地球の状態：COVID-19パンデミックの試練と苦難　別れても一緒に、遠隔医療革命、「サイレント低酸素症」に対する最前線の闘い、新しい治療薬とワクチンの絶え間ない探索、そして「COVIFLU」の恐ろしい展望

この4ヶ月間、私たちはCOVID-19パンデミックの展開を目の当たりにしていた。 このパンデミックは、現在までに地球上のあらゆる場所に影響を及ぼし、330万人以上に感染し、234,000人以上が死亡している[1,2]。 [4]

個々の国における公衆衛生対応の迅速性と堅牢性は、早期の封じ込めの成功、症例数の減少、死亡率の低下と関連しているようである[5,6]

希望と同じくらい強力な恐怖に駆り立てられ、人類は今、共通の敵である重症急性呼吸器症候群関連コロナウイルス2（SARS-CoV-2）を倒すためにしっかりと結束している。

 

国々がこの容赦ない病気の犠牲者となったため、「遠く離れた問題」があまりにも身近なものになったため、不信感が恐怖に変わった[7]。 4] 少数の例外を除いて、人口100万人当たりの1日平均死亡者数と、世界各国の平均年齢と老年人口の割合との間には、驚くほどの関係がある[図[Figure1a1a1a andbb][8,9,10]。

また、症状のある症例数と平均年齢との間にも同様の相関関係があると考えられ[11]、SARS-CoV-2は国の富、一人当たりの所得、一人当たりの病床数によって差別されているようには見えないことを強く示唆している[11,12,13,14,13,14]。

COVID-19の世界的な第一波（と信じられている）から得られた高価な教訓が、その後のCOVID-19病の波や、高所得国（HICs）と中低所得国（LMICs）の両方にまたがる将来のパンデミック対応に役立つことが期待されている[14,15]。

 

図1

人口100万人当たりの死亡者数対（a、上）国の人口の平均年齢と65歳以上の人口に占める割合（b、下）。

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地理的に離れた国際的な医療コミュニティのメンバーの間での集団学習は、インスタントな科学的コミュニケーションと相乗効果の創造の新しいグローバル時代のもう一つの例である。このような状況の中で、いくつかのグループの経験が、患者の治療方法を変え、洗練させるのに役立った。

例えば、欧米での初期管理アプローチは、COVID-19呼吸不全がまだ軽度のときに早期に挿管することであった[16,17,18]が、世界で最も高い死亡率を記録したイタリアの裕福なロンバルディア地方では、このアプローチは死亡率を減少させなかったようである。[16]

この積極的な挿管アプローチは、COVID-19肺炎患者を第一選択療法として高流量鼻カニューレ（HFNC）で治療した中国の研究と対照的である[19] 。 後者の経験では、318人の患者のうち最終的に挿管されたのはわずか4人であった[19] 。 同様の経験と成功例は、非挿管患者の早期プロニングについても報告されている[4,20]。

 

最近の報告では、COVID-19患者の多くは、明らかに呼吸困難や明らかな空気飢餓がないことを特徴とする、いわゆる 「サイレント低酸素症 」を呈していることも示唆されている[21,22]。 興味深いことに、このような 「サイレント低酸素症 」を有する患者は、早期の積極的介入（例えば、HFNCや非挿管プローニング）なしに、2～4日以内にCOVID-19の重篤な呼吸不全を発症する可能性が高いようである。

メカニズム的には、損傷を受けた肺はO2の処理に障害があるが、CO2交換はまだ無傷である。CO2は呼吸困難の主な原因であるため、患者は偽りの安心感を感じ、したがって緊急の医療処置を求めることはない。代わりに、低酸素は、肺損傷が進行する間、サイトカインストームが起こるまでの間、2～4日間の不随意のタキプニーによって補われ、それに伴う呼吸困難、CO2の上昇、および重度の呼吸不全の急速な進展を伴う。 [21,22]

公衆衛生の観点から、この現象は、COVID-19の急速な悪化期に入る可能性のある患者を効果的に阻止するために、家庭や地域に根ざしたパルスオキシメータープログラムを早期かつ積極的に実施し、24時間体制の遠隔医療サービスと組み合わせることが必要である[21,23,24,25]。

 

LMIC と HIC の両方の環境における「サイレント低酸素症」の影響に対処するために、我々は以下のような公共/地域医療と病院をベースとした管理を組み合わせたアプローチを推奨する。

1. COVID-19患者の約90%は入院を必要とせず、軽度の症状または無症状の症例を14～28日間自宅で隔離するだけで十分である[26]。
2. 連続パルスオキシメーターが使用できない場合は、軽度の症状を示す患者を少なくとも8～12時間ごとにモニターして「サイレント低酸素症」の有無を確認する-ACAIM-WACEM合同ワーキンググループの臨床管理アルゴリズム[22]も参照のこと。
3. 「サイレント低酸素」現象を改善するためには、公衆教育と患者の自宅でのパルスオキシメーターへのアクセスを増やすことが重要である。
4. 検出されたら、以下の段階的なエスカレーションプロトコルに従って、無症候性低酸素症（SpO2＜90%～93%または呼吸数＞25/分）の治療を開始すべきである：[22,27]。
   1. 鼻カニューレまたはフェイスマスクを介した酸素 5-6 L/min
   2. 鼻先のSpO2が88%未満のままの場合は、非呼吸用マスク10-15 L/minを使用してほしい。
   3. 非呼吸用マスクでSpO2が88%未満のままの場合は、NIVまたはHFNCを使用してほしい。
   4. NIVまたはHFNCでSpO2が88%未満のままであれば、侵襲的人工呼吸を検討する。
5. 1日16時間以上、または合理的に可能な限り、患者を座位と交互に臥位に保つ[4,28]。
6. 低分子ヘパリンを含む適切な薬物療法と、一般的な推奨事項に従った末梢臓器のサポートとともに、推奨事項に従った重度の呼吸不全に対する静脈内輸液の使用制限とコルチコステロイドの使用を検討する[17]。

 

様々な病院や集中治療の治療法や管理アプローチが形になるにつれ、遠隔医療の新しい世界が生まれてきている。29,30] 最近、メディケア・メディケイド・サービスセンター（Centers for Medicare and Medicaid Services）が遠隔診療と対面診療の同等性を採用し、遠隔診療の訪問のための請求書を支払うために患者と医師の関係が事前に存在する必要性を無効にしているため、これはもはやそうではない。 [31]

これはCOVID-19パンデミックがヘルスケアの風景を恒久的に変えた一つの方法にすぎず、真の効果とそのような地殻変動の大きさは今後何年にもわたって感じられることになるだろう。 慢性的な病状の患者の継続的なケアを可能にするだけでなく、新しいパラダイムは、国境を越えた専門知識の共有や、隔離命令を受けているかもしれない医療提供者の生産的な雇用を継続的に行うための革新的なアプローチも可能にする[4,25]。

 

第一線で活躍する医療従事者が臨床上の重要な発見や進歩を行う中で、基礎科学者やトランスレーショナルサイエンティストも同様に重要な役割を果たしている。レトロスペクティブレビューからプロスペクティブランダム化試験まで、複数の臨床研究が次々と行われ、治療薬の有効性が限られているか、あるいは全く示されていないにもかかわらず、科学的発見の回復力のあるサイクルが前進しているため、多くの希望が残されている[4,33,34,35]。

そして、「魔法の弾丸」は見えていないが、抗ウイルス薬（レムデシビルが罹患期間を短縮する可能性があることを示唆する予備的な結果）およびワクチンの分野でいくつかの重要な発見がなされている[36,37,38,39]。 40,41,42]

第2の知見は、やや予想されていたが、重度のCOVID-19感染症の管理における回復期血漿の明らかな有効性である。 43,44,45] 回復期血漿のテーマに基づいて構築された長期的で持続可能な派生物は、非常に有効な抗SARS-CoV-2抗体の同定と合成である[35,46,47,48]。

 

新しい治療法やワクチンの開発に加えて、COVID-19の臨床疾患をよりよく理解する必要性が非常に高い。例えば、なぜこの病気が大きく二項対立するように見えるのか、完全には理解できていない-ある人にとっては「インフルエンザのような病気」に見える一方で、他の人にとってはより急性の病気になるのである。

この2つの「疾患経路」の違いは、発症2週目頃に起こっているようである[51]が、この現象の原因となっている病因は未だに不明である。また、非常に物議を醸している別の観察では、タバコを吸う人はCOVID-19のより重篤な症状からある程度保護されているようであるが、これらの予備的な所見にどのような因子（または認識されていないバイアス）が関与しているかは明らかではなく、関連する主張を立証するためには確認のための研究が必要である[52,53]。

COVID-19の最初の症例が報告されてから長い間、新しい徴候や症状が継続的に認識されていることは、ウイルス性疾患に関連した多様な症状を例証するものである。例えば、「COVIDtoe」（コービッドの足指）という現象が報告されたのはごく最近のことであり[54]、COVID-19と血栓塞栓現象との関連性についての認識が高まっている[55,56]。

逆境に直面しても革新的な精神がある。例えば、N95マスクとフェイスシールドの急性不足に直面したとき、世界中の市民は、様々な程度の成功と空気ろ過効果をもって、自分たちで代用品を設計し、試験し、作り始めた[57,58,59]。

 

パンデミックとの世界的な戦いが続く中、私たちは、このトラウマ的な出来事がやがて終焉を迎えるという希望を忘れず、粘り強く続けなければならない。この楽観的な見通しをもって、私たちは、「深い氷結」の状態、物理的な距離感、そして未知のものへの尊敬の念を抱いている恐怖からの人類の出現について考え始めなければならない。

このポストCOVID-19の「再生」の鍵となるのは、適切な安全対策を維持しつつ、可能な限り広い意味での経済活動の復活を可能にする、よく組織化され、よく考え抜かれたチェック＆バランスのシステムであろう。

手ごわい新たな課題は、次の年に一度の「インフルエンザシーズン」の間のCOVID-19とインフルエンザの併発であり、その結果、著者らが「Covi-Fluシーズン」と呼んでいるものが効果的に生じる。二重検査、個人用保護具、高度な臨床的警戒心の必要性のコストは、私たちの診療所や救急診療科全体に大きな非効率性を生み出す可能性がある。

この問題を克服するためには、ある程度の「集団的犠牲」が必要になるであろう。大規模な検査や予防接種・免疫証明書の発行、あるいは「一緒にいても離れていても」社会的に距離を置き続ける長期的な期間が必要になるかもしれない。

最終的には、これらの困難な問題は、世界の各地域の市民が、現行の文化的規範、個人の自由、そして集団的な社会的幸福を最大限に尊重しながら、答えを出す必要があるであろう。私たちは特別な時代に生きており、COVID-19パンデミックという大きな挑戦から、より強く、より賢く、より良い、一つの人間の家族として、共に抜け出さなければならない。