Summary of Guidance for Public Health Strategies to Address High Levels of Community Transmission of SARS-CoV-2 and Related Deaths, December 2020
www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6949e2.htm
2020年12月4日
概要
このトピックについてすでに知られていることは何か？
米国では、SARS-CoV-2の感染が高レベルで発生している。
この報告書では何が追加されているか？
COVID-19パンデミック対策には、健康の公平性を向上させながら、エビデンスに基づいた戦略を多面的に適用することが必要である：普遍的なフェイスマスクの使用、身体的距離をとること、重要でない屋内空間を避けること、検査を増やすこと、露出者の迅速な検疫、重症化や死亡のリスクが高い人を保護すること、重要な労働者を保護すること、旅行を延期すること、換気と手指衛生を強化すること、そしてCOVID-19ワクチンの広範囲な接種率を達成することである。
公衆衛生の実践にはどのような意味があるのであろうか？
これらを組み合わせた戦略は、ヘルスケア、必要不可欠な企業、学校を保護し、効果的なワクチンの高い地域社会への適用率と、さまざまな環境でのより多くの活動への安全な復帰を可能にする未来への橋渡しをするだろう。
図は、COVID-19の蔓延を遅らせ、景気回復を早める方法を説明したアイコンを示している。
2020年1月20日に米国でコロナウイルス疾患2019（COVID-19）の初の確定症例が報告されてからの10カ月間（1）で、米国では約1,380万人の症例と27万2,525人の死亡が報告されている。10月30日には、米国で1日に報告された新規症例数が初めて10万人を超え、12月2日には1日の最高記録である196,227人に達した。* 寒冷化が進み、室内で過ごす時間が増え、米国ではホリデーシーズンが続き、無症状者からの感染が約50%を占めていることから（2)米国は高レベル感染の段階に入っており、個人レベルとコミュニティレベルの両方で、すべてのエビデンスに基づく公衆衛生戦略を実施するための多面的なアプローチが不可欠である。この要約ガイダンスでは、重要な証拠に基づいたCDCの勧告とCOVID-19感染を減少させるための持続可能な戦略を強調している。
これらの戦略には、1)普遍的なフェイスマスクの使用、2)他の人との物理的な距離を保ち、対面での接触を制限する、3)必要のない屋内空間や混雑した屋外空間を避ける、4)感染者を迅速に特定し分離するための検査を増やす、5)COVID-19感染者を迅速に特定し、隔離し、COVID-19感染者との親しい接触を検査する、6) COVID-19の原因となるウイルスであるSARS-CoV-2への感染による重症化や死亡のリスクが最も高い人の保護、7) 適切な個人用保護具の提供と安全な作業の実施による基本的な労働者の保護、8) 旅行の延期、9) 室内の換気を高め、手指衛生と環境消毒の強化、10) 効果的なCOVID-19ワクチンの普及とコミュニティへの高い普及率を達成すること。などが含まれる。
これらの戦略を組み合わせることで、SARS-CoV-2の感染、長期的な後遺症や障害、死亡を減少させ、パンデミックの経済的影響を緩和することができる。これらの戦略を一貫して実施することで、健康の公平性が向上し、医療能力が維持され、必要不可欠な事業の機能が維持され、幼稚園から12年生までの学校と就学前の学校での対面指導の利用可能性がサポートされる。個人、家庭、および地域社会は、SARS-CoV-2 の感染を現在の高レベルから減少させるために、今すぐこれらの行動をとるべきである。これらの行動は、効果的なワクチンが広く利用可能で、地域社会に広く普及し、さまざまな環境でより日常的な活動に安全に復帰できるようになる未来への架け橋となるであろう。
推奨される公衆衛生戦略
フェイスマスクの普遍的な使用
マスクの一貫した正しい使用は、SARS-CoV-2 の呼吸器感染を減らすために不可欠な公衆衛生戦略であり、特に、新規感染の約半分は症状のない人から感染すると推定されている(2,3)。
現在、説得力のある証拠は、感染源の管理（他人を保護するため）と着用者の保護の両方のための布製マスクの利点を支持している† 医療従事者やその他の医療従事者のための N95 呼吸器の供給を維持するために、CDC は地域社会での使用のための非弁膜なしの多層布製マスクまたは非医療用使い捨てマスクを推奨している。
世帯内では、世帯員が感染しているか、または最近 COVID-19 に曝露した可能性がある場合（例えば、職業、混雑した公共の場、旅行、または家の中の非世帯員に関連した既知の親密な接触または潜在的な曝露）には、フェイスマスクを使用すべきである。アクセスの障壁を経験する可能性のある人々など、特定の集団にフェイスマスクを配布するための地域レベルの計画を策定すべきである（表）。
物理的な距離を置き、接触を制限する
身体的距離（6フィート以上）を保つことは、感染性の呼吸器飛沫やエアロゾルへの曝露によるSARS-CoV-2感染のリスクを低下させ、症状が明らかでなくても、無症状の感染者から感染する可能性があるため重要である¶ (2,3)。家庭環境以外の場所では、密接な身体的接触、食事の共有、密閉された空間にいることが、すべて感染リスクの増加と関連している（4-7）。身体的距離を置くことの影響は他の介入との分離は困難であるが、ある研究では、身体的距離を置くことにより、1日の平均接触回数が74%も減少し、再生産数（R0,1人の感染者による平均感染者数を表す感染の指標）が1未満に減少したと推定されている（8）。COVID-19患者の家庭内での感染リスクが最も高いことが報告されているため（9)家庭内の安全を確保するためには、物理的な距離を保ち、ここにまとめた他の公衆衛生戦略を用い、特に、SARS-CoV-2の導入と感染を防ぐために、一貫した正しいフェイスマスクの使用（家庭外でも、状況によっては家庭内でも）が必要である。コミュニティレベルでは、物理的な障壁と視覚的な注意喚起により、物理的な距離を維持することの順守を促進することができるかもしれない。
重要でない屋内空間や混雑した屋外の環境を避ける
重要ではない屋内空間および混雑した屋外空間での暴露は、すべての参加者に予防可能なリスクをもたらす。屋外での混雑したイベントもまた、SARS-CoV-2の伝播と関連しているが、屋外での混雑したイベントの影響を屋内での関連する社会的相互作用から分離することは難しいかもしれない（11）。リスクを軽減するために、一部のレストランでは、テイクアウトサービスや換気の良い屋外での食事を提供しており、多くの場合、運動や身体活動（個人またはグループ）を、物理的な距離が保たれ、フェイスマスクを着用している屋外の環境に移動させることができる。コミュニティレベルの政策は、柔軟な職場（テレワークなど）や時間帯を促進したり、屋内空間の占有や社交場の規模に制限を設けることで、感染をさらに減らすことができる。
検査、診断、および隔離の増加
隔離は、SARS-CoV-2 に感染した人と感染していない人を分けるために使用される;検査により感染していることが確認された人は速やかに隔離されるべきである§ 推定値は様々であるが、SARS-CoV-2 に感染した人の 40%以上が無症状である可能性があり、無症状者（感染を伝播した時点では無症状であるが、後に症状を経験する人）と無症状者（症状を経験しない感染者）からの感染は、全感染の 50%以上を占めると推定されている（2,3）。したがって、感染者を特定するための症状スクリーニングに頼るのは不十分である（12）。
検査の増加は、無症候性および無症候性の人からの SARS-CoV-2 の無症候性感染を阻止するための重要な戦略である。しかし、利用可能な検査の感度や曝露からの時間には差があるため、検査が陰性であれば誤った安心感を与える可能性がある;したがって、フェイスマスクの使用や身体的距離の維持など、すべての予防戦略を継続して行うべきである。大規模な6カ国のデータを比較分析した結果、高レベルの検査と堅牢な接触追跡を組み合わせることで、SARS-CoV-2の感染を大幅に減らすことができることが実証された（13）。頻繁に検査を行い、接触者の追跡を行うことで、大学のキャンパスでの SARS-CoV-2 感染を効果的に抑制することができた（14）。
症状のある人や曝露が知られている人を対象とした検査に加えて、職業や居住環境に基づいて、他の人との交流が多い特定の集団を定期的に検査することで、無症状・無症状の感染者とその親しい人をより迅速に特定し、隔離・検疫につなげることができる。高密度の職場で働く人など)または多数の他の人に感染する可能性のある人（例：集団環境で働く人)または重度の COVID-19 に関連した病気や死亡のリスクのある人（例：介護施設のスタッフ）に感染する可能性のある人に焦点を当てたスクリーニング検査を増やすべきである。拡大されたスクリーニング検査は、資源が限られているか、または医療へのアクセスに他の障壁がある人のための健康の公平性を促進する方法で実施されるべきである。さらに、検査結果を被検者および公衆衛生当局に迅速に報告することで、迅速な隔離、症例調査および連絡先の追跡、および地域社会におけるCOVID-19の正確なモニタリングを促進することができる。
速やかな症例調査と接触者追跡により、親密な接触者の特定、隔離、検査を行う
症例調査とは、COVID-19の診断を受けた人に関する包括的な情報を得るプロセスであり、その後、接触者の追跡を行う。これには、SARS-CoV-2 に曝露した人（すなわち、親密な接触者***）を特定して連絡を取り、曝露を知らせ、COVID-19 のリスクと症状について教育し、隔離し、検査を受け、病気の徴候や症状がないか自分自身をモニタリングするように勧めることが含まれる。 §§
接触者追跡は，地域社会または職場における COVID-19 の発生率が低いかまたは低下しているとき，検査と結果の報告が迅速にできるとき（15），およびほとんどの接触者が連絡を取り，隔離できるとき（16）に，最も実行可能である。これらの条件のうち1つ以上が満たされていない場合、または地域の能力に圧倒されている場合には、保健部門は接触者追跡活動の範囲を狭め、地域社会の緩和策を強調すべきである。調査は、最近SARS-CoV-2検査結果が陽性であった人を優先し、家庭内の接触者や、集団生活施設、高密度の職場、または広範囲に感染する可能性のあるその他の環境（またはイベント）で曝露された人を特定して隔離すべきである。
家庭内感染のリスクは高く、フェイスマスクやその他の保護行動がない場合に急速に発生するため、COVID-19と診断された人の家庭内接触者は隔離し、症状を経験したり、検査結果が陽性となった場合には隔離すべきである(9,17)。**** SARS-COV-2の検査結果が陽性の人は、親しい人に感染したことを知らせ、隔離し、症状をモニタリングし、検査を受けるように促すことで、自分自身の接触のトレーサーとしての役割を果たすように奨励されるべきである。
重症化や死亡のリスクが最も高い人の保護
COVID-19に関連した重症化のリスクが最も高い人々を守るためには、普遍的な緩和努力が必要である。SARS-CoV-2 感染は、完全に無症状である場合もあれば、生命を脅かす疾患として現れる場合もある。†††† 米国では、報告されている COVID-19 による死亡例の約 80%が 65 歳以上の患者で発生している。
§§§§ 長期療養施設は、高齢者や複雑な病状を持つ人にサービスを提供しており、COVID-19 はこれらの集合的な設定で急速に広がる可能性があり、結果として罹患率と死亡率が高くなる。SARS-CoV-2 の導入と感染を防ぐために、これらの施設では、感染予防と管理を徹底し、スタッフと入所者の両方のスクリーニング検査を拡大して、感染者を迅速に特定し、分離する必要がある¶¶¶¶。
***** 2020年11月25日までに全米人口動態統計システムに報告されたCOVID-19関連死の年齢標準化分析によると、米国人口の12.7%を占めるにもかかわらず、黒人がCOVID-19関連死の26.9%を占めていることが明らかになった。 ††††† 人種または少数民族に属する人は、健康の社会的決定要因における長年の不公平が原因で、重度のCOVID-19疾患や死亡のリスクを高める基礎疾患の影響を不均衡に受けている可能性が高い。人種や民族的マイノリティグループのメンバーは、社会経済的地位が低く、混雑した住宅に住んでいる可能性が高く、対面での仕事を必要とする職業に就いている可能性が高い。§§§§§ さらに、COVID-19の検査やケアを受けることを含め、ヘルスケアへのアクセスが制限されている可能性がある。
重度のCOVID-19に関連した病気や死亡のリスクが最も高い人や、リスクの高い人と世帯を共有している人は、可能な限り世帯外の人との不必要な交流を避け、すべての推奨される公衆衛生予防戦略を実施することで、個人や世帯のリスクを最小限に抑えるべきである。基礎疾患を持つ人々を保護するためのいくつかのアプローチには、実行可能で適切な場合には、遠隔医療へのアクセスとその利用を促進すること、食料品またはその他の必須アイテムのための非接触ピックアップの利用、およびオンライン（対面ではなく）教育指導の利用が含まれる。
重要な労働者の保護
重要な（重要なインフラ）労働者には、医療従事者やその他の重要な職場の従業員（例えば、救急隊員や食料品店の労働者）が含まれる。¶¶¶¶¶ 重要な労働者を保護するためには、本ガイダンスで概説されているすべてのエビデンスに基づく戦略を完全に実施する必要がある。
COVID-19 ワクチンが食品医薬品局（FDA）によって使用が認可され、予防接種実施諮問委員会（ACIP）によって推奨されている場合、医療従事者を含む基本的な労働者は、最初の段階的な限定的なワクチン投与量の配分が検討されている集団の一つだ（21）。
米国の食品製造および農業は、COVID-19 の影響を大きく受けているもう一つのセクターであり、特に食肉・鶏肉加工施設の労働者の間では、人種や民族的マイノリティグループに属する人々の間で不均衡な影響を受けている(22)。CDC と労働安全衛生局は、これらの職場における COVID-19 の評価および管理計画の一部とすべき管理および技術的管理に関するガイダンスを発表した。 ††††††
施設の操業停止が公衆衛生や安全に重大な危害や危険をもたらす可能性がある場合、COVID-19 が確認された人との密接な接触が知られている重要な労働者は、最後の手段として職場に復帰する必要があるかもしれない。 §§§§§§ これらの人々は、無症状であり、かつ無症状のままである場合にのみ職場に復帰すべきであり、COVID-19の可能性のある兆候や症状が発生した場合には直ちに職場から退出し、少なくとも毎日積極的な症状モニタリングを受けるべきである;すべての親しい接触者のウイルス検査が推奨され、検査結果が陽性の者は職場に復帰すべきではない。
旅行を延期する
旅行は、SARS-CoV-2 への曝露と感染の可能性を高め、コミュニティ間で感染が移動する可能性がある。¶¶¶¶¶¶ 症状のある人、COVID-19 を持つ人と密接に接触したことがあり、検疫からの解放の基準を満たしていない人、または SARS-CoV-2 の検査結果が陽性または保留中の人は、旅行をしてはならない。 ******* 海外旅行を考えている人には、CDCは出発の1～3日前にSARS-CoV-2のウイルス検査を受け、到着後3～5日後に再検査を受けることを推奨している。††††††† 国内旅行者も検査を検討すべきである。
検査はすべてのリスクを排除するものではなく、他の推奨される公衆衛生戦略と組み合わせて行うべきである。国内・海外旅行者ともに、旅行前には自宅で待機するか、必要のない活動を減らすべきであるが、検査を受けた場合は旅行後7日間は、検査結果が陰性であっても検査を受けるべきである。
検査を受けていない場合は、この期間を10日間に延長すべきである。旅行者は、マスクの着用、身体的距離、手指の衛生、症状のモニタリングに勤勉でなければならない。到着後14日間は、旅行者は重度のCOVID-19に関連した転帰のリスクが高い人との密接な接触を避け、旅行しなかった人と共有する家庭内の空間でマスクを着用すべきである。
部屋の換気を増やし、手指衛生を強化し、清掃と消毒を行う
§§§§§§§ SARS-CoV-2 の疫学は、ほとんどの感染は人と人との距離が近いことを示唆しているが、空気感染と推定される事例がいくつか文書化されている。¶¶¶¶¶¶¶ 不要な屋内空間を避けることは、このリスクを軽減するのに役立つ。******** 手指衛生には、石鹸と水での手洗い、またはアルコール系の手指消毒剤の使用が含まれる。これらの戦略は、表面の適切な洗浄および消毒と組み合わせることで、感染者がウイルスで汚染された表面に触れた後、口、鼻、または目に触れることで間接的な感染を防ぐことができるかもしれない。
効果的なワクチンの普及と使用
安全で効果的なCOVID-19ワクチンの普及と高い地域社会への普及は、パンデミックを制御するための最も重要な公衆衛生戦略である。多くのCOVID-19ワクチン候補が現在臨床試験中である。有望な製品は、FDAからの緊急使用許可を待って製造されている。連邦政府は、州、部族国家、準州を通じてCOVID-19ワクチンを注文、配布、追跡するための集中システムを確立している。§§§§§§§§
FDAが米国内で1種以上のCOVID-19ワクチンの使用を承認した後、ACIPは承認された各ワクチンの安全性と有効性のデータをレビューし、公平なアクセスを確保するために使用に関する推奨事項を発表する(21,25)。これらの取り組みの透明性を確保し、有害事象のモニタリングを行い、コミュニティと協力して懸念事項に対処することは、国民と医療提供者の信頼と信頼を得るために非常に重要だ。
CDCとFDAは、すべてのCOVID-19ワクチンの有効性と安全性をモニタリングし、この情報を定期的に更新し、伝達する。ワクチンを接種した人は、シリーズの2回分の接種を受け、ワクチンによる免疫の持続期間が十分に確立されるまで、すべての緩和手段（マスクの使用、身体的距離、手指の衛生など）を継続して遵守してほしい。
議論
単一の戦略でパンデミックを制御することはできない。むしろ、個人およびコミュニティレベルで利用可能なすべてのエビデンスに基づく戦略を用いた多方面からのアプローチにより、感染の連鎖を断ち切り、高レベルのコミュニティ感染に対処し、関連する病気、長期的な後遺症、および死亡を減少させ、パンデミックの経済的な影響を緩和することができる。
COVID-19は、特定の危険因子（例えば、年齢やいくつかの基礎疾患）を持つ人々や人種／民族的少数者に不釣り合いに影響を与えているため、健康の公平性を保証する方法で公衆衛生予防戦略を実施することは、パンデミックの影響の最悪の負担をしている人々を保護するために不可欠である。
米国の医療システムはCOVID-19によってストレスを受けており、複数の管轄区域が拡大治療や代替治療を確立している。継続的な緩和努力は、COVID-19やその他の緊急の健康状態にある人々の適切な治療能力を維持するために不可欠であり、テレヘルスを利用できない本質的で予防的なサービスを保護するために不可欠である。
学校は、学校給食プログラムや社会的、身体的、行動的、精神的健康サービスなど、教育以外にも多くの利益を提供している。すべての子どもたちにとって重要な役割を果たしており、学校閉鎖が経済的手段の乏しい人たちに与える不均衡な影響のため、幼稚園から12年生までの学校は、他のすべての緩和策が採用された後に閉鎖する最後の施設とし、安全に再開できる場合には最初に再開すべきである。¶¶¶¶¶¶¶¶
同様に、公衆衛生予防戦略を完全に実施することで、人口に食料を供給する重要な事業の機能を維持し、コミュニティや個人の健康保護に貢献し、経済回復を促進することができる。これらの戦略の完全な実施と遵守は、人命を救うことになる。
コミュニティが高レベルのSARS-CoV-2感染に対応する際には、これらの戦略はまた、効果的なワクチンの広範な利用可能性と高レベルの普及率を備えた将来への必要な橋渡しとなり、それによって、さまざまな環境でより日常的な活動を安全に取り戻すことができるようになる。