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Optimal nonpharmacological management of agitation in Alzheimer’s disease: challenges and solutions
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4769004/
オンラインで2016年2月22日公開
www.medicalnewstoday.com/articles/322675
要旨
アルツハイマー病患者の多くは、病期の後半になると焦燥感を呈するようになり、これは認知症の最も困難で苦痛な側面の1つを構成している。近年、非薬物療法が普及してきており、認知症の中期以降によく見られる行動症状（焦燥感を含む）の管理に有効であることが証明されている。これらの治療法は、不快な副作用を避けるための薬理学的治療の良い代替手段であると思われる。
我々は、65歳以上のアルツハイマー病（AD）患者における焦燥感の非薬理学的管理に焦点を当てたランダム化比較試験（RCT）のシステマティックレビューを行った。見つかった754件の研究のうち、8件が組み入れ基準を満たしていた。
このレビューでは、中等度および重度のアルツハイマー病患者の施設入所者における焦燥感の管理には、特に個別化された対話型の音楽を用いた介入が最適であることが示唆されている。
明るい光の療法は、興奮の観察評価に関してはほとんど、おそらく臨床的に有意な効果はないが、身体的および言語的な興奮の介護者評価を低下させる。
セラピータッチは、身体的な非攻撃的行動の減少には効果的であるが、身体的な攻撃的行動や言葉による興奮行動の減少に関しては、セラピータッチのシミュレーションや通常のケアよりも優れていない。
メリッサ・オイル・アロマテラピーと行動管理技術は、ADの興奮状態を管理する上で、プラセボや薬理学的療法よりも優れていない。
ADの興奮状態を管理するための非薬理学的介入の有効性および長期的効果を確認するためには、臨床試験でのさらなる研究が必要である。これらの研究は、これらの患者の幸福と日常機能を向上させ、それによって居住施設への入所を回避するための将来の介入プロトコルの開発につながる可能性がある。
キーワード：認知症、非薬理学的、行動・心理的症状
はじめに
認知症は、高齢者に最も多く見られる疾患の一つであり、世界最大の公衆衛生上の課題を構成している。2015年の世界アルツハイマーレポートのデータ1によると 2015年には約4,700万人が認知症を患っており、その数は20年ごとに約2倍になると言われている。アルツハイマー病（AD）は、認知症の一種であり、認知症全体の50～70%を占めると言われている2。ADの中心的な症状は認知障害であるが、焦燥感などの行動的・心理的な症状もしばしば共存し、患者や介護者の苦痛、施設入所、QOLの低下の原因となっている3,4。焦燥感の頻度は13.0～50.4%であることが研究や環境を問わず報告されており5-7,認知症の重症度が進むにつれて増加する。焦燥感は、「ニーズや混乱によって説明されない、不適切な言語、音声、運動による活動」と定義されている8。この概念を統合する具体的な行動についてのコンセンサスは得られていないが、臨床家は焦燥感の3つのサブタイプとして、身体的に非攻撃的な行動、攻撃的な行動、言語的に攻撃的な行動を挙げている9。
しかし、多くの研究で、鎮静剤や抗精神病薬の副作用（認知機能の悪化、脳血管系の副作用、入院期間の延長、死亡率の上昇など）が報告されている11。そのため、認知症患者の焦燥感に対する第一選択の治療法として、非薬理学的アプローチの使用が推奨されるようになっていた12,13。非薬理学的なアプローチは、焦燥感の背景や心理社会的な理由に対処し、薬理学的治療の潜在的な悪影響を回避する。認知刺激／トレーニング、行動的介入、身体運動、セラピータッチ、アロマセラピー、明るい光の療法、音楽療法、多感覚刺激などの介入は、認知症高齢者の焦燥感や認知障害を減少させる有望な結果を示している14,15。
我々は、特定の介入戦略の使用に関するエビデンスに基づく推奨を行うことを目的として、アルツハイマー病患者の焦燥感の非薬物療法的管理に焦点を当てた無作為化対照試験（RCT）のシステマティックレビューを実施した。このテーマに関するシステマティックレビューはこれまでにも発表されており、その中には認知症患者を対象とした研究も含まれているが、認知症のサブタイプ別に結果を分析したものはなかった12,14-17。認知症のサブタイプや認知機能障害のレベルが異なる患者では、アジテーションのレベルが異なり、介入に対する反応も異なる可能性があるため、今回のレビューでは特に65歳以上のアルツハイマー病患者に焦点を当てた。
本論文の具体的な目的は以下の3つである。1）過去20年間に高齢のアルツハイマー病患者の焦燥感を管理するために用いられた非薬物療法に関する文献をレビューすること、2）各非薬物療法の具体的な有効性を評価すること、3）特定の療法の使用とこのテーマに関する今後の研究についてエビデンスに基づく推奨を行うこと。これらの点を探求することは、臨床的にも重要であり、医療サービスの計画にも重要な意味を持つ。
方法
データソースと検索戦略
過去20年間（1996年1月～2015年6月）に発表された文献のシステマティックレビューを行った。PubMed，Web of Science，PsycINFO，Scopusの4つのコンピュータ電子データベースを，AD，アジテーション，非薬物療法に関する以下のキーワードを用いて検索した。ランダム化比較試験，Alzheimer*，agitat*，aggress*，非薬物療法，非薬物療法*，鍼治療，アロマセラピー，光療法*，マッサージ，タッチ，音楽*，グループエクササイズ*，アクティビティ，スノエレン，多感覚刺激，社会的接触*，環境修正*，介護者訓練，行動または行動管理，心理社会的，回想療法*，検証療法*，現実志向，空間検索，代替療法*，介入*，スタッフトレーニング。
2人の独立した審査員が掲載の妥当性を評価し、コンセンサスが得られるまで対立点を議論した。合意が得られない場合は、3人目の査読者が参加した。
対象となる論文と対象外の論文
以下の基準を満たす英語のオリジナル科学論文を対象とした。1）対象者 アルツハイマー病患者（65歳以上，年齢幅が示されていない場合は平均年齢75歳以上）。研究は、ADの有効な診断または医学的診断が報告されていれば選択され、他のサブタイプの認知症患者が含まれている場合は除外された。2）介入：興奮行動の管理を目的とした非薬理学的介入を含む。介入前と介入後の興奮を比較したRCTを対象とした。証拠レベルについては、Oxford Centre for Evidence-Based Medicine（CEBM）の基準に基づき、すべての研究がレベル2とされた18）。 4）アウトカム。焦燥感に対する非薬理学的介入を主要評価項目として検討している研究（有効な尺度を用いて定量的に測定)または焦燥感に対する非薬理学的介入の効果を判断するのに十分な情報を含む研究のみを対象とした;5）研究の種類 原著論文のみを対象とした。要旨，レビュー，記述的研究，プロトコルの記述に基づく研究のほか，著者の視点に基づく研究，書籍，短い調査，観察研究，論文へのコメント，学会要旨などは除外した。
データ抽出
研究は、以下の特徴に従って統合された：著者と年、国、サンプルの特徴（年齢と性別)研究デザイン、認知障害のレベル、介入の種類、興奮スケール、主な知見。その結果を検討するために、物語的統合アプローチを行った。次に、主な所見に基づいて、各非薬物療法的介入の臨床使用に関する推奨を行った。
結果
レビューの手順を図1に示する。図に示すように、合計754件の研究が特定された。重複を除去した後、476件が関連性があると考えられ、関連する内容をスクリーニングした。これらの研究から、タイトルと要旨に基づいて402件が除外され、74件がフルテキスト評価のために回収された。次の段階では、66件が組み入れ基準に基づいて除外された。最終的に、8件の研究がレビューの対象基準を満たした（図1）。
図1 系統的な文献検索のフローチャート
AD, Alzheimer’s disease.
データ統合
研究の特徴
研究の特徴を表1に示す。対象となった8件の研究では、音楽療法（n=3)19-21 明るい光の療法（n=2)22,23 アロマセラピー（n=1)24 セラピータッチ（n=1)25 行動管理技術（BMT）を用いた介護者への心理的介入（n=1）の有効性に関するデータが提供された26。
表1 レビューの対象となった研究（n=8）
| 調査 | 国 | 研究デザイン | 認知障害のレベル | サンプル | 治療 | 攪拌スケール | 主な結果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| アンコリ・イスラエル他22 | 米国 | RCT | MMSE=5.7±5.6 | 施設に入院している重度の AD 患者 (n=92; 63 人の女性; 平均 ± SD =82.3±7.6、範囲 61-99) 治療群: E1: 朝の明るい光 (n=30) E2: 夜の明るい光 (n=31) C : コントロール (n=31) |
光線療法 N セッション: 10 (1/日、120 分) 期間: 10 日 フォローアップ: 5 日 |
CMAI 9 ABRS 31 |
CMAI: 介護者の興奮の評価は、すべてのグループで治療後に有意に減少しました ABRS: 興奮の観察評価に有意な影響はありません |
| バーンズら24 | イギリス | 多施設RCT | CDR=3 | 施設に入所された AD 患者 (n=94; 56 人の女性; 63-98 歳の範囲) 治療グループ: E1: アロマセラピー (メリッサオイル; n=32; 21 人の女性、平均年齢 =85.6) E2: ドネペジル (n=31; 21 人の女性;平均年齢=84.6）C：プラセボ（n=31; 15人の女性; 平均年齢=85.1） |
アロマセラピー N セッション: 2/日 (1 ～ 2 分) 期間: 4 週間 (n=94) フォローアップ: 12 週 (n=81) |
PAS 32 NPI 30 |
4 週目と 12 週目では、アロマセラピー、ドネペジル、プラセボ群間に有意差なし 12 週間で、PAS と NPI の 3 つのグループすべてで改善 |
| ダウリングら23 | 米国 | RCT | MMSE=7.0±7.0 | 施設に収容された AD 患者 (n=70; 女性 57 人; 平均年齢 ± SD =84.0±10.0、範囲 58–98) 治療群: E1: 朝の明るい光 (n=29) E2: 午後の明るい光 (n=24) C:コントロール (n=17) |
光療法 N セッション: 1 時間/日 (月曜日から金曜日) 期間: 10 週間 (50 時間) |
NPI-NH 30 | 治療後に興奮/攻撃性が悪化する、重大だが潜在的に臨床的に問題がない可能性がある |
| Hawraniket al 25 | カナダ | RCT | MMSE=5.5±6.6 | AD の長期介護施設の居住者 (n=51) 治療グループ: E1: セラピューティック タッチ (TT; n=17; 女性 10 人; 平均年齢 ± SD =83.3±8.3) E2: シミュレートされた TT (n=16; 14人の女性; 平均年齢±SD =84.2±6.2) C: 通常のケア (n=18; 12人の女性; 平均年齢±SD =80.9±7.4) |
セラピューティックタッチ N セッション: 5 (1/日; 30–40 分) 期間: 5 日 |
CMAI 9 | E1 (セラピューティックタッチ) では、非 攻撃的な身体的行動が減少しました 身体的攻撃的行動と言葉で興奮する行動にグループ間で差はありません |
| ナルメら19 | フランス | RCT | 音楽グループ: MMSE =9.6±5.3 料理グループ: 10.8±8.4 |
老人ホーム AD 患者 (n=37; 女性 32 人) 治療群: E: 音楽 (n=18; 女性 15 人; 平均年齢 ± SD =86.7±6.4) C: 料理 (n=19; 女性 17 人; 平均年齢 ± SD) =87.5±6.0) |
音楽療法 N セッション: 2/週 (各 1 時間) 期間: 4 週間 (合計 8 時間) フォローアップ: 2 週間および 4 週間 |
CMAI 9 | 音楽は、治療中 (4 回目のセッション) 中の興奮した行動の重症度を軽減しましたが、最後 (8 回目のセッション) またはフォローアップでは軽減しませんでした |
| 坂本ら20 | 日本 | RCT | CDR=3 | グループホームおよび認知症専門病院からの重度の AD 患者 (n=39) 治療グループ: E1: 受動的な音楽 (n=13; 10 人の女性; 平均年齢 ± SD =78.7±12.1) E2: インタラクティブな音楽 (n=13; 11 人の女性; 平均年齢 ± SD =81.2±7.5) C: 音楽なしのコントロール (n=13) |
音楽療法 N セッション: 10 (1/週; 30 分) 期間: 10 週間 フォローアップ: 3 週間 |
BEHAVE-AD 29 | インタラクティブな音楽介入後の行動的および心理的症状の軽減。 インタラクティブな音楽介入により、介護者に対する攻撃性が減少しました。フォローアップで効果が消失した |
| Svansdottir と Snaedal 21 | アイスランド | 症例対照研究 | GDS＝5～7 | 中等度または重度のADのナーシングホーム患者 (n=38; 年齢範囲71-87) 治療グループ: E: 音楽療法 (n=20) C: コントロール (n=18) |
音楽療法 N セッション: 18 (30 分)。 3 回/週 期間: 6 週間 フォローアップ: 4 週間 |
BEHAVE-AD 29 | 音楽療法グループにおける活動障害の有意な減少 |
| てりら26 | 米国 | 多施設RCT | BMT群：MMSE＝12.0±7.0 ハロペリドール群：MMSE＝13.0±8.0 トラゾドン群：MMSE＝14.0±7.0 プラセボ群：MMSE＝13.0±8.0 |
AD 外来患者 (n=148) 治療群: E1: BMT (n=41、平均年齢 ± SD =74.8±8.4) E2: ハロペリドール (n=34; 平均年齢 ± SD =75.3±6.9) E3: トラゾドン (n= 37; 平均年齢 ± SD =73.2±6.6) C: プラセボ (n=36; 平均年齢 ± SD =75.8±6.2) |
行動管理トレーニング (BMT) N セッション: 11 (週 8 回 & 隔週 3 回) 期間: 16 週間 |
CMAI 9 ABID 33 |
グループ間での興奮に有意差はありません。 BMT グループでの有害事象の大幅な減少 |
略語の説明 AD、アルツハイマー病、ABID、Agitated Behavior Inventory for Dementia、ABRS、Agitated Behavior Rating Scale、Behave-AD、Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale、BMT、Behavior Management Techniques、C、対照群、CDR、Clinical Dementia Rating Scale、CMAI、Cohen-Mansfield Agitation Inventory。E, 実験群、GDS, Global Deterioration Scale、MMSE, Mini-Mental State Examination、NPI, Neuropsychiatric Inventory、NPI-NH, Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home、PAS, Pittsburgh Agitation Scale、RCT, Randomized Controlled Trial、N sessions, Number of sessions.
対象となった研究のサンプルサイズは、3719人から 14826人のアルツハイマー病患者であった。3つの研究はヨーロッパからのもので、19,21,24 一方、3つの研究は米国からのもので、22,23,26 1つの研究はアジアからのもので、20 そして1つの研究はカナダからのものであった。25 1つの研究26を除くすべての研究は、ケアホームに入所しているアルツハイマー病患者を対象としていた。2件は多施設共同研究であった24,26。
対象となった8件の研究のうち、4件の研究22-24,26は、米国国立神経・コミュニケーション障害・脳卒中研究所／アルツハイマー病・関連障害協会（NINCDS/ADRDA）のADの臨床基準27を用いてたが、2件の研究19, 20は、DSM-IV（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）のADの基準を用いてた28。1つの研究21は、国際疾病分類第10版（ICD-10）に従ってADを診断し、1つの研究25は、特定の基準について報告していないが、各患者の医療記録からADの診断を確認した。
焦燥感の評価に用いた尺度については、2つの研究19,25では、Cohen-Mansfield Agitation Inventory（CMAI）9を用った。CMAIは、焦燥行動の頻度を7段階で評価し、スコアが高いほど焦燥感が強いことを示する。2つの研究20,21では、Behave-AD（Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease rating scale）29を使用した。この評価尺度は、偏執的・妄想的観念、幻覚、活動性障害、攻撃性、日内リズム障害、情緒障害、不安・恐怖症の7つのカテゴリーの行動症状を対象としており、スコアが高いほど重症であることを示している。1つの研究23では、Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home（NPI-NH）30を用いている。このNPI-NHは、以下のように、認知症によく見られる10または12の行動障害を評価するもので、スコアが高いほど重症であることを示している：妄想、幻覚、失調、不安、激越または攻撃、多幸感、抑制不能、過敏性または不安定、無気力、異常な運動、睡眠および夜間の行動障害、食欲および食事の変化。Ancoli-Israelらの研究22では、興奮は、CMAI9とAgitated Behavior Rating Scale（ABRS）の両方で評価された31。ABRSは、手動操作、拘束逃避、探索・徘徊、叩く・叩かれる、発声という5つの主要な行動の行動観察評価尺度で、スコアが高いほど重症度が高いことを示する。Burnsらの研究24では、Pittsburg Agitation Scale（PAS）32とNPIの両方を用いて焦燥感を評価した。PASは16項目の観察スケールで、異常な発声、運動性焦燥、攻撃性、抵抗という4つの一般行動グループを用いて、焦燥感の重症度を0～4で評価し、スコアが高いほど焦燥感が強いことを示する。Teriらの研究26では、CMAI9およびAgitated Behavior Inventory for Dementia（ABID）を用いて焦燥感を評価している33。ABIDは、地域に居住する認知症患者の一般的な焦燥行動の頻度と介護者の反応を評価するために特別にデザインされた16項目で構成されている。ほとんどの研究19,22,23,25,26では、Mini-Mental State Examination（MMSE）を実施して認知状態を評価している34。
研究の内容
研究は、非薬物療法の種類に応じて整理され、Medical Subject Headings（MeSH）の定義を用いて簡単に説明されている。
音楽療法
音楽療法とは、神経疾患、精神疾患、行動障害の治療に音楽を補助的に使用することである。3つの研究19-21では、中等度および重度のアルツハイマー病患者の施設入所者における焦燥感の軽減に対する音楽療法の有効性を示す証拠が示された。この結果は、介入に個別化された（参加者の特別なポジティブな記憶に関連する)インタラクティブな（手拍子、歌、ダンスを含む）音楽が含まれていた場合に特に強く現れた20。
介入群（n=18）は週に2回、1時間のセッションで参加型音楽療法（音楽を聴く、歌う、打楽器を演奏する）を受け、対照群（n=19）は料理介入（レシピを作る）を受けた30。重要なことは、音楽療法群では、興奮行動の減少は、介入中（4回目のセッション後）には有意であったが、介入の終了時やフォローアップ評価（介入の2週間後および4週間後）では有意ではなかったことである。さらに、本研究では、音楽療法の教育を受けたことのないスーパーバイザーへの親近感が高まることで行動の改善が生じないことを確認するために、非接触群を設けていない。著者らは個々の音楽の好みを考慮しておらず、スーパーバイザー（心理士）が音楽療法士の資格を持っていなかった（そして彼/彼女は料理をする方が好きだった）ため、本研究で観察された音楽療法の有益性は減少した可能性がある。重要なのは、焦燥感の改善は料理介入の方が強かったことで、観察された効果は音楽介入に特有のものではないことが示唆されたことである。
もう1つのRCT20では，BEHAVE-AD29を用いて，10週間の受動的（CDプレーヤーで音楽を聴く）または対話的（拍手，歌，ダンスを含む）音楽療法の長期的な効果を検討し，対話的音楽群（n=13）では，受動的音楽群（n=13）および音楽なしの対照群（n=13）と比較して，行動症状の長期的な減少が高かったことを報告した。特に，BEHAVE-ADの5項目（妄想・偏執的観念，活動性障害，攻撃性，情緒障害，不安・恐怖）の得点が，対話型音楽群で有意に低下したが，この効果は音楽介入の3週間後には消失しており，有益な効果を維持するためには，定期的に音楽介入を行う必要があることが示された。音楽ファシリテーターは、音楽療法士2名、作業療法士4名、看護師6名で構成された。それぞれの介入は週1回、30分で行われ、各参加者の特定のポジティブな記憶に関連する個別の音楽が選択された。
症例対照研究21では，音楽療法群において，6週間の期間中，活動性障害，攻撃性，およびBEHAVE-AD29のアイスランド語版（未発表）を用いて測定した不安に有意な減少が認められたが，この効果は1カ月後にはほとんど消失していた。この研究では、音楽介入（n=20）は30分間の音楽療法を週3回実施し、対照（n=18）は通常のケアを行った。介入は，資格を有する音楽療法士が，高齢者になじみのある歌を選んで行った。各曲はセッション中に2回歌われ、すべての患者は能動的（歌、楽器演奏、ダンス）または受動的（曲集を手にして聴く）に参加した。
明るい光治療
光療法は、特にさまざまな濃度の光線や特定の波長の光を浴びることである。2つの研究22,23では、アルツハイマー病患者の興奮行動を減少させるための明るい光療法の有効性が検討されたが、その結果、この療法には臨床的に有意な効果はほとんど、あるいは全くないことが示された。研究者らは、光の照射量を増やす（2,500ルクス）ことで、介入後に介護者による身体的および言語的な興奮の評価が有意に低下することを見出したが、対照群でも介護者の評価は低下した。また、いずれの光治療群においても、明るい光は動揺の観察評価に有意な影響を及ぼさなかったが、朝の明るい光治療は動揺のタイミングを遅らせた（強さは変わらなかった）と報告している22。
もう1つのRCT23は、ベースライン時に休息-活動の障害を経験したアルツハイマー病患者を対象に、通常の室内光レベル（n=17,150～200ルクス）と比較して、2,500ルクスの明るい光を毎日1時間、時間を決めて午前（n=29）または午後（n=24）に照射した場合の効果を検討した。その結果、治療開始から 10週間後に、特に朝光群において、NPI-NH30で測定した焦燥感/攻撃性が、臨床的には小さいながらも有意に悪化していることがわかった。重要なのは、看護スタッフが被験者の実験状態を知らなかったわけではなく、観察された結果に対する評価者間のばらつきの影響は、この研究では判断できないということである。
アロマセラピー
アロマセラピーとは、植物から抽出した香りやエッセンスを用いて、人の気分や行動に影響を与えたり変化させたりして、身体的、精神的、感情的な健康を促進するものである。多施設共同、二重盲検、プラセボによるRCT24では、過去に深刻な焦燥感を経験したことのある施設に入所したアルツハイマー病患者の焦燥感の治療におけるメリッサ・オフィシナリス・オイルを用いたアロマセラピーの効果を検討し、メリッサ・オイルによる介入（n=32）は、4週間または12週間の治療後に、プラセボ（n=31）またはドネペジル（5mg/日、n=31）による薬物療法と比較して優位性を示さなかったことがわかった。焦燥感はPAS32およびNPIで評価された。30 メリッサ・オイルの塗布は1日2回行われ、手と上腕部にオイルを1～2分間マッサージした。プラセボ群で大幅な改善が見られたことから、著者らは、アルツハイマー病患者の焦燥感の管理において、介護スタッフと定期的に会うこと（触れ合いや社会的交流）が有益である可能性を強調している。
セラピータッチ
セラピューティックタッチとは、施術者がスピリチュアルでエネルギー的な癒しを意図して被治療者に手を当てる、意図的なプロセスである。あるRCT25では、過去に興奮した行動をとったことのある施設入所のアルツハイマー病患者さんを対象に、毎日30～40分、5日間連続で行われた治療的タッチの介入（n=17）と、模擬的な治療的タッチの介入（n=16)通常のケア（n=18）の効果を比較した。セラピータッチの介入は、セラピータッチ＆ヒーリングプログラムの上級レベルを修了した看護師が行い、セラピータッチの模擬介入は、看護師と健康関連のボランティア学生が行った。刺激レベルは治療後の様々な時期に測定され，比較された。セラピータッチは，身体的に非攻撃的な行動（ペーシング，反復的な動き，全般的な落ち着きのなさ）の頻度を減少させるのに有効であったが，身体的に攻撃的な行動や言語的に興奮した行動を減少させるという点では，模擬セラピータッチや通常のケアよりも優れなかった。しかし、分析されたすべての興奮行動の数は、ベースラインから介入終了までの間に3群で有意な減少が認められたが、この減少は通常のケア群で有意に低かったことは重要な点である。
家族介護者への心理的介入
心理学的療法とは、認知症の行動症状を軽減するために特定の心理学的手法やアプローチを用いることを意味する。1件の多施設共同プラセボRCT26では、BMTのトレーニングを受けた家族介護者（配偶者または成人の親族）への心理的介入（n=41）は、ハロペリドール（平均投与量、1. その結果、16週間の治療後、徐脈やパーキンソン歩行などの有害事象の発生率をわずかに減少させたものの、著しい興奮の既往があり、中等度から重度の認知機能障害を有するAD外来患者の興奮を抑制する上で、ハロペリドール（平均用量、1.8 mg/日、n=34)トラゾドン（平均用量、200 mg/日、n=37)またはプラセボ（n=36）による薬物療法よりも優れていなかった。3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月のフォローアップでは、介入の長期的な効果は認められなかった。本研究では、介入は修士号を持つ専門のセラピストによって行われ、興奮を減少させるためのAD戦略に関する情報を提供する11の構造化されたセッションと、ビデオ撮影されたトレーニングプログラムを含む構造化されたセッション内外の課題で構成されていた。治療プロトコルは、参加者の多様性から一般的なものとなったが、著者らは、より個別化されたBMTがより良い結果をもたらした可能性を示唆している。
考察
本レビューの目的は、AD高齢者における焦燥感の非薬理学的管理の有効性に関する利用可能な研究エビデンスを特定・統合し、この集団におけるさまざまな介入の臨床的使用についてエビデンスに基づく勧告を行うことであった。焦燥感に対する治療効果は、認知症のサブタイプや重症度によって異なる可能性があるため、ADに焦点を当てることは適切である。また、血管性認知症や他のタイプの認知症患者よりもアルツハイマー病患者の方が焦燥感が強いというエビデンスもある35。
ADの興奮状態を管理するための効果的な非薬理学的療法
ADにおける音楽療法の有効性を検討した3つの研究の方法論的な質に基づいて、19-21年、我々は、資格を持った音楽療法士によって行われる音楽療法は、施設に入所しているアルツハイマー病患者に最適な介入であると結論づけた。この種の療法が興奮行動を減少させる効果があることは、認知症患者を対象とした過去のシステマティックレビューで報告されており、特に個人の音楽選択に基づいている場合や、集団介入によって補完されている場合に有効である。このように、音楽療法は施設に入所している認知症患者の焦燥感の管理に有効であると考えられるが、これは音楽療法が興味を引き、社会的交流の機会を提供するからであると考えられる。
注意すべき点は、3つの研究において、追跡調査時に焦燥行動がベースラインのレベルに戻ったことであり、音楽療法の介入が有益な効果を維持するためには長期的に実施される必要があることを示唆している。さらに、音楽療法の長期的な効果については不明な点が多く、さらなる調査が必要である。
3つの研究19のうち1つは、何らかの興奮状態の既往がある参加者を含んでいたが、他の2つの研究20,21では、興奮状態の既往について明確に報告されていなかった。そのため、重度の興奮状態にあるアルツハイマー病患者における音楽療法の効果については特に検討されていない。
収録された研究の数が少なく、ばらつきがあるため、音楽介入の最も効果的な期間と頻度を特定することは困難である。研究者らは数週間（4～10週間）かけて治療を完了し、セッションは30～60分で、週に1,2,3回行われた。したがって、アルツハイマー病患者においては、最低でも週に2回、30分間の対話的で個別の音楽療法を行うことが妥当であると思われる。3つの試験は小規模なものであったため、上記のエビデンスを強化するためには、今後、より多くのサンプルを対象とした研究が必要である。最後に、サンプルは主に女性であり、音楽療法の有効性に関する男女間の違いを探ることは困難であることに留意すべきである。
さらなる研究が必要な非薬理学的療法
明るい光療法の有効性を検討した2つの研究22,23では結論が出ておらず、また、症状のある興奮状態をわずかに悪化させる可能性があることから、アルツハイマー病患者の興奮行動に対する明るい光の照射の実際の効果を検討するための今後の研究が必要である。
Burnsらの研究24では、少なくとも12週間の介入期間において、ADの興奮状態の管理にメリッサ・オイルを用いたアロマセラピーが有益ではないことを示す強力な証拠が示された。この知見と一致するように、種類や重症度を問わず認知症患者を対象としたRCTの最近のシステマティックレビュー39では、アロマセラピーの効果は曖昧であると報告されている。
触診の有効性については、Hawranick et al 25の結果から、重度の認知障害を持つアルツハイマー病患者の興奮状態の治療に、身体的な攻撃行動ではなく、ささやかな可能性があることが示されたが、触診は家族介護者やスタッフが実施できる安価な方法であるため、その長期的な効果に関するエビデンスを得るにはさらなる研究が必要である。
家族介護者にBMTを使用する訓練を行う心理学的介入については、Teri et al 26による研究で、プラセボおよび積極的治療（薬理学的および非薬理学的の両方）による焦燥感の減少が控えめで同等であるという強力なエビデンスが得られており、この手法を用いて家族介護者を訓練することは、AD外来患者の焦燥感を管理するための最適な臨床的代替手段ではないことが示唆されている。
これらの知見と一致するように、最近のシステマティックレビューでは、認知症の焦燥感の改善におけるこれらの治療法の有効性に関する決定的な証拠は得られず、このテーマに関するさらなる研究を推奨している15。
課題と解決策
認知症における焦燥感の最適な管理は、施設入所を回避または遅延させ、患者および介護者の生活の質を向上させるための重要な臨床課題である。今回の文献調査では、さらなる調査が必要な問題がいくつかある。まず、非入院のアルツハイマー病患者における非薬物療法の有効性と、これらの介入の長期的効果については、文献に十分な証拠がない。非薬理学的療法が住宅地への入所を遅らせたり、回避したりすることができるかどうかを判断するためには、家庭や地域社会における今後の研究が特に重要である。第二に、すべての研究は重大な認知機能障害を持つアルツハイマー病患者に介入を実施したが、より軽度のアルツハイマー病患者に対する非薬物療法の効果は過小評価されている可能性がある。第三に、今後の研究では、自発的な興奮か反応性の興奮かを区別するために、過去の興奮の履歴を詳細に記述する必要がある。このように、アルツハイマー病患者における焦燥感の原因（および生物学的メカニズム）と重症度を特定することは非常に重要であり、臨床家や研究者が効果的な非薬理学的介入を計画する際の助けとなると考えられる。アルツハイマー病患者は通常、行動上の危険因子となりうる複数の併存疾患を抱えており、これらは非薬物療法の効果に重要な影響を与える。焦燥感管理のための個別化された介入を実施するためには、それらの存在を評価し、対処することが同様に重要である。
ADの興奮状態を管理するための非薬物療法の有効性に関する現在入手可能なエビデンスが限られていることから、さらなる厳密な研究が強く求められている。近年、認知症患者の行動障害を管理し、前向きな気分を促進するために、多感覚刺激（MSS）がよく用いられるようになっていた。MSSは、個人を重視した非脅威的な環境で、聴覚、触覚、視覚、嗅覚を積極的に刺激するものである。MSSは、認知症の患者さんが幸福な状態を達成・維持するために、高度な知的活動を必要とせず、個々の患者さんに合った感覚的な刺激を提供することを目的としており、認知症の患者さんの焦燥感の管理に有用であると考えられている。これまでの研究やレビューでは、MSSが行動や気分に即時的または短期的なプラスの効果をもたらすことが示されている。38,40-46 この認知症サブタイプにおけるMSSの有効性を評価するには、今後の研究が必要である。
最後に、レビューされた研究のエビデンスレベルに基づいて、アルツハイマー病患者の焦燥感の最適な管理に関する貴重な実用的情報を提供するいくつかの推奨を行ったが、臨床家は特定の介入を使用する前に、患者の特定の特性や代替/補完的な治療を考慮する必要があるため、これらの推奨は決定的なものではないことを強調しておきたい47。
結論
このレビューでは、音楽療法は施設に入所しているアルツハイマー病患者の激越を軽減するための効果的な非薬理学的介入であり、特にその介入が個別のインタラクティブな音楽を意味する場合に有効であることがわかった。しかし、この治療法の長期的な効果に関するより多くの証拠が必要である。明るい光の療法は、動揺のレベルに対してほとんど、そして潜在的には臨床的に有意な効果はない。セラピータッチは、身体的な非攻撃的行動の減少には有効であるが、身体的な攻撃的行動や言葉による興奮行動の減少には、セラピータッチのシミュレーションや通常のケアよりも優れていない。メリッサのアロマセラピーとBMTは、アルツハイマー病患者の興奮状態を管理する上で、薬物療法やプラセボよりも優れているようには見えない。決定的な臨床上の推奨を行うためには、興奮状態に対する効果についてより多くの証拠が必要である。一般に、高齢のアルツハイマー病患者の興奮状態の管理における非薬理学的療法の効果に関する研究は非常に少ない。