医学の知識とはどのようなものなのか？医学は科学的に説明できるのか？病気は科学的な概念なのか、それとも価値観に依存した説明なのか？エビデンスに基づく医療とは何か？神経科学の進歩は心の科学的理解に近づいているのだろうか？
医学の本質は、説明、因果関係、知識、存在論など、哲学だけでなく医学の中心的な問題を提起する。本書は、初めて医学哲学を学ぶ人のために、以下のような医学哲学の基本的な問題を紹介する。
- 医師と患者の関係を理解する：医学的出会いの現象論。
- 生物学と医学におけるモデルと理論：医学において理論はどのような役割を果たすのか？科学的理論と似ているか？
- 無作為化比較試験：科学的実験は臨床医学で再現できるのか？RCTに対する哲学的な批判は何か？
- 医学研究におけるエビデンスの概念：「エビデンスに基づく医療 」とは何を意味するか？すべての医療はエビデンスに基づくべきか？
- 医学における因果関係。
- 神経科学の進歩は、心と身体の関係について何を明らかにするか？
- 健康と病気の定義：病気の説明は客観的か、それとも価値観に依存するのか？
- 進化医学：医学を理解する上で進化生物学はどのような役割を果たすのか？関連性はあるのか？
喫煙と癌に関する議論、無作為化比較試験におけるプラセボの使用、PSA検査に関する論争、HIVの原因に関する研究など、実証的な例やケーススタディが本書全体に広く盛り込まれている。医学哲学や科学哲学を教える人たちにとって、欠くことのできない入門書である。
R. ポール・トンプソン：カナダ・トロント大学科学技術史・哲学研究所、生態学・進化生物学部門、哲学部門の教授を務める。
ロス・E・G・アップサー：医師、カナダ・トロント大学家庭・地域医療学部およびダラ・ラナ・スクール・オブ・パブリック・ヘルス教授。また、トロント大学ダラ・ラナ公衆衛生学部臨床公衆衛生学科長、ブリッジポイント研究革新共同体科学ディレクター、シナイヘルスシステムズ社ルネンフェルド・タネンバウム研究所副所長も務めている。
医学の哲学
イントロダクション R・ポール・トンプソン、ロス・E・G・アップシュア
2018年初版発行
タイトル 医学の哲学 : 序説/ R. Paul Thompson and Ross E.G. Upshur.
アリア・ヴィクトリア・ヒルトンへ 世界はあなたのもの、活力を持ってそれが提供するものをつかみなさい。Paul Kim、Olivia、Saraの愛と揺るぎないサポートに捧げる。
ロス
目次
- 図版リスト
- 序文
- はじめに
- 1 医学の哲学 その範囲と対象
- 2 健康および疾病の定義
- 3 医学における理論とモデル
- 4 科学と医学における唯物論と還元論
- 5 確率とランダムネス
- 6 因果性と帰納法
- 7 ランダム化比較試験、その他の研究デザイン、およびメタ研究
- 8 臨床医学におけるいくつかの重要な尺度
- 9 臨床における推論。予防、診断、治療、予後、リハビリテーション、緩和
- 10 一人称の視点からの医学。現象学、知識の物語、医学における知識の創造と使用への質的アプローチ、知の創造と活用
- 11 神経科学と心の病
- 12 現代医学の多様性 進化医学、エビデンスに基づく医療、精密医療、個別化医療、代替医療
- 書誌事項
- 索引
- 図解
前書き
哲学的な言説に慣れていない私のような医師にとっては難しいことではあるが、哲学の基本的な問題に立ち戻ることなしには、新しい医学の理解はありえないというのが、私の正しい考えである。
(Eric Cassell 2004)
医学の哲学は新しい分野だ。特定科学の哲学は、1950 年代後半まで物理学の哲学によって支配されていた。1950年代後半、モートン・ベックナーの『生物学的思考法』を皮切りに、生物学が注目されるようになった。生物学の哲学は、今や成熟した哲学的探究の一分野となっている。ルネッサンス期以降、今日、分析的医学哲学と呼ばれるものの側面は、散発的に注目されるようになった。しかし、ここ20年ほどの間に、確固たる研究領域が形成された。そのきっかけとなったのは、エビデンス・ベースト・メディスンの台頭だ。無作為化比較試験(RCT）をエビデンスのゴールドスタンダードとし、関連する RCTのメタアナリシスを臨床的意思決定の最強の根拠とするその取り組みは、多くの哲学者 の関心を集めた。彼らは当初、『実験計画法』におけるロナルド・A・フィッシャーの議論や、イェジー・ネイマン、カール・ピアソンの研究に基づいて、RCTの論理と、それによって生み出されると考えられる因果関係の主張に着目していた。
今日、医学哲学は急成長している分野である。この10年間で、この分野の博士論文が数多く擁護されているのは、この分野が科学哲学の中に位置づけられるようになったことの明らかな証左である。本書は、この分野に対する熱意の高まりと、その合体した姿を捉えようとするものである。本書は、科学哲学の標準的な問題である因果関係、決定論、還元論、理論とモデルなどを、医学的な文脈に焦点を当てながら取り上げている。また、RCTや生物統計学、臨床の現象学的側面など、臨床医学の哲学に特化したトピックもある。ヒトの遺伝学、免疫学、生理学、生化学、神経科学などを含むこの分野には、他に類を見ないほど多くのトピックが含まれている。
序文と第1章で説明したように、私たちは医学哲学を科学哲学の副分野と考えている。そのため、哲学の主な分析領域は認識論、形而上学、論理学であり、倫理学は中心的な領域ではない。私たちが知ろうとすること、そして私たちを取り巻く世界について調べることのすべてに、価値が浸透していることは明らかである。その認識を探ることは重要ではあるが、医学の哲学とは接点があるにすぎない。医学哲学を無視することはできないが、その中心的な焦点ではない。
いつものように、友人、同僚、学生に対する恩義は枚挙にいとまがない。特筆すべきは、長年にわたって医学哲学コースで学んできた大学院生たち、特にジョン・フラー、アーロン・ケンナ、マット・マーキュリに対する恩返しである。当初はトニー・ブルース、最近では編集者のレベッカ・シラベア、編集アシスタントのガブリエル・コークレー、コピーエディターのアンナ・キャロルである。企画書と最終稿の匿名の査読者の方々からは、洞察に満ちた貴重なコメントをいただいた。私たちのキャリアを支えてくれたのは家族であり、私たちは幸運に恵まれていると思う。
はじめに 分析哲学は、その性質上、批判的な事業である。理論的なものから社会的なものまで、アイデア、主張、公約、組織化された構造を一変させ、それぞれの面を検証し、明確さ、輝き、欠点、将来性を探っていくる。この批判的なスタンスは、本書の指針となるものである。そのため、私たちの説明、分析、批判的評価に同意しない読者も必然的に存在することになる。しかし、私たちは建設的な批評を行うことを望んでおり、それが私たちの目標でもあるが、それは知識と理解を深めるための一つの方法なのである。本書で提示された説明、分析、批判的評価は、多くの参考文献が明らかにしているように、特異なものでもなければ、偏った視点でもない。実際、これらの見解は、考察と代替的な見解の増大する合唱を反映している。
英語圏およびヨーロッパ諸国（以下、英欧米諸国）における現代医学の輝かしい成果の一つは、現代医学が壊れた身体を修復し、慢性的な病気の人々の生活を改善し、精神的に取り乱した人々に希望を与え、世界の歴史上かつてない成功を収めていることである。しかし、アングロ・ヨーロッパ世界の大部分にとって、今日の医師は、多くの点で数千年前の宗教的聖職者や牧師に取って代わったのである。このような成功や欠陥、そして現代社会でますます支配的になっている医学の役割は、社会学、経済学、歴史学、哲学など、さまざまな角度から研究を行う上で理想的な対象である。
この巻では、医学を哲学的に考察する。現代社会における医学の重要な役割を考えると、医学の哲学が長い間無視されてきたことは驚くべきことである。科学哲学者は最近まで医学にほとんど関心を示さず、医師も一部の例外を除き、自分たちの事業を哲学的に考察することに無関心か敵対的な態度をとってきた。物理学の出現は哲学と密接に関係しており、今日、物理学の哲学と呼ばれるもの には長い歴史があり、その歴史は続いている。さらに、生物学の哲学に対する関心は約60年前に生まれ、今日では科学哲学の 不可欠な一部となっている。医学への関心の遅れを系統的に追究したものはないが、仮説の要素はいくつかあり、それをスケッチすることができる。
2 はじめに まず、医学は応用学問として登場した-ヒポクラテス以降。中世後期の学者たち（1310年頃のオックスフォード大学のマートン数学者たち1,1330年頃のパリ大学学長ジョン・ブリダン、1335年頃のニコル・オレスメなど）がアリストテレスの物理学や宇宙論に挑戦し始めた頃からの物理学は、経験則だけでなく数学・理論的事業であった。コペルニクスやガリレオは、このような伝統の上に成り立っていた。ガリレオの有名な一節（1623）は、この数学的／理論的志向をよく表している。
哲学は宇宙という壮大な書物に書かれており、それは絶えず我々の眼前に開かれている。しかし、この本は、まず言語を理解し、構成されている文字を読むことを学ばない限り、理解することはできない。この本は数学の言語で書かれており、その文字は三角形や円などの幾何学図形で、これなしでは一言も理解することができず、暗い迷宮の中をさまようことになる。
ブラッドワーディンも1330年頃、このような志向を表明している。
数学はあらゆる隠された秘密を知り、あらゆる微妙な文字の鍵を握っているからである。したがって、数学をおろそかにして物理学を学ぶ不遜な態度をとる者は、最初から知恵の門をくぐることができないことを知るべきである(Thomas Bradwardine, Tractatus de Continuo, 1330年代頃
20世紀に入ってからの臨床医学は、統計学を中心に、いくぶん数学的になってきた。しかし、その理論的基盤は未発達なままであった。物理学の理論的基礎は、ニュートンとライプニッツ以降、深く優雅なものとなり、生物学の理論的基礎は、ダーウィン（『種の起源』は哲学的洗練と理論的深さの傑作）によって確保され、1930年代までに数理化された。両分野には、興味深い、そして挑戦的な哲学的側面があったし、今もある。哲学者たちは、臨床医学にはそれほど興味深い側面がないと考えていた。私たちは、彼らが間違っていたと考えており、本書を読み終える頃には、あなたも同意してくれることを望んでいる。このパラグラフは「臨床」医学に関するものであることに留意してほしい。
医学にはもう一つ重要な分野があり、より良い用語はないが、私たちはそれをベンチメディスン2(例えば、遺伝学、免疫学、血液学、生化学、生理学）と呼んでいる。この分野では、数学の利用がより豊富で、理論的な洗練度も非常に高い。確率や統計も使うが、それは数理ツールの一つに過ぎず、その使い方は臨床医学と同じではあり ません。しかし、物理学、化学、生物学の実験方法、モデル構築、理論化、推論と非常に密接な関係がある。哲学者にとって、これらは人間に焦点を当てた基礎科学だ。科学哲学者が物理学、化学、生物学に注視する以上の特別な注意を払う必要 はほとんどない。第3章では、臨床医学ではほとんど類例のない、ベンチメディスンの特徴である、理論やモデルの構造と役割を取り上げる。逆に、第7章、第8章、第9章では、実験医学ではほとんど登場しない臨床医学の特徴を取り上げている。この3章は、批判的な検証ではあるが、哲学的に興味深い特徴を取り上げている。
第三の要素は、臨床研究および臨床実践に対する国民の信頼をより強く求めることだろう。治療上の相互作用の一部は、信頼に依存している。いくつかの「魔法の弾丸」（ワクチン接種、抗生物質、浄水、食品検査など） を除いて、臨床医学における不確実性は避けられないものであることは、後述する。哲学者は、方法、推論、知識の主張、行動における脆弱性を明らかにする傾向がある。臨床医学は、こうした批判によって社会的信頼が損なわれることを懸念し、 科学哲学者の詮索に冷ややかな反応を示すことがある。
科学哲学者の関心の高まりが遅れていることについての説得力のある分析には、これらの要素のいずれも含まれていない可能性があるが、これについてはさらなる調 査が必要だ。このことは、科学哲学にとっても医学にとっても有益であり、医学の成熟を示唆す るものであると考えている。
第7章と第8章は、臨床研究における生物統計学と実験デザインの側面に焦点を当て ている。そのため、やや専門的な内容となっている。解説、分析、批判に役立つ要素にのみ焦点を当てるよう努めた。第5章では、確率とランダムの理解と解釈に関わる重要な哲学的問題を取り上げている。確率とそれに由来する統計的手法は、臨床研究と実践において重要な役割を果たしており、医学の哲学者がそれらに精通することは当然である。しかし、ランダム性は、哲学者や数学者を除いて、一般に考えられているよりもはるかに複雑なものである。
私たち二人は、エビデンスに基づく医療(EBM）について書いたことがあるが、意識的にこの章を割かないことにした。EBMは医学の一分野であり、最近注目されている分野でもある。EBMの実質的な基盤は、無作為化比較試験とシステマティックレビューであり、これらについては詳しく説明する。エビデンスをどのように評価し、どのように適用するかというEBMの様々な指示は、例えば、進化医学、精密医学、個別化医学など、私たちが特定した他の医学の種類に似ている。それゆえ、この章ではEBMを取り上げる。このテーマについて、私たちはあまりに少ない情報を提供したと思う人もいるだろうし、強力な批判をする人たちは、私たちがあまりにも多くのスペースを割いてしまったと思うだろう。私たちのコメントで興味を持たれた方は、EBMの包括的な解説を数多くご覧になることができるだろう。
4 はじめに 注釈 1 トーマス・ブラッドワーダインは、同僚のジョン・ダンブルトン、リチャード・スワインズヘッド、ウィリアム・ヘイツベリーとともに、この学派の研究の最前線にいた人物である。
2 この分野を「医学」と呼ぶ人もいるが、臨床研究が「科学」であるかどうか、あらかじめ判断しているようなもので、この問題はひとまず保留としたい。また、「メディカルバイオロジー」という言葉も使われているが、これは臨床医学が生物学的であるかどうかという判断を先取りしているようなものである。なぜなら、この分野の研究のすべてが実験室ベースで行われているわけではないが、その大部分は実験室ベースだからである。この点で、本書で何度も指摘したように、臨床医学というよりは物理学や生物学に近いのだが、臨床におけるその重要性は明らかである。
1 医学の哲学
その範囲と対象
科学哲学は、認識論（知識はどのように獲得されるか、何かを「知る」とはどういうことか）、形而上学（原因と結果、空間と時間の役割と性質）、論理学の3つの領域を主に包含している。例えば、モデルや理論の役割を検討する場合、知識の獲得や表現における役割だけでなく、その論理的な構造についても検討することになる。医学哲学は、生物学哲学や物理学哲学と同様に、科学哲学の一分野であり、したがって、これら3つの哲学領域も包含している。
分析哲学の第四の領域は倫理学である。この50年ほどの間に、医学における倫理的な問題への関心が高まり、それに伴って医学の倫理的側面に関する論文や書籍が増加した。これは生命倫理と呼ばれている。生命倫理が本格的な学問であるか、倫理学の下位学問であるかは、意見が分かれるところである。生命倫理の実践者には、弁護士、神学者、社会学者、医師、哲学者などが含まれる。このような多様な背景、共通の要件、共通の方法論がないことから、私たちは「学問ではない」と考えている。
この問題の解決はともかく、本書では、医学哲学を科学哲学の一分野として扱っている。しかし、価値観が研究手法に影響を与えたり、医学的知識が明らかに倫理的な意味を持つ場合など、倫理が間接的に関連する場合もある。幸い、このような問題については多くの書籍や論文がありますので、科学哲学の中心的なテーマから脱線する必要はない。
このように、医学哲学に関わる哲学的領域は、やや抽象的である。歴史的に重要な二つの医学的事象を検証することで、医学の哲学的分析の性質がより具体的に示され、医学の哲学が関係する事柄がより鋭く特徴付けられると思われる。
1753年、スコットランドの医師ジェームス・リンドは、壊血病の治療と予防に関する実験について説明した。今日、壊血病はビタミンC（アスコルビン酸）の欠乏によって起こることが知られている。アスコルビン酸という名前は、壊血病のラテン語名、すなわちscorbutusに由来している。アスコルビンという名前は、壊血病のラテン語名であるscorbutusに由来する。リンドの時代には、長い航海に出る船乗りの災難であった。症状は、歯茎の炎症と出血、皮膚や関節、体腔内への出血、衰弱、疲労などである。
リンドは、その実験を『(1753)A Treatise of the Scurvy. In Three Parts. Containing An inquiry into the Nature, Caues, and Cure, of that Dieae (the 「」 today is render “s”)」とある。原文と同じ斜体で、より現代的な英語で書かれた該当箇所は次の通りである。
1747年5月20日、私は海上のソールズベリー号で壊血病の患者12人を診察した。彼らの症例は、私にできる限り似ていた。彼らは皆、総じて腐敗した歯茎、斑点、倦怠感、膝の弱さを抱えていた。彼らは一つの場所に一緒に横たわっていた。
そこは前衛の病人のための適切な部屋であり、全員に共通する一つの食事、すなわち、朝は砂糖で甘くした水粥、夕食にはしばしば生のマトンブロス、他の時にはプリン、砂糖で煮たビスケットなど、夕食には大麦、レーズン、米とカラント、サゴとワイン、その他が与えられていた。
このうち2人は1日1クォートずつのシードルを命じられた。他の二人は空腹時に一日三回、エリキシル・ビトリオール二十五ガットを服用し、口にはそれを強く酸性にしたうがい薬を使用した。他の二人は一日三回、空腹時にスプーン二杯の酢を飲み、粥や他の食物をそれでよく酸性にし、口の中でうがい薬を使うようにした。
ハムの腱が硬直した最悪の患者2名（他の患者にはない症状）には、海水療法を施した。この海水を毎日1/2パイント、時にはそれ以上、またはそれ以下の量を飲んで、優しい薬として作用させた。他の二人には、毎日オレンジ二個とレモン一個を与えた。彼らは空腹時にこれらを貪るように食べる。彼らはこの療法を6日間続けたが、免れることのできる量を消費してしまった。
残りの2人は、病院の外科医が勧めた、ニンニク、マスタードシード、ラジウム、ペルーバルサム、ミルラゴムからなるエレクトレーを1日3回、ナツメグ1個分摂取し、タマリンドでよく酸性にした大麦水を普通の飲み物にし、クレモータルタルを加えて煎じ、経過中3,4回穏やかに浄化された。
その結果、オレンジとレモンの使用によって、最も急激で目に見える良い効果が認識された。その時、確かに斑点は体から完全に消えておらず、歯茎も健全ではなかったが、ガルガリズムやビトリウス仙薬以外の他の薬なしで、我々がプリマスに来る前にかなり健康になった（それは6月16日だった）。
(192-193頁)
リンドの実験では、12人の壊血病患者をサンプルとしている。リンドは、12人の壊血病患者が十分に類似しており、自分の介入の結果が、病気の重症度や期間などの違いによるものではないことに納得していたのである。彼はまた、物理的な環境を全員同じにし、一般的な食事も全員同じにするように努めた。唯一、食事に変化を与えたのは、添加物である。彼は2人組のグループを6つ作った。各グループに異なる栄養補助食品を与えた。彼の、今では有名な結果は、2つのオレンジと1つのレモンを補充した食事をしたグループは、迅速かつ劇的に改善されたということだった。
これは、単に運が良かっただけなのだろうか？12人というサンプル数は決して多くはない。1グループ2人というのも非常に少ないし、病状の類似性の評価も1人の主観的な判断である。さらに、1つのグループに2つのオレンジと1つのレモンを選んだことは、偶然の産物であるように思われる。なぜ、そのサプリメントを、なぜ、その量で試したのだろうか？これらの疑問は、彼の実験計画、方法論、結論の妥当性を探るものである。これらの妥当性を評価することは、医学哲学の範囲に含まれる。また、他の問題についても調べる必要がある。この実験結果は、壊血病の原因やこの「治療法」の効果について、何らかの主張を正当化するものなのだろうか。もしそうだとしたら、それはどのような因果関係の主張なのだろうか。この実験は、柑橘類と壊血病の症状の改善との間に何らかの関連性があるという「証拠」を提供しているように思われる。それはどのような「証拠」なのか、また、治療に関する結論を導き出すのにどれほど適切なものなのか。確かに、治療の量とタイミングは重要だろう。もしそうなら、その答えを明らかにするために、さらにどのような研究が必要なのだろうか？壊血病の症状がある人に対するその後の治療が重要なのだろうか？同じような顕著な回復があれば、この治療が効果的であるという確信を強めることができるだろうか？鑑別診断（症状から病気を見分けること）が複雑で、18世紀にはもっと複雑だったことを考えると、壊血病の症状のある人の中には、何か他の病気にかかっている可能性もある。そのような人たちが治療に反応しないのは当然として、そのデータをどのように解釈すべきなのだろうか。このようなことを検討するのも、医学の哲学の領域だ。
そして、リンドの発見から生じる、より大きな問題もまた、医学哲学の範疇に入る。柑橘類と壊血病の回復との関連という彼の発見は、当時の医学の他の知識と統合することができるのだろうか？統合する必要があるのだろうか。リンドが発見した関係の特徴、例えば、摂取した柑橘類の量と回復の速さの関係を定量的に記述するモデルを開発することができるのか？そのようなモデルは有用なのだろうか？現代科学におけるモデルの重要性を考えると、ここでモデルが、たとえ単純なモデルであっても、重要でないとしたら驚くべきことだ。この点を強調するために、20世紀の例を考えてみよう。このモデルは、糖尿病を理解し、管理する上で重要だ。
インスリンの主な役割は、グルコースの細胞への取り込みを仲介することである。インスリンの欠乏、またはインスリンに対する細胞の感受性の低下は、グルコースの取り込みの不均衡を引き起こし、深刻な生理的問題を生じ、治療しない場合は腎臓、眼、神経系の悪化につながり、最終的には死に至る。食事療法で治療できる場合もあれば、毎日インスリンの投与が必要な場合もある。インスリンはタンパク質の一種だ。ヒトのインスリンタンパク質の生産をコードするDNAの配列がマッピングされ、構築されている。このDNA断片を細菌のプラスミド領域に挿入すると、細菌はインスリンを生産するバイオファクトリーとなる。今日、豊かな国々で使用されているインスリンのほぼすべてが、遺伝子組み換え細菌によって生産されているのである。今日、豊かな国々で使用されているインスリンは、事実上すべて遺伝子組み換えバクテリアによって生産されている。
Bolieのモデルは非常に単純で、3つの主体（グルコース、インスリン、細胞外液）だけを仮定し、9つの変数を特定している。
F1 (X,Y) から F4 (X,Y) は特定の時間における X と Y の関数である。Bolieの力学系は方程式を持つ。
インスリン：dX/dt = (I – F1(X) + F2(Y))/V [式 dX/dt = 単位時間当たりのXの時間変化に対する変化] である。
すなわち、細胞外インスリン濃度の時間に対する変化は、インスリン注入速度からその自然産生速度からその分解速度を引いたものを、すべて細胞外液の体積で除したものに等しい。細胞外液の体積で割るということは、インスリンの変化を細胞外液の単位体積あたりの変化として表現することを意味する。
グルコース：（dY/dt)=(G-F3(X，Y）-F4(X，Y））/V
すなわち、時間に対する細胞外グルコース濃度の変化は、グルコースの注入または摂取速度からグルコースの肝臓蓄積速度を引いたものを、グルコースの組織利用速度で割ったものを細胞外液の体積で割ったものに等しい。
リンドが柑橘類と壊血病の予防との関係を発見したのも、インスリンの動態についてボリーのような機構論的説明があれば、より効果的であったろう。今日では、もちろん、有効な薬剤であるL-アスコルビン酸（別名ビタミンC）とその機能、作用の動態がわかっている。このことは、壊血病の予防と治療に大きな効果をもたらすが、リンドの研究は、簡単な実験が医学的な介入を成功させることを実証している。
医学の歴史における別の出来事、すなわち天然痘ワクチンの発見に目を向けると、前述した医学における哲学的な事柄がさらに説明され、また他の事柄も引き出されることになる。天然痘は、何億人もの人々に不幸と死をもたらした。その恐ろしい症状から生き延びた人々は、例えば視力を失うなど、醜い姿になり、しばしば身体障害者となった。ジェニファー・リー・キャレルは、歴史小説『まだら模様の怪物』の中で、次のように述べている。ジェニファー・リー・キャレルは、歴史小説『まだら模様の怪物-天然痘と闘う歴史物語』（2004）の中で、このことを雄弁に語っている。
私たちは、天然痘の脅威が日常的なものから非日常的なものへと変化した世界に生きていることは、非常に幸運なことである。逆説的ではあるが、天然痘という日常的な敵が存在しない以上、私たちがどれほど幸運であるかを理解するのは難しい。数字の上ではそうかもしれない。何億人もの犠牲者を出しながら、天然痘は黒死病や20世紀の血なまぐさい戦争をすべて合わせたよりも多くの人々を殺しているのである。
(p.xiv)
ジャレド・ダイアモンドは『銃・病原菌・鋼鉄』(1999)の中で、天然痘は165年頃ローマに到着し、おそらくはアジアから来たと述べているので、非常に古い病気でもある。
ローマ時代には、ヨーロッパ、アジア、北アフリカが一つの巨大な微生物の繁殖地となり、世界貿易路が発達した。
(p. 205)
1980年、世界保健機関は天然痘の根絶を宣言したが、最後の患者の報告はその2年前にケニアのナイロビから送られてきたものであった。根絶への道は長く、1600年代のある時点で、レバントと呼ばれる地中海の東側の土地で始まった1。
レバント地方で天然痘患者の膿を接種する習慣があったという西洋の最初の報告は、1714年の『王立協会哲学論文集』に掲載されたものである。ティモニの手紙はジョン・ウッドワードが報告し、その要点を英語で伝えた(Philosophical Transactionsに掲載;Timoni and Woodward 1714を参照）。
V. 小痘の切開または接種に関する説明または歴史;コンスタンチノープルでしばらくの間行われていたように。
1713年12月、コンスタンチノープルで発行されたS.R.S.の書簡の抜粋。
王立協会に伝達されたJohn Woodward, M.D. Profes.
Med. Grefh. とS.R.S.のウッドワードは述べている。
この独創的な講演の著者は、まず、サーカサス人（北コーカサスの人々）、グルジア人、その他のアジア人が、40年ほど前から、コンスタンティノープルのトルコ人やその他の人々の間で、一種の予防接種によって天然痘を入手するこの方法を導入していることを観察している。
ウッドワードは、この習慣の起源を1670年代ごろと推定している。
Pylariniusの報告はやや遅れて（ラテン語で出版）登場した(Philosophical Transactions; Pylarinius 1716を参照）。
最近、ベニスのヤコブ・ピラリノ医学博士（最近までベニス共和国のスミルナ駐在外交官）によって開発され、実施されたもので、移植によってバラの水疱を作る新しい安全な方法
(原文のラテン語訳）
1600年代半ばまでに、天然痘には流行型と区別型があることが確認されていた（現在の大痘瘡-高い死亡率と病的状態・醜状を伴うもの、小痘瘡-より軽症なもの）。痘瘡の膿を小痘の患者から採取して、事実上、ウイルスの弱毒化されたものを接種することに成功した。
当初、賢明な人々はこの方法の使用に非常に慎重であったが、過去8年間、何千人もの被験者にこの方法がもたらす幸福な成功が判明したため、今ではすべての疑惑や疑念から脱却している。この手術はあらゆる年齢、性別、さまざまな気質の人に行われ、最悪の体質の人でさえも行われたが、天然痘で死亡した人は一人もいなかった。
(p. 72)
その方法が簡潔に記されている。
手術の方法はこうである。適切な伝染病菌を選び、その膿疱の物質を、感染を受けようとする人に伝える。そこから比喩的に、「発病」または「接種」という名前がついた。この目的のために、彼らは健康な気質の少年や若者を選び、病気の始まりから12日目か13日目に普通の天然痘（フラックスではなく、はっきりとしたもの）にかかり、針で結節（主に脛や臀部のもの）を突き、そこから出る物質をグラスなどの便利な容器に保存し、それを受け取る。こうして集められた便利な量の物質は、それを運ぶ人の胸の中で密閉され、温められたまま、できるだけ早く、将来患者が来ると予想される場所に運ばれる。
そのため、患者は暖かい部屋にいて、針使いは針で皮膚の1,2、またはそれ以上の場所に、血液が何滴か続いて、すぐにグラスの中の物質のいくつかを落とし、出てくる血液とよく混ざるまで、いくつかの小さな傷を作るようにさせられる。これらの穿刺は、どの肉質部位にも無頓着に行われるが、腕や橈骨の筋肉で最も成功する(p.73)。
エドワード・ジェンナーは、1790年代に次の大きな進歩を遂げ、1798年にその成果を発表した。
今ではよく知られているように、ジェンナーは、牛から天然痘に似た軽度の膿疱症にかかった乳牛は天然痘にかからないという、酪農家の間では常識となっている点に偶然気がついた。当時、ジェンナーは医学生であった。彼がワクチニアの膿（牛痘）を使った実験を決意するのは、それから何年か後のことである。ジェンナーは、ワクチニアにかかっていたサラ・ネルムスから膿を採取した。その膿を8歳のジェームス・フィプスに接種し、6週間後に天然痘の膿を接種した。この実験が、今日のさまざまな倫理規範に反していることは、一応指摘しておく。幸いなことに、フィップスは天然痘にかからなかった。ジェンナーは、牛痘の膿で天然痘にかからないと結論づけた。ワクチニア」という言葉は、Vacca（ラテン語で牛の意）に由来する。ジェンナーの製法はワクチニアの膿を使うので、彼はその製法をワクチン接種と呼んだ。
ジェンナーの実験結果の解釈は、結果的には正しかったのだが、1796年当時、彼や他の人々は、自分の解釈にどれほどの自信を持っていたのだろうか。王立協会は、1797年に彼が発表した実験に関する通信を拒否している。前述したように、たった一つの実験が決定的な意味を持つことがある。医学の哲学では、それがどのような場合であるかを検証し、満たさなければならない基準を定めている（第7章参照）。例えば、ジェンナーは、フィプスが天然痘に対する自然免疫を有しているかどうかを知る術がなく、それ故に断定することもできなかった。
1798年、彼が自費出版した『モノグラフ』では、まだこの実験しか行っていないが、多数の症例研究を蓄積しており、それをさらなる「実験」とみなしている。
もしこれらの実験が大都市や人口の多い地域で行われたならば、いくつかの疑問が生じたかもしれない。しかし、ここでは人口が少なく、人が天然痘にかかったというような出来事が常に忠実に記録されているので、この点に関して不正確であるという危険は生じない。
ケーススタディは有用であり、時には決定的な証拠となる。この場合も、妥当性の基準が満たされるかどうかにかかっており、妥当性の基準の策定と検討は、医学哲学の範囲に含まれる。ジェンナーのケーススタディは、逸話的な情報に依拠しているため、通常、妥当性を疑われる原因となる。例えば、ジェンナーの論文で 「cause 」や 「effect 」という言葉が使われているが、これらは何を意味し、彼、そしておそらく彼の読者は何を意味すると考えているのだろうか？また、「vaccinia」という用語は、単に牛痘の別称なのか、それとも原因物質を意味するものなのだろうか。もし、原因物質を指定するのであれば、牛痘を引き起こす以外にどのような性質があるのか、また、それが唯一の性質であるならば、牛痘の同義語であることとどう違うのだろうか？また、今回のように病気の原因動態が不明で、ある介入によって治療や予防の結果が得られることだけが分かっている場合、臨床医学の進歩に原因に関する知識は必要ないということなのだろうか？それとも、原因は特定されているが、まだ完全には解明されていないことを意味するのだろうか。
これらの歴史的な例は、医学哲学の範疇に入るような事柄を例示している。今のところ、医学史から引用したこの二つの例は、医学哲学の範囲に含まれる多くの哲学的問題、すなわち認識論的、形而上学的、論理学的問題を説明するのに役立っている。医学哲学のもう一つの特徴として、医学哲学の範囲に含まれる事柄の多くは、他の学問分野、例えば統計学や数学の範囲にも含まれることを明確にしておく必要がある。
現代の医学は、3つの異なる種類の活動を包含しているが、それらは複雑な形で相互に関連し合っている。ひとつは臨床診療、つまり病気の診断、治療、予防、健康増進の活動であり、もうひとつは臨床研究である。もうひとつは、臨床研究だ。臨床研究は、病気の診断、治療、予防、健康増進の側面、例えば、治療の効果や診断の改善などを調査するものである。
第三の分野は、臨床的な要素が少なく、生物学、物理学、化学に近い研究手法、例えば実験室での研究や物理・数学的モデルの構築などが含まれる。生理学、内分泌学、免疫学、遺伝学、神経科学などがその例で、病気の診断、治療、予防といった臨床活動に主眼を置いているわけではないが、通常、そうした臨床活動を強化しようという動機がある。医学の研究領域と生物学の研究領域の違いは、主にヒトの特徴を理解しようとする点であり、生物学では、関連するシステムを持つすべての生物を対象としている。このように、生物学と医学の間にはかなりの類似性があり、境界を越えた活動、知識の交換と利用が多く見られる。例えば、犬の免疫学的特徴を理解することは、ヒトの免疫学的特徴を理解すること と関連し、その逆もまた然りである。
このような第三の医療活動に対して、問題のない用語はない。「医学ベンチ研究」や「医学実験研究」は煩雑で不正確であり、実験室での作業に過度の重点を置いている。「医学」は簡潔で正確だが、臨床研究をしている人は科学をしていないようなものである。「基礎医学」（「応用医学」に対して）は正確だが、これも少し厄介だ。この用語は、臨床研究が科学であるかどうかという問題を予断するものではないということを明確に理解した上で、バランスよく「ベンチメディスン」が最適であると思われる。医学哲学は臨床研究と医学に焦点を当てるが、これは知識の性質と獲得に焦点を当てるためで、研究成果の応用というよりは、むしろ研究が主な機能だ。
注
1)西は地中海、北はタウルス山脈、東はザグロス山脈、南はアラビア砂漠にほぼ囲まれた地域で、現在はイスラエル、レバノン、ヨルダンの一部、シナイ半島、シリアの一部が含まれる。