onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/japp.12177
クリストファー・トムソン
概要
Geoffrey Roseの「予防のパラドックス」は、集団ベースの予防的健康対策がコミュニティに大きな利益をもたらすときに起こる。予防のパラドックスは、哲学者がこの用語を理解している意味では明らかにパラドックスではないが、重要な規範的な問題を提起している。特に、典型的な個人が予防的健康対策から利益を得ることを期待していない場合には、集団ベースの予防的健康対策を実施すべきなのだろうか。
このパラドックスに対処するための他の試みを調べた後、予防のパラドックスについて重要なことは、それが個人内のトレードオフを含んでいることであると主張する。
このようなトレードオフの個人内的な性質には、2つの意味がある。第一に、他の著者が提案したパラドックスの解決策は欠陥がある。第二に、いくつかの予防的健康対策を実施しないという政策選択は、規範的に正当化することができる。
1. 序論
冠動脈性心疾患による死亡者数などの公衆衛生上の問題を考えてみよう1 大まかに言えば、この問題に対処するためには2つの戦略がある。最初の戦略は「ハイリスク」と呼ばれるもので、この疾患の最大のリスクを持つ人々を対象としている。例えば、冠状動脈性心疾患による死亡者数に関心がある場合、血清コレステロール値が最も高い人だけを治療することに焦点を当て、その治療にはスタチンの処方が含まれるかもしれない。2つ目の戦略は「集団」または「大衆」戦略と呼ばれ、全人口を含めたより広い範囲の個人を治療することになる。例えば、冠動脈性心疾患による死亡者数を懸念している場合、脂肪分の多い食品への課税を導入するかもしれない。
集団戦略は、高リスク戦略よりも多くの命を救う可能性が高い。これはなぜであろうか？疫学者のジェフリー・ローズは、予防医学の基本的な公理または原則として、「低リスクにさらされた多数の人々は、高リスクにさらされた少数の人々よりも多くの症例を生み出す可能性が高い」3 と主張している。冠動脈性心疾患の例では、高リスク戦略は死亡の可能性を大きく低下させるが、これは比較的少数の人々に適用される。対照的に、大衆化戦略では、死亡の可能性はわずかに低下するが、多くの人に適用される。
しかし、ここでローズが「予防のパラドックス」と呼ぶものに直面することになる。
. 地域社会に大きな利益をもたらす予防策は、参加している各個人にはほとんど利益をもたらさない4。
例えば、冠動脈性心臓病による死亡者数を減らすために脂肪税を導入したとすると（集団戦略の一例)疫学研究から得られた証拠によると、脂肪分の多い食品の消費量を減らすことで、50人に1人の心臓発作を防ぐことができる。この政策によって救われた命の総数は重要であるかもしれないが、心臓発作のリスクがある50人中49人（この政策の恩恵を受けた人たち）が生涯にわたって食生活を変えても何の利益も得られないことを意味している5。
ローズによって説明されているように、予防のパラドックスは、哲学者がこの用語を理解する意味では、明らかにパラドックスではない – つまり、明らかに真実であるが、共同で矛盾する命題のセットとして。そして、何が個人を予防的な健康対策に参加させるのか、させないのかという問題は、結局のところ、経験的な問題である。しかし、予防のパラドックスは、特にヘルスケアに適用されるような分配的正義において、重要な規範的な問題を提起しているように思われる。
以下では、問題の「絶対的」バージョンと「相対的」バージョンの間のStephen Johnの6つの区別について述べる。予防パラドックスの絶対的なバージョンでは、集団戦略のターゲットは、彼らの間価値があるように治療を見ていない、彼らは参加したくない、と私たちは、集団戦略を実施するかどうかの選択に直面している予防パラドックスの相対的なバージョンでは、集団戦略のタールゲットは、彼らの間価値があるように人口の治療を見ていない、と参加して満足している。しかし、相対的なバージョンでは、集団戦略を実施するか、別の高リスク戦略を実施するかの選択に直面する（規定により、コストやその他の要因により、両方を実施することはできない）8。予防パラドックスの絶対的なバージョンと相対的なバージョンのパラドックスの規範的に有意な効果は全く異なるからである。
2. Geoffrey RoseとStephen Johnの解決策
予防のパラドックスはジレンマを引き起こしている。ローズ自身が言うように、「少数の人々の病気を予防するために、多くの人々が予防措置を取らなければならないというのは、予防医学の共通の皮肉である」10 。 11 ローズ自身が、関係者全員の予想される不利益にもかかわらず、集団戦略は実施されるべきだと考えていたことは明らかのようである：「潜在的には（高リスクの個人を対象とした戦略よりも）はるかに効果的であり、最終的に唯一の受け入れ可能な答えは、リスク変数の全人口の分布をシフトさせることを目的とした集団戦略である」12「最後に、結論は、予防医学は（高リスクと集団戦略の）両方を受け入れなければならないが、2つのうち、パワーは集団戦略にあるということであろう」13。
私の知る限り、哲学的（医学的ではなく）観点から予防のパラドックスを取り上げようとする最初の試みは、スティーブン・ジョンによるものである14 。ジョンは、予防パラドックスのパラドックス的な性質は、「利益」という概念が2つのわずかに異なる方法で使われているという虚構性に根ざしていると主張している。予防のパラドックスは、同じ政策が同時にすべての人に害を与え、一部の人に利益をもたらすために生じる。一般人の視点から見ると、集団戦略は良いことよりも害が大きい。なぜなら、治療のコスト（美味しくて脂肪の多い食品の消費量の減少）が利益（死亡する機会の減少）よりも大きいからである。集団レベルの視点から見ると、救われた命は、変更された食生活からの不便さの合計の価値があるように見えるので、集団戦略は害よりも良いことをしている。各個人が政策によって被害を受けているという主張は、前もって期待される効用として “利益 “の解釈に基づいている。ある個人が政策の恩恵を受けているという主張は、「利益」を事後的な結果として解釈することに依存している。予防のパラドックスの解決は、利益の概念がどのようなものであるかにかかっている。そして、どのようなベネフィットの概念が第一であるかによって、予防パラドックスの絶対的なバージョンの正しい規範的分析が決まるのである。
スティーブン・ジョンは、政策立案者が予防パラドックスに適用できる規範的枠組みの一つとして、前契約主義を仮定している。契約主義によれば、「ある個人は、原則（または原則のセット）を合理的に拒否することができるが、それは、原則の採用に反対する何らかの理由を与え、誰も彼女の提案に対して、彼女がオリジナルに対して持っているよりも強い反対意見を持っていないような代替の原則（セット）を提案することができる場合に限りである」15。前もっての見通しから、人口の作戦への各個人の主題に方針を実行することに対する不平がある、それがそれらに予想されたよいより多くの予想された害をするので。前後の観点から、誰も政策を実施しないことに対する苦情を持っていない(政策を実施しないことに対する苦情は、死ぬであろう人々の前後のアウトカムの観点から来ている)。前もっての契約主義は2つの理由のために好ましいノルマ的なフレームワークである。多くの個人や政策立案者は、集団戦略は実施されるべきではないという直感を共有しており、前契約主義はこの直感のための規範的な裏付けを提供している16。第二に、契約前契約主義は、他の人のために食生活を変えることを犠牲にすることを求められている人口グループの人々の不満に対応することができ、また、何らかの形で食生活を変えなければならないすべての人々の総体的な不便さが、生命の損失に匹敵し、それを上回ることを示唆することなく、そうすることができる。
3. 個人間のトレードオフ
ローズとジョンの両方が正しい規範的な応答を通知する必要がある予防パラドックスの重要な機能を見落としているように見える：食事を変更する一人の人と、救われている別の人の人生の間には（直接の）因果関係はない17あなたの食事を変更すると、あなたの食事を変更すると、あなたの死亡のリスクは低減する。あなた個人が食生活を変えるか変えないかによって生じる心臓病で死亡する確率の変動は、他のすべての人の心臓病で死亡する確率とは無関係である。結果として、集団戦略に従うという決定は、他の個人に利益をもたらすものではないので、本当の意味での利他的行為ではない。その代わり、予防のパラドックスの絶対的なバージョンは、同じ個体の将来の2つの異なる潜在的なバージョン間のトレードオフを含む。
集団戦略の特徴が個人間の比較を伴うのには、さらなる理由がある。個人の結果は、集団戦略への参加・不参加を含むあらゆる共通の原因に条件付きで独立している。また、ある個人が経験した事後の害（心臓病の事例）は、他の個人が経験した事後の利益（心臓病の回避）には必要ではない18 。また、ある個人が心臓病を避けることが、心臓病を患う別の個人を犠牲にすることになるとは限らない。
予防のパラドックスの絶対的なバージョンが個人内でのトレードオフを伴うことを考えると、このことは正しい規範的反応にどのように影響するのだろうか。Michael OtsukaとAlex Voorhoeve19は、個人内のトレードオフに関しては、個人は費用と便益の配分に無関心であるという調査結果を引用している。大塚とVoorhoeveが指摘しているように、もしあなたが道徳的に動機づけられたストランガーであり、ある人にどの治療を適用するかを決定しなければならないのであれば、その人の選好を尊重し、その人の期待効用を最大化するように行動することが適切であるように思われる21。
21 個人間のトレードオフではなく、個人間のトレードオフにおける期待効用の最大化の許容性は、個人の道徳的統一性と分離性に依存する。大塚とVoorhoeveが述べているように、「…… 一人の人間は、（期待される）利益と重荷のバランスをとることを可能にする一体感を持っている。人々のグループは、対照的に、そのような一体感を持っていない。その結果、利益と負担のバランスをとるためのいくつかの形態は、それが一人の人間に発生した場合には許されるが、利益と負担が異なる人間に発生した場合には許されない。
予防パラドックスの絶対版の標準的な例では、集団ベースの予防戦略の対象となる個人は、十分な情報と合理的な選好が可能な自律的な大人である。また、標準的な例は、個人が発言権を持つべき公衆衛生政策の問題を含んでいる。個人間のトレードオフの場合に期待効用を最大化することが許されるのであれば、関係者の自律性を尊重することは、予防戦略を実施しないことを必要とする。
心臓病の発生率を減らすことを目的とした集団戦略として脂肪税を実施するとしよう。デフォルトでは、特定のカテゴリーの食品に適用されるブランケットパーセンテージ税であるかもしれないが、特定の個人は、精算時に請求書から税が削除されるか、または毎年の確定申告の一部として税の還付を請求することによって、税から除外される可能性がある。ある個人が脂肪税の免除を希望した場合、これを拒否するにはどのような理由があるのであろうか？彼らの免除は、彼ら自身の将来の健康に影響を与えるかもしれない（もし彼らが今、より多くの不健康な食品を購入して消費し、その結果、心臓病を発症した場合）が、脂肪税からの免除は、他の誰の健康を害することはない。そして、それは、彼らが脂肪税で他の誰かのコンプライアンス上でフリーライドされているかのようにではない – 他の人が彼らの食生活を変更する場合、彼らは直接または明らかに利益を得ていない。脂肪税から免除されるように個人の要求を拒否することは、その個人の自主性の侵害を伴うだろう。脂肪税に服従するすべての人々は規定によってそのような税が彼らの前もっての利益にあると誰も信じないので、そのような免除を望む。従って、自律性を尊重する方法で集団戦略を実行することは、個人が脂肪税の対象にならないことを意味する。
集団戦略を実施するためのすべての政策がそのような免除を可能にするわけではない。例えば、心血管疾患の発生率を減らすための最も効果的な集団戦略が、都市の物理的なインフラを変えることによって人々により多くの運動をするように強制することであると仮定する。例えば、心血管疾患の発生率を下げる最も効果的な集団戦略が、都市の物理的インフラを変えることで人々に運動量を増やすことであるとすると、エレベーターを撤去して階段を利用するように促し、駐車場を撤去してサイクルレーンを確保する23 。そうする機会が与えられたときに、すべての人が集団戦略から離脱するのであれば、コンプライアンスは強制されるべきではない。
母集団の戦略は、イントラパーソナル（むしろinter-perso-nal）のトレードオフのケースを表している：今あなたの食事を変更すると、将来的に心臓発作のリスクを減らすことを意味し、今あなたの食事を変更しないことは、将来的に心臓発作のリスクが増加することを意味する。したがって、ローズが示唆することに反して、多くの人の予防策は少数の人の病気を防ぐことはできない。予防的治療を見送ることを決定することの費用と便益は、同じ個人の2つの潜在的な未来で生じるので、集団的利益と個人的利益の間に矛盾はない。
さらに、ジョンが提唱する規範的枠組みは、契約主義を前提としたものであるが、予防のパラドックスの絶対的なバージョンへの過剰に複雑な対応であるように思われる。契約主義は、最も強い不満を持つ個人に最も受け入れられる政策を選択することを要求する。予防パラドックスの絶対的なバージョンでは、3つの潜在的な苦情の源がある：心臓病のリスクを受け入れて脂肪税を払ったり、食生活を変えたりするのではなく、むしろ脂肪税を払ったり、食生活を変えたりするのではなく、脂肪税を払ったり、食生活を変えたりするが、それが利益にならない人からの集団治療を実施することに反対する前置の苦情、脂肪税と食生活の変化によって命が救われるかもしれない人からの集団治療を実施することに賛成する後置の苦情。なぜ最後の2つを無視するのであろうか？John24は、実際の害（事後契約主義）に対して、集団戦略は実施されるべきではないという一般的な道徳的直観に反した規範的処方箋を与えるという理由で論じている;事後契約主義によれば、集団治療を実施しなければ死ぬであろう人々の苦情は、集団治療によって不都合を受ける人々の苦情よりも強い。契約後主義によれば、脂肪税を導入するという集団ベースの予防戦略を実施すべきである25。
しかし、予防パラドックスの絶対版が個人内トレードオフを伴うことを認めるならば、道徳的直観と規範理論の間で選択する必要はなく、事後主張と事後（実害）契約主義を規定で排除する必要はない。むしろ、我々が扱っているのはイントラ・パーソナルな比較であるから、ポストでの結果よりもポストでの結果よりもポストでの結果を優先することを選択するのは、個々のエージェント自身である。
予防パラドックスの絶対的なバージョンでは、個人内でのトレードオフを伴うので、個人の期待効用を最大化することが許される。例えば、健康的な食事を奨励し、それによって冠動脈性心臓病による死亡を回避するために脂肪税を導入する提案のような例では、コストと利益が同じ個人の異なる可能性のある未来に落ちるので、この政策決定が生命の損失につながるとしても、コストが利益を上回るという理由で政策の実施を拒否することは正しい。ある意味では、予防のパラドックスの絶対的なバージョンは、純粋に個人内のトレードオフを伴うという事実は、実際には分配的な正義の問題ではないということを意味している。純粋に私的な問題に干渉しないことを正当化するために我々が訴える必要がある唯一の規範原理は、個人の自律性への懸念である。
4. 個人間比較に抵抗する
予防のパラドックスの絶対的なバージョンについて私が提供した規範的な説明は、そのような場合には個人内の比較のみが有効であるという主張に決定的に依存している。ここで、この主張に対するいくつかの反論を提示し、それに対処してみよう。
第一に，集団戦略を実施しない政策は，前置パレート効果的である。つまり，集団戦略を実施しないことは，すべての人のために期待される効用を最大化し，少なくとも他の一人の個人をより悪くすることなく，一人の個人のために状況を改善することは不可能であろう。この事実は，集団戦略を実施しないことを支持しているように思われる。しかし、集団戦略を実施しないことのポスト後のコストと利益は、異なる個人に落ちる;ポスト後の観点から、政策からの明確な勝者と敗者がある（彼らの食生活を変更しなかったと生きている人対心臓病で死ぬ人）。集団戦略を実施するかしないかの決定からポスト外の勝者と敗者がいるという事実は、この記事での私の中心的な主張に反して、予防パラドックスの絶対的なバージョンは、個人内のトレードオフだけを含むものではないことを示唆している。前者のパレート推論に対しては、3つの関連した議論がある。これらの議論の最初のものは、マイケル大塚とアレックス・ヴォルホーブ、2番目はトーマス・スカンロン、3番目はアレックス・ヴォルホーブとマーク・フルーベイによるものである。
個人間のトレードオフで構成されるケースにおける期待効用の最大化の許容性は、上述のMichael OtsukaとAlex Voorhoeveの分析によって支持されていた26 。彼らは、個人の前もっての見通しと、各個人の期待効用を最大化するためのプルーデンス的な 議論27 にのみ焦点を当てることは、運が悪かったために事後的に不利益を被り、他の人よりも不利益を被ってしまう個人の主張を無視すると主張している。大塚とVoorhoeveは、事後的不平等に関する懸念を考慮する一つの方法28 として、「…… 他者の主張の比較力に照らして、資源に対するいかなる主張も正当化しな ければならない」（p.183）ということである。脂肪税を実施しない可能性のある世界で最悪の富裕層（心臓病で死ぬ人）の主張は、脂肪税を実施する可能性のある世界で最悪の富裕層（脂肪税で挫折する人）の主張よりも強い。では、心臓病で亡くなる人に対して、脂肪税を実施しないという政策を正当化するにはどうすればよいのだろうか。
予防パラドックスの絶対的なバージョンでのポスト後の不平等は、最悪の結果に終わる人には正当化されるかもしれないと考える理由がある。誰かが他の人よりも悪い位置で事後的に終わるならば、それは期待される効用を最大化することによってその個人に利益をもたらす試みの直接的な結果である。Fleurbaey と Voorhoeve29 が指摘しているように、「分配的見解（チャンスの平等）におい ては、利益を平等に強く主張する人々の間で与えられた結果の不平等は、各人がより良い状態で終わる チャンスを持っている場合の方が、より悪い状態で終わる人々がそのようなチャンスを持たない場合よりも、不公平感が少ないのである。事前のチャンスとは対照的に、事後の不平等にどれだけの重みを与えるかによって、「…. . [前置パレートの改善政策]によって提供される平等なチャンスが、関連する結果の不公平を緩和するという事実は、バランスを有利に傾けるかもしれない」(p. 125)。このように、私たちは、ポスト不平等ではなく、前もってのチャンスを重視する理由が必要である。予防パラドックスの絶対版では、プルーデンス的な懸念、すなわち個人の自律性への懸念に重きを置く理由がある30 。予防パラドックスの絶対版に関わる個人自身は、事後の結果よりも事後の見通しを重視しており、この評価を尊重すべきである31 。
これは、契約主義の防衛の一環として、前置パレート推論に反対する議論を提示している。Scanlonは、個人が受け入れることが合理的であることは、個人が受け入れることが合理的であることと同じものではないと主張している。スキャンロンにとって、個人は、社会の中でどのような立場にいようとも、その個人が合理的にその原則を拒否することができないと判断した場合には、原則を受け入れなければならない。すべての個人が無知のベールの向こう側で期待効用を最大化する原則を合理的に選択することは、よくあることかもしれない。前もっての合理性が合理性にならないのは、事後的には敗者が存在する可能性があるからである。これらの敗者の立場が著しく悪かった場合、彼らは政策に不満を持つことになるだろう。予防のパラドックスに適用すると、Scanlonの議論は、抗議があっても予防戦略を実施すべきであることを示唆している。完全に合理的な人々が、心臓病による死亡リスクを減らすために食生活を変えてもらいたくないと思うのはよくあることかもしれない。しかし、心臓病で死ぬことになる個人は、彼らの状況がどれほど悪いかを考えれば、予防戦略の実施を拒否するという政策を合理的に拒否することができる。
フランシス・カムはScanlonの議論に最も適した回答を提供している。Kammが注意するように、’… Scanlonは好ましくない位置に落ちるリスクを取るために個人の実際の(むしろ仮説的な)選択が彼が負ければ彼のcom-plaintを弱体化させることをしばしば受け入れることができる; そのような選択は単に好ましくない位置の人として彼の視点を考慮するための代用品である場合もある。このような選択は、単に好ましくない立場にある人の視点を考慮することに代わるものである。彼女はアラン・ギバードの例として、チョコレートバーを購入するために車の事故で死ぬリスクを冒したことを挙げている。このような人は、交通事故で死んでも何の文句も言わないだろう。
予防パラドックスのケースでは、政策を実施しないことで期待される利用価値が最大化されるため、政策を実施しないことを好むと規定されている。選択が与えられれば、個人はリスクを取ることを厭わず、集団戦略の実施を望まないだろう。政策立案者は、それが個々のエージェント自身の賢明な利益にあるだけでなく、それは彼らが毎日取る小さなリスクに関連して類似しているので、集団ベースの予防的健康戦略を実施しないことを正当化することができ、正確に個人が彼らが選択する機会を与えられていたの自分自身のために選択したであろうものである。この打算的な正当化は、元ポストの敗者として終わるエージェントによって提示された任意の苦情への応答を提供す。
このように、政策の前段階でのパレート効率に基づいて政策を実施することに反対する別の、しかし関連した議論を提供している。つまり、完全な情報があれば、必ず代替案が最善であると推論できるのであれば、その代替案を選択すべきであるということである。予防のパラドックスでは、集団戦略を実施しないことを決定した結果、害を受ける人がいることがわかっている。そのような人々が誰なのかは事前にはわからないが、事後の視点からの完全な情報があれば、そのような人々が誰なのかを正確に知ることができるだろう。この完全な情報があれば-集団戦略の実施に失敗した場合に誰が死ぬかを正確に知ることができる-戦略の実施に失敗した場合、政策決定の結果として死ぬ人々にはそれが正当化されないので、戦略の実施に失敗したことは間違っているように見えるだろう。もし今、完全な情報があれば、必ず人口政策を実施することを選択することがわかっているのであれば、政策を実施すべきである。
このように、不確実性の状況下で選択すべきものは、確実性の状況下で選択すべきものとは異なると主張している。前段階では、集団戦略を実施するかしないかの決定から誰が勝ち、誰が負けるかを知ることは不可能である。さらに，集団戦略を実施するかしないかの決定を受ける個人は，敗者が誰であるかの情報を意思決定者が持っていることを望まないだろう。これらの要因を組み合わせることで，集団戦略を実施しないという決定を敗者後の者に正当化することができるかもしれない。
予防パラドックスの絶対版の構成要素である個人内比較は、個人の独立性のために生じると上で論じた。予防戦略への（予防戦略への）関与がなかった場合のある個人の死亡リスクの変化は、他のすべての個人の死亡リスクとは独立しており、個人の最終的な転帰は、予防戦略を実施するかどうかの選択を含め、あらゆる共通の因果関係因子に基づいて条件付きで独立している。しかし、エージェント間の差異を生み出す重要な要因が1つある。それは、免除なしの集団戦略を実施するかどうかに関する政策決定である。集団戦略の実施を支持する個人の意志は（おそらくそのような戦略に投票することによって)他の人の結果に影響を与えることができるので、少なくともいくつかの個人間比較が必要になる。もしあなたが集団戦略の実施を支持すれば、他の誰かの命が救われるかもしれない。しかし、このような主張や、関連する個人間比較には抵抗する理由がある。集団戦略から利益を得るであろう人々、そしてあなたがそれを支持する人々は、戦略の実施を望んでいないのである。これは、もしそうする機会が与えられれば、彼らは戦略から脱退するだろうという事実によって示されている。彼らの自主性を尊重することは、彼らに集団戦略を強制しないことを必要とする。
予防のパラドックスが純粋に個人内のトレードオフの場合ではない第3の感覚がある。集団戦略に参加している人たちの行動が他の人たちに利益をもたらすという弱い意味がある。このように、冠状動脈性心疾患で死亡するリスクの高い人たちを助けるためには、その集団の中にいる人たちも食生活を変えるべきだということを改めて主張することができるかもしれない。しかし、集団グループの人々の行動と高リスクの人々への影響との間に因果関係を描くことができたとしても、その関連性は薄いように思われる。社会的なシグナルを送ることで、最もリスクの高い人たちの助けになるかもしれないという根拠で、生涯にわたって食生活を変えようとするのは、あまりにも多くのことを要求しているように思える。ハイリスク者のリスクを減らすために、低リスク者の犠牲を必要としない政策的な変化がある場合は特にそうである（例えば、ハイリスク者にスタチンを処方するなど）。私たちはまた、「多くの人の手の問題」にも直面している。より広い人口のかなりの割合が、規範と異なる高リスクの個人の行動に影響を与えるように、彼らの食生活を変更する必要があるかもしれない。しかし、私は、特に、この社会運動の一部である必要がある理由はない。
最後に、イントラ個人のトレードオフは、脂肪の多い食品に税金をかけることによって、食生活を改善する特定の例の特徴であり、むしろそれ自体が予防パラドックスの絶対的なバージョンのフェアーであるという懸念があるかもしれない。心臓病による死亡者数にまだ関心があるが、心臓病の主要な原因がウイルス感染（心筋炎）であるとしよう。心臓病の発生率を減らすために提案されている特定の政策は、予防接種の普及である。個人は予防接種を受けることで利益を得ることができるかもしれないが、予防接種を受けることを決定することは、集団免疫に貢献するため、一部では利他的な行為となる。特に、自分で免疫をつけられない人もいるので、集団免疫に頼ることになる。ここでは、予防のパラドックスは、純粋に個人間のトレードオフの場合ではないように思われる。
この議論には二つの対応が考えられる。第一は、この議論の強さを認め、ある個人が集団戦略に参加することで他の個人に利益をもたらす場合を、本稿で述べる分析の例外とみなすことである37 。個人は集団戦略に参加することの無益性と、参加しないという選択をした場合の死のリスクを考えてきた。個々人は、彼らの期待される効用が参加しない選択によって最大化されるという結論に達した。もし個人が予防接種を受け入れることで心臓病のリスクを減らすための措置を取る気がないのであれば（集団免疫に頼ることを意識していないことを考えると)集団免疫が必要なときに利用できなくても文句を言う理由はない。
5. 分析の範囲
予防パラドックスは、集団ベースの予防的健康対策が、個人にとっては前もって不利であるが、集団レベルでは事後的には有利である場合に生じる。予防パラドックスの絶対的なバージョンは、影響を受けた個人の間で、予防措置に参加したくないというコンセンサスがある場合にはいつでも発生す。考えられる例としては、心臓病を減らすことを目的とした脂肪税やスタチン剤の普及処方、交通事故死を減らすことを目的とした自転車のヘルメットの義務化やシートベルトの義務化、肺がんを減らすことを目的とした同乗者のいない自家用車での喫煙禁止やタバコ税の増税（喫煙者が発生させた追加的な公衆衛生コストを回収するために必要とされる額を超えて）などが挙げられる。これらの例には共通して2つの特徴がある。第一に、個人がその対策に関与するかしないかは、自分の健康にしか影響しないということである。第二に、関係する個人は、十分な情報を得て合理的な選好をすることができる自律的な大人である。個人内のトレードオフだけが問題になっていることを考えれば、そして個人の自律性を尊重することを考えれば、我々はこれらの集団戦略を実施すべきではない。
この分析から除外されているのは、ある個人の行動が他の個人に影響を与える場合である。公共の場で喫煙したり、携帯電話を使いながら運転したりすることは、他の人にリスクを与えるので、公共の場での喫煙禁止や運転中の携帯電話の使用禁止を導入することは正当化できるかもしれない。
また、子どもは自律的な判断ができないため、この分析からは除外する。例えば、女子にHPVワクチンを普及させることで、後世の子宮頸がんの発生率が10万人から10万人に減少し、事後的な不平等が軽減されるとす。議論のために、予防接種を受けることが個人の前段階での不利益にわずかに影響を与えるだけであると仮定す（子宮頸がんの不利益は高く、確率は低く、予防接種を受けることは苦痛であるにもかかわらず）。この例では、集団戦略の実施に反対するプルデンシャルな議論は、実施を支持する平等主義的な議論と対立するが、プルデンシャルな議論を支持するバランスを崩すような自律性への懸念はない。この特定のケースにおける私自身の直感では、このケースではプルーデンス的な懸念よりも平等主義的な懸念の方が重要であると考えている。教訓としては、このようなケースでは詳細が重要であるということかもしれない – ある政策が非常に不利な状況下で行われている場合、これは事後の平等におけるわずかな利益に取って代わられる可能性がある。
この例では、影響を受ける個人は自律的な大人であると仮定しているが、個人の選択肢の中に新たな代替案を含めることは、個人の自律性を侵害することにはならない。しかし、この政策には、政府がその決定によって影響を受ける個人の代理人として行動することを想定しているという意味で、異論があるかもしれない。これは、民主主義国家における市民としての大人が選択する権利を持っている政策の例のように思える。有権者がスタチン剤の補助金に公共の資源を無駄にしたくないのであれば、政府はそれを尊重すべきである。製薬会社自身がスタチンの相互補助金を決定するような修正ケースでは（すべての人がスタチンの服用に興味を持つように)反対することは全くない：それはすべての人の前もっての利益になり、事後の不平等を軽減し、自律性の侵害はない。
このように、私が予防のパラドックスについて提供した規範的な説明についての最後の重要な注意点は、たとえ調査で、人々が個人内のトレードオフに関しては利用主義的であることに満足していることが示されたとしても、私たちは、最悪の状態にある人々の将来のバージョンの可能性のある人々に、多少の余分な重みを与えたいと思うかもしれないということである。例えば、心臓発作で死ぬことによる不便さを適切に理解することができないなど、期待効用を計算する際には、無関心な人はエラーを起こしやすいと主張するかもしれない。このように、個人が異なる将来の可能性のあるバージョンの自分自身の期待効用の分布に無関心であったとしても、最悪の状態にある将来の可能性のあるバージョンに余分な重みを置く必要があるかもしれない。それにもかかわらず、最悪の状態にある個人の可能性のある将来のバージョンにある程度の重みが適用されたとしても、この重み付けは必ずしも合計ではない。個人間のケースとは対照的に、個人間のケースでは、食生活を変えることの不便さと命を救うことの不便さを比較してトレードオフすることは、完全に許されるように思われる。
6. 閉会のことば
この論文では、予防パラドックスの絶対的なバージョンに焦点を当てる。ここでは、戦略の期待されるコストが期待される利益を上回るため、エージェントは集団全体の予防的健康戦略を実施しないことを好む。この論文で私が主張する核心的な議論は、この政策選択に対する正しい規範的な対応は、予防パラドックスの絶対的なバージョンの例は、個人間のトレードオフを伴うことを認識することにかかっているということである。集団戦略を実施するかしないかの決定の費用と便益は、同じ個人の2つの可能性のある未来で発生し、そのため、各個人の期待効用を最大化し、政策を実施しないことが許される。この規範的処方箋は、集団全体の予防的健康戦略は実施されるべきであると提案したローズ自身によって与えられたものとは異なる。しかし、私が絶対的なバージョンの予防パラドックスのために推し進める規範的処方箋は、異なる理由ではあるが、ジョンのex ante con-trtractualismによって与えられた処方箋と同じである。このように、「予防パラドックス」の絶対的バージョンでは、「予防パラドックス」の相対的バージョンでは、「契約前契約主義」がなぜそれほどうまく機能しないのかを説明するのに役立つ、という事実を認めることが、私の主張である。
予防パラドックスの相対バージョンでは、集団戦略の対象者は、集団治療を自分の価値があると見ており、喜んで参加していることを思い出してほしい。しかし、相対的なバージョンでは、集団戦略を実施するか、高リスク戦略を実施するかの選択に直面する（規定により、コストやその他の要因により、両方を実施することができないことを意味する）。例えば、心臓病のリスクがわずかにある人全員に低用量のスタチンを提供するか、血清コレステロール値が最も高い人だけに高用量のスタチンを提供するかの選択に直面するかもしれない。前置契約主義は、予防のパラドックスの相対的なバージョンでは、集団戦略よりもむしろ高リスクの戦略を実施すべきであることを示唆している。事後契約主義の観点からは、ハイリスク群の個人は集団群のどの個人よりも援助を受ける権利を強く主張する。ジョンが指摘するように、この規範的処方箋は、多くの国民や政策専門家の直感と一致している。
J. J. Paul Kelleher,40 は、ジョンとは独立して書いているが、逆に、予防のパラドックスの相対的なバージョンで特徴づけられるようなケースでは、集団戦略が多くの個人の小さなリスクをさらに減らすことで効果を発揮するという事実は、集団戦略のケースを弱めるものではないと主張している。もし、集団戦略か高リスク戦略のどちらかを実施できるが、両方を実施できないのであれば、集団戦略を実施すべきである。Kelleherの議論は、ハイリスク戦略よりも母集団戦略の方が好ましいというRose自身の明白な見解を支持するものであるように思われる。しかし、ここでの私の焦点は、予防のパラドックスの相対的なバージョンの正しい規範的説明ではなく、むしろ、相対的なバージョンに事前契約主義が適用されたときに生じるいくつかの困難のことである。
John41 は，相対的な予防パラドックスには，前契約主義が間違った規範的処方箋を与えているように思われるいくつかのタイプのケースがあることを指摘している。これらのケースとは、母集団と高リスク群が直面するリスクに大きな差がある場合と、救われる可能性のある命の数に大きな差がある場合である。ジョン自身の数字を使うと、死亡リスク0.5の人が10万人、死亡リスク0.01の人が1億人いるとすると、ハイリスク戦略を実施すれば5万人の命を救うことができるが、集団戦略を実施すれば100万人の命を救うことができる。事前契約主義は、ハイリスク戦略を実施して5万人の命を救うことを要求する。なぜなら、ハイリスクグループの任意のメンバーは、人口グループの任意のメンバーよりも心臓発作による死亡の事前リスクがはるかに高いからである。しかし、この処方箋は、100万人の他の個人の回避可能な死を伴うことを考えると、非常に直感的ではないように思えるかもしれない。
私が提案するのは、予防パラドックスの相対的なバージョンのいくつかのケースで、なぜ事前契約主義が間違った答えを与えるのかの説明は、政策選択が異なる個人間で真に競争的であり、個人間のトレードオフを行わざるを得ない場合に、事後の結果が規範的な意味を持つことができるからである。このような場合には、ハイリスク戦略ではなく母集団戦略を実施すべきだという直感の原動力となっているのは、危機に瀕している命の数の多さにあるように思われる。個人が直面する前段階のリスクだけに注目するのではなく、実際に心臓病で亡くなる人の事後的な訴えを考えるべきである。この点について詳しく述べることは、この記事の範囲を超えている。しかし、個人内での比較は、予防パラドックスの絶対的なバージョンとは異なっていることを示唆している。このような個人内比較は、予防パラドックスの絶対版では、事後の結果よりも事後の結果よりも事後の見通しを優先している。しかし、予防パラドックスの絶対的バージョンの規範的解決策を相対的バージョンに適用すると、相対的バージョンの予防パラドックスには個人間比較が含まれているため、誤解を招くような方向に舵を切ることになる42。