まれている場合、小試験効果の可能性を評価するために、主要アウトカムのメタ分析に対応するファネルプロットを検討する。small-study effectsの証拠がある場合、出版バイアスはいくつかの可能な説明のうちの1つとしてのみ考慮される。これらのプロットから、治療効果がランダム効果モデルで想定されているような対称的な分布からサンプリングされていない可能性が示唆される場合は、固定効果モデルを用いて感度分析を行う(Higgins 2019)。

データ統合

臨床的に類似した試験が十分にある場合は、それらの試験結果をプールしてメタアナリシスを行う。データ統合の結果はフォレストプロットで表示する。

  • 二分法の結果については、リスク比をプールする。
  • 連続したアウトカムの場合は、MDまたは標準化された平均差(適切な場合)をプールする。

複数の治療群を有する試験については上記の通りであるが、万が一、「共有された」比較群が治療群の数に分割され、各治療群間で比較が行われた場合には、分割された比較群は独立比較として扱われる。

ランダム効果モデル(DerSimonian 1986)を用いてデータのメタ分析を行う。結果はMantel-Haentzel法で重み付けを行う。

介入の程度が異なる場合や、その他の実質的な異質性がある場合は、結果をナレーションで報告した。

サブグループ解析と異質性の検討

可能であれば、試験を以下のようにグループ分けしてサブグループ解析を行う。

  • 疾患の重症度、すなわち、軽症、中等症、重症、あらゆる疾患
  • 入院患者 vs 外来患者
  • 単回投与と複数回投与の比較

感度分析

治療割り付けのための適切な無作為化方法と割り付けの秘匿性が確認できない試験を除外し、感度分析を行う。また、「異質性の評価」と「サブグループ解析で特定された試験」で説明したように、試験を高いバイアスのリスクにさらす可能性のあるその他の側面や、説明できない異質性を生み出している試験についても感度分析を行う。

評価と結果のまとめ

すべての結果は、エビデンスの質をランク付けするGRADEアプローチ(Schünemann 2019; GRADE 2020)を用いて、2人のレビュー著者(TDとAB)が独立して評価する。結果は、治療および予防のアウトカムについて、所見のまとめの表に記載する(付録4)。差異が生じた場合は、より広範なグループでの議論によって解決される。エビデンスを解釈するために、コクランの「Effective Practice and Organisation of Care」ガイダンスを使用する(EPOC 2015)。

簡単な経済的解説

現在の方法ガイダンス(Aluko 2020)に基づいて、簡潔な経済的解説(BEC)を作成する。BEC)は、SARS-CoV-2の1)治療および2)予防のための代替レジメンと比較したイベルメクチンの完全な経済評価(費用便益分析、費用効果分析、費用便益分析)の利用可能性と主要な知見を要約する。世界中のあらゆる環境で実施された研究の結果が考慮される。

添付資料6 英国のイベルメクチン推奨開発参加者

バード・ステアリング・グループ(英国、イングランド)

テレサ・ローリー
  • ディレクター
  • エビデンス・ベース・メディスン・コンサルタンシー社
  • バース
  • イギリス
アンドリュー・ブライアント
  • 統計学者
  • 医療科学部
  • ニューカッスル大学
  • ニューカッスル・アポン・タイン
  • イギリス
ケタン・ガジャール
  • 婦人科腫瘍医コンサルタント
  • 産科・婦人科
  • ノッティンガム市立病院
  • ノッティンガム
  • イギリス
Scott Mitchell Associate
  • Specialist Emergency
  • Department プリンセス
  • エリザベス病院 ガーンジー島
Tina Peers
  • 避妊と生殖医療のコンサルタント
  • リプロダクティブ・ヘルスケア
  • サリー
  • イギリス
トニー・サム
  • 胃腸科コンサルタント
  • アルスター病院
  • ベルファスト
  • イギリス
クレア・モック-ムニョス・デ・ルナ(Claire Mock-Muñoz de Luna)
  • 博士(公衆衛生学)
  • リサーチアソシエイト
  • エビデンス・ベース・メディスン・コンサルタンシー社
  • バース
  • イギリス

BIRD技術作業部会(イギリス・イングランド)

テリース・ダウズウェル
  • リサーチ・アソシエイト
  • コクラン妊娠・出産部門
  • 女性と子供のための部門
  • 健康
  • リバプール大学
  • リバプール・ウィメンズ・NHS・ファウンデーション・トラスト
  • リバプール
  • イギリス
エドモンド・フォーダム
  • 物理学者
  • サウス・イースト・ケンブリッジ
  • イギリス
アンドリュー・ブライアント
  • 統計学者
  • メディカルサイエンス学部
  • ニューカッスル大学
  • ニューカッスル・アポン・タイン
  • イギリス
テレサ・ローリー
  • エビデンス・ベースド・メディスン ディレクター
  • コンサルタント会社
  • バース
  • 連合王国
マーク・ローリー
  • フリーランス・ディレクター/エディター
  • 非執行取締役
  • エビデンス・ベースド・メディシン・コンサルタント社
  • バース
  • イギリス
イザベラ・ラッシュフォース
  • ボランティア・インターン
  • エビデンス・ベース・メディスン・コンサルタンシー・リミテッド
  • バース
  • イギリス

英国イベルメクチン勧告 開発パネル

ロザモンド・ジョーンズ
  • コンサルタント小児科医、退役
  • HART(ヘルス・アドボカシー&リカバリー・チーム)
  • イギリス
デボラ・ウォーラー
  • 一般開業医、退職者
  • NHSプライマリーケア
  • オックスフォード
  • イギリス
クリスティン・クラーク
  • フリーランスのメディカルライター
  • 製薬コンサルタント
  • クリスティン・クラーク株式会社
  • グレーターブラックバーン
  • イギリス
マリー・ガーバル
  • 医学博士
  • メノポーズ・コンサルタンシー
  • トラスト
  • イギリス
ヘクター・エドゥアルド・カルバロ
  • 内科学教授
  • Interamericana Abierta大学
  • アルゼンチン
ジェニファー・ヒバード(Jennifer Hibberd)
  • 小児歯科医
  • 歯学部門
  • 外科部門
  • ウィリアム・オスラー・ヘルスシステム
  • トロント
  • カナダ
アイラ・バーンスタイン
  • 家庭医、講師
  • 家族・地域医療部門
  • トロント大学
  • カナダ
グスタボ・アギレ-チャン
  • 医学博士
  • 健康と労働管理システム
  • サック(シゲサ・サック
  • ペルー
ビスワ・モハン・パディ
  • 教授
  • 薬理学教室
  • 全インド医科学研究所
  • (AIIMS)
  • ブーバネスワー
  • インド
ピエール・コーリー
  • チーフ・メディカル・オフィサー
  • フロントライン COVID-19 クリティカル・ケア・アライアンス
  • アメリカ連邦共和国
Olufemi Babalola
  • 教授兼主任研究員
  • 眼科学部門
  • ビンガム大学
  • カル
  • ナイジェリア
ホセ・ルイス・アブレウ・キンター
  • 学長
  • 学部長
  • 高等教育機関
  • スペンタ大学
  • メキシコ
アラン・ランドリト
  • 医学博士
  • 市保健局
  • メトロマニラ
  • フィリピン
Shashikanth Manikappa
  • 専門麻酔医
  • メルボルン
  • オーストラリア
エマ-メイ・チッティー
  • 専門家臨床看護師
  • イースト・アングリア・チルドレンズ・ホスピス
  • ケンブリッジ
  • イギリス
  • イギリス
タウ・ブラウン
  • エグゼクティブ・ディレクター
  • 米国のテロ対策と緊急事態管理の
  • 国家顧問兼トレーナー
  • バイオケムエンジニアリング
  • アメリカ連邦共和国
八木澤守正
  • 客員教授
  • 大村智記念館
  • 北里大学
  • 東京
  • 日本
ジェフリー・テイラー
  • 独立研究者、退役
  • パース
  • オーストラリア
ウェンディ・ホイ(Wendy Hoy)
  • 医学部教授
  • クイーンズランド大学 慢性病センター長 オーストラリア
ジル・ラスムセン
  • メディカルドクター
  • psi-napse(サイナプス)ディレクター
  • 独立コンサルタント会社 psi-napse
  • イギリス
アグネス・ピンネル
  • 元創始者兼CEO
  • アルギント・インターナショナル・クリニカル・リサーチ
  • ハンガリー
レベッカ・ホール
  • メディカルドクター
  • Covid臨床評価サービス
  • グラストンベリー外科
  • イギリス
ロバート・テイラー
  • メディカルドクター
  • フロムメディカルプラクティス
  • フロム
  • イギリス
クリストファー・ヒューズ
  • 査定者
  • メディカル・ディレクター
  • NHSイングランド・サウス(南東部)
  • NHSイングランド
  • サリー
  • イギリス
デニス・ケリー
  • 博士
  • 独立研究者
  • アイルランド
デビッド・チェスラー
  • メディカルドクター
  • 内科、女性の健康と高齢者医療
  • シャーロッツビル・ファミリー・メディシン
  • シャーロッツビル
  • ウェストバージニア
  • アメリカ連邦共和国
Vicky Hildreth
  • メディカルドクター
  • ウォールハウス外科
  • ライゲート
  • サリー
  • イギリス
ユーニス・ミンフォード
  • 顧問一般外科医
  • アントリム病院、NHSCT
  • 北アイルランド
  • イギリス
アラベラ・オンズロー
  • メディカルドクター
  • バーネット・エドガー・メディカルセンター
  • バロウ・イン・ファーネス
  • イギリス
アビ・ルルセギド
  • 顧問医師
  • 内分泌学、糖尿病学。
  • 一般内科
  • Health 121 Ltd
  • ロンドン
  • イギリス
シーマ・テイラー
  • 探偵コンスタブル
  • サリー警察
  • ウェスト・サセックス
  • イギリス
サラー・ヒル
  • ヘルスエコノミスト リサーチアソシエイト
  • 集団健康科学研究所
  • メディカルサイエンス学部
  • ニューカッスル大学
  • イギリス
リンダ・ラプソン
  • 助教授
  • 家族・地域社会医学部門
  • 医学部
  • トロント大学
  • カナダ
ユストゥス・ホフミール(Justus Hofmeyr)
  • 教授
  • アソシエイト・プログラム・ディレクター
  • 医学部・医学科
  • 産科学・婦人科学
  • ボツワナ大学
  • ボツワナ
マイケル・マコンビル
  • 医学博士
  • オーナー
  • バリハイズ・メディカル・クリニック(Ballyhaise Medical Clinic)
  • カバン州
  • アイルランド
ファン・チャミー
  • データアナリスト
  • マサチューセッツ州ケンブリッジ
  • アメリカ連邦共和国
マーティン・ギル
  • 耳鼻咽喉科医
  • 個人開業
  • サントン
  • ヨハネスブルグ
  • 南アフリカ共和国
ショーン・ヒウ
  • リサーチアシスタント、生物統計家
  • 人口健康科学研究所
  • メディカル・サイエンス学部
  • ニューカッスル大学
  • ニューカッスル
  • イングランド
  • イギリス
ジェシカ・ピアーズ
  • 看護学生
  • グリニッジ大学
  • ロンドン
  • イギリス
ジェフリー・テイラー
  • 名誉教授
  • 理学部
  • メルボルン大学
  • メルボルン
  • オーストラリア
デビッド・ローズ
  • ジャーナリスト
  • デイリーメール
  • イギリス
ロバート・ワトキンス
  • 契約設計エンジニア/物理学者
  • 天体物理学部門
  • オックスフォード大学
  • イギリス
ギャビン・マッキンリー
  • 研究技術者
  • 医薬品開発センター(Centre for Medicines Discovery)
  • オックスフォード大学
  • イギリス
ゲズ・メディンガー
  • 映像作家
  • 学生救命士
  • ハートフォードシャー大学
  • イギリス
Jon Spiteri
  • ソーシャルワーカー
  • ラーニングディサビリティーLAC
  • スコティッシュ・ボーダーズ ソーシャルサービス
  • スコットランド
  • イギリス
ケネス・フィンレイソン
  • リサーチ・アソシエイト
  • 地域保健・助産学部
  • 助産師学校
  • ヘルス&ケア学部
  • セントラル・ランカシャー大学
  • イギリス
マーク・G・ワテット
  • コンサルタント
  • コロナウイルススペシャリスト
  • フリーランス
ヴィラーズ・ラ・ヴィレ
  • ワロン地域
  • ベルギー
  • アントワーヌ・ゲラン・ド・モンガレイユ
  • リサーチ・エンジニア、再生可能エネルギー
  • フランス
Hannah Vowles
  • 建築学科教授
  • 暫定学部長
  • 芸術・デザイン・メディア学部
  • バーミンガム・シティ大学
  • バーミンガム
  • イギリス
ジョン・ロジャース
  • 医学博士、退役軍人
  • ブリストル
  • イギリス
マイケル・イェードン
  • 生化学者、薬理学者
  • フリーランス・コンサルタント
  • サリー
  • イギリス
マーク・ブラッドリー
  • 患者支援者
  • PeopleWith Limited
  • イギリス
ジュリエット・ジョンソン
  • 健康キャンペーン担当
  • デジタルマーケティング
  • Amara Way
  • イギリス
サリー・ハリソン
  • 看護師
  • チャリティー
  • オックスフォードシャー
  • イギリス
ロジャー・フェルバー
  • CEO
  • パテ・フィルムズ
  • イギリス
ヤスミン・ジョージ
  • 矯正歯科、審美歯科、CEREC
  • 歯学
  • コンフィデント・スマイルズ
  • オートランド・デンタル・ラウンジ
  • ウイブリッジ
  • サリー
  • イギリス
クリストファー・ゴバン・ストリート
  • 理科・数学講師
  • チューター・マスター
  • イギリス
Linda Rae
  • ヘルス・アドボケート
  • ダーラム
  • イギリス
マルガリータ・レイガン
  • ケアーズガバナー
  • セントラル・アンド・ノースウェスト・ロンドンNHSトラスト
ジェーン・グリーン
  • 提唱者、ボランティア委員長
  • サセックス・エーラーズ・ダンロス・ハイパーモビリティー・サポート(SEDS)
  • サポート(SEDS)
  • イギリス
イアン・クレイトン
  • 法務コンサルタント
  • ダーラム
  • イギリス

添付資料7. 参加者の利益宣言

添付資料8:BIRDの推薦書作成パネルの判断のまとめ

Q1 – イベルメクチンの望ましい予想される効果は、イベルメクチンを使用しない場合と比較してどの程度のものか?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • Trivial わずか
  • Small 小さい
  • Moderate 中程度
  • Large 大きい
Q2 – イベルメクチンの望ましくないと予想される効果は、イベルメクチンを使用しない場合と比較してどの程度のものであるか?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • Trivial わずか
  • Small 小さい
  • Moderate 中程度
  • Large 大きい

Q3 – あなたの見解では、イベルメクチンに関連する重要なアウトカムに関するエビデンスの全体的な確実性はどの程度か?

  • No included studies 該当する研究はない
  • Very low とても低い
  • Low 低い
  • Moderate 中程度
  • High 高い
Q4 – 望ましい効果と望ましくない効果のバランスは、イベルメクチンが有利か、イベルメクチンを使わない方が有利か?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • Favours no ivermectin イベルメクチンを使わないほうが有利
  • Probably Favours no ivermectin おそらくイベルメクチンを使わないほうが有利
  • Does not favours ivermectin or no ivermectin どちらも有利ではない
  • Probably  Favours ivermectin おそらくイベルメクチンを使った方が有利
  • Favours no ivermectin イベルメクチンを使った方が有利
Q5 – イベルメクチンに関連する主な成果を人々がどの程度評価しているかについて、重要な不確実性やばらつき(変動性)はあるか?

  • Important uncertainty or variability 重要な不確実性または変動性あり
  • Possibly important uncertainty or variability おそらく重要な不確実性や変動性あり
  • Probably no important uncertainty variability おそらく重要な不確実性や変動性なし
  • No Important urecertainty variability. 重要な不確実性や変動性なし
Q6 – イベルメクチンに必要なリソースは、イベルメクチンを使用しない場合と比較してどの程度コストがかかるか?

  • Dont know わからない
  • Varies 状況による
  • Large costs 大きなコスト
  • Moderate costs 中程度のコスト
  • Negligible costs or savings ごくわずかなコストまたは節約
  • Moderate savings 中程度の節約
  • Large savings 大きな節約
Q7 – コストに関する証拠の確実性は?

  • No included studies 該当する研究はない
  • Very low とても低い
  • Low 低い
  • Moderate 中程度
  • High 高い
Q8 – イベルメクチンは、イベルメクチンを使用しない場合と比較して、どの程度費用対効果があるか?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • Favours no ivermectin イベルメクチンは望ましくない
  • Probably favours no ivermectin おそらくイベルメクチンは望ましくない
  • Does not favour ivermectin or no ivermectin イベルメクチンをの使用も使用しないことも望ましくない
  • Probably Favours ivermectin おそらくイベルメクチンが望ましい
  • Favours ivermectin イベルメクチンが望ましい
Q9 – イベルメクチンの公平性への影響は?

  • Dont Know わからない
  • Varies 状況による
  • Reduced 減少する
  • Probably reduced おそらく減少する
  • Probably no impact おそらく影響はない
  • Probably increased おそらく増加する
  • Increased 増加する
Q10 – イベルメクチンは医療従事者、患者、家族、その他の関係者に受け入れられるであろうか?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • No いいえ
  • Probably No おそらく いいえ
  • Probably  Yes おそらく はい
  • Yes はい
Q11 – イベルメクチンの導入は可能か?

  • Don’t know わからない
  • Varies 状況による
  • No いいえ
  • Probably No おそらくいいえ
  • Probably  Yes おそらくはい
  • Yes はい
Q12 – 提示された証拠に基づいて、イベルメクチンを推奨すべきだと思うか?

  • We do not recommend the intervention 我々は介入を推奨しない
  • We recornmend consideiing the intervention only-in specific context 我々は、特定の文脈においてのみ介入を検討することを推奨する。
  • We recommend considering the intervention only with targeted monitoring and evaluation 対象となるモニタリングと評価を行った上で、介入を検討することをお勧めする。
  • We recommend considering the intervention only-in the context of rigorous research 厳密な研究が行われている場合にのみ、介入を検討することを推奨する。
  • We recommend the intervention 介入を推奨する。

添付資料9:イベルメクチンのAPIサプライヤー

参考価格 $168/kg
中国
  • SUZHOU RYWAY BIOTECH, Suzhou, China
  • RICHBERYL BIOTECH CO., LTD. OF RAOYANG COUNTY, China Shandong Qilu King-Phar Pharmaceutical Co., Ltd., Jinan, China ZHEJIANG APELOA KANGYU PHARMACEUTICAL CO. LTD, Hangzhou, China Dalian Richon Chem. Co., Ltd, Dalian, China HENGDIAN GROUP, Hangzhou, China
  • North China Pharmaceutical Co., Ltd., Shijiazhuang, China
  • Hebei Veyong Animal Pharmaceutical Co., Ltd, Shijiazhuang, China HANGZHOU THINK CHEMICAL CO., LTD., Hangzhou, China Zhejiang HISUN Pharmaceuticals Co., Ltd, Taizhou, China
中国以外の国
  • Jai Radhe Sales, Gujrat, India
  • Dr. Reddy’s Laboratories, India
  • SAMEX OVERSEAS, Gujarat, India
  • Athos Chemicals, Gujarat, India
  • Zydus Cadila (India)
  • Pharmaffiliates Analytical & Synthetics Ltd., Panchkula, India
  • Hovione Farmaciencia, Lisboa, Portugal
  • Delta Synthetic Co., Ltd, New Taipei, Taiwan
  • Tecoland Co., Irvine CA, USA
  • MERCK & CO. INC., Whitehouse Station, NJ, USA
その他(API不明)
  • Galderma Laboratories LP, Fort Worth, TX, USA , SOOLANTRA Arbor Pharmaceuticals, Atlanta, GA, USA
  • Licensed to Kaken Pharma.: ivermectin lotion (0.5%) for head lice; Boehringer Ingelheim, Germany; Ivomec (veterinary)
  • Edenbridge Pharmaceuticals, Parsippany, NJ, USA; Generic tablets 3mg Perrigo Company plc, Dublin, Ireland; topical cream MedinCell S.A, Montpellier, France
  • Generic: Actavis, Bryant, Edenbridge, NuCare, Prasco, Taro

添付資料10 イギリスのイベルメクチン推奨事項の承認*

原文を参照

https://www.francesoir.fr/sites/francesoir/files/media-icons/bird-proceedings-02-03-2021-v151.pdf

・翻訳ソフトDeepLを使っています。 https://www.deepl.com/home ・誤訳、機械翻訳による文章省略の可能性があります。原文、引用先を参照してください。
Alzhacker