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すべての科学的知識は不確実である。
リチャード・ファインマン（Richard Feynman）
子供の頃、学校の校庭で 「証明しろ！」と言われて議論になったことがなかっただろうか。子どもたちは、この概念が強力であることを知っているので、議論が不利になったときの最後の手段として、証明を主張することがよくある。この最後通告は、たとえ証拠が山積みになっていても、論争をひっくり返すかもしれない。相手が「証明」できなければ、一般的には膠着状態に陥るが、完全な敗北という選択肢があるのであれば、それも許容できる結果であろう。
もちろん、子どもたちもバカではない。証明することが難しいことは理解している。議論を終わらせるような決定的な証拠を相手が提示できることはほとんどない。他の子供に「証明してくれ」と頼むことは、その子とその子の主張を否定することになる。彼は正しいかもしれないし、勝てる議論やデータを持っているかもしれないが、彼が圧倒的な証拠を出さない限り、証明を求めることで引き分けになってしまうのである。
エビデンス・ベースド・メディスン（EBM）の提唱者も、同じように科学的証明を求める。EBMの中心的な特徴は、科学的または臨床的な証明を要求することである。矛盾する証拠は「証拠がありません」と言って退けられ、受け入れられない結果は「もっと証拠が必要だ」と主張される。学校と同じように、このような要求は反論を抑制する。
証明
証明という概念は、科学的なものではなく、数学や論理学の特徴であることを認識することが重要だ。定義によれば、論理的な証明は絶対的なものであり、数学的な推測（推測や仮説に相当）が証明されれば、それは真であることを意味する。その証明は一連の論理的な演繹法からなり、すべての数学者が完全に有効で永遠に真であると認めている。このような証明は無条件に正しく、科学的方法の一部ではない。
正しい数学的証明は、ある意味で絶対的なものである。数学者に「もっと証明が必要だ」と言えば、彼はあなたを気違いだと見なすかもしれない。証明に対する唯一の反論は、その証明に誤りがあることを示すことである。もっと短い、あるいはもっとエレガントで魅力的な証明があるかもしれないが、一度証明されたことは、真実として確立される。
証明という言葉は、数学や論理学に由来している。ある数学的な記述が真であることを、議論や疑いなしに説得力をもって示すことである。証明された以上、異議を唱えることは不合理である。しかし、この定義は、この言葉に強力なオーラを与え、弱い議論を補強するために利用されることがある。
証明されていない治療法についての議論は、時に奇妙なものになる。サイモン・ワイン博士の論文には、「がん、未検証の治療法、そして魔法」というタイトルがついてた[46]。彼は、「未検証の治療法が効果を発揮するためには、未検証のままでいる必要がある」と主張した。明らかに、証明されていない治療法の実践者は、治療法が証明も反証もされていないことを必要としているため、ランダム化比較試験を望んでいない。ヴァインは、現実を避けたいという要求があり、証明されていない治療法の人気は、魔法のような安心感にかかっていると示唆している。我々は、知的な患者とその医師が合理的な意思決定を行うことができると考えることを好む。
合理的な疑いを超えて？（Beyond reasonable doubt?）
論理的な証明や数学的な証明に比べて、法律的な証明は、証拠によって事実を確認することを必要とするだけで、微妙なものである。弁護士にとっては、「証明」という概念は「証拠」のそれと区別がつかないかもしれない。例えば、運転免許証やパスポートは、IDの法的な証明として認められるかもしれない。
とはいえ、法律は数学で見られるような証明の概念を包含しており、それは proof beyond the shadow of a doubt （疑いの余地のない証拠）という言葉で示されている。これは、一つの疑いも知られていない、報告されていない、ほのめかされていないということ以上に、可能性のある疑いが影さえも落とさないということを意味している。隠された疑念がわずかにも発見されずに残っているのである。
疑いの余地のない証明は、法廷では期待されていない。現実の世界では、このような制限は不可能であり、誰も有罪になることはない。法律では、重大な犯罪に対しては、合理的な疑いを超えた証明という異なる基準を用いている。20世紀の英国で最も有名な裁判官であるデニング卿はこう言っている。
“Proof beyond reasonable doubt “（合理的な疑いを超えた証明）は “proof beyond a shadow of doubt “（疑いの余地のない証拠）ではない。
法は、正義の道をそらすために架空の可能性を認めてしまうと、社会を守ることができなくなる。ある人に不利な証拠があまりにも強く、その人に有利な遠い可能性しか残されておらず、それが「もちろん可能性（possible）はありますが、少なくとももっもらしさ（probable）はありません」という一文で片付けられる場合、その事件は合理的な疑いを超えて証明されているが、それだけでは十分ではありません」[47]。
疑いの余地のない証拠”は、陪審員が被告の有罪について疑問を持っていても、有罪にすることができることを意味している。陪審員は、疑念が非現実的なものであれば、それを無視する自由がある。これは多くの刑事制度の基準となっている。Beyond reasonable doubt（合理的な疑いを超えて）は、厳しい基準であると思われているが、単に合理的な人が被告の有罪に合理的な疑いを持たないことを意味する。この基準はかなり弱く、変動しやすいものである。例えば、地球平面協会のメンバーは、形式論理の専門家とは「合理的」の解釈が全く異なるかもしれない。
罪の疑いがあるならば、死刑囚が死刑執行を待っていないことを望むだろう。しかし、無実の人が有罪になったり、死刑になったりすることも多い。しかし、いったん有罪になってしまえば、本当に有罪であることを認めざるを得ず、その時点で疑いや不確実性があると法制度が成り立たなくなってしまう。
「合理的な疑い」を数値化することで、確実性の幻想を崩すことができる。仮に95％の確率で有罪になったとして、その人は死刑にすべきであろうか？逆に考えると、20分の1の確率で無実であれば、執行猶予が正当化されるのであろうか。100人に5人の割合で無実の人が処刑される可能性を受け入れるべきであろうか？それが多すぎるというなら、例えば99％の確率で殺人の罪を犯した者を処刑すべきなのか。この場合、100人に1人の割合で無実の人を殺すことになる。
「合理的な疑いを越えて」という概念を定量化しようとした最初の試みの一つでは、有罪の可能性が70%から74%に相当すると測定されている[48]。憂慮すべきことに、もしこの数字が死刑の場合にも当てはまるのであれば、死刑囚の約4人に1人はおそらく無罪であることを示唆している。当然のことながら、ほとんどの法律理論家は、合理的な疑いを定量化することはできないとしている。
米国では、「合理的な疑いを越えて」よりも軽い証拠基準が用いられることがあり、これを「明確かつ説得力のある証拠基準」という。これは、「明確かつ説得力のある証拠」として知られている。これは、実際にそのことが真実である可能性が、そうでない可能性よりも大幅に高いことを意味する。この基準は、子供の親権命令、精神病院への強制入院、昏睡状態の患者の生命維持装置の撤回、弁護士や医師などの専門家の懲戒処分の際に用いられる49。
民事事件では、合理的な疑いがないという概念は、その欠点も含めて、あまりにも制限的であると考えられている。民事事件の典型的な判断基準は、証拠のバランスによる証明である。10億ドルの訴訟で、あなたの法的主張が相手の主張よりもほんの少しでも説得力があれば、あなたは勝てるかもしれない[49]。 あなたの主張を支持するほんの少しの重みでも、決定的なものになるかもしれない。このような形の法的「証明」は、潜在的に最小限の証拠に依存しており、論理的・数学的な証明からは限りなく遠いものとなっている。
科学的であること
これまでのところ、法廷で誰かが有罪であることを合理的に確信するためには、数学やコンピュータで必要とされるのと同じレベルの「証明」は必要ないことがわかった。法廷での証明は、意見や態度、偏見に左右される社会的な考えである。ほとんどの人は、法制度の決定は科学的事実よりも力が弱いことに同意するだろう。そのため、最も重大な犯罪に対して「合理的な疑いを越えて」有罪判決が下された場合でも、科学的証拠を用いて有罪判決を覆すことができる。
DNA証拠は、有罪判決を受けた殺人者が実際には無実であることを証明するために使用されている。例えば、1982年にイギリスのウィンチェスター・クラウン・コートで、ショーン・ホジソンはテレサ・デ・シモンを強姦し、絞殺した罪で有罪判決を受けた[50]。 この場合、合理的な疑いを超える証拠は、疑わしい自白と、彼の血液型が現場で発見されたサンプルと一致するという証拠に基づいてた。幸いなことに、ホジソンは死刑にならずに投獄されたが、現場で発見されたサンプルとDNAが一致しなかったため、27年間の監禁生活を経て2009年に釈放された。控訴したところ、彼の有罪判決は「安全ではありません」とされた。科学的な証拠がこの誤審を正すことになったが、それは10年後のことだった。1998年、法科学サービスがホジソン氏の弁護士に、事件の証拠品は破棄されたと誤って伝えたため、この重大な誤りの修正が遅れたのである。
DNA鑑定は、一般的には決定的な証拠に相当すると考えられているが、それさえも確実なものではない。DNA分析は、人と血液などの組織サンプルとを結びつけるものである。しかし、実験室ではクロスコンタミネーションが起こりやすく、DNAの証拠が無効になってしまうことがある。DNA証拠の有効性に関する問題は他にもあるが、最近の動向は特に興味深いものがある。現在では、標準的な実験装置を利用すれば、それなりの能力を持った生物学者が、特定の遺伝子プロファイルに一致する人工DNAを実質的に無制限に作り出すことができることが知られている[51]。
非科学的な証明
我々が生きている世界についての情報を提供することができる経験科学においては、理論の真実性をきっぱりと立証する議論を「証明」と呼ぶのであれば、証明は起こらない。
カール・ポパー卿
多くの人は、「科学的証明」という概念自体が非科学的であることを受け入れがたいと思っている。しかし、科学とは不確実なものである。究極の科学的基準は、ある考えが間違っているかどうかを検証するための実験の結果にあり、これを反駁（はんばく）という。証明という概念は、アイデアが論理的・数学的に一貫していることを示すためのものに過ぎない。
科学は「それを証明する」ものではない。証明を求めることは科学的方法に反している。科学者は、世界の複雑さを理解することを目的としている。自然はしばしば理不尽であり、人間の理解や法律によって制約されることはない。例えば、量子力学は物理学の中で最も正確で信頼できるモデルであるが、常識を覆している。数理物理学者のポール・ディラックは、このことをうまく表現している。
“Pick a flower on Earth and you move the farthest star.”
地球上の花を摘めば、最も遠い星を動かすことになる
と言ったのである。ディラックは、詩的というよりも、正確に表現していたのである（あるいは、正確さと詩的さを兼ね備えていたのかもしれない）。ディラックの言葉に違和感を覚えた方は多いと思うが、それだけではない。宇宙は不思議なもので、我々が最も正確に知っている科学的知識でさえ、確かなものではない。
例えば、一般的に証明されていると思われるものに、重力がある。1665年、果物の木陰でアフタヌーンティーをしていたアイザック・ニュートンの頭上にリンゴが落ちてきたことから、ニュートンは重力理論を思いついたと言われている。それ以来、数え切れないほどのりんごが落ちてきて、ニュートンの理論を裏付ける膨大な証拠が得られている。しかし、科学的にはまだ完全に解決したわけではない。
物理学者であれば、「リンゴを落とせば落ちる」と納得するであろうが、「疑問が残る」と説明するかもしれない。例えば、竜巻の中にリンゴを落としたら、少なくとも最初は空中に舞い上がるかもしれない。吹雪の中でカエルが落ちたという報告は数多くあるが、これも同様に特殊な大気の状態を示唆している。このような事象を除外しても、物理学者は疑問を持つであろう。量子力学的には、りんごが地球ではなく火星の表面に落ちる可能性がわずかにあると説明するかもしれない。この確率は限りなく小さく、宇宙が生きている間に起こる可能性はほとんどない。しかし、科学の世界では、たとえそれがデニング卿のような弁護士が「空想上の可能性」と呼ぶようなものであっても、疑念や不確実性が残ることがよくある。
科学者は、理論と呼ばれるモデルを構築することで、理解を深めていく。科学では、最も受け入れられている理論であっても、実験結果によって反証されることがある。もし、たった1個のリンゴが、何の理由もなく、上に向かって落ちることが再現されるとしたら、重力について考え直さなければならないかもしれない。物理学は科学の中でも最も厳密なものだと考えられている。物理学者は自分の考えが内部的に一貫していて有効であることを数学的に証明するが、簡単な実験で最もエレガントな物理理論が崩れてしまうこともある。
科学は試行錯誤で成り立っている。科学者は、現在の理論が正しいかどうかを確認するために、実験を計画して実行する。実験が理論と一致すれば、追加の知識はほとんど得られない。実験結果が理論で説明できることを示しただけである。興味深い結果とは、現在の理論や期待に反した結果である。科学者は常に、現在の理解にそぐわない異常や予期せぬ出来事に注意を払っている。著名な科学哲学者であるカール・ポパーによれば、「科学的なものとして位置づけられるためには、可能性のある、あるいは考えられる観察結果と矛盾するような記述や記述の体系でなければならない」[52]とされている。つまり、科学的証明という概念は矛盾しているのである。
影響力のあるアメリカの生物学者であるスティーブン・ジェイ・グールドは、このことをうまく説明していた。
信念の中には、そのように即座に、残酷に、明確に拒絶されるものがあるかもしれない。例えば、何百万ものカタツムリを調べても、左巻きのツルニチニチソウは見つかっていない。もし私が明日の朝、ノブスカ・ビーチを散歩しているときにたまたまそれを見つけたら、100年かけて培われてきた否定的な証拠は一瞬にして崩壊するであろう。
EBMで採用されている法的証明
EBMの支持者が主張する、あるいはより頻繁に要求される証明の種類は、論理的あるいは数学的なゴールドスタンダードに基づいて決定されるものではない。驚くべきことに、エビデンスベースの受け入れ可能性を決定するのは、訓練された科学者ではなく、弁護士なのである。医学がエビデンスにこだわるようになったのは、タバコ禁止法を制定しようとしたときである。この時、医学研究者たちは、喫煙が肺がんやその他の病気を引き起こすことを法廷で「証明」するよう求められた。
タバコ撲滅運動は、1950年にリチャード・ドールとブラッドフォード・ヒルが肺がんと喫煙を関連づけたことから始まった[53]。 ドールとヒルは関連性を最初に認識したわけではないが、その功績は大きい。第二次世界大戦前にドイツで行われた研究では、その関連性が証明されていたが、それらはほとんど無視されていた[54]。 ドールは、喫煙とがんに関する研究で有名になった。彼は王立協会のフェローとなり、後にナイトの称号を与えられた。
科学者が有害だと言ったからといって、タバコ会社が製品の販売をやめるはずがないことはすぐに明らかになった。科学者が有害だと言ったからといって、タバコ会社が販売をやめるはずがない。当然のことながら、タバコ会社は、自社製品が健康に良いとは言えないという指摘に異議を唱えた。その結果、医療専門家は、喫煙の害を証明する十分な証拠を法廷に提出することを求められたのである。
しかし、裁判所に喫煙の害を証明するのは難しい。タバコから放出される化学物質は、実験モデルではガンを促進する[55][56]が、健康な動物に病気を引き起こすことは難しい[57][58]。それでも、自然発生的な腫瘍を持つ動物に喫煙を強いると、肺腫瘍の数が増加する[59][60][61]。
タバコを燃やすと、遺伝子変異、染色体損傷、刺激、細胞増殖など、がんの発生につながる化学物質が放出される[62]。 喫煙という行為は、これらの発がん物質を肺のデリケートな組織や血液に送り込む。にもかかわらず、弁護士たちは、タバコを燃やすと細胞に突然変異やがん化を引き起こす数多くの物質が発生することを示すin vitro（試験管）実験を受け入れなかった。彼らは、細胞培養で起こることは、人間の肺で起こることとは全く異なる可能性があると主張した。
法律的には、喫煙と肺がんを結びつける証拠として最も受け入れられたのは、集団の健康状態を研究する疫学であった。疫学とは、集団の健康を研究する学問であり、統計を用いて喫煙のリスクを推定するものである。何十年もかかったが、最終的には医学界が疫学に基づいて、タバコががんを引き起こすことを法的に立証したのである。その結果、医学理論家たちは、法的に認められている「証明」という考え方を、研究を評価するための主要な基準として採用するようになった。また、このような現実的な戦術は、訴訟社会の中で臨床現場で問題となっていた訴訟に対して、医師たちに防御的な立場を与えることにもなった。
自分たちが攻撃されていることを認識していたタバコ会社は、自分たちの致命的な製品について強固で強力な弁護を行った。小学生のように、医学界の敵に「証明しろ」と要求した。それと同時に、あらゆる機会を利用して疑惑を広めた。手っ取り早くて安価な方法として、信頼できる専門家にお金を払ってタバコの主張を支持させることがあった。専門家は十分な報酬を得て、企業は彼らの意見を利用して効果的なメディアや法的キャンペーンを展開した[63]。 リチャード・ドール自身も産業界と密接な関係を築いた医療専門家の一人となり[64]、彼の後の仕事は倫理的に疑わしいものとなった。彼はアスベスト、ダイオキシン、自動車の排気ガスに含まれる鉛、電離放射線などを擁護する一方で、化学産業やアスベスト産業から密かにコンサルタント料を受け取っていたのである[65],[66]。 これらの関係が公になると、ドールの科学的評価は急落した。
許容できる証拠？
真理と知識の分野で自分を審判者として立てようとする者は、神々の笑い声によって難破する。
アルバート・アインシュタイン
これは科学史上最も愚かな判決の一つと言えるであろう。ちなみに、1897年のインディアナ州下院法案246号では、ある医師が円周率（π、3.14159…）という定数を再定義しようとしたという奇妙な話がある。子供たちが学校で習うように、これは円の円周と直径の比である。円周率の新しい値（おそらく3.2程度）が提案されたのは、ビルが矛盾していたためで、確かなことは言えない。ある評論家が説明したように、「無知は一貫して矛盾している」のである[67]。
円周率を再定義する判決を政府が検討できるという考えは、制度的な傲慢さのメタファーとなっている。円周率は非合理数である。22/7（一般的な近似値）のような2つの整数の比で表すことはできず、インディアナ法案は成立しなかった。
残念なことに、1993年には、科学的証拠の正当性について、最高裁判所が同じように馬鹿げた判決を下し、それ以来、医学の実践に影響を与えている。薬物の毒性によって害を受けたと思われる2人の子供の両親が、裁判所に助けを求めたのだ。裁判官は、科学的な訓練を受けていないにもかかわらず、科学的な知識と妥当性のゲートキーパーの役割を担った[68]。
Daubert v Merrell Dow Pharmaceuticalsにおいて、最高裁判所は、裁判官は、科学的証拠が認められるかどうか、あるいは信用できるかどうかを判断するために、科学的証拠が以下の基準を満たしているかどうかを考慮すべきであると裁定した[69]。
- その証拠は、検証可能な技術や理論と一致している。
- その理論または技法は、ピアレビューを受け、広く科学的に受け入れられていること。
- その技術は既知のエラーレートと基準を持つべきである。
- 基礎となる科学が一般的に受け入れられるものであること。
これらの要件は、表面的には合理的に見えるが、誤解を招く恐れがある。後ほど、証拠は一貫性があり、信頼性があり、科学界に受け入れられるものでなければならないという裁判所の要求が、科学的手法と矛盾していることを示する。検証可能な理論との整合性にこだわることは、反証可能性を前提とする科学に反している。科学的な証拠とみなされるための第一の基準は、簡単に再現できることであり、できれば簡単で安価な実験であることが望ましい。また、その証拠が誤りであることを示すことも必要である。裁判所は、科学的信念のためのこれらの重要な要件を適切に盛り込んでいなかった。
この事件では、ジェイソン・ドーバートとエリック・シューラーという2人の子供が、生まれつき重篤な先天性障害を持っており、両親はそれをベンデクチンという薬のせいだと考えてた。製薬会社のメレル・ダウ社は、この薬を服用しても害がなかったと思われる妊娠中の女性の研究結果を発表した。これらの研究は、この事件の子供たちには間接的な関連性しかなく、白鳥はすべて白いという初期の主張と同じであった。しかし、ドーバート弁護士は、妊娠中に薬を服用した場合に出生異常が見られた、あるいは示唆されたという実験的・動物的研究のデータを紹介した。この実験結果は、薬を服用した妊婦に出生異常が報告されたという事例研究によって裏付けられていた。ドーバート弁護士は、弁護側が発表した研究を専門家が再分析した結果も提示した。
最高裁は、実験室での研究や動物実験は、人間の副作用とは無関係であるとして、これらの研究を却下した。人間の患者からの症例報告も、証拠としては不適切であるとして却下された。弁護士がどれだけ多くの症例報告を提出しても、受け入れられる証拠とはみなされなかった。発表された論文の誤りを指摘したり、統計的分析を修正したりする専門家の証言も無視された。事実上、最高裁は疫学的証拠のみが重要であると立法したのである63。ブラックマン判事は、「ベンデクチンに関する膨大な疫学データを考慮すると、裁判所は、疫学的証拠に基づかない専門家の意見は、因果関係を立証するためには認められない」と結論づけている。
我々は、科学的事実に基づく判決に法律がどのように、そしてなぜ無関係であるかについて簡潔な議論を提示することができる。しかし、ここでは、イングランドと西ヨーロッパの大部分を統治していたカヌート大王の話を思い出していただきたいと思う。伝説によると、カヌート王は海辺に行って、媚びへつらう臣下を懲らしめるために、潮を止めるように命じた。当然のことながら、この王の命令は失敗に終わった。この話の教訓は、人間の権威がどんなに重要で強力であっても、自然の法則を覆すことはできないということだ。
裁判官は、裁判に必要な証拠を自由に定めることができる。しかし、彼らには科学的証拠の重要性を判断する権限も権利も専門知識もなかった。これは、カトリック教会がガリレオに「太陽が地球を回っている」ことを認めさせようとしたのと同じことである。ガリレオが地球の周りを回っていると言っただけで拷問されたり殺されたりしたとしても、カトリック教会には太陽系に関する権限はない。ドーバート対メレル・ダウ裁判の判事たちは、自分たちの発表が科学の広い範囲に及ぶとは思っていなかったのではないであろうか。
裁判官のうち2人（レーンキスト最高裁判事とスティーブンス判事）は反対意見を述べた。彼らの言葉を借りれば 「この事件は、科学的知識の定義、科学的方法、科学的妥当性、ピアレビューなど、つまり裁判官の専門性とはかけ離れた問題を扱っている。」さらに、「このような特異な題材は、必要以上の判断をする際には、我々の手の届く範囲が我々の把握できる範囲を超えてしまう可能性があるため、十分な注意を払うべきである」としている。「しかし、ある理論の科学的地位がその「反証可能性」にかかっていると言われても、私にはその意味がわからないし、彼らの中にもそのような人がいるのではないかと思う。」
おそらく反対意見を述べた判事たちは、インディアナ州が円周率の価値を規定できるという考えと並んで、権威主義的な失策に対する逸話的な警告として、ドーバート対メレル・ダウ・ファーマシューティカルズの判決が終わるのを避けたかったのだろう。裁判官たちには、科学的手法について判決を下す資格はなかった。残念なことに、科学的証拠を検証しようとした彼らの善意の試みは、その後、製造物責任、人身傷害、汚染物質の放出に起因する訴訟から企業を守るために機能している[70]。 企業はこの判決を利用して、陪審員が有害な証拠を聞くのを防ぐことができる。製薬会社は、苦情に対して自社の医薬品を守るためにこの判決を利用することができる。その結果、法的証明のための疫学的要件を満たすだけの人々を負傷させるまで、製品が害を及ぼすのを阻止することが困難になっている[63]。
EBMの支持者は、異なる種類の科学的証拠の相対的重要性に関する最高裁の判決を受け入れた。この判決は、疫学者や医療統計学者の地位を大きく向上させたため、彼らを喜ばせたかもしれない。その結果、疫学的証拠や大規模な臨床試験は、医学における法的証拠のゴールドスタンダードとなった。統計データは公式な証拠として確立され、他のすべての証拠に優先すると考えられるようになったのである。
エビデンスヒエラルキーの実際
このことを踏まえて考えてみよう。あなたが殺人事件の裁判の陪審員であると想像してみてほしい。検察側は、観察の訓練を受けた尊敬すべき専門家の証人を何人も用意している。殺人事件は医学会議の場で発生し、10人の科学者（様々な分野の）、5人のエンジニア、21人の医師が銃撃を直接観察した。ボブの遺体には頭に2発、心臓に1発の計3発の銃創が確認された。目撃者は皆、白昼堂々とアリスがボブを撃つのをはっきりと見たと言っている。2つのビデオ記録がこれらの観察を裏付けている。弾丸は、アリスの手にあったリボルバーと一致した。アリスはその銃を購入していた。化学分析の結果、アリスは最近銃を撃ったことが分かった。さらに、彼女は殺人を認めている。
もしあなたがEBMの真の信奉者であるならば、このような逸話的、物理的証拠はすべて信頼できないものとして無視し、アリスの無罪を宣告すべきである。弁護側の主張は簡単である。複数の目撃者であっても、EBMの証拠階層の最下層に位置する逸話的な証拠しか得られない。弾丸の傷や映像記録は単なる物的証拠に過ぎない。同様に、アリスの手に付着した残留物の化学分析も、実験室での発見に過ぎない。アリスが殺人を認めたことは、専門家の意見に過ぎない。EBMによれば、これらの証拠はすべて質が低いのである。
そこで今度は、統計学を援用する。アリスは殺人者に関連する危険因子を持っていない。彼女は女性で、良い家庭に育ち、心理的にも正常で適応している。明確な動機もなかった。統計的な確率と大規模な人口調査により、このような犯罪には特定の危険因子があることが示されている。公式には、これらの研究は最良かつ唯一の受け入れ可能な科学的証拠となる。警察は、スラム街に住む麻薬中毒の民族青年で、暴力や銃犯罪の前科があり、犯行現場にもいたトムを逮捕すべきである。危険因子がすべて揃っているので、「証拠」があり、代わりに彼を有罪にすることができるのである。
明らかに、このシナリオ全体が馬鹿げており、人口調査が他の証拠に勝るという考えの馬鹿らしさを説明するためのものである。
統計は証拠ではない
科学的手法は、知識を増やすための明確な手法である。しかし、歴史上、権力者は科学とその手法を覆そうとしてきた。しかし、どのような場合でも、最終的には失敗してきた。
例えば、1632年にガリレオ・ガリレイが『二つの主要な世界システムに関する対話』を発表したところ、異端審問所から異端の嫌疑をかけられた。長い時間がかかったが、1992年から2008年にかけて、ヨハネ・パウロ2世とベネディクト16世の両教皇が、ガリレオの科学的理解への貢献を認めて撤回した。2008年には、バチカン庭園にガリレオの銅像を建てることも検討されたが、2009年にはひっそりと棚上げされた。同様に、医学においても、観察、測定、推論よりも統計の方が信頼性が高いという誤った考えが、最終的には否定されることを期待している。
動物学者であり、統計学者でもあるランスロット・ホッジベン（Lancelot Hodgben）は、統計的な「証明」よりも直接観察することが重要であることを説いている[71]。二人とも環境や自然に興味があるので、休暇を利用して植物学のコースに行くことになった。演習では、講師から、2つの異なるが関連のある植物の葉を種ごとに分類するよう求められる。2人は葉っぱを分けて、スペースを空けるために離れていく。アリスは赤い葉を別の山に、緑の葉を別の山に入れ、すぐに終わった。
“Done it!” アリスがボブに声をかけると、ボブはアリスの作業を見にやってきた。「アリスがボブに声をかけると、ボブはアリスの作品を見に来ましたが、”それはおかしい “と言った。アリスがボブの葉を見ると、どちらの山にも色が混ざっている。ボブの分類は完全に恣意的である。アリスの反論を受けて、ボブは二人でそれぞれの分類をテストし、分類された山を一貫して再現できるかどうかを確認することにした。驚いたことに，アリスは100%の精度で葉っぱを並べ替えた．偶然にそうなった可能性は限りなくゼロに近い．ボブは再び木の葉を分類し，同じように信頼できる．統計によれば、二人の方法はどちらも完全に信頼でき、同じように有効である。
二人が葉っぱの分類方法について議論している間、家庭教師はその騒ぎを聞いていた。彼はカメラを持ってきて、葉っぱの写真を3枚撮った。1枚は赤のフィルター、1枚は緑のフィルター、そして白黒の写真だ。問題は明らかで、ボブは赤緑色盲である。ボブは、葉っぱを形や質感で分類していたので、色が混ざってしまったのである。一方、アリスは、圧倒的な色の違いに圧倒されてしまい、微妙な濃淡や質感の違いに気づかなかったのである。
この話の教訓は、たとえ結果が再現可能で、統計的に非常に有意であったとしても、人の視点が結果を歪めてしまうということである。統計は、現実とはあまり関係がなく、別の解釈やデータを考慮しない限り、誤解を招く恐れがある。EBMで評価される統計的な「証明」は、特定の種類の臨床試験を行う際の一貫性のレベルを示しているに過ぎない。同じように、ボブとアリスの仕分け方法は、統計的に同程度の有意性を持ってた。しかし、ボブは、家庭教師のカメラのフィルターを使って色の違いを強調するまで、必要な方法で葉を分類することができないであった。
科学者にとって、矛盾するデータは問題ではない。新しい発見につながるかもしれない。運が良ければ、矛盾した信頼できるデータが得られるかもしれない。ボブとアリスのデータが矛盾していたために、家庭教師がボブが異なる葉で反射した光の色を見分けられないことに気付いたように、このような矛盾を理解し解決する努力が、科学的な革新につながることがよくある。
初期の物理学者たちは、長い間、光の性質について議論していた。ロバート・フックのように、光は波であると主張する者もいれば、アイザック・ニュートンのように、光は波であると主張する者もいた。また、アイザック・ニュートンのように、光は波に導かれた小さな粒子でできていると考える人もいた。不思議なことに、光が粒子でできていることを示す実験をすると、粒子は見つかるのであるが、波を探すと波も見つかるのである。実験の異常性はあるが、全体としてはどちらの見解も支持されている。これらの矛盾した結果は、最終的には量子力学の開発につながり、これまでに発見された最も精密な現実のモデルとなった。奇妙に思えるかもしれないが、光は波であると同時に粒子でもある。ノーベル賞受賞者のブラッグは、「物理学者は月・水・金は波動論を使い、火・木・土は粒子論を使う」とユーモアを交えて説明している。
量子論以前には、光が常識を覆すような不可解な現実を持っているとは誰も考えなかった。科学の世界は、魅力的な観察、判断、そして楽しみを包含している。宇宙は人々が想像する以上に奇怪な場所なのである。
因果関係の前に不確実性？
科学者は、原因のない結果を信じない。
W・ロス・アシュビー
科学的な問題の解決策を見つけることは困難である。関連するデータを収集し、理解するための努力、長年の考えを捨てたり、参照する枠組みを変えたりするための謙虚さ、そして新しいものの見方を認識するための洞察力が必要である。
このセクションでは、因果関係について説明する。因果関係とは、ある結果には明確な原因があるという考え方である。ここでは、因果関係を前提としている。EBMの大きな限界は、その手法が病気の直接的な原因を特定できないことであるが、病気は多因子性であるという主張は、しばしば逃げ道として使われる。多くの問題は、解決するときには比較的単純な解答が得られる。
「多因子疾患」でありながら、その後、根本的な原因があることが明らかになった典型的な例が消化性潰瘍である。A型の行動、熱い飲み物、ストレス、アルコール、喫煙、香辛料の効いた料理、コーヒー、コーラ飲料、食物繊維の少なさなど、多くの危険因子の可能性が指摘された。医師は、患者に「心配しすぎだ」「働きすぎだ」「きちんと食べていありません」などと言ってた。1980年代の時点では、多くの医師がこの病気を心身症だと考えてた。ある医学研究論文では、潰瘍の心理社会的要因は証明されていないとしながらも、「無意識の葛藤が、まだ知られていない何らかの経路によって、酸-ペプシンの分泌を増加させる」「潰瘍患者の中には、誇張された依存欲求と自給自足の大人になりたいという欲求との間に葛藤がある者がいる」[72]と主張し、潰瘍の有無だけではなく、個人の心理的プロファイルに基づいて精神医学的介入を行うべきであると提案していた。幸いなことに、そのような想像力に富んだ考えは徐々に取って代わられつつある。
胃潰瘍は典型的には細菌感染の結果である。これが確立されると、それまで考えられていた危険因子の関連性が文脈の中で見えてくる。人によっては、食生活が乱れていたり、ストレスで免疫力が低下していたりして、感染症にかかりやすい場合がある。どのような病気でも、患者のライフスタイルには多くの緩やかな関連性がある。このような豊富な関連性があるからといって、その病気に単純な根本原因がないわけではない。消化性潰瘍のほとんど（61％～94％）は、ヘリコバクター・ピロリ菌の感染によって引き起こされる[73]。患者がアスピリンなど、胃にダメージを与える非特異的な抗炎症剤を使用していないと仮定すると、90％以上の症例でヘリコバクターが検出される。胃や小腸の炎症の原因となるものはたくさんあるが、ほとんどの場合、個々の患者に特定の原因が見つかり、病気を説明することができる。とはいえ、最近の単純で直接的な説明にもかかわらず、現代医学では消化性潰瘍は多因子疾患であるとされている73。
かつては、結核をはじめとする多くの感染症が多因子性疾患と考えられていた。かつては、結核をはじめとする多くの感染症が多因子性とされ、悪臭、寒冷湿潤な部屋、被害者が他の家族から生気を奪ったこと、自慰行為などが原因とされた。しかし、1905年、ロバート・コッホは結核の原因が結核菌（Mycobacterium tuberculosisとその関連菌）の感染であることを明らかにし、ノーベル賞を受賞した。
コッホの結核に関する講演は、医学史上最も重要なもののひとつとされており、彼の研究は20世紀の他の科学者たちに道を示した[74]。コッホは、結核が感染性であることを証明し、原因となる細菌を見つけただけでなく、コッホの定理と呼ばれる、病気と生物を関連付ける方法を他の人々に示した。コッホの定説によれば、関連する生物は
- その病気のすべての症例で見られること
- 宿主から分離され、純粋培養されたものであること。
- 数世代にわたって培養された後に感染症を引き起こすこと。
- 実験的に感染させた宿主から回復可能であること。
コッホの仮定は、特定の生物が問題となっている病気を引き起こすことを合理的に確信するための、最低限の要件である。しかし、これを実現するのは難しく、もはや適用できないと主張する人も出てきている。皮肉なことに、現代の「エビデンスに基づく」医療の新しい考え方は、多数の非特異的な寄与因子を伴う多因子疾患の考え方に回帰しているように見える。
原因とは何か？
EBMにはまとまった理論的な構造がない。これは究極的には、社会的構築という哲学的概念の結果であるかもしれない[75]。 この視点によれば、医学、疾病、診断は、根本的な現実ではなく、社会的な解釈によって決定される[76]。このアプローチは、EBMには本当の科学的事実はなく、社会的に構築されたアイデアと実際のテストだけがあることを示唆している。このアプローチは、医療をコントロールしたいと考える権威主義者にとって有用である。もう一つの見解は、世界は実在し、科学は現実を記述しているというものである。科学は、直接観察と測定が知識の基本的な構成要素であるという前提で始まる。
EBMの実践者は、単一の生物やメカニズムが病気の発症に直接関与しているという考え方に疑問を持ち、病気の感受性や共犯者、多因子の因果関係を強調する。これは、因果関係の概念を誤解している。因果関係とは、ある事象や病気が発生するためには、原因となる因子の存在が必要であるが、それだけでは十分ではないということである。例えば、ある人が結核を患っている場合、その人は病気の原因である結核菌に感染している。しかし、菌に感染してもすべての人が発症するわけではなく、免疫力が高いために菌が増殖するのを防ぐことができず、不活性のままとなる。多くの人は細菌に対して高い抵抗力を持っている可能性があり、感染は休眠状態でも症状は出ない。しかし、活動性結核を発症する人は、すべてこの病気の原因となる細菌に感染しているのである。
EBMを支持する人の中には、因果関係の考え方に疑問を持つ人もいる。疫学の研究者は、因果関係の言葉を使う必要性はほとんどないと主張している[77]。 ある論文では、研究者は 「原因についての形而上学的／支持できない概念に頼らずに、説得力のあるストーリーを語る 」ように勧められている。そこで著者は、「1日2箱吸うと肺がんのリスクが10倍になる」という記述は、「喫煙が肺がんを引き起こす」と言うよりも好ましいと主張している。
別の例を見てみよう。フランス革命中にギロチンで処刑された人は、不幸なパターンの犠牲者だった可能性がある。説得力のある話をすると、彼は18世紀のフランスにいて、イギリスに招かれた後もフランスに留まり、しかも敗戦国側にいたのである。しかも、地元のパン屋さんを侮辱してしまい、後に反革命活動を非難されてしまう。そして、逃げようとしたところ、馬が跛行して捕まってしまう。これらはすべて、彼の死を物語る要素であり、それぞれが彼の最終的な死に少なからず貢献しているのかもしれない。しかし、彼の科学的な死因は、間違った時に間違った場所にいたというリスクではなく、彼の頭が取り除かれたことだったのである。
多くの科学者にとって、「喫煙が癌を引き起こす」という言葉は、喫煙のある側面が直接的な物理的反応を引き起こし、それが病気につながることを意味している。これは、「AはBを暗示する」という論理的な記述に似ている。古典物理学では、「ある力が物体を動かす」と言う。
物理学では、直接的な因果関係が多く、原因が結果の前にあることが多い。スイッチを入れると電気が流れて電気がつくというように、スイッチを入れる前に部屋の電気はつかない。しかし、社会科学の世界では、このような「原因-先-結果-後」の順序が必ずしも明確ではない場合がある。クリスマスツリーが売られることがクリスマスの原因になるのか」という簡単な質問をしてみると、答えは明らかにノーである。
もしクリスマスが木の販売を引き起こすと言うならば、因果関係は逆になっているように思える。最初のクリスマスツリーや異教時代のユールの丸太に遡ったとしても、その木や丸太が祭りの原因になったわけではない。前年のことを覚えていて、12月25日にクリスマスが来ることを予測し、それを見越してツリーを買ったと考えることもできる。しかし、どのようにしてクリスマスツリーを買うようになったかは別にして、社会的・経済的な問題は、古典物理学の直線的な因果関係とは異なる特徴を持ちうることは明らかである。
遺伝
遺伝はしばしば病気と関連している。遺伝する場合には、関連する遺伝子の存在が予想される。しかし、単一の遺伝子が原因となる病気は比較的少ない。このような病気は、ハンチントン舞踏病のような壊滅的なケースではまれであり、通常、家族の中で追跡することは容易である。一方、がんには数多くの遺伝子の乱れがあり、多くの異なる遺伝子と関連している。乳がんの細胞で活性化している遺伝子が、同じ腫瘍の中で隣り合っていても、別の細胞では活性化していないこともあるのである。このような状況にもかかわらず、メディアは、がんや統合失調症などの病気の遺伝子が発見されたと大々的に報じる。このような報道は大げさである。
遺伝子と病気との関連性を主張するときは、遺伝子はたんぱく質を作るための設計図にすぎないことを忘れてはならない。ある遺伝子が病気に関係しているといっても、その遺伝子に結びついたタンパク質が体内でどのような働きをしているかはわからない。また、遺伝子には何千もの種類がある。つまり、非常に大きなサンプルであっても、遺伝子と病気との間には、有意ではあっても無関係な関連性が多く見つかる可能性があるのである。多数の遺伝子を含んでいれば、偶然にも明らかな関連性を見つけることができる。
病気の遺伝子が見つかったといっても、治療法が見つかったわけではない。それにもかかわらず、研究費を集めるためや新聞の発行部数を増やすために、それがすぐそこにあるかのような報道がなされることがある。遺伝子が見つかったということは、研究者がヒントを見つけたということに過ぎず、患者によっては病気の性質を示唆する可能性があり、最終的には治療法の改善につながるかもしれない。一方で、明らかな関連性が偽りであり、価値のある治療法に結びつかない可能性の方がはるかに高いのである。
統計マジック？
EBMにおける因果関係の混乱の一因は、EBMの実践者が個人ではなくグループを考慮することにある。あるグループのメンバーの中には、特定の病気にかかっている人もいれば、そうでない人もいるであろう。集団のレベルで考えると、原因と結果は偶然に作用しているように見えることがある。
一般的な病気では、必要かつ十分な要因が一つもないことが多い。前述のように、結核の場合、感染は必要であるが、十分ではない。同様に、2人の人が脳卒中で亡くなった場合、1人は「閉塞性」（体の別の場所にある静脈からの血栓が原因）、もう1人は「出血性」（脳の血管の異常出血が原因）であることがわかる。これらの原因のいずれかがあれば十分であるが、必須ではない。脳卒中患者のグループには、異なるタイプの患者が混在している可能性がある。
アリスは風邪をひいている。毎年、風邪をひいている。ほとんどの人が知っているように、風邪はウイルス感染の結果である。アリスはコロナウイルスに感染している。コロナウイルスが原因の風邪は比較的少ない（10～15％）である。このウイルスは、致命的なSARS（重症急性呼吸器症候群）の原因となる株が見つかったことで有名になった。アリスは様々な生物の検査を受け、コロナウイルスに感染していることがわかった。
アリスのように、多くの人が頻繁に風邪を引くる。中には、10年に一度、あるいは2年に一度という頻度で、風邪をひく人もいる。風邪をひく人の多く（30〜50％）は、ライノウイルスに感染している。残念ながら、ライノウイルスには約100種類の血清型がある。もしアリスがこれらのタイプのライノウィルスに免疫を持ったとしても、彼女に感染するのを待っている多くのウィルスがある。アデノウイルスやエンテロウイルスなど、約200種類の認識されたウイルスが風邪の原因となる。アリスが風邪をひくと、どの種類のウイルスが原因なのかはわからなくても、ウイルスが原因だと理解する。
アリスが住んでいる街では、平均して一人が一年に一回風邪をひくとする。ある人はアデノウイルスに、ある人はコロナウイルスに……。また、同時に複数のウイルスに感染する人もいる。典型的な個人の風邪は、特定のウイルス感染によって引き起こされるが、集団では明らかにそうではない。集団の中では、それぞれのウイルスが感染症の原因となる割合がある。つまり、ライノウイルス（確率40％）、コロナウイルス（10％）、アデノウイルス（5％）などのウイルスを危険因子として特定し、その割合は関連する風邪をひいている人の相対的な頻度を表している。まれに、細菌感染による風邪の症状を持つ人もいます（おそらく3％）。ある母集団に対して、風邪の原因となる様々なウイルスとその確率を特定することができる。各個人の特定の原因は、母集団を考慮した場合、リスク要因に変換される。
個人としてのアリスと、彼女が属する集団の違いに注目してほしい。アリスさんの風邪には特定の原因がある-特定の型のコロナウイルスが彼女の感染を引き起こした。しかし、このウイルスに感染しているのは、風邪をひいている人の10％だけである。集団の中では、風邪には複数の危険因子（ウイルス）があり、複数のウイルスが存在して病気を引き起こしている。集団レベルでは、原因と結果は明らかにリスクファクターと確率に分解される。
このように、集団を研究する際に具体的な因果関係がわからないというのは、一般的な問題である。同じ病気でも、人によって原因が異なる場合がある。例えば、生まれつき耳が聞こえない人、ロックグループに所属していたことで耳が聞こえなくなった人、薬の副作用で耳が聞こえなくなった人、耳の感染症で耳が聞こえなくなった人などがいる。原理的には原因を特定できるので、個々の患者にとっては問題ではない。しかし、疫学、臨床試験、社会科学は集団を対象としているため、難聴の根本的な原因は隠されている。その結果、リスクファクターが原因と結果を置き換えてしまうのである。
木が揺れても風は起こらない
「Correlation does not imply causation（相関は因果を意味しない）」は、理系の学生によく教えられる言葉である。これは、2つの要素の間に統計的な関係があるからといって、一方が他方を引き起こしているとは言えないという意味である。例えば、消防士の存在と火事には相関関係があるが、消防士が火事の原因ではない。相関関係が因果関係を証明する」という指摘は、論理的に間違っている。根本的なメカニズムを持つ科学的モデルと、統計的な関係が事象を動かすものと認識されているEBMに見られるようなモデルの違いを知ることは重要だ[79]。
我々はEBMの研究者に共感している。EBMや疫学は集団統計で成り立っている。臨床試験や集団研究は実用的なものであり、メカニズムに直接関わるものではない。EBMは単に、治療を受けたグループと受けていないグループの違いを立証するだけである。ある病気に危険因子が関連しているとする。EBMは、ある薬が平均して良い効果をもたらすことを教えてくれる。EBMは、薬が平均的に効果を発揮することを教えてくれるが、その分子メカニズムを説明するものではない。EBMは、直接的なメカニズムや因果関係が関係ない世界に存在する。EBMの研究者は、薬の作用機序についてコメントすることなく、成功したキャリアを持つことができる。EBMの研究者が因果関係を無視することは、極めて一貫性のあることなのである。
社会医学では、原因の意味を再定義している。他のすべての要素が一定の場合、疫学的な「原因」の存在は、それがない場合と比較して、ある事象の発生確率を変化させる[80]。EBMでは、変数の相互関係によって形成される因果関係のネットワークまたはウェブを受け入れることが期待されている[81],[82]。この因果関係の再定義は、現代物理学、システム、および複雑性理論のように見えるが、単に混乱しているだけである。科学の究極の目標は、原因と結果の論理的な連鎖を持つ正確なモデル、つまり理論を見つけることである。
確率的な因果関係が受け入れられるようになったのは、量子力学のおかげである。量子力学以前の物理学は明らかに決定論的であり、物理的事象には原因があると説明されていた。例えば、熱が氷を溶かすように、ある物理的プロセスが別のプロセスを引き起こす。例えば、熱が氷を溶かすのは、熱エネルギーの増加によって氷の分子が揺さぶられ、結晶構造が崩れるからである。しかし、量子力学が登場すると、原子のような非常に小さなものの動きが、確率的に記述されるようになった。例えば、電子の位置と速度の両方を正確に測定することはできない。人やネズミ、ゾウなどの大きな物体の動きや位置については、量子力学は関係なく、通常の因果関係が適用される。しかし、量子力学では、小さな粒子やその相互作用に直接、厳密な因果関係を適用することはできない。そのため、確率を用いて計算する必要があり、不確実性を回避する方法はない。
医療における不確実性は、それとは質が異なる。人間は複雑なシステムであり、創発的な行動をとる。論理学、数学、そして情報理論は依然として重要だ。EBMは、喫煙とがんの関係には原因と結果の概念の見直しが必要であることを受け入れるよう求めている[83]。証拠の法的な定義を受け入れることで、EBMの実践者は決定論という「聖杯」を狩ることを避けなければならず[84]、そうすることで真の科学を放棄しているのである。
不確実性を受け入れる
知識の最大の敵は、無知ではない。
知識の錯覚である。
ホーキング博士
医療機関では、治療法を「証明」することを求める傾向が強まっている。さらに不思議なことに、医学会に出席すると、「もっと証明が必要だ」とか「もっと質の高い証明があってもいいのではないか」といった言葉を耳にすることがある。このようにEBMが行う確実性の仮定は、社会的証明の一形態である[85]。 実務家は、他人の行動や考えが正しいことを決定すると仮定する。EBMは特に社会的証明の傾向が強く、人々は専門家が力を持ち、プロセスを理解し、正確さが特に重要であると思い込んでいるからである[86] 「エビデンスに基づく」医療の集団主義的な組織は、このような形の適合性をもたらしやすい。
「科学的証明」という概念はナンセンスであり、医学の議論から追放されるべきである。そのような証明の概念でさえ、科学の進歩を破壊するものである。証明されたアイデアは、科学的なテストを受ける必要はなく、すでに真実であることがわかっている。このように、科学的な証明という考え方は、調査を制限し、科学の発展を制限し、患者に害を与えるものである。
主なポイント
- 「科学的証明」などというものは存在しない。
- EBMの「証明」は、患者ではなく企業医療を守るものである。
- 臨床的な「証明」は、科学者ではなく、弁護士のためのものである。
- EBMは科学ではなく法制度から生まれたものである。
- 証明は教条主義、権威、強制を意味する。
- 科学は自由であり、不確実性を受け入れるものである。
もしあなたが、科学は確かなものだと思っていたとしたら、それはあなたの側の間違いに過ぎない。
リチャード・ファインマン（Richard Feynman)