官僚主義統合医療・精密医療

医療におけるレジメントとその人間的代償(後編) by Russell L. Blaylock, MD
Regimentation in medicine and its human price (Part 2) by Russell L. Blaylock, MD

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2015年3月20日(木)

私が研修医だったころ、医師が医療エリートから伝授されたさまざまな病気の診断と治療に関するあらかじめ決められた方法のリストを与えられる「料理本」医療がやってくるという恐ろしい話をよく耳にしたものである。これでは、医師は国家の歯車に過ぎず、官僚の命令には従順に従わなければならない。

ここでまた、「誰の証拠なのか?」私たちは医師として、観察力、直感力、経験、そして最も重要なことは、患者との個人的な交流であることを教えられた。集団主義者たちは、患者を、彼らが全人類を見るように、一個人がそれほど重要でない人間の集合体として見ているのである。

医学界のエリート主義者の多くは、この発言を損傷と感じるだろうが、よくよく考えてみると、これは真実である。現在の考え方に基づけば、ある治療法は、その治療法が有効であること、そしてそれなりに安全であることが認められるまでは実施されるべきではない。しかし、代替療法が極めて安全で、科学的に正当性があり、有効であるという合理的な証拠を示した場合、正統派のエリートはその使用を拒否することが多いのである。

この段階で、権力と責任を持つ立場の人たちのこのような決定がもたらす影響を検証しなければならない。例えば、Xという病気が従来の治療法に非常に抵抗性があり、この病気の治療に使われる薬にはかなりの数の副作用があるとしよう。さらに、X病は年間約1,000万人が罹患している。アラバマ州クレイトンで開業している家庭医、ボブ博士が、Disease-Xの患者にイチョウ葉を大量に与えると、ほとんどの人が快方に向かい、他の多くの人も劇的に改善されることを観察したとする。

しかし、ボブ博士がその結果を医学誌に発表しようとすると、「従来の科学的見解では、ボブ博士の治療から得られる利益はない」という理由で却下される。アラバマの小さな田舎町で開業している一介の医師」という立場から、見下され、他の医師の前で自分の考えを発表する機会にも恵まれない。

そして10年後、医学者たちは、確かにイチョウ葉が病気Xのほとんどの人を治すことを発見する。突然、イチョウ葉はこの恐ろしい病気の治療薬として選ばれるようになったのである。忘れ去られているのは、ボブ博士がずっと以前に観察したことを確認するために「科学者/医師エリート」が必要とした期間に、病気Xで苦しんだり死んだりした200万から500万人の人々に何が起こったかということだ。要するに、私たちは「科学」という祭壇を崇拝することによって、大きな代償を払っているのだ。

もう一つ、ほとんど言及されることのない話題として、病気の未記録の側面がある。20年以上の経験を持つ医師や外科医の多くは、しばしば病気が教科書の記述とは異なる形で現れること、あるいは医学教育では決して説明されなかった形で現れることに気づいているはずである。私はかつて脳神経外科医の友人から、「ほとんどの患者が教科書に書かれているのとは逆の方法で現れるようなので、誰か報告されていない病気の症状について本を書いてくれないかな」と言われたことがある。実際、そのような教科書はいくつかあるが、それでもかなり限定された範囲である。

集団主義者にとっては、自分たちの目的、つまり「大衆を守ること」だけに集中しているので、問題はない。個人は「計画」の犠牲になる対象であり、本当に彼らの関心の対象ではない。ワクチン計画だけでなく、最近では18歳の子供までが、両親だけでなく本人の意思に反して、裁判所の命令でガンの化学療法を受けることを強制されるのを目撃している。これは、医療エリートの目には 「オーソドックスな治療法」が神聖視され、個人の意思に反して強制的に従わなければならないという集団主義的規制の心理の一部である。このパラダイムが受け入れられると、問題はさらに悪化する。

創造性の源泉

アメリカには、文字通り何千人もの小さな町の医者がいて、彼らは新しい革新的な技術や代替治療法、その他病気の診断や治療を改善するための専門的な方法を開発しているが、それらは決して印刷物には載らないものである。

科学の歴史は、創造性や革新性が、必ずしも学問の象牙の塔からではなく、しばしば社会の最も無防備な部分から生まれることを教えてくれるはずである。私の好きな話のひとつに、博物館で働く清掃員が、非常に有名な古生物学者に、組み立てたブロントサウルスの骨格に間違った頭蓋骨が付いていることを知らせたというものがある。古生物学者は当然ながら、彼のことを頭がおかしいと思っただけでなく、彼の専門知識に疑問を呈するなんて、かなり傲慢だとも思った。しかし、掃除夫の言う通りだった。彼は、自分の時間を使って、恐竜の骨を研究していた人なのだ。このような話は尽きない。

医学におけるレジメンテーションという考え方は、必然的に、エリート集団である医師(通常は専門医)が、医師が従うべき「エビデンスに基づく」プロトコルを作ることを意味する。当初は保険会社や政府のプログラムがこのような規制を推し進めたが、今では医学会やその他の医師集団が創造的で人道的な医療を破壊する集団主義に加わっているのがわかる。

医学部やインターン、レジデントのトレーニングプログラムもまた、集団主義的な流れに加わっている。新進の若い医師たちが、最初から集団主義的思考に従うように訓練され、個々の医師は医療の知的発展に寄与するものは何もないという見解を受け入れるようになれば、我々は急速に暗黒の時代へと転落していくだろう。医師は、非人間的なプロトコルによって患者が死に、あるいは傷つけられるのを、なすすべもなく見守るしかなくなるだろう。ジェーン・オリエント博士のシュールな医療スリラー『サットンの法則』[1]を彷彿とさせるのである。

サットンの法則

サットンの法則とは、診断する際に、まず明白なことを考慮すべきであるというものである。この法則は、最も可能性の高い診断を確認(または除外)することができる検査を最初に行うべきであることを示唆している。医学部では、医学生に対して、不必要なコストを抑えつつ、迅速な診断、ひいては治療につながる可能性が最も高い順番で検査を行うことを推奨するために教えられている。薬理学の分野でも、特定の病気を治療するための薬剤を選択する際に、その薬剤が病気に到達するようにするために応用されている。また、コンピュータプログラムのデバッグなど、あらゆる診断のプロセスに応用できる。コンピュータ支援診断では、統計的かつ定量的なアプローチが可能だ。

より徹底的な分析では、テストの偽陽性率や、可能性の低い診断がより深刻な結果をもたらす可能性を考慮することになる。競合する原則としては、より複雑で高価な検査の前に簡単な検査を行うという考え方があり、ベッドサイドでの検査から血液検査や超音波検査などの簡単な画像診断、そしてMRIなどの複雑な画像診断の後に、専門的な画像診断を行うという流れになっている。この法則は、資源が限られている場合に検査の優先順位を決める際にも適用され、治療可能な疾患に対する検査は、同じ確率で治療不可能な疾患よりも先に行うべきであるとされている。

この法律は、銀行強盗のウィリー・サットンにちなんで名付けられた。彼は、なぜ銀行強盗をするのかという記者の質問に対して、「そこに金があるからだ」と答えたと言われている。1976年に出版されたサットンの著書『Where the Money Was』の中で、サットンはこの言葉を否定しているが[1]、「もし誰かに聞かれたら、たぶんそう答えただろう」と付け加えている。それはほとんど誰もが言うことだ……これ以上ないほど明白なことだ」[2]。

同様の考えは、医師の格言「蹄の音を聞いたら、シマウマではなく、馬だと思え」にも含まれている。 

私が患者を救えたのは、長年の訓練による暗記学習に頼るのではなく、自分の能力、経験、直感的な感覚、創造的なアイデア、個々に開発した問題解決策を駆使したからであることは、何度も経験している。私たちが心に留めておかなければならない歴史的教訓は、開業医はそれぞれ貢献できる何かを持っているということだ。

私は、提案や自主的なガイドラインとしてのプロトコルに反対しているわけではないことを明確にしておきたいと思う。私が反対するのは、国や医師会、病院委員会による厳格な規制の強制だ。このようなシステムの下では、医師はオートマトンに過ぎず、包括的な集団主義的機械の歯車に過ぎない。このことは、創造性、革新性、そして患者を統計的な表や集団としてではなく、個々の人間として効果的、安全、うまく治療する方法についてのより良いアイデアの開発を抑制する。

ルートヴィヒ・フォン・ミーゼス(1881〜1973)

ルートヴィヒ・フォン・ミーゼス(1881-1973)は、その著書『官僚制』の中で、一般に規制がもたらす息苦しさだけでなく、人間の知性、特に天才に対する破壊的な影響に着目して指摘している。

創造的な天才とは、まさにあらゆる流派や規則に逆らう人であり、伝統的な日常の道から逸脱して、それまでアクセスできなかった土地に新しい道を切り開く人である。天才は常に教師であり、決して弟子ではない。彼は権力者の好意に何ら借りはない。しかし一方で、政府は創造的精神の努力を麻痺させ、彼が共同体に有用なサービスを提供するのを妨げるような状況をもたらすことができる[2]。

エリートが規約を作る一方で、それを施行するのは官僚であるという事実を見失わないようにしなければならない。そして、フォン・ミーゼスが指摘するように

彼らの主な関心事は、規則や規制が合理的であろうと、意図するものに反していようと、それを遵守することだ。管理者の第一の美徳は、掟や命令を遵守することだ。

さらに、このような規制されたシステムの下では、医師が執行者になるのだから、官僚になるのは医師であることを理解しなければならない。集団の祭壇の上で犠牲になるのは主体性であり、規制は個人の「才能と才能の発揮」を妨げるからだ。

真に創造的な医師の精神が集団主義的なシステムによって破壊されれば、残された医師は無気力な労働者に過ぎなくなり、その日その日を過ごすために、何らかの形でシステムを害することがないように願うだけになってしまうだろう。薬を配る薬剤師に過ぎなくなる。

医療における集団主義の拡大

医療における集団主義的な規制の考えを促進する一つの方法は、主要な財団による支援である。「エビデンスに基づく医療」という名目で開業医の行動に影響を与えようとするそのような財団の一つがユナイテッドヘルス財団で、その目標を2つに分けて述べている。第一に、医療行為を「科学的根拠」に基づいて体系化すること、第二に、医療をより「身近なもの」にすること、これも「神用語」の定義に近いものである。結局のところ、医療へのアクセスが良くなることに異論を挟む人はいないだろう。アメリカの学者であるリチャード・ウィーバー(1910-1963)は、このような用語を「プレステージ・ネーム」、つまり、ある概念を、世間一般に良い名前として容易に認識されるものと結びつけることを指している[3]。

実際、この傘下組織は「国民皆保険」の強力な支援者であり、その実、心地よい「威信ある名称」を剥奪すれば、社会化された医療、すなわち社会主義の弧の構築をさらに進めることを意味する。この財団は、診断と治療に関する通説をまとめた、毎年更新される『臨床的証拠』という本を、すべての医師に無料で配布している。「効果的なヘルスケアのための利用可能な最善の証拠の国際的な情報源」[4]と呼ばれている。

オーソドックスな医療の限られた範囲内では、非常に有用な書物である。問題は、代替療法、それも「エビデンスに基づく」レビューの厳しい要求をクリアしたものについての言及が全くないことだ。実際、この本では、外科手術か薬物治療、主に後者しかないような印象を与えている。

このようなコレクションは、エリート主義の医師と「専門家」によって選ばれたものである。ある研究を受け入れ、他の研究を拒否する正確な基準は、決して十分に説明されていない。これと同じ戦術が、最近のワクチン、フッ化物、水銀の安全性に関する多くの政府研究でも見受けられる。エリート審査員が結論を出すと、大衆メディアはその問題が解決したと発表し、世界で最も優れた頭脳が話し、コンセンサスが確立されたとほのめかすのである。要するに、彼らはまた言っているのだ-誰が「科学」の「事実」に疑問を呈することができるのか、と。先に述べたように、任意の「ガイドライン」は、権力者によって強制され、法律となる厄介な性質を持っている。

メディアの役割

[5,6] 多くの医学雑誌、例えばNew England Journal of Medicine (NEJM) やJournal of the American Medical Association (JAMA) は、多くのメディアと甘い契約を結び、彼らが重要と考える研究の結論を、雑誌に載る前、つまり医師や研究者がその研究を見たり分析する前に提供しているのである。通常、メディアは凝縮されたサニタイズされた資料を入手し、それを実際の研究結果とは似ても似つかない形で報道する。

例えば、「ベータカロチンが癌を引き起こすという研究結果」、「野菜を食べると実は大腸癌になるかもしれない」、「ビタミンEが心不全患者の死亡率を高めるという研究結果!」などの見出しが目に付く。このような研究が雑誌に発表された後、注意深く分析すると、通常、その見出しは決して正当化されるものではないことが分かる。しかし、反対派がより正確な分析を求めてメディアにアプローチしようとすると、「古いニュース」だと言われ、もはや関心を持たれない。このような不手際な報道、マスコミに情報を提供する側のごまかしの手法のために、一体どれだけの人が死ぬのだろうかという疑問がある。

ブドウや赤ワインに含まれるレスベラトロールの構造。提供:Nutritionnews.com Nutritionnews.com

天然ビタミンE、マグネシウム、エラグ酸、クルクミン、レスベラトロール、ケルセチンの組み合わせは、最もリスクが高く、コレステロール値が高いにもかかわらず、動脈硬化を劇的に抑えることができるという説得力のある証拠がある。この情報は一般には隠されており、その結果、何万人もの人が不必要に死亡することになる。地中海食と組み合わせれば、その効果はさらに劇的なものとなる。しかし、ここでもまた、この命を救う情報は「エビデンスに基づく」プロトコルにほとんど含まれていない。

正統派医学が行ったことはすべて、代替療法に要求する厳しい証明基準に合致しているという考えは幻想である。伝統的な医学の治療法のほとんどは、プラセボ対照の二重盲検法ではなく、経験的な観察によって発展してきたのである。私は、他の多くの人々と同じように、医学のすべてがそのようなレベルの証明を必要としないことを認識している。親指をハンマーで叩くと痛くなるという二重盲検プラセボ対照無作為化試験による証拠はないが、私たちの多くは経験的にそれを受け入れている。急性硬膜下血腫の除去が命を救うことを示すそのような研究はないが、私たちの逸話的経験は、それが真実であると確信させる。

その逆もまた真なりである。多くの間違った考え方は、当時の「科学」がそれを正しいと確信したために、根強く残っているのである。科学は完成された学問ではない、つまり、まだ最終的な「真理」に到達していないことを理解しなければならない。このような発言に対して、多くの人はすぐに否定的な反応を示すだろうが、実際には、日常の行動や取引において、彼らは「エビデンスに基づく医療」を含む規則的なプログラムを、それが真実であるだけでなく、絶対的で最終的なものであるかのように扱っているのである。

集団主義の下では、下々の者に下される命令は、たとえ新しい知見やより良く考えられたアイデアに適合するものであっても、なかなか変更されない。しかし、このようなことは、経験的に非常に困難である。官僚組織と付き合ったことのある人なら、誰もが経験的に知っていることだ。

集団主義の弊害と有機体としての社会の思想

歴史的には、啓蒙主義の有力な哲学者たち、とりわけ論理実証主義者たちの間で、社会では個人は人間の集団よりも重要ではないという考え方がゆっくりと発展してきた。このような考え方は、社会は生きていて、考え、感情を持っている存在である、つまり、個人のあらゆる特性を備えているという考え方が前提となっている。

実証主義者の考えでは、社会は個人よりも優先され、この「社会」のニーズを知るには、トーマス・ソウェルがその著書『油注がれた者のビジョン』で述べているように、「油注がれた者」という特別なエリートメンバーに訴えることになる。トーマス・ソウェルの著書『Visions of Anointed: Self-Congratulation as a Basis for Social Policy(油注がれた者たちの夢:社会政策の基礎としての自己満足)』で述べられているように。「社会」という新しい存在が何を考えているかを判断するのが彼らの仕事であり、それはジャン・ジャック・ルソーが作った言葉である人民の「一般意志」を判断することによって行われると考えられている。

「社会は利用しやすい医療システムを求めている。..」とか「社会は…を許さない」というようなことを、私たちは定期的に耳にし、そのような宣言を揺るぎないものとして受け入れてしまっているのである。しかし、社会は個人の集合体であり、その集合体は家族であることが多い。社会は個人的な存在ではなく、認知機能もない。

公共の場では、「社会の意志」や「社会のニーズ」という言葉で表現されることが多く、個人に対する同様の配慮はほとんど見受けられない。多くの人にとって最も不満なことの一つは、自分を人間扱いしてくれない組織との付き合いである。最もよく使われる例は、郵便局である。このフラストレーションは、官僚機構のどの部門と接しても起こりうるが、最近ではビジネス界にも及んでいる。今日、多くの企業に電話をかけても、生きている人間と接触することはなく、むしろ自動応答システムが相手となる。

集団の代弁者として使われる言語体系は、統計学者の道具であり、「科学的権威」のような雰囲気も与えている。しばしばこれは、リチャード・ウィーバーがその著書『言語は説教である』で指摘しているように、はるかに確証のない、あるいは純粋な推測のような発言の数々とともに散在している[3]。 社会の「一般意志」という抽象概念は、この意志を自分たちに傲慢に与え、個人に対して非常に大きな力を想定しているエリートメンバーを肯定しているのである。

フランク・S・マイヤー(1909-1972)はその著書『自由の擁護』の中で、このプロセスが持つ大きな危険性を指摘している。

一般意志が個人の特定の意志でも集団の特定の意志でも多数派の意志でもなく、全体 の想定された真の意志と同一視される空の抽象化によって、各エリートは順番に、意志 が神聖である全体性の輪郭を、この意志がエリートが望むものになるように塗りつぶしてい くことができた。.. ナチの民族、共産党のプロレタリアートは一般意志を持つこの全体の現れでしかなく、 大衆の同意を得るために覆い隠された数字なのだ。これらの人物は、あたかも本当に大衆のイメージそのものであるかのように提示されるが、実際にはエリートの意志の表象に過ぎない[8]。

歴史は、個人の自由に対するこのような侵害は通常非常に陰湿であり、忙しい生活の中で、ほとんどの市民がそれを見ることはほとんどないことを理解する助けになるはずである。また、専制的な考えを止めるのに最も簡単なのは最初のうちであり、それが新しい世代の慣れた習慣となったときではないことも指摘されている。一世代が過ぎると、人々は以前のやり方を忘れるだけでなく、文化的なアイデンティティも失いかねない。

忙しくなればなるほど、一般の人がこのような変化を見ることは難しくなる。子供の成長を見守るのと同じで、会う機会の少ない祖父母の方が、親よりも子供の成長を見守ることができる。私は今まで生きてきた中で、モラルや良識、美徳が劇的に変化しているのを目の当たりにし、多くの高齢者と同様、衝撃を受けるばかりである。このような変化は、社会における自然な進化ではなく、実証主義、功利主義、ジョン・デューイの教育論などの有害な哲学の侵入によって生じたものである。

今日の医師は、20世紀初頭から半ばにかけての医師よりも、集団主義的な観念や教義に従順である。このような医師にとって、個人の立場から議論することは、とても異質なことであり、議論に参加することは非常に困難である。共通の話題がない。

モダニズムとポストモダニズムによって、コミュニケーションの条件が大きく崩れ、個人の創造性を語ったり、エリートサークルの外にいる一般の医師が議論に貢献できる何かを持っているとほのめかすことは、「社会」という抽象的存在にとって愚かなだけでなく、有害でさえあるとみなされるようになったのである。

ある思想の持ち主が、近代主義的な考え方から大きく外れているために「止めるべきだ」と、あたかも「社会」の利益に対する危険性や公共の敵であるかのように言うのを、たいてい油断のない人々の間で、何度聞いたことだろうか。旧ソ連邦では、そのような人物は収容所への封じ込めや銃殺の危険さえあっただろう。私たちの社会では、社会的な排斥を受け、免許を失い、国家に楯突けば、刑務所に入れられる可能性もある。

特に、社会的地位を何よりも重視する医療関係者の間では、社会的排斥の力を過小評価してはならない。これは非常に強力な自己抑制システムであり、Alexis de Tocqueville(1805-1859)が米国を訪問した際に述べたように、多くの政府よりも抑圧的である可能性がある。

いったん大多数の医師が、規制をかける提案の「正しさ」を確信すれば、決まり文句や成功の保証を見抜く少数の医師による抵抗は、社会的排斥の力によって服従を強いられることになる。数世代後には、新しい考え方や職務の遂行が標準となり、かつてのやり方を覚えている人はほとんどいなくなるだろう。

そして、カナダやイギリスの高度に規制された社会主義的医療制度に見られるように、この制度による苦痛や死は、新しい「神の言葉」で説明され、さらなる規制が要求されることになる。これは、集団主義の計画には常に内在するものだ。ロンドンを訪れたとき、『タイムズ』紙の見出しに太字で「英国保健サービスは、一般的な手術の待ち時間を2年から16ヶ月に短縮したと誇らしげに発表した!」と書かれているのを読んで、私はほとんどユーモラスだと感じた。

このような制度のもとでは、大衆が国家の食卓を囲んで、床に落ちるわずかなスクラップを期待して、貪欲に待ち続けるのは当然である。

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