要旨
現在のCOVID-19パンデミックは、21世紀で最も深刻なパンデミックであり、死者数は増加の一途をたどっている。COVID-19は呼吸器系の苦痛を引き起こすだけでなく、自殺による死亡も引き起こす可能性がある。新興ウイルス性疾患の発生/emerging viral disease outbreaks（EVDO）と自殺が関連する経路は複雑であり、完全には解明されていない。我々は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）と自殺行動やイデアとの関連性に関するエビデンスを体系的にレビューすることを目的とした。5つのデータベースを用いて電子検索を行った。2020年4月にMedline、Embase、Web of Science、PsycINFO、Scopusの5つのデータベースを用いて電子検索を行った。迅速なシステマティックレビューを実施し、選択された論文の定量的データを個別に独立して抽出した。
電子検索では2480件の論文が検索され、そのうち9件が包含基準を満たしていた。データのほとんどは香港（n=3）と米国（n=3）で収集された。4件の研究では、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺による死亡がわずかではあるが有意に増加したことが報告された。自殺による死亡の増加は、主にパンデミックのピーク時と高齢者で報告された。ウイルス感染への恐怖や隔離措置に関連した社会的孤立などの心理社会的要因が、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）期間中の自殺による死亡に関連する最も顕著な要因であった。
全体的に、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺による死亡リスクの増加を示す証拠は乏しく、弱いことがわかった。我々の結果は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）の心理社会的影響を標的とした自殺予防戦略に向けた公衆衛生政策の必要性を示唆するものであった。現在のパンデミックにおいては、自殺のリスクと予防に関する質の高い研究が求められている。
1. はじめに
コロナウイルス病2019（COVID-19）としても知られる重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）は 2019年11月に中国の武漢で初めて出現した（Spiteri et al 2020）。それ以来、COVID-19は世界中、すべての大陸に広がっており、世界保健機関（The World Health Organization）は、COVID-19アウトブレイクを正式にパンデミックと宣言した（Spiteri er al)。 現在、COVID-19感染による死亡報告は850,000人を超え、世界では25,000,000人以上の症例が報告されている（世界保健機関 2020）。このようにCOVID-19パンデミックは、21世紀の最も深刻なパンデミックと考えられており、死者数は増加の一途をたどっている。
COVID-19は、死に至る呼吸器症状や苦痛を引き起こすだけでなく、自殺による直接的および間接的な死亡を引き起こす可能性がある（Chevance et al 2020;Gunnell et al 2020;Reger et al 2020）。2020年3月および4月、インドおよびバングラデシュにおいて、COVID-19に関連した自殺の最初の症例が報告され、この病気に感染したことを恐れた2人の男性が自ら命を絶った（Goyal et al 2020;MamunおよびGriffiths 2020）。さらに、最近の社説では、COVID-19パンデミックに関連した自殺リスクの増加を仮定しており（Gunnell et al 2020;Holmes et al 2020;Klomek 2017年)以前の研究では、ウイルス感染症と自殺による死亡との間の仮定された関連性が報告されている（Catalan et al 2011;Lund-Sørensen et al 2016）。例えば、デンマークの全国規模の研究では、入院中のウイルス感染と自殺による死亡との間に有意かつ強い関連が報告されており、感染症の治療を受けた日数は、用量反応的に自殺のリスク上昇と関連していた(Lund-Sørensen et al 2016)。しかし、新興ウイルス性疾患アウトブレイク（新興ウイルス性疾患の発生（EVDO））と自殺が関連している可能性のある経路は複雑であり、完全には理解されていない。
まず、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）は心理社会的・情緒的側面（例えば、感染恐怖、感染症と診断されることへの汚名、「緊急ではない」入院のキャンセルなど）と関連しており、自殺念慮や自殺企図のリスクを促進する可能性がある（Reger et al 2020）。感染拡大を抑制するために制定された社会的距離と検疫措置は、一般人口の孤独、不安、ストレス、うつ病の増加をもたらしている(Rajkumar, 2020; Wang et al 2020)。また、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）は、景気後退をもたらし、失業および一般的な不安定性を引き起こし、これは、自殺による死亡者の増加を含む多数の健康問題と関連している（Oyesanya er al)。
第二に、ウイルスは神経栄養学的特性を示し、重度の神経学的損傷および精神障害を引き起こす神経疾患（例えば、中毒性感染性脳症）を引き起こす可能性がある（Toovey, 2008; Wu er al)。 いくつかのケースでは、ウイルス感染は、見当識障害、言語障害、錯乱、およびせん妄を引き起こし、それはひいては自殺念慮および行動につながる（Chevance et al 2020;Reger et al 2020;Severance et al 2011）。
これらの因子を合わせて考えると、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺念慮や行動のリスクが高まると考えられるが、我々の知る限りでは、これまでにこのトピックに関する文献のレビューは発表されていない。現在の状況では、出現しつつあるパンデミックの負の影響を防ぎ、自殺による死亡を含め、パンデミックに関連するすべての死亡を可能な限り減少させるためには、過去の研究を体系的にレビューすることが不可欠である。したがって、COVID-19パンデミック期間中およびそれ以降の予防戦略に直ちに情報を提供するために、このテーマに関する迅速な系統的レビューが緊急に必要とされている。本研究の目的は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）と自殺念慮や行動との関連性に関するエビデンスを系統的にレビューすることであった。
2. 研究方法
2.1. 系統的研究
レビュープロトコルは、システマティックレビューのためのPRISMAガイドライン（Liberati et al 2009）および過去のラピッドレビュー（Tricco et al 2015）に基づいた。検索は 2020年4月7日から4月11日までの間に、以下の5つのデータベースで行った。Medline、Embase、Web of Science、PsycINFO、Scopusの5つのデータベースについて、以下の3つのカテゴリーに分類された検索語を用いて検索を行った。
a) (suicid* OR self-harm OR self-injury OR self-destruct* OR DSH OR self-poison* OR self-mutilat* OR self-inflict*)。
b)（パンデミック* OR エピデミック* OR アウトブレイク)および
c)（コロナウイルス OR インフルエンザ OR 感染症 OR ウイルス OR ウイルス OR MERS-CoV OR SARS OR エボラ OR ジカ OR チクングニヤ OR H1N1 OR H5N1 OR ロックダウン OR 検疫）。
検索の網羅性とアルゴリズムの妥当性を確保するため 2020年4月3日から4月6日の間にパイロット電子検索を実施した。パイロット検索の結果をレビューし、検索用語とアルゴリズムをさらに精緻化した。さらに、電子検索は、関連する出版物の参照リストを用いた手動検索で補完された。必要に応じて、対応する論文の著者に連絡を取った。
2.2. 包括基準
包摂基準は、（a）英語、フランス語またはドイツ語のピアレビュージャーナルに掲載された論文、（b）開始から 2020年4月7日までに掲載された論文、（c）自殺念慮および／または自殺企図および／または自殺による死亡の有病率または発生率を評価した論文、（d）新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中または新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）後のこれらの転帰を評価した論文とした。電子的研究には、地理的制限や年齢制限は適用しなかった。論文の方法論については、論説、コレスポンデンス、システマティックレビュー、単一症例報告は除外した。
コロンビア分類アルゴリズムによる自殺評価（C-CASA）（Posner et al 2007;Turecki and Brent 2016）に基づき、自殺念慮と自殺行動を区別し、a)自殺未遂とb)自殺による死亡と定義した。
2.3. 選定プロセス
2人の著者（ELとMS）が2020年4月7日に電子検索を行った。その後、データベースを通じて同定された研究は、4月8日から4月11日の間に、タイトル、要旨
、およびその後に選択された各論文の包括的な全文読解に応じて、3つの選択フィルターにかけられた。それぞれの段階で、著者2人が独立して選択されたすべての論文をスクリーニングし、利用可能なデータ（第1段階のタイトル、第2段階のアブストラクト、その後の全文）がレビューの包含基準と一致している論文を特定した。各段階の後、2人の著者は選択した論文について議論し、保持する論文について合意した。矛盾が生じた場合、論文を含めるか除外するかの選択は、他の共著者（JBとHO）と議論された。
2.4. 報告の質の評価
2人の著者（ELとMS）は、STROBE声明（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）(von Elm et al 2007)に従って、収録された研究の質を評価した。質のレベルは、非常に良い質（26～32)良い質（20～26)平均的な質（14～20)悪い質（14未満）とした。
2.5. データの分析
システマティックレビューを実施し、それぞれのアウトカムについて、2人の筆頭著者（ELとMS）による定量的データを個別に独立して抽出した。各論文から、筆頭著者名、発表年、研究デザイン、研究実施国、参加者のサンプルと特徴、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）と自殺念慮や行動との関連性について著者が報告した主な結果（例：パンデミック期またはパンデミック後の有病率や発生率、危険因子、リスクを抱える集団）を抽出し、データをグループ化した。その後、抽出されたデータをグループ化し、各アウトカムについてエビデンスを要約した。矛盾点はすべて議論され、最終的な要約について全著者のコンセンサスが得られた。対象となる研究の数が少なく、そのアウトカムが異質であることが予想されたため、メタアナリシスは計画されなかった。
3. 結果
電子検索では合計2480件の論文が得られた。重複を除去し、選択フィルターを適用した結果、9 本の論文（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Huang er al 2005; Chan er al 2006; Cheung er al 2008; Yip er al 2010; Okusaga er al 2011; Keita er al 2017; Harrington er al 2018）が包含基準を満たしていた（図 1）。
図1PRISMAガイドラインに従ったフローチャート図
3.1. 対象となった論文の特徴
ほとんどのデータは香港(n = 3)(Chan et al 2006; Cheung et al 2008; Yip et al 2010)と米国(n = 3)(Wasserman, 1992; Okusaga et al 2011; Harrington et al 2018)で収集された。すべての研究は観察研究であり、サンプル数は66～87,486,713であった。発表時期は1992年から 2019年までであった。論文のうち4件は2003年の重症急性呼吸器症候群（2003 SARS）（Huang er al 2005; Chan er al 2006; Cheung er al 2008; Yip er al 2010）のアウトブレイクを扱ったもの、4件はインフルエンザのアウトブレイクを扱ったもの（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Okusaga er al 2011; Harrington er al 2018)1件はギニアにおける2013～2016年のエボラウイルス感染症を扱ったもの（Keita er al 2017）であった。これらの研究では、自殺による死亡（n = 5）（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Chan er al 2006; Cheung er al 2008; Yip er al 2010）または自殺未遂（n = 4）の有病率を評価した（Huang er al 2005; Okusaga er al 2011; Keita er al 2017; Harrington er al 2018）。そのうち5件の研究では、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中および/または後の自殺による死亡の有病率（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Chan er al 2006; Cheung er al 2008）または自殺未遂（Huang er al 2005）をレトロスペクティブに評価した（Okusaga er al 2011; Harrington er al 2018）。Yip et al 2010）は 2003年に香港で発生したSARS関連の自殺とSARS以外の自殺による死亡の特徴をレトロスペクティブに検討した。疫病後の時期に自殺念慮と自殺企図の有無を縦断的に評価した研究は1件のみであった（Keita er al)。 収録された研究の特徴を表1
に示す。
表1 システマティックレビューに含まれる研究の特徴、デザイン、結果
| 著者（） | 国 | アウトブレイク | 研究デザイン | 人口 | サンプル（n） | 結果 | 主な結果 | 品質⁎ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Wasserman (1992) | 米国 | 1918年インフルエンザ | 横断的 自然観察研究 米国国勢調査局と死亡登録地域データを使用した自殺率の推定 |
アメリカの人口 | 87,486,713 | 自殺による死亡の有病率 |
|
22 |
| スミス（1995） | 英国、アイルランド、フランス | 1889〜 1893年「ロシア風」インフルエンザ | 他の著者からの論文で引用された横断的データ集約 | 英国、アイルランド、フランスの人口 | NA | 自殺による死亡の有病率 |
|
9 |
| 黄ら。（2005） | 台湾 | 2003年SARS | SARS専用病院における、SARSのパンデミック前、パンデミック中、パンデミック後の救急科患者の医療記録（人口統計学的および臨床的特徴）の横断的後ろ向きチャートレビュー | 台北栄民総医院救急科の14歳以上の訪問者 | 17,586 | 薬物の過剰摂取によるSAの有病率 |
|
22 |
| チャンら （2006） | 香港（中国） | 2003 SARS | 横断的 自然主義的観察研究 2003年とSARSパンデミック前の17年間の自殺率の比較 データは香港政府の統計局からのものである |
香港の人口 | NA | 自殺による死亡の有病率 |
|
21 |
| Cheung etal。（2008） | 香港（中国） | 2003年SARS | 横断的 自然主義的観察研究 SARSのパンデミックの10年前とSARSのパンデミックの直後の2003年の自殺率の比較 65歳以上の自殺者の社会人口統計学的、医学的、心理社会的データの比較2003年香港 で検死官の死亡記録に基づくデータ |
2003年に香港で自殺した65歳以上の香港の人口と65歳以上の人々 | 321 | 自殺による死亡の有病率 |
|
21 |
| Yip etal。（2010） | 香港 （中国） |
2003年SARS | 検死官の法廷報告に基づく、SARS関連の自殺死に起因する特徴の症例対照遡及的チャートレビュー | 2003年に香港で自殺した65歳以上の人々 | 66 （22ケース– 44コントロール） |
関連SARSの特性に対する自殺による非SARS関連死 |
|
24 |
| 奥笠ほか （2011） | 米国 | インフルエンザとコロナウイルスのパンデミック | 気分障害、自殺未遂、または健康な成人の病歴のある成人におけるインフルエンザA、インフルエンザB、またはコロナウイルスの血清陽性のケースコントロール検査 参加者は、気分障害と自殺行動に関する2つの主要な研究に採用された。 |
症例：気分障害およびSAの悪化を伴う成人-対照：健康な成人 | 257 （218ケース-39コントロール） |
自殺未遂者におけるウイルスの血清陽性率 |
|
22 |
| ケイタ他 （2017） | ギニア | 2013〜2016年のエボラウイルス病 | エボラウイルス病の生存者における抑うつ症状のコホート検査 心理的状態は、疫学研究センターの抑うつ尺度と臨床観察を通じて調査された。 |
エボラ治療センターから退院した20歳以上の人々 | 256 | SAの発生率と自殺念慮 |
|
22 |
| ハリントンら。（2018） | 米国 | 2009〜2013年のインフルエンザのパンデミック | 症例管理オセルタミビルへの曝露またはインフルエンザへの曝露の18歳未満のSA データのみの遡及的調査は、5,000万人の受益者で構成される行政請求データベースからのものである。 |
症例：自殺未遂でインフルエンザウイルスに感染した18歳未満の個人–対照：18歳未満の健康な個人 | 251（17ケース– 156コントロール） | 自殺未遂者におけるインフルエンザ診断の有病率 |
|
21 |
UK = イギリス; 2003 SARS = 2003 Severe Acute Respiratory Syndrome; SA = 自殺未遂。
研究の質は、32項目のSTROBE文で評価され、各項目に1(存在)または0(不在)のスコアがコード化されている(32項目の合計スコア)。
3.2. 自殺による死亡率の変化（n = 4)
4件の研究（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Chan er al 2006; Cheung er al 2008）では、3つの異なる新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）の間に自殺による死亡が増加したことが報告されている（表1）。2つの研究（Chan er al 2006; Cheung er al 2008）では 2003年のSARS発生時に香港の高齢者の自殺率がわずかではあるが有意に増加したことが報告されている。Wasserman（1992）とSmith（1995）は、アメリカでは1918年のインフルエンザ発生時に、ヨーロッパ（イギリス、アイルランド、フランス）では1889年から1894年のロシアのインフルエンザ発生時に、それぞれ2つのインフルエンザ発生時に一般人口の自殺率が増加したことを報告している。
3.3. 自殺未遂率の変化（n = 1)
Huang et al 2005）は、台湾で2003年のSARSパンデミックのピーク時に自殺未遂（薬物過量投与）のための救急外来受診が有意ではない増加を報告している。
3.4. 発生時期
3.4.1. 疫学的ピーク（n = 4)
自殺行動の増加は主にパンデミックのピーク時に報告された（Wasserman, 1992; Chan et al 2006; Cheung et al 2008）。Chan er al)。2006およびCheung er al)。2008では 2003年のSARSパンデミックのピーク時に高齢者の自殺率が過剰であることが報告されている。Wasserman (1992)は、1919年のインフルエンザパンデミックのピークの終わりに発生した大規模インフルエンザパンデミック時の米国の一般人口における自殺による死亡のピークを報告している。Huang er al)。 (2005)は、台湾での2003年のSARSパンデミックのピーク時に自殺未遂（薬物過量投与）のための救急部門の受診が有意ではない増加を報告している。
3.4.2. 晩期およびパンデミック後（n = 3)
Cheung et al 2008）は 2003年のSARS発生後の1年間に高齢者の自殺率が高く維持されていることを報告している。同様に、Keita et al 2017）は、エボラ治療センターから退院してから5ヶ月後、11ヶ月後、12ヶ月後に自殺未遂の発生が持続することを報告している。一方、(Huang et al 2005）は 2003年のSARS発生時の後期・パンデミック期に自殺未遂による救急外来受診の増加は見られなかったとしている。
3.5. 社会人口統計学的特徴
3.5.1. 参加者の年齢（n = 2)
Chan et al 2006）の研究では、香港の高齢者（65歳以上）では自殺率の上昇が有意であったが、65歳未満では自殺率の上昇は認められなかった。ある研究（Harrington et al 2018）では、18歳未満の人のインフルエンザ感染と自殺未遂との関連を評価したが、有意な関連は認められなかった。
3.5.2. 参加者の性別（n = 2)
Chan et al 2006）は 2003年のSARS発生のピーク時に自殺による過剰死亡率は高齢の女性では有意であったが、高齢の男性では有意ではなかったことを明らかにしたが、Cheung et al 2008）は同じ文脈で性別の違いは認めなかった。
3.5.3. その他の特徴（n = 1)
Yip et al 2010）は、SARS関連の自殺者と非SARS関連の自殺者の間に、婚姻関係（既婚、独身、離婚、寡婦、一人暮らし）や社会経済的地位（雇用、失業、退職、専業主婦、CSSAを受けている）に有意な差はないことを明らかにした。
3.5.4. 新興ウイルス性疾患発生時の自殺行動に関連する因子（n = 4)
Yip et al 2010）およびCheung et al 2008）は、SARS関連の自殺による死亡に関連する4つの仮説因子を同定した：感染の恐怖、社会的孤立の経験、通常の社会生活の中断、長期疾患を持つ人の負担。SARSの感染恐怖は、Yip et al 2010)Cheung et al 2008）によって、最も重要な危険因子であることが明らかにされた。感染することへの恐怖に関しては、衛生面での異常な懸念と医療を受けることへの消極性が、自殺による死亡に関与する2つの因子として同定された（Yip et al 2010）。Yip et al 2010）はまた、高齢者のSARS関連自殺の危険因子として社会的断絶の役割を報告している。Cheung et al 2008）も2003年のSARS発生時の高齢者の自殺の危険因子として、慢性的な身体疾患の重症度の高さと依存度の高さを挙げている。一方、Yip et al 2010）は、高齢者における依存度、重症度、SARSに関連した自殺との間に有意な相関は認められなかった。
精神医学的プロフィールについては、CheungらとYip et al 2010）は 2003年のSARS発生時の高齢者における既往の精神疾患と自殺による死亡との間に有意な関連性を見いだしていない。Keita et al 2017）は、症例シリーズ分析において、エボラ後のうつ病性障害と関連した自殺念慮と自殺未遂を報告している。
抗ウイルス治療については、Harrington et al 2018）は、18歳未満の人におけるオセルタミビルの消費と自殺未遂との間に有意な関連は認められなかった。
3.6. ウイルスの種類
3.6.1. コロナウイルス（n = 2)
2つの研究（Chan er al 2006; Cheung er al 2008）では 2003年の香港でのSARS発生時に自殺率の増加が報告されているが、奥嵯峨 et al 2011）では、米国でのコロナウイルス血清陽性と自殺未遂との間に有意な関連性は認められなかった。
3.6.2. インフルエンザウイルス（n = 4)
(Okusaga et al 2011）は、インフルエンザBの血清陽性と自殺未遂との間に有意かつ正の関連を報告したが、うつ病患者におけるインフルエンザAの血清陽性は報告していない。Harrington et al 2018）は、18歳未満の人におけるインフルエンザ感染と自殺未遂との間に有意な関連は認めなかった。Wasserman（1992）とSmith（1995）は、2つのインフルエンザパンデミックの間に自殺率が増加したことを報告している。
3.6.3. エボラウイルス（n = 1)
Keita et al 2017）は、エボラウイルス感染症の生存者256人を対象とした症例シリーズ分析において、エボラ治療センターから退院後に自殺念慮を経験した人（n=1）または自殺未遂を経験した人（n=3）の4例を報告している。
3.7. 質または報告
STROBEチェックリストの平均スコアは20.44（SD = 4.14）であった。対象となった研究のうち、質が良いと評価されたのは8件であった（Wasserman, 1992; Huang er al 2005; Chan er al 2006; Cheung er al 2008; Yip er al 2010; Okusaga er al 2011; Keita er al 2017; Harrington er al 2018）。Smith (1995)の論文は、研究の方法論的特徴（母集団、アウトカム測定、統計解析など）が正確に報告されていないため、質が低いと考えられた。
4. 議論の内容
4.1. 所見のまとめ
我々は、SARS-CoV-2パンデミックの前に、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）が自殺念慮や行動に与える影響について初めて系統的レビューを行った。第一に、このテーマに関する文献は少ないが、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）期間中の自殺による死亡の有意な増加を示唆する弱い証拠がいくつか見つかった。
第二に 2003年のSARS発生時には、高齢者は特に自殺による死亡に対して脆弱であると報告された。
第三に、ウイルス感染への恐怖や検疫措置に関連した社会的孤立などの心理社会的要因が、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）期間中の自殺死と関連する最も顕著な要因であった。
第四に、逆に、感染によって誘発された神経精神症状が新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺行動の増加率を説明しているのではないかという仮説を支持する証拠は乏しいことがわかった。
新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中に自殺行動が増加するという証拠は乏しく、弱いものであった（Wasserman, 1992; Smith, 1995; Huang er al 2005; Chan er al 2006; Cheung er al 2008; Yip er al 2010; Keita er al 2017）。しかし、このテーマについては、特に自殺未遂に関する研究はほとんど行われていない。さらに、関連性の強さは比較的低い。実際、含まれているいくつかの研究では有意でない結果が報告されており（例えば、Huang et al 2005;Chan et al 2006;Harrington et al 2018年)肯定的な結果を報告した研究では比較的小さな効果が示されていた。例えば、（Cheung et al 2008）および（Chan et al 2006）が報告した高齢者における推定IRRは1.18～1.32の範囲であり、臨床的に意味のあるものとは言えないかもしれない。しかし、これらの結果は研究間で一貫しており、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）期間中の自殺予防戦略は必要であると考えられる。
4.2. 潜在的な経路
新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）の心理社会的影響は、我々の結果によると自殺行動の増加の主な危険因子とみなされる可能性がある。ウイルスに感染することへの恐怖は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺未遂の最も顕著な理由であると我々のレビューでは確かに報告されていた（Goyal et al 2020;Cheung et al 2008;Yip et al 2010年)特に高齢者の間では（Cheung et al 2008;Yip et al 2010）。この結果は、HIV（Vuorio er al)。 1990; Aro er al)。 1994, Aro er al)。 1995; Kausch, 2004）や梅毒（Savage, 2014）のような新興感染症に関する先行研究と一致しており、感染することへの恐怖が自殺のイデオロギーや自殺未遂と相関していることも明らかになっている。最近では、現在のCOVID-19パンデミックの間に、ウイルスに感染することへの恐怖と関連した自殺による死亡が報告されている（Goyal et al 2020;MamunとGriffiths 2020）。
社会的孤立もまた 2003年のSARSパンデミック時に自殺による死亡の有意な危険因子であることが我々のレビューで明らかになった。収録された論文のいずれも、ロックダウン対策の自殺行動への影響を直接評価したものはなかったが、社会的孤立と孤独感は、一般集団における自殺念慮と自殺未遂を助長する可能性がある(Calati et al 2019; Brooks et al 2020)。40の論文の最近のナラティブレビューでは、(Calati et al 2019）は、客観的な社会的孤立と主観的な孤独感が、より高い自殺念慮や行動と関連していることを報告している。同様に、(Brooks et al 2020）は、検疫やロックダウン対策が一般集団のより貧しい精神状態と関連していることを報告している。しかし、過去の新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）で観察された社会的孤立の影響は、現在のパンデミックの影響とは異なる可能性がある。実際、テレビ会議などの技術は、現在ではより広く利用できるようになっている。さらに、COVID-19パンデミックでは、検疫措置は全人口に適用されているが 2003年のSARSパンデミック時には脆弱なグループ（高齢者、健康状態の悪い人など）にのみ適用されていた（Cheung et al 2008）ため、検疫を余儀なくされた人々にとっては、汚名を着せられ隔離された可能性がある。
意外なことに、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中に精神疾患の既往がある人の自殺による死亡リスクの増加を示す証拠は見出されなかった（Cheung et al 2008;Yip et al 2010）。しかし、この結果は、精神疾患の既往の影響を評価した研究が3件（Cheung et al 2008;Yip et al 2010;Keita et al 2017）しかないため、注意して解釈しなければならない。精神障害を有する人々は、確かにCOVID-19パンデミック時の脆弱な集団と考えられており（Chevance et al 2020;Reger et al 2020年)ロックダウン時にも予防的介入を必要とする可能性がある（Chevance et al 2020;Yao et al 2020）。
4.3. 新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の自殺予防戦略への示唆
我々の結果は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）時の適応的な自殺予防を、その心理社会的影響に焦点を当ててデザインする必要性を示している。第一に、我々の結果は、開業医が自殺リスクの高い人を検出するために、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）中の感染恐怖の評価を日常的に行うべきであるという印象を与えるかもしれない。例えば、(Ahorsu et al 2020）は最近、イラン人参加者717人のサンプルで7項目のFear of COVID-19 Scaleを開発し、妥当性を検証した。しかし、このようなスクリーニングの精神的健康症状の軽減（Gilbody et al 2006;Gilbody et al 2008;Keshavarz et al 2013）または自殺の予防（Oyama et al 2006;Belsher et al 2019）に対する臨床的有用性を支持する十分な証拠はない。したがって、現時点でこれらのスクリーニングを臨床に組み込むのは時期尚早であろう。
第二に、(Reger et al 2020）が強調しているように、社会的つながりは自殺予防において重要な役割を果たしているので、COVID-19パンデミックの間、検疫措置によって誘発される孤独感の予防は公衆衛生政策に含まれるべきである。注目すべきは、電話やはがきを通じた短時間の接触介入は、社会的支援を提供し、遠隔地からのメンタルヘルスケアへのアクセスを促進することで、自殺リスクを低減する有望な戦略であるように思われることである（Milner et al 2016）。
第三に 2003年のSARS発生時には、高齢者は自殺に対して特に脆弱であると報告されている（Chan er al)。 したがって、高齢者における社会的孤立と感染恐怖の影響を緩和することは、COVID-19パンデミックの間に適切に対処しなければならない2つの具体的な目標である。しかし、最近の2つのシステマティックレビューでは、高齢者における自殺予防（Zeppegno et al 2019）と介護施設における自殺予防（Chauliac et al 2019）に関する文献は乏しいことが報告されている。自殺予防のための心理療法は高齢者に合わせて行われており、自殺行動の軽減に効果的であることが実証されている(Zeppegno et al 2019)。興味深いことに、簡単なカウンセリングと感情的なサポートを提供する電話ヘルプラインは、イタリア、および香港では高齢者の自殺行動の予防に有効であることが報告されている（De Leo er al)。 1995,De Leo er al 2002）（Chan er al 2018）。
第四に、パンデミック後の自殺行動に関する(Cheung et al 2008）および(Keita et al 2017）の結果から、予防戦略は長期的に設計されなければならない。また、SARS-CoV-2に感染した人で感染後に高いレベルの心的外傷、不安、抑うつ症状を示す可能性があるため、SARS-CoV-2に感染した人も対象とする必要がある（Duan and Zhu, 2020）。
4.4. 限界
我々のレビューにはいくつかの制限がある。第一に、掲載されている論文の数が少なく、その質が異質であることである。これは、このトピックに関する文献の希少性と、現在のCOVID-19パンデミックの心理的影響に関する全国的および世界的なデータを収集する緊急の必要性を浮き彫りにしている。最近の社説（Gunnell et al 2020;Holmes et al 2020）と一致して、我々の結果は、現在のパンデミックの文脈で自殺リスクと予防に関する質の高い研究を行う必要性を強調している。
第二に、対象となった研究は少数の国で実施された。自殺行動は文化的・社会的文脈によって形成されることが知られており、我々の結論の一般化は妨げられる可能性がある。例えば、香港の高齢者の自殺率は 2003年のSARS発生前の時期には他国に比べて高かったことが知られている（Chi er al)。
第三に、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）が自殺念慮や行動に及ぼす長期的な影響を評価した研究は2件のみであり、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）の長期的な影響に関するエビデンスはまだ十分に理解されていない。したがって、現在のCOVID-19パンデミックの長期的な影響が自殺行動に及ぼす影響については、我々の研究結果では弱い情報しか得られていない。
第四に、このレビューでは高齢者以外の特定のハイリスク群については調査していないため、我々の結果は目標とする自殺予防戦略の参考にはならない。最後に、研究の質、デザイン、母集団、アウトカムに関して研究間の不均一性が高かったため、我々の結果の妥当性が制限されている可能性がある。
5. 結論
新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）が自殺念慮や行動に及ぼす影響に関する文献は少ないことがわかったが、既存の文献には、ウイルス感染症のパンデミック期、特にパンデミックのピーク時に自殺による死亡リスクが増加するという弱い証拠が示されている。新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）と自殺が関連している経路は完全には解明されていないが、その心理社会的影響が主な危険因子と考えられる。公衆衛生および自殺予防戦略は、新興ウイルス性疾患の発生（EVDO）への適応に最も苦労している最も脆弱な集団を対象としなければならない。