ワクチンルーレット　COVID-19ワクチンにすべてを賭けるという現在の戦略が、なぜ高額な賭けになるのか

Elisabeth Paul,a,⁎ Garrett W. Brown,b Andreas Kalk,c and Valéry Ridded

www.newsday.com/opinion/coronavirus/covid-19-vaccine-coronavirus-roulette-gamble-senior-citizens-appointments-1.50138147

1. はじめに

多くの高所得国や国際機関は、コービッド-19のパンデミックに対応するためのワクチンの早期開発に賭けており、ワクチンを待つ間の遅延措置として、ロックダウンや個人的な制限などの措置を実施しているが、貧困の拡大、家族内暴力、メンタルヘルス、未診断の健康状態、不十分なフォローアップや治療の欠如など、甚大な副次的被害をもたらしている[1]。

2021年7月初旬までに、ワクチン開発のために124億4500万米ドル（約1.36兆円）がすでに発注され、その大部分が公的資源から拠出されていると推定されている[2]。国際的なCOVID-19の資金は、他の戦略を犠牲にして、圧倒的にワクチンに充てられてた。例えば、「COVID-19検査、治療、ワクチンの開発、生産、公平な提供を加速するために協力している、世界トップレベルの国際保健機関のグローバルなコラボレーション」である「Access to COVID-19 Tools (ACT)Accelerator」を例に挙げてみよう。ACT-Aの全体的な目的は、「世界が必要とする検査、治療、ワクチンの開発と公平な配布を支援することで、パンデミックの終息を早める」ことである。

2021年7月9日の時点で、官民のドナーは、COVAX（（ACT）アクセラレータのワクチンの柱）に対して、すでに122億米ドル以上の資金提供を約束している[3]。対照的に、治療法の模索や、保健システムの強化、システムの準備、特にプライマリーケアの強化、人材、トレーニングなどにはほとんど投資されていない。

表1は、2021年7月9日時点での、4つの柱に沿ったACT Acceleratorへの推定ニーズ（目標）と誓約を示している。ワクチンの柱は、確定した資金の84%を受け取っており、推定ニーズの7%のギャップが残っている。これは、他の3つの柱が、それぞれニーズに対して82%（治療薬)89%（診断)91%（医療システム）の資金ギャップを抱えているのと対照的である。このことは、COVID-19の対応方針が、他のすべての賭けができないワクチンに固執していることを示唆している。

表1　2021年2月19日時点での、ACT Acceleratorの4つのアームに対する推定ニーズとコミットメント

出所 ACT-Accelerator Commitment Tracker [3]をもとに著者が作成。

しかし、現時点では、ワクチンによって大当たりしたという多数派のシナリオを簡単に受け入れることはできない。ここでは、ワクチンにすべてを賭けるという現在の戦略は、そのリスク・ベネフィット比に関する十分な後知恵もなく、補完的な戦略（治療、医療システムの強化、非医薬品による予防、感染を防ぐ安全な環境の促進、健康的なライフスタイル）を犠牲にしているため、不十分であり、反応的であり、近視眼的であり、幸運に誘惑される不必要な高額賞金の賭けであり、現在もそうである可能性があることを主張する。以下では、「ワクチンに焦点を当てた」戦略のいくつかの限界に焦点を当て、補完的な戦略の欠如について議論する。最後に、よりバランスのとれた、リスクを回避したCOVID-19対応政策を設計するための手段を提案して締めくくる。

2. ワクチンギャンブルに残された不確実性

まず、COVID-19ワクチン戦略の持続可能性を含めた中期的なパフォーマンスについては、多くの未知数が残っている。ワクチン候補の有効性は、無作為化比較臨床試験（RCT）によって決定されている。RCTは、その高い内的妥当性から、臨床設計におけるゴールドスタンダードと呼ばれている。しかし、無作為化試験の結果を解釈する際には、文脈が重要となる[11]。なぜなら、介入は2人の人間に同じ方法で作用することはなく、結果は個人のリスク要因に影響されるからである[12]。さらに、コービッド-19ワクチンの有効性を評価するために臨床試験で用いられた基準は、パンデミックの管理には十分に適していなかった[13]、[14]。SARS-CoV-2の疫学パターンが極めて多様であることを考慮すると、各患者とその免疫系、そしてワクチンとの間の複雑な相互作用を理解するには、RCTでは限界があると考えられる。その結果、事後的なパンデミックワクチンの発見、RCT、迅速な承認プロセスに大きく依存した政策は、標準化されすぎて、妊婦や少数民族のような様々なサブグループの特異性に対応できず、最適ではないリスクがある[15][16]。その一例として，重篤なアレルギーを持つ人がワクチンを接種して重篤な副作用を受けたものの，ファイザー社の臨床試験から除外されていたことが後に判明し，英国の臨床医が準備不足に陥ったという問題が浮上している[17]。

SARS-CoV-2感染と新型ワクチンのリスクとベネフィットのバランスは、中期的にはほとんど不明であるだけでなく、短期的には極めて変動的であるため、予防原則を適用すべきであると我々は主張する。例えば、10年単位での年齢ごとの変動、個人ごとの変動（COVID-19による期待されるリスクの差、つまり期待されるワクチンの利益の差は、時には10,000対1よりも大きい)さらにはワクチンごとの変動がある[18]。ほとんどの感染者は症状を発症せず、感染の長期的な影響についてはまだ分かっていないが、70歳未満の人のCOVID-19感染による致死率は約0.05%と推定されている[19]。予防接種は一般的に、感受性の高いグループのかなりの部分への感染を防ぎ、集団免疫を確保するための手段として正当化されている。いくつかの国の予備データが非常に有望であっても [20], [21], [22]、COVID-19ワクチンが本当に重要な結果、すなわち、長期にわたる保護、死亡率の低下、感染の発生（集団免疫の場合）をもたらすかどうかはまだ不明である [13], [23]。ファイザー社とモデルナ社の場合、ワクチンの臨床試験では、6ヶ月を超える重症疾患に対する免疫の正確な持続期間や、追加のブースター投与の潜在的な頻度を決定することができなかった（ファイザー社は、大量接種を開始してからわずか8ヶ月でブースターが必要であることをすでに示唆し始めている）。これは、プロトコルの遵守、データの質、適切な報告、全体的な有効性について懸念があるプロセスの中で、さらなる賭けを意味している[15]。現行のワクチンは、いくつかのSARS-CoV-2亜種に対して効果が低いこと[24]、[25]、ワクチン接種率が高い国でもSARS-CoV-2の感染が急増する可能性があること[26]、集団免疫が成立しない可能性があること[27]などがすでに指摘されている。これは、短期的なリスクと長期的な悪影響を伴う可能性のあるワクチンの場合に特に懸念される[28]。特に、遺伝子治療ワクチンは新しいプラットフォームであり、大規模な予防接種キャンペーンではまだテストされていない。

また、COVID-19ワクチンの変異株に対する有効性、死亡率の低下、感染の予防に関する可能性が不明であり、これらのワクチンの長期的な悪影響も不明であることから、大規模な予防接種キャンペーンではなく、ハイリスクの集団（高齢者、合併症を持つ人、医療従事者など）を対象とした予防接種政策を推進すべきだと主張している。これはまた、他国の予防接種政策をコピーペーストすることを避け、むしろ人口構造、ワクチンの受容性、システムの能力、パンデミック時期などの観点から、それぞれの状況に合わせた政策を行うことを意味する [29]。

意味づけが複雑であることを考えると、「現在のワクチンが有効で安全であることに疑問の余地はない」[30]というように、ワクチンの安全性が即座に主張されていることは興味深いことである。一方で、ワクチンに対する躊躇は世界的に高く[31]、一部の稀な科学者は潜在的な負の副作用に警告を発しており[28]、[32]、定義上、観察期間が短いため、COVID-19ワクチンの中長期的な影響については誰も実際には考えていない。このことは、一般市民のワクチンへの躊躇に関連するリスクを増大させる恐れがある。このリスクは、COVID-19ワクチンについてはすでに存在しているが[33]、[34]、十分に証明された効果的で効率的な他のワクチンへの信頼を損なうことにも波及しかねない。

3. 補完的戦略の必要性

有効性に関する問題の他に、特に心配なのは、現実のワクチンの有効性と公平性に関する賭けである。ワクチンを作ることと、そのワクチンを製造し、流通させ、効果的に大規模に投与すること、特に公平な方法で投与することは全く別のことだからである。ワクチンの発見に過度に依存してきた結果、COVID-19ワクチンへのアクセス、製造、コールドチェーン・ストレージ、流通、システムの準備、ワクチン・ナショナリズム、受容性に関する深刻な懸念が明らかになった。多くの意味で、ワクチンの流通やロジスティックス、人材の能力、プログラムのガバナンス、アクセスの条件などが、予測可能な将来の最大のグローバルヘルスガバナンスの課題となり、公衆衛生に対するよりバランスのとれた総合的なアプローチの影に隠れてしまうことを想定するのは妥当なことである（前回のG7サミットで目撃されたように）。しかし、ACT-Aの例にもあるように、保健システムを維持するための資金は世界的に見ても十分ではない。

さらに、多くの国では、パンデミックがさまざまな集団（年齢層など）に及ぼす真の脅威を適切に評価せず、脆弱な人々を適切に対象とせず、ワクチンが届くのを待つ間に課される制限の害を十分に考慮せず[35][36][37]、長年にわたって実証されてきた公衆衛生や健康増進の経験を考慮せずに、COVID-19対応が練られていた[38]。特に、COVID-19への対応は、ウイルスの制御に焦点が当てられており、SARS-CoV-2感染からCOVID-19の重症型への「移行」を説明する上で決定的な役割を果たす、社会的決定要因、年齢、併存疾患、特定の範囲の感染症への過去の暴露などの他の要因に十分な注意を払っていない[39]。賭けのヘッジという意味では、COVID-19のような複雑な問題の中で1つの賭けを広げすぎると、効率が悪くなる[41]。生息地の侵食、社会的不平等の激化、生活・社会環境・生態系の劣化、都市の高密度化、気候変動に伴い、新興の伝染病やシンデミックによるリスクが激化すると推定されるため、備えの戦略という観点からは、このパラダイムへの依存度はますます高くなる [42], [43]。

4. 結論 ヘッジング・ワンズ・ベッツ（Hedging one’s bets

我々は、ワクチンにすべてを賭けるという現在の戦略が、今日どんなに成功しているように見えても、リスクが高く不十分な戦略であることを主張した。ワクチン戦略にすべてを賭けるのではなく、現在のCOVID-19パンデミックと将来の病気への備えの両方に対して、より全体的で多様な対応策を採用することを求めている。例えば、健康増進と健康的なライフスタイル [38]、その他の健康の決定要因（例えば、栄養不足 [44]）を対象とした予防、適切なプライマリーケアと早期治療（特に、効果的または有望な治療法の証拠が多く得られている現在 [45]、[46]、[47])医療システムの強化 [48]、新たに発生する伝染病に対する国、地域、世界のシステム政策の十分な準備、「パンデミックに強い医療システム」の構築 [49]など、一連の戦略に賭けることである。特に、ワクチン接種戦略は、より微妙で的を絞ったものにする必要があり、新しいコービッド-19ワクチンは、国によってプロフィールが異なる公衆衛生戦略全体の中で構成する必要がある。戦略では、感染者がすでに獲得している自然免疫も考慮する必要がある [50]、[51]。政策の最適な組み合わせは、慎重なリスク・ベネフィット評価に基づいて選択されるべきであり、新規ワクチンに対する予防原則を採用し、公衆衛生政策の一貫性を確保する必要がある。世界レベルでは、このようなアプローチには、短期的には他のACTの柱に対する適切な資金調達も含まれる。効果的なワクチンが前述の健康への対応策の連続体の中に組み込まれていれば、健康上の大当たりをする確率がはるかに高くなるからである。しかし、急性の健康危機しか持たず、遅延戦術を実施し、ワクチンルーレットのスピンにすべてを賭けるという、現在の政策と我々が直面している混乱を継続することはできない。

5. 著者紹介

EPがこの論文の最初のアイデアを出した。EPとGWBが第一稿を執筆した。全著者が分析の深化と草稿のレビューに貢献し、最終草稿を承認した。