Screening for Adverse Drug Reactions in Dementia Patients on Cholinesterase Inhibitor Therapy

onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jgs.16190

認知症は、進行性の機能低下と認知機能の低下を伴う臨床症候群である。ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミンは、アルツハイマー病による軽度、中等度、重度（ドネペジルとリバスチグミン）の認知症の治療薬として承認されている3種類のコリンエステラーゼ阻害剤（ChEI）である。これらの薬剤は、対症療法を目的としているが、アルツハイマー型認知症の進行を止めたり、遅らせたり、逆行させたりするものではなく、患者さんのQOLや生活の質を脅かす副作用（薬物有害反応）を引き起こす可能性がある4。

食品医薬品局（FDA）の有害事象報告システム（Adverse Event Reporting Systemカナダ警戒有害事象データベース（Canada Vigilance Adverse Reaction Databaseフランス国立多施設ファーマコビジランス研究（France National Multicenter Pharmacovigilance Study）では、医療従事者が認知症患者の薬物有害反応についてChEIを服用している患者を体系的にスクリーニングしていないため、ChEI関連の薬物有害反応が過少に報告されていることが強調されている。ほとんどの事業者は自発的な報告に頼っており、このアプローチは認知症患者の見落としている異所性合併症を引き起こす可能性があり、薬物有害反応のシステマティックなスクリーニングが行われていれば予防できる可能性がある5, 6。

また、事業者が使用する薬物有害反応の自発的な報告方法は、薬物有害反応の選択的な過小報告、特に認知症の進行に起因すると誤認されやすい非特異的な薬物有害反応の報告にも寄与している可能性がある7 。認知機能障害のためにChEI療法を受けている認知症患者の薬物有害反応を特定するための体系的なアプローチがないことは、老年人口の死亡率、罹患率、生活の質の低下のリスクを高める。

薬物有害反応 の検出を改善するために、我々は、市販後の研究で報告された最も頻度が高く、結果的な副作用に基づくスクリーニング質問紙を用いて、ChEI を受けている認知症患者の 薬物有害反応 の検出を改善できるかどうかを評価するために、体系的なスクリーニングアプローチを設計し、実施した5, 6, 8。

この品質向上プロジェクトの目的は、(1)ChEI療法を受けているすべての認知症患者を対象とした体系的な薬物有害反応スクリーニングプロセスの実施、(2)スクリーニングプロセス実施前と実施後に報告されたChEI関連薬物有害反応の有病率を比較すること、(3)データ収集、スクリーニングツールの配布（医療アシスタントおよびスクリーニングツールの使用（高度実践正看護師）による業務量の増加に対する影響を評価することであった。

認知機能障害専門の神経内科クリニックで受診した認知症患者のうち、ChEI療法に関連した薬物有害反応を体系的に把握するために、医療アシスタントと高度実践登録看護師チームが使用する新しいワークフローとスクリーニング質問票の導入を、テスト前とテスト後のデザインを用いて評価した。実施前6週間（n=135）と実施後6週間（n=134）に受診した239人の患者の記録をレビューした。

患者の平均年齢は実施前群で78±8.0歳、実施後群で79±7.6歳であった。女性の割合はそれぞれ56%、47%であった。両群間の性および平均年齢に基づく統計的に有意な差は認められなかった（P > 0.05）。

スクリーニング問診票の実施後には、報告された薬物有害反応の統計学的に有意な増加が観察された。アンケート実施前は135例中15例（11.1%）が薬物有害反応を報告していたのに対し、アンケート実施後は134例中82例（61.2%）が薬物有害反応を報告していた。x2（1,n=269）=73.2;P＜0.001］。最も多く報告された薬物有害反応は鼻水（25%次いで不安（21%攻撃性（19%）であった（図1）。新しいプロセスに関与した9名のスタッフのうち、仕事量の増加を示したのは1名のみであった。

図1  スクリーニングプロセスの実施後に報告されたコリンエステラーゼ阻害薬治療に関連した副作用の割合（n = 134）。

要約すると、この専門クリニックでスクリーニングツールを使用した場合、観察された薬物有害反応の割合は11.1%から61.2%に増加したが、スタッフの作業量は有意な増加は見られなかった。これらの結果は、このプロセスが実行可能で効果的であることを示唆している。次のステップとしては、スクリーニング質問紙の使用を診療科全体に普及させることである。このステップに入る前に、この新しいプロセスが治療上の意思決定や患者のQOLにどのような影響を与えるかを調べる研究を行う価値があると思われる。

本プロジェクトの主な限界は、報告された薬物有害反応と疾患の進行に伴う予想される症状、特に神経精神症状を区別することであった。プロジェクトの実施期間は6週間と短く、スタッフの参加は任意であった。より大規模に薬物有害反応のスクリーニングを実施することで、新たな障壁が発見される可能性がある。

この実施方法の変更により、ChEI療法を受けている認知症患者の薬物有害反応の鑑別が改善され、患者の安全性が向上することを期待している。このツールを大規模かつ長期的に実施することで、特定の薬剤の薬物有害反応プロファイルを確立し、治療上の意思決定や生活の質に与える影響についての研究を支援することができるかもしれない。