Contents
目次
- 序文, ix
- 謝辞, xi
- 表紙デザインについての著者のコメント, xiii
- はじめに, xv
- 1 適応外薬とは何か、どれくらい普及しているのか, 1 「適応外」薬とは何か, 2本号の範囲, 8
- 2 すべてがうまくいった例：優れたエビデンスに裏付けられた既存の医薬品の新しい使用法, 19
- 製品が副次的な用途で規制当局の承認を受けた例、19
- フィナステリド：仮性包茎と髪の成長、19
- シルデナフィル：生命を脅かす病気のためにブルーピルを再利用する、21
- ドキシサイクリン：虫退治から歯茎の保護まで, 22
- ラロキシフェン：癌から骨疾患へ、そしてまた戻ってきた, 23
- ガランタミン：ユキノシタを使って記憶力を向上させる、24
- シクロスポリン：臓器や皮膚への免疫攻撃を防ぐ 25
- フマル酸ジメチル：多発性硬化症の注目の薬、26
- ボトックス：殺すか治すかの薬、27
- エビデンスが不確かで規制基準に達していない例、28 三環系抗うつ剤：精神的な痛み以上のものを治すために、28 がんに対するアスピリン、30
- レトロスペクティブデータ：未来の治療法を生み出すために過去を振り返る, 30
- 3 共有意思決定と同意, 33 患者の視点, 34 処方者の視点, 37
- 専門家のガイドライン, 38 患者の意識, 41 医療従事者の意識, 41
- 診断, 44
- 4 システムのゲーム化：製薬企業の役割, 47 通常の医薬品開発と医薬品再利用の開発, 48
- システムのゲーム化, 53 オーファンユース, 56 医薬品マーケティング, 61
- 医薬品以外の用途の拡大, 64 DTC広告, 64
- 特許とジェネリック化, 65 おわりに, 68
- 5 Do no harm: 安全性と有効性, 71 相対的安全性, 73
- 治療上の使用法の違い, 73
- 慢性的投与と急性的投与の違い, 78
- 投与量の違い, 81
- 小児と成人との違い, 82
- その他の患者層, 86
- 致命的なADR, 87
- エビデンスの質, 88
- 強いエビデンス, 89
- 悪いエビデンス, 91
- 医師はエビデンスを知らない, 94
- オンラベルとオンラベルの近接性, 96
- 医療神話の否定, 101
- 6 責任、不正、償還：誰が支払うべきか？ 105 処方者の倫理的・職業的義務、105
- 適応外プロモーションへの医療専門家の参加, 105 処方者の法的立場, 106
- 同意, 106 責任, 111
- 償還、113 コンペンディア、115 NICE、117 コンパッショネート・アクセス、120
- 適応外薬の推進力としてのコスト, 121
- 7 適応外医療における規制の役割、125 規制当局は医療行為を規制しない、126 適応外マーケティング、128
- 適応外の罰金, 130 内部告発者, 134 欧州の状況, 134 氷山の一角, 136 言論の自由, 138
- 8 未承認薬の正当化, 143 変更する際の制約, 144
- 適応外薬を強化する動き, 145 診断の移行, 146
- 部分的解決策：臨床試験の透明化, 147
- 規制当局の監督強化に基づく解決策, 152 私の解決策, 153
- プロフェッショナル・スタンダード, 153 償還と価格設定, 156 アウトカム, 159
- 結論, 173
- 参考文献, 175
- 索引, 191
序文
NORD（The National Organisation for Rare Disorders）は、人口の8％にあたる25,000,000人のアメリカ人が、現在有効な治療法がない、人生を左右する病気にかかっていると推定している。世界的に見ても、人口の8％が同じような病気にかかっている人は50万人を超える。しかし、現在のシステムでは、この問題に投資できる知識、技術、資金があっても、治療法がない、あるいは不十分な治療法しかない病気の人のほとんどは、一生のうちに効果的な治療法を受けられる見込みがない。世界中で医療費は上昇し続けており、その大部分は真に有効な治療法がない病気の緩和ケアに費やされている。これらのコストに加え、生産性の低下や患者とその家族の心の傷は、直接的または間接的に我々全員に影響を与えている。
営利目的の医療研究産業は、現在の「解決策」であるが、一部の患者にしか効果がなく、多くの深刻な症状が解決されないまま放置されている。大手製薬会社は、年間約30種類の新薬や改良薬を市場に投入するために、年間700億ドル以上の研究開発費を投じている。開発には10〜14年かかり、新薬1つにつき15億ドル以上の費用がかかる。産業界は一般的に、適切な利益を得ることができない希少疾患、急性疾患、予防、貧困層の疾患への投資を抑えている。これは本質的に市場の失敗であり、多くの患者が医療問題の解決策を受け取ることができず、対処が待たれている7000の疾患のほとんどを営利目的のシステムで克服できる可能性は低いと言える。
また、他の要因もこの問題を悪化させている。貧困層の病気や希少疾患の学術研究には、限られた資金しか使われていない。研究者は、知的財産権や著作権の問題から共同研究ができない、あるいはしたくない場合が多く、限られた資金を共同研究で活用することができない。また、慈善団体やベンチャー企業の資金提供者は、最良の治療法のアイデアを見つけたり、これらの恵まれない患者や疾患の治療法を生み出すために必要な研究パートナーシップを構築するための努力を怠りがちである。
医師、患者、医療費支払者、政府、産業界のすべてが、この治療の穴を埋める解決策を模索している。その場しのぎの方法として、世界中で定期的に採用されているのが、ある疾患に対して承認されている薬剤を、正式な承認を得ていない別の疾患の治療に使用することである。既存の治療法の再利用は、表面的には非常に魅力的であるが、詳細に検討すると大きな危険性がある。実際には、オフラベル処方の自由は、処方者や産業界によって乱用されてきた。不十分なエビデンスのある製品が些細な症状に使用されたり、商業的利益が患者の福祉に優先したりしてきたのである。この問題を解決するためには、許容できる適応外使用とそうでないものを区別する必要がある。しかし、どうすればいいのだろうか？
David Cavalla氏は、適応外薬の処方の問題を詳細に、そして明確な裏付けを持って検証している。彼の評価は広く、そして深いものである。そして、患者にとってより大きな価値を生み出すために、説得力のある実現可能な解決策を提示している。最も重要なのは、自分の専門知識を共有しながらも、読者が自分で結論を出す機会を与えてくれることである。なぜなら、壊滅的な病気は、我々の多くに影響を与えているか、あるいは与える可能性があるからである。我々は人生のどこかで、自分自身や大切な人のために、未解決の病気を医学的に解決する必要性に迫られる可能性がある。そして、その解決策には、デビッド・カヴァラが「未承認薬」と呼ぶものが必要になるかもしれない。この本に書かれている知識を身につければ、今までとは違った決断ができるかもしれないし、同じ決断をするにしても、より良い情報を得ることができるかもしれない。
ブルース・E・ブルーム博士
社長兼最高科学責任者
Cures Within Reach
表紙デザインに関する著者のコメント
適応外薬とは、処方された治療目的に対して承認されていない医薬品の専門用語である。ほとんどの患者には馴染みのない言葉であるが、この言葉は、「オフピステ・スキー」という、より身近なものに例えることができる。この本の表紙に描かれているように、どちらの行為も厳密には違法ではないという事実がある一方で、どちらの行為も承認された代替手段に比べて安全性や説明が不十分であるという事実もある。医薬品の適応外使用は規制されていないため、治療法の安全性や有効性に関する情報はほとんどない。しかし、オフピステ・スキーのように、他に方法がない場合もある。
適応外治療の使用を正当化するために、心に留めておかなければならない人はただ一人、患者である。しかし、製品を製造する製薬会社、それを処方する医師、治療費を支払う政府や保険会社など、医療の提供に関わる他の利害関係者を排除することは容易ではない。
はじめに
「ヒポクラテスの誓い」では，医師は開業許可を得る際に，「…病気の人のために治療を行い，…その人に害を与えたり，不正をしたりすることのないように…する」ことを誓うことになっている[1]。
「誓い」が医師に基本的に「害を与えない」ことを求めていることは、医療関係者や一般の人々の間では常識となっているが、患者を不正から守ることを求めていることは、あまり知られていない。本書では、医師と患者の間の関係の公正さに関連する問題を明らかにするとともに、科学者のベンチからベッドサイドに至るまでの複雑な薬の流れの他の側面についても広く検討する。
最も重要なのは、今日の処方箋の約5分の1が規制当局の管轄外で書かれていること、つまり規制当局によって承認されていない治療法であることを扱うことである。これが未承認薬ということである。2011年に米国で書かれた処方箋の数が40億枚を超えていることを考えると、これは非常に大きな問題である*。地域によっては、未承認の処方箋の割合がこれよりもはるかに高く、ある種の患者や特定の症状の処方箋の4分の3あるいは9割に達することもある。
この時点で、読者の皆さんはきっとこうおっしゃるだろう。いや、彼は間違っている。そんなことはあり得ない。我々は、薬の安全性と有効性を患者が服用する前に確保するために、高度に規制され、法的に構成されたシステムを持っている。薬には副作用があったり、効かなかったり、規制当局が間違っていたりすることがあることは知っているが、規制当局の指示がないと処方箋が書けないというのは信じられない。しかも、この規模では、信じられない。
また、こうも言うだろう。どうして今まで聞いたことがないんだ？もしそれが本当なら、なぜマスコミはもっと取り上げないのか？処方箋の4分の1近くが規制当局の承認を受けていないのに、医薬品規制に何の意味があるのか？この分野に精通している人なら、こう言うかもしれない。製薬会社がデータを隠しているという問題があると聞いたことがあるが、企業はすべての製品を調剤する前に規制当局の承認を受ける義務があると思っていた。もしそうなら、なぜ規制当局はこのようなことが起こらないように、もっと厳しい規則を作らないのだろうか？
これがあなたの答えなら、ぜひ読んでみてほしい。なぜなら、私が言っていることは真実だからである。そして、ほとんどの場合、これは完全に合法である。この本を読み終える頃には、患者の立場から見て、現在の医療行為やその処方が、ヒポクラテスの誓いで謳われている正義の基準を満たしているかどうかを判断できるようになっていることが、私の意図するところである。
本書は、薬事規制と医療行為がぶつかり合う、薬漬けの生活の隅々を探り、ある用途（医療用語では「適応」）で承認された薬を別の用途で使用したり、承認された患者とは異なる患者に使用したり、異なる用量で使用したりすることを問題にしている。ここで、このやや暗い領域に光を当ててみよう。見てもらったように、これは薬の有効性の根拠が疑わしいことを意味するだけでなく、安全性の問題もある。通常、患者は何が起こっているのかを知らず、医師から自分の処方選択のこの側面について知らされていない。私は、様々な医療専門家がこの問題について何を言っているのか、彼らが規制機関にどのように対応しているのか、そして製薬会社がこの規制の緩い分野に進出することでどのような利益を得ているのかをお話しする。なぜなら、問題点を指摘するだけでなく、最後には、薬の処方方法や、薬の使用方法を裏付ける証拠の収集方法を改善するためのいくつかの提案をするからである。