妊娠・授乳

妊娠・授乳期の栄養所要量について
Nutrient Requirements during Pregnancy and Lactation

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7926714/

ニュートリエント(Nutrients) 2021 Feb; 13(2): 692.

2021年2月21日オンライン公開

要旨

妊娠中および授乳中の女性の栄養状態は、本人の健康だけでなく、将来の世代の健康にとっても重要である。妊娠中の栄養所要量は、妊娠していない女性のそれとはかなり異なっている。したがって、栄養に関するアドバイスには個人的なアプローチが推奨される。現在、すべての妊婦に定期的な栄養補給を推奨している国もあれば、必要な場合にのみ栄養補給を推奨している国もある。母体の生理学的適応、および妊娠中と授乳中の栄養要求量については、食事の変化の影響を検討する文献で確認する。これらのデータはすべて、妊娠中および授乳中の栄養補助食品の用および栄養素の推奨量に関する議論を促進するために深く研究されたものである。このレビューの目的は、米国、カナダ、ヨーロッパにおける妊娠中および授乳期の最も一般的な微量栄養素とオメガ3脂肪酸の摂取に関する現在の推奨事項に関する科学文献の知見を評価することだ。これらを考慮し、ミネラル、ビタミン、オメガ3脂肪酸の必要量を検討する。最後に、それぞれのサプリメントの潜在的な利点について議論する。

キーワード:妊娠、授乳期、微量栄養素、必要量、サプリメント

1. はじめに

妊娠中の女性は、胎児の正常な発育と健康を達成するために、多くの生理学的な変化を経験する [1,2] 。これらの変化はまた、母親と赤ちゃんの出産準備でもある。

妊娠中に観察される最初の変化は、体重の増加である。推奨に従って、正常な体重(体格指数(BMI)が19~24kg/m2の女性)の場合、妊娠時体重増加(GWG)は11~16kgの間であるべきである。生理的なGWGは、主に胎児体重、胎盤、子宮、羊水、乳腺、血液、脂肪組織によるものである[3]。

さらに、妊娠中はホルモンの変化が重要だ[4]。一方では、既存のホルモン、主にエストロゲン、プロゲステロン、プロラクチンの産生が増加し、主な産生組織も変化する(分泌は胎盤になる)。一方、ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)のように、胎盤で特定のホルモンが合成されることもある。

これらのホルモンは、妊娠を正常に経過させるための基本的な役割を担っており、その濃度は妊娠中も変化していく。例えば、プロゲステロンは、胚の着床を想定して子宮内膜を厚くし、血管を拡張させる役割を担っている。

その他の重要な変化としては、心臓や血液の変化がある [5]。血漿量は、正常な妊娠期間中、40%以上、徐々に増加する。この増加は、赤血球量の増加よりも大きく、ヘモグロビン濃度、ヘマトクリットおよび赤血球数は減少する。血小板数は妊娠後期には減少するが、通常は正常範囲内にとどまる。この体積の増加に対応するために、末梢血管の拡張、全身血管抵抗の減少、約40%の心拍出量の増加を伴う心血管系の適応が観察される。

仰臥位では、下大静脈にかかる妊娠子宮の圧力により、右心への静脈還流が減少し、低血圧となる。下肢の静脈圧も同じ理由で上昇する。このことは、下肢の浮腫が頻繁に観察されることを説明する。

妊婦の酸素需要は、20〜30%劇的に増加する。プロゲステロンの増加により、呼吸数が増加し、換気量が増加する。この過呼吸は、妊娠中の子宮に支えられた横隔膜の上昇や肋骨下部の伸展など、いくつかの解剖学的変化を伴う。多くの妊婦が息切れを感じるのは、このためである。

その他の変化としては、hCGのピークと相関する妊娠第一期の頻繁な吐き気と嘔吐、胃食道逆流、便秘を伴う胃腸系の変化が挙げられる。腎臓および尿路もまた、妊娠の影響を受ける[2]。

母乳育児の母親は、生後4~6ヵ月間、成長期の赤ちゃんが必要とするすべての水分補給と栄養分を供給する。妊娠中は、初乳を作ることで乳汁を分泌する分岐乳頭管や乳頭細胞が並ぶ肺胞の成長・発達を促し、授乳に備える。これらの働きは、エストロゲン、成長ホルモン、コルチゾール、プロラクチンの作用によるものである。また、プロゲステロンに反応して、乳管から乳房の房が芽生え、胸壁に向かって拡張していく。出産後、母乳を与えるとオキシトシンが放出され、筋上皮細胞を刺激して肺胞から母乳が絞り出される。その後、母乳は乳頭の孔に流れ込み、乳児に飲まれる[6]。

これらの変化すべてを支え、出産と母乳育児のために体を整え、胎児/赤ちゃんの正常な発育を確保するために、妊娠中および授乳中の女性の栄養ニーズは増加する。

主にバランスのとれた食事によって供給される微量栄養素(すなわち、ビタミンとミネラル)とオメガ3脂肪酸は、多くの細胞および代謝活動(細胞の分化、増殖、ヘモグロビンの生成、酸素運搬、ミネラル化など)に不可欠である。現在、ヨーロッパ全域の食品からビタミン、ミネラル、オメガ3脂肪酸を摂取しているため、深刻な欠乏症のリスクは制限されている[7]。しかし、ビタミンDや鉄の欠乏など、特に妊婦に影響を与える欠乏症があることが浮き彫りになっている[8,9,10]。このため、妊婦は、微量栄養素の適切なレベルを維持するために、食事摂取量に注意する必要がある。ビタミン、ミネラル、オメガ3脂肪酸は、妊娠中に重要な役割を果たす。正常な妊娠の進行を確保し、妊娠中の一般的な不快感から母体をサポートし、妊娠合併症を予防する。また、母乳で育った赤ちゃんが適切な体重になると授乳が成功したとみなされるが、授乳中も妊婦用ビタミンを毎日摂取することが推奨されている。

妊娠、胎児のニーズ、母乳育児のための身体の準備に関連する変化に直面し、妊婦の栄養ニーズは、適合したバランスの取れた食事の実施またはサプリメントによって適合させることができる。また、特定の栄養摂取により、妊娠中の一般的な臨床症状を改善することも可能である。

このレビューでは、米国、カナダ、ヨーロッパにおける妊娠中および授乳期の最も一般的な微量栄養素およびオメガ3脂肪酸の摂取に関する現在の推奨事項の概要を説明する。そこで、ミネラル、ビタミン、オメガ3脂肪酸の必要量について見ていく。最後に、それぞれのサプリメントの潜在的な利点について考察している。

2. 方法

まず、関連する研究を特定するために、以下の科学的電子データベースで包括的な検索プロセスを実施した。PubMed、Google Scholar、SciFinder、Web of Scienceで、言語制限なく、1981年から2020年の間に発表された適格な研究を特定するために、包括的な検索プロセスを実施した。並行して、以下の検索語を用いてCochrane Databaseの検索を行った。妊娠」「授乳期」「サプリメント」「栄養ニーズ」に関連する「ミネラル」「ビタミン」「オメガ 3 脂肪酸」。また、追加の記録も確認され、栄養アドバイスへの個別アプローチに関係するデータを特定することができた。

スクリーニングの第2段階では、PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)の原則に従ってレビューを作成し、データベース検索による記録の特定後に、重複を削除した。

第3段階として、英語・フランス語以外の言語で書かれた原稿、ウェビナー、ブログ、ポッドキャスト、明らかに無関係なテーマを含む論文などを除外基準とした。検討年数と出版状況は、適格性の基準として使用した。包含基準は以下の通り。(i) 査読付き雑誌に掲載されたもの (ii) ヒトに関する研究 (iii) 妊娠および授乳期における栄養素の影響を検討する研究 (iv) 食生活の変化による影響を検討する研究。

第四段階として、選択された論文の全文を読み、その参考文献から特定された追加論文も検討した。合計85本の論文が選択され、今回のレビューに含まれた。

対象論文の特徴を図 1 に示す。

図1 PRISMA

(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) 2009 flow diagram from Moher, D. et al.[11].


科学的判断を確立するためには、基準値を設定することが必要である[12]。

  • 推奨食事許容量(RDA):集団のほぼすべての健康な人の栄養所要量を満たすのに十分な1日の平均的な食事摂取量レベル。
  • 適切な摂取量(AI):健康な人の集団(またはグループ)による栄養摂取の観察または実験的に決定された近似値に基づく値-RDAが決定できない場合に使用される。
  • 耐容上限摂取量(UL):一般集団のほぼすべての人に健康への悪影響のリスクを与えないと思われる、1日の栄養摂取量の最高値。摂取量がULを超えると、有害な影響のリスクが増加する。
  • 推定平均必要量(EAR):集団内の健康な人の半分の必要量を満たすと推定される栄養素の摂取量値。

3. 結果と考察

3.1. 妊娠中のミネラル、ビタミン、オメガ3脂肪酸の役割-必要性と補給のメリット/リスク

3.1.1. 鉄とビタミンB9

鉄はヘモグロビンの生成と酸素の運搬に重要な役割を果たす。したがって、血液量の増加、胎児の成長、胎盤を含む付属物の発達に伴い、妊婦の鉄要求量は著しく増加する(22〜27mg/日)(表1参照)。これらの必要量の増加に応じて、妊娠中は、鉄の腸管吸収能も(世界的に)10~40%増加し、妊娠末期には40%に達する[13,14,15,16,17]。ビタミンCは鉄の腸管吸収を助けるが、お茶やコーヒーは(ポリフェノールが含まれているため)吸収を低下させる可能性があることに留意する必要がある。いくつかの研究では、食事中ではなく食間にお茶を摂取することを勧めている。鉄を含む食事とお茶の摂取の間に1時間の時間差を設けると、鉄の吸収に対する抑制効果が減弱する[18,19]。

表1 非妊婦の推奨食事許容量(RDA)、妊婦の推定平均必要量(EAR)、RDA、耐容上限摂取量(UL)。Medeirosら[63]、Kominiarekら[17]、Allen[27]から引用した
栄養素 RDA、成人の妊娠していない女性 EAR、妊娠 RDA、妊娠 UL、妊娠 正当化
ビタミンA(μg/日) 700 550 770 3000 ゲノム発現および細胞分化における調節
ビタミンD(μg/日) 15 10 15 100 胎児の骨格の鉱化作用と低カルシウム血症事故および症候性骨軟化症のリスクの低下
ビタミンE(mg /日) 15 12 15 1000
ビタミンK(μg/日) 90 90 無し
ビタミンB1(mg /日) 1.1 1.2 1.4 無し
ビタミンB2(mg /日) 1.1 1.2 1.4 無し
ビタミンB3(mg /日) 14 14 18 35
ビタミンB6(mg /日) 1.3 1.6 1.9 100 妊娠初期の吐き気を和らげる
ビタミンB9(μg/日) 400 520 600 1000 二分脊椎やその他の神経管閉鎖障害のリスクを軽減する
ビタミンB12(mg /日) 2.4 2.2 2.62.6 無し
ビタミンC(mg /日) 75 70 85 2000
カルシウム(mg /日) 1000 800 1000 2500 胎児の骨格の鉱化作用は
子癇前症を防ぐ
ヨウ素(μg/日) 150 160 220 1100 甲状腺の恒常性の維持
鉄(mg /日) 18 22 27 45 低出生体重児や未熟児のリスクを軽減する
マグネシウム(mg /日) 320 290 350 350 高血圧性障害、妊娠糖尿病、早産、または子宮内胎児発育遅延の発生への関与
リン(mg /日) 700 580 700 3500
セレン(μg/日) 55 49 60 400
亜鉛(mg /日) 8 9.5 11 40 細胞分裂、タンパク質合成と成長、核酸代謝への関与

さらに、鉄欠乏による貧血は妊婦に多く、妊娠第1期で2~5%、妊娠第3期で10~20%と診断されている(先進国)。ヘモグロビン(Hb)値が7~9g/dL、7g/dL未満の場合、貧血は中等度、重度と判断される。

鉄欠乏性貧血の診断は、閾値が以下のような場合に行うことができる。

  • 第1期および第3期のHb値<11g/dL。
  • 第2期ではHb値<10.5 g/dL。
  • フェリチン値<30μg/L:鉄の予備能が不十分。

その他、産後のヘモグロビン値が9g/dL未満は、心的外傷後ストレス障害の高いリスクと関連する因子である [20] 。全体として、母親の鉄分摂取は、低出生体重児や未熟児のリスクを減少させ、乳児の平均出生体重を増加させる [13]。

葉酸(合成型)としても知られるビタミンB9(天然食品葉酸)は、代謝的に不活性である。酵素的還元により、葉酸はジヒドロ葉酸(DHF)、さらにテトラヒドロ葉酸(THF)へと変換される。THFはその後還元され、生物学的に活性なL-メチル葉酸を得ることができる。L-メチル葉酸は、DNA複製とRNA合成、DNAメチル化、およびホモシステイン代謝の制御に必要なメチル供与体である[21]。

葉酸は、葉酸よりも化学的に安定しており、バイオアベイラビリティが優れている。食品葉酸の生物学的利用能に関するデータは様々だが、食品は生物学的利用可能な葉酸全体の50%を寄与していると推定されている。この生物学的利用能の差を考慮して、食事性葉酸当量(DFEs)という概念が用いられている。1μgのDFEは、1μgの食物葉酸、強化食品中の0.6μgの葉酸、またはサプリメント中の0.5μgと同等である[22,23,24]。

妊娠は葉酸欠乏の一般的な原因であり、特に多胎妊娠や嘔吐を合併している場合はなおさらである。葉酸欠乏は、主に二分脊椎や無脳症などの神経管欠損症(NTD)など、いくつかの妊娠合併症の原因となることがある[22]。また、妊娠前糖尿病の女性には、1日5mgの投与が推奨されていることを強調することも重要である[25]。

したがって、妊婦に必要なビタミンB9は400μg/日であり [22](表1参照)、妊娠の少なくとも3ヶ月前から葉酸の補給をすることが推奨される。実際には、各女性が妊娠可能な期間中、定期的に葉酸サプリメントを摂取していれば良いのですが。

しかし、葉酸の摂取量は推奨される食事許容量よりも多くなる可能性があり、葉酸は無毒と考えられているが、葉酸の過剰摂取による潜在的な悪影響について言及する必要がある。葉酸の大量摂取は、特定の条件下では、がんを促進し、薬と相互作用し、胎児の発育を損なう可能性があるとする研究報告がある。マウスを使った研究では、より不吉な影響が示されており、高レベルの葉酸がてんかんや肝臓障害を引き起こすことで、深刻な被害をもたらすことが示唆されている[26]。

鉄とビタミンB9の補給は、ヘモグロビン(Hb)レベルの測定を伴う全血球計算(CBC)によって貧血が証明された場合にのみ、女性においてWHOによって推奨されている。血清フェリチン濃度の測定は、鉄貯蔵量の評価と鉄欠乏症の診断のために行うこともできる。

したがって、重症から中等度の貧血の場合、母体の貧血、産褥性敗血症、低出生体重、早産を防ぐために、30mgから60mgの元素状鉄を毎日経口補給することがWHOの勧告である[13]。必要量は妊娠後期に最も重要であるが、早期に鉄貯蔵量を増やし、その後の大量摂取を避けることが重要であり、より高い摂取量の推奨が妊娠中に分散されるようにする [27].

神経管欠損症のリスクを減らすために、WHOの勧告では、妊娠周辺期(妊娠前8週間と妊娠後8週間)のすべての女性が葉酸サプリメント(毎日400μgの葉酸)を摂取すべきとしている[13]。現在のエビデンスでは、妊娠周辺期の葉酸の補給は、単独でまたは他のビタミンやミネラルとの組み合わせで、神経管欠損症を予防できることが示唆されている[28]。したがって、妊娠周囲期(妊娠の3か月前)に補給することが推奨される。

  • 毎日の補給

毎日の鉄および/または葉酸の摂取の効果に関する証拠は、低所得国、中所得国、高所得国における61の試験のコクランレビューから得られた[29]。妊婦の貧血、産褥性敗血症、低出生体重、早産を予防するために、30~60mgの元素状鉄60mgの元素状鉄は硫酸第一鉄七水和物300mg、フマル酸第一鉄180mg、グルコン酸鉄500mgに相当)および400μgの葉酸の毎日の経口補給が推奨される。

  • 断続的な補給

鉄と葉酸の間欠的補給の効果に関する証拠は、15か国から27の試験を含むコクランレビューから得られた;しかしながら、レビューのメタ分析には21の試験(5490人の女性を含む)のデータのみが使用された [29] 。妊婦の貧血の有病率が20%未満である集団において、副作用のために毎日の鉄摂取が許容できない場合、母親と新生児の両方の妊娠の成果を改善するために、週に一度、120mgの元素状鉄(硫酸第一鉄七水和物600mg、フマル酸第一鉄360mg、グルコン酸鉄1000mgに相当)と2800μgの葉酸の間欠的経口補給を推奨される。

3.1.2. カルシウム

カルシウムは、特に妊娠第3期における胎児の骨格のミネラル化に関与する。満期産児の骨格には約30gのカルシウムが含まれており、このミネラル量の4分の3は妊娠後期に沈着する。その結果、母体のカルシウムの必要量は、特に妊娠第3期から増加する(カルシウムの必要量は1000~1200mg/日と幅がある)(表1参照) [13,16] 。

これらの必要量の増加に対応するため、カルシウムの腸管吸収は妊娠のごく初期に増加する。さらに、場合によっては妊娠7ヵ月目に推奨されるビタミンDの補給は、このカルシウムの腸管吸収を促進する(下記参照)。カルシウムの摂取量が少ないと、妊娠後期の骨量減少の程度が悪化し、子癇前症の発症リスクも高まる。

カルシウムの補給は、子癇前症のリスクを軽減するために、カルシウム摂取量の少ない集団に対してのみ、WHOによって推奨されている。

WHOは、カルシウムが妊婦の脚のけいれんの緩和に使用できることを示している。WHOガイドライン開発グループ(GDG)は、レビューした研究(すなわち、Zhouら[30]、Hammarら[31,32]、Sohrabvandら[33]による研究)で評価した用量スケジュールでは、カルシウムとマグネシウムが有害である可能性は低いことに同意している。しかし、GDGは、妊娠中の下肢痛の病因と有病率、症状緩和におけるマグネシウムとカルシウムの役割(もしあれば)についてのさらなる研究が必要であると明記した[13]。

WHOの勧告に加え、2つの研究が妊娠中のカルシウム補給の結果を発表している。

  • O’Brienら [34] は、食事性カルシウムの摂取量が1000mg/日未満、特に冬季の妊娠(日照時間が短いためビタミンDの蓄積量が少ない)では、骨吸収の増加と関連していることを強調した。彼らは、カルシウムの補給は、特に冬の妊娠の場合、妊娠末期の骨吸収を改善すると結論づけた。
  • 高血圧性障害および関連問題の予防における妊娠中のカルシウム補給の効果に関する最近のCochraneレビュー [35] では、高用量補給(1000mg/日以上 vs プラセボ)または低用量補給(1000mg/日未満 vs プラセボ)の効果を評価した24件の研究が同定されている。著者らは、高用量のカルシウム補給は、特に低カルシウム食の集団において、子癇前症および早産のリスクを減少させる可能性があると結論付けている。また、低用量での補充は、子癇前症および高血圧のリスクを減少させると思われる。彼らは、これらの効果を確認するだけでなく、この補給が特に胎児に悪影響を及ぼさないことを検証するために、より大規模で質の良い臨床試験による追加研究が必要であると明記し、これらの結論を緩和している。

カルシウム摂取量の少ない集団では、子癇前症のリスクを軽減するために、妊婦に1日のカルシウム補給(元素状カルシウム1.5~2.0g)が推奨される [34] 。高血圧/子癇前症以外の転帰に対するカルシウム補給の効果に関する証拠は、系統的なコクランレビューから得られている [36] 。

さらに、WHOは、妊娠中の下肢のけいれんを緩和するためにカルシウムを使用することを推奨している(カルシウムの経口投与対無治療)[34]。1日2回、2週間にわたるカルシウムの投与が、小規模研究で無治療と比較されている。低レベルの証拠が、カルシウム治療を受けた女性は治療後に下肢のけいれんを起こす可能性が低いことを示唆している。このため、女性はカルシウムの摂取が不十分であっても、乳製品を摂取するように勧める必要がある。乳製品を摂取できない場合(例:消化器障害)には、カルシウムを多く含むミネラルウォーター(150mg/L以上)を提供することも可能である。

3.1.3. マグネシウム

妊娠中、血清マグネシウム濃度は徐々に低下し、妊娠後期に低値に達し、産後に上昇する(生理的血液希釈に比べた変動) [37,38] 。臍帯の血中マグネシウム濃度は母体のマグネシウム濃度より高く、これは、食事性マグネシウムの平均量の50%が吸収される胎盤を通して、活発な輸送が行われることを意味する。さらに、胎児のニーズを満たすために、腎マグネシウムの排泄が約25%強化されるため、妊娠中のマグネシウムの必要量は増加する[39]。正常マグネシウム血症はマグネシウム欠乏症を除外しないため、妊婦のマグネシウム要求量は定義しにくい(約350mg/日):追加検査により、マグネシウム血症の基準区間の下限が最適ではないことが明らかになった。実際、0.80mmol/L以上の最適な血清マグネシウム濃度を基準にすると、血清濃度のみを考慮した場合、大多数の妊婦がマグネシウム不足に陥っている[40]。

マグネシウム不足は、高血圧性疾患、妊娠性糖尿病、早産、子宮内発育制限の発生に関与している[41]。

WHOは、妊娠中の下肢のけいれんを緩和するためにマグネシウムの使用を推奨している(マグネシウムの経口投与とプラセボの比較による研究)[34]。3件の研究において、介入群の女性は1日300~360mgのマグネシウムを2回または3回に分けて投与された。脚のけいれんの持続または発生をさまざまな方法で比較した研究があるため、結果を集計することができなかった。入手可能なわずかな証拠から、一方では、マグネシウムを投与された女性は脚のけいれんの回数が50%減少する可能性が高く、他方では、マグネシウムの経口投与は、吐き気、下痢、鼓腸、膨満感などの潜在的副作用の発生にほとんど影響を及ぼさないことが示唆されている。

欧州の人々のマグネシウム消費量は推奨量よりも少ないことが示されており [42] 、妊娠中はマグネシウムの必要量が増加するが、妊娠中の補給の効果は依然として一貫していないため、母体のマグネシウム補給を系統的に行う正当な根拠は存在しない。コクランレビューでは、妊娠中の食事によるマグネシウム補給が有益であることを示す十分な質の高い証拠はなく [38] 、十分な摂取量を確保するには、食品の選択を慎重に方向付けることで十分であると結論づけている。そのため、WHOはマグネシウムの補給を推奨していない。

しかし、妊娠中の女性の必要量が約350mg/日とすると、妊婦の80%は300mg/日以下の摂取量である(妊娠中に起こるマグネシウム血症のために摂取量も減少する)。その結果、けいれんに似た神経筋の影響が現れる。その後、200mg/日の補給が(できるだけ早く)効果的である [43,44,45] 。

3.1.4. ヨウ素

甲状腺の恒常性は、特に妊婦と胎児において、脳組織の発達、知能の獲得、学習に不可欠である。食事におけるヨウ素の主な摂取源は、ヨウ素を含む食品(魚介類、乳製品など)と、ヨウ素を強化または豊富に含む特定の添加物(食塩など)である。しかし、健康専門家は、寄生虫、細菌、毒素に汚染されるリスクが高いため、妊娠中の女性は特定の種類の魚介類を避けるよう勧めている。

さらに、妊娠中は、母親の甲状腺刺激(hCGによる)、腎臓のヨウ素クリアランスの増加、第2期以降の胎児の甲状腺ホルモン合成のための胎児へのヨウ素移行により、ヨウ素の必要量が約50%増加する。

妊娠中のヨウ素摂取に関するWHOの推奨値は、220-250μg/日である[16,46]。

特に欠乏している地域に住んでいる、喫煙している、妊娠が近すぎる、特定の食事(例:菜食主義)をしている、吐き気や嘔吐に悩まされ食事摂取量が減っている、などの状況は妊婦に高い欠乏リスクを与える [16]。

3.1.5. 亜鉛

亜鉛は、例えば、細胞分裂、タンパク質合成及び成長、並びに核酸代謝を含む多くの生物学的プロセスに必須である。妊娠中、亜鉛の欠乏は、先天性奇形、低出生体重、子宮内発育遅延及び早産につながる可能性がある [47]。妊婦の亜鉛の必要量はわずかに増加し(11mg/日)(表1参照);しかし、亜鉛は主に肉、魚及び魚介類に存在する。そのため、妊娠中は食事からの摂取だけでは不十 分な場合がある。亜鉛の欠乏は世界的に多く、特に発展途上国において顕著である。ヨーロッパ諸国では、重度の欠乏症はない [48] ;しかしながら、血漿中の亜鉛濃度は妊娠転帰の重要な決定要因であるため、妊婦は食事による摂取量をモニターすべきである [49] 。

妊婦における亜鉛の補給は、厳密な研究の一環として、また、 状況に応じた推奨がある場合にのみ推奨される。

17,000人以上の女性を対象とした21の臨床試験を含むコクラン レビューから証拠が得られている [50] 。コクランデータベースでは、亜鉛の補給はプラセボ群に比べ て早産を14%相対的に減少させることが報告されている。しかし、これらの結果は主に低所得世帯の女性を対象とした研究で得られたものであり、このことは周産期死亡率の高い地域と何らかの関連性があることを著者らは指摘している。さらに、女性への亜鉛の補給が他の臨床的に関連した結果をもたらすことを示す十分な証拠はないと指摘している [50]。

さらに、鉄は亜鉛の吸収を低下させることが示されているため、鉄を補給している妊婦はさらに警戒する必要がある。しかし、この効果は、高濃度の鉄および亜鉛と鉄が溶液で投与された場合にのみ観察される。したがって、鉄のサプリメントは食間に摂取することが推奨される [51] 。さらに、亜鉛は食事性葉酸の吸収を増加させるため、葉酸欠乏の予防に貢献する。

3.1.6. ビタミンD

ビタミンDは、2つの形態で利用可能である。D2とD3である。ビタミンD2 (エルゴカルシフェロール) は、植物性の供給源に見られる形態である。ビタミンD3(コレカルシフェロール)は、動物性食品に含まれ、ヒトの皮膚でも生成される(ビタミンD3は、紫外線Bの照射により、表皮で7-デヒドロコレステロールから合成される)。

ビタミンDは、肝臓で25-ヒドロキシビタミンD(25-OH-D)に変換され、腎臓などで活性代謝物の1,25-ジヒドロキシビタミンD(1,25(OH)2D)へと変化する。この活性型は、成長期および成長後の骨、軟骨、歯などの鉱化組織を確実に鉱化し、副甲状腺ホルモンとともにカルシウムの恒常性維持に寄与している。

ビタミンD、特に25-OH-Dは胎盤移行が活発である(母体の25-OH-Dの血漿中濃度と臍帯中の濃度に相関がある)[52]。一方、母体と臍帯血中の1,25-(OH)2-Dの割合には相関がない:1,25-(OH)2-Dは胎盤バリアを通過しにくいからである。1,25-(OH)2-Dは胎盤関門を通過しにくいため、その合成の制御は胎児胎盤単位に特異的である。

成人の場合、25-OH-D の循環血中濃度は、日射量の少ない秋から冬にかけて特に低くなる。妊婦は、妊娠末期、特に冬から春先にかけてビタミンDが不足する。このビタミン不足の状態と、初期および後期の新生児低カルシウム血症事故の頻度や、初期の欠乏性くる病(初期のビタミン不足と一部関係がある)には関係がある。最もビタミンが不足している妊婦は、妊娠中に症状のある骨軟化症を発症することがある。

したがって、妊婦が正しいビタミン状態を保てるようにすることが不可欠である。推奨摂取量は10~15μg/日(400~600国際単位(IU)/日)に設定されている(表1参照)[53]。しかし、この摂取量は、特に妊娠3ヶ月目や日照時間の短い時期には不足しがちである。妊娠第3期にのみ投与する場合、母体および臍帯血の25-OH-D濃度を正常範囲内にするためには、1000IU/日が必要である。7ヶ月目の初めに200,000IUを単回投与しても同じ結果が得られる(毒性の可能性があるため、それ以上の負荷量は使用しないこと)。この摂取により、新生児低カルシウム血症の頻度が減少している [54] 。最も効果的で安全な投与量、最適な投与法(毎日、間欠、単回投与)、ビタミンD補給の開始時期、他のビタミンやミネラルと組み合わせた場合のビタミンDの効果に関する情報も、勧告に反映させるために必要である [55]。

ビタミンDの補給は、妊娠中の母体及び周産期の転帰を改善するために、WHOでは妊婦に推奨されていない。しかしながら、新たな試験により、妊娠中のビタミンD単独または他の栄養素との併用による母体および新生児の健康への効果が実証されている。7033人の女性を対象とした30の試験を含む体系的なCochraneレビューから証拠が得られている [55] 。WHOによると、ビタミンD不足が疑われる妊婦に対しては、現在の推奨栄養摂取量である1日200IU(5μg)でビタミンDサプリメントを投与することができる。これには、日光への露出が制限されている集団の女性も含まれるであろう[56]。

しかしながら、ビタミンDの補給は、介入なしまたはプラセボと比較して、注目されるべきである。

  • おそらく、子癇前症のリスク、妊娠糖尿病のリスク、および低出生体重児(2500g未満)のリスクを減少させる。
  • 早産のリスクはほとんど、あるいは全く変わらないかもしれない。
  • 母親の有害事象に関しては、ビタミンDの補給は産後の重篤な出血のリスクを減らすかもしれないが、この結果は単一の試験から得られた知見に基づいており、これまで他の研究で記録されたことのない予想外の所見であったことに留意されたい。

さらに、最近の研究[57]では、ビタミンDの補給は、すべての女性、特に妊娠可能な年齢の女性や妊婦に必須の基本的なケアの推奨事項であるべきであることが示されている。さらに、妊婦は、妊娠末期(第3期)にビタミンDが不足し、特に冬や春先に発生することがある。従って、妊婦が正しいビタミン状態を保つことが不可欠と思われる。IU数や投与スケジュール(1日1回)が決まらなくても、少なくとも血清25-OH-D濃度が20ng/mLになるように推奨されるべきである。

3.1.7. ビタミンA

ビタミンAには、食品中に含まれる遊離およびエステル化レチノール、体内で生成され生物活性を担うその代謝物(レチノール、レチノイン酸)、およびプロビタミンであるカロテノイド(β-カロテン、α-カロテン、β-クリプトキサンチン)などが含まれる。プロビタミンであるカロテノイドのレチノールへの変換が不完全であることを考慮し、これらの化合物のビタミン活性は以下の式に従ってレチノール当量(RE)として表される。

1 μg RE = 1 μg レチノール = 6 μg β-カロット = 12 μg その他のプロビタミンAカロテノイド

(ビタミンAの必要量は、μg RE/日の基準値に相当する量のビタミンAを供給する、前形成ビタミンAとプロビタミンAカロテノイドの混合物で満たすことができる[58])。

ビタミンAの必須性は、遺伝子発現の調節と細胞分化におけるレチノイン酸の役割に起因する。レチノールは視力にも必須であり、免疫系の機能、粘膜上皮(特に眼球)の健康、成長にも寄与している。

例えばフランスでは、妊婦のRE平均摂取量は約1000μg/日で、推奨量に近い(表1参照)。胎児の血漿中濃度、特に肝臓の濃度は、母親のビタミン摂取状況にかかわらず、ほぼ一定であるため、摂取量が不足しても、胎児や新生児に特別な影響を与えることはない。従って、欠乏症の危険性は低い。

ビタミンA過剰症の催奇形性のリスクがあるため、ビタミン補助食品には注意が必要である。食品に関する科学委員会(SCF)は、安全上限値を3000μg/日と定め、欧州食品安全機関(EFSA)はこれを確認している [59] 。ビタミンAの補給は、ビタミンAの欠乏が深刻な公衆衛生上の問題である地域の妊婦にのみ、夜盲症の予防を目的として推奨されている。

31万人以上の女性が参加した19のビタミンA補給試験(他のサプリメントを併用、または併用しない)とビタミンA補給なし(またはプラセボ・他のサプリメント)の系統的コクランレビューから証拠が得られている[60]。

3.1.8. その他のビタミンB群

表1に示すように、ほとんどのビタミンB群の推奨摂取量は、非妊婦の値よりも増加している。この増加は、母体の必要量が多いという証拠と、胎児と胎盤のビタミン沈着量に基づいている [27]。

ビタミンB群単独での欠乏はまれであり、主にいくつかのビタミンB群の欠乏に関連して起こる。

しかしながら、WHOは、妊娠初期の吐き気を和らげるためにビタミンB6(ピリドキシン)の摂取を推奨している。2件の試験(一方では、ビタミンB6 25mgを8時間ごとに3日間経口投与し、他方では、ビタミンB6 10mgを8時間ごとに5日間経口投与)から得られた平均レベルの証拠は、ビタミンB6が吐き気症状を軽減する可能性が高いことを示しているが、低いレベルの証拠は嘔吐にはほとんど効果がないことを示唆している [61] 。

一般に、妊娠中の母体および周産期の転帰を改善する目的で、妊婦にビタミンB6の補給を行うことは推奨されていない。

約1646人の妊婦を対象とした4つの試験を含むコクラン・レビューから証拠が得られている:低レベルの証拠は、ピリドキシン経口補給が子癇前症にほとんどあるいは全く効果がないことを示唆している;中レベルの証拠は、ビタミンB6がおそらく妊娠中の吐き気をある程度緩和することを示している [61].

3.1.9. ビタミンEおよびビタミンCの補給

ビタミンEおよびビタミンCの補給は、妊娠中の母体および周産期の転帰を改善するために、WHOでは妊婦に推奨されていない。

低所得国、中所得国、高所得国からの17の試験を含む2つの系統的なコクラン・レビューから証拠が得られている [61,62] 。

ビタミンEとビタミンCの補給は、妊娠中の腹痛のリスク上昇と関連することを示す高いレベルのエビデンスがあることに注意する必要がある。

3.1.10. オメガ3脂肪酸

多価不飽和脂肪酸(PUFA)は、脳の最適な機能に必要である。膜組成を変化させる食品、特にオメガ3の欠乏は、代謝、生理、行動レベルでの機能不全の原因となる。臨床研究でも、オメガ3の低摂取やドコサヘキサエン酸(DHA)の血漿レベルの低さが、発達期の認知・行動障害に関連することが立証されている。DHAの脳への蓄積と取り込みは、主に神経ネットワークが確立される周産期に行われる。細胞および分子メカニズムはまだよく分かっていないが、複数の作用を説明するデータが増えてきている。

膜の基本的な構成要素として、PUFAは膜の物理化学的性質に作用し、したがって膜に含まれるタンパク質に作用することができる。脂質メディエーターの前駆体として、それらは多くの制御プロセス、特に炎症に関与している。また、核内受容体のリガンドでもあり、特に脂質や糖質の代謝に関与する遺伝子の制御に関与している。

したがって、妊娠中の PUFA の食事摂取は、脳の発達にとって明らかに重要である。実際、アラキドン酸(AA)とDHAは妊娠6ヶ月目から脳に著しく蓄積されることから、これらは脳の成熟、すなわち神経細胞の伸張の発達(シナプスの確立と安定化、髄鞘形成)が行われる時期に必須の要素であると考えることができる。

しかし、脳のオメガ3への欲求は、特に神経学的発達の間に[64]、オメガ3、より特にDHAの妊婦の栄養摂取量に注意を払うことを正当化するものである。DHAの脳への取り込みは、妊娠後期には3mg/日で評価されている。

Elfe研究では、病院の産科に入院中の14,257人の妊婦を対象に、自記式の食物摂取頻度調査票を用いて、妊婦の食物摂取量を評価した。このアンケートは、妊娠の最後の3ヶ月間の消費に焦点を当てたものである。この質問票により、観察された貢献度を評価することができる。摂取不足の状況は、リノール酸とDHAについては50%から75%の女性に影響し、αリノレン酸(ALA)とエイコサペンタエン酸(EPA)については75%以上の女性に影響する [65].

オメガ3が豊富なシーフードと観察研究のデータは、妊娠中にシーフードを食べることと、子癇前症、早産、低出生体重児などの特定の健康問題の発症リスク低減との間の関連性の可能性を示唆している。

現在のエビデンスでは、オメガ3サプリメントは早産のリスク低減と出生時体重の適度な増加に関連することが示唆されている。

母親になる人の食事がバランスよくとれているか、食習慣を変えるのが難しいかどうかは、わからないことがある。妊婦さんには、170gの低水銀の魚介類を週に2回摂ることが推奨されている。それ以上摂取すると、絶対的なリスクは低いものの、水銀中毒の危険性がある。オメガ3系脂肪酸は、魚油や妊婦用ビタミンのようなサプリメントでも十分に摂取することができる。魚油のカプセルには水銀やポリ塩化ビフェニルなどの有害物質がほとんど含まれていないため、食事でオメガ3系脂肪酸を増やすことができる。

推奨される魚の摂取量を摂取した、または魚油のサプリメントを摂取した妊婦のプロスペクティブ研究は、一般に、その子孫の神経発達の結果に有益な効果を実証している [66] 。現在のところ、早産のリスク低減または周産期うつ病の予防のみを目的としたオメガ3脂肪酸の補給を推奨するには十分なデータがない。しかしながら、胎盤を通してオメガ3を受け取る必要がある胎児の成長を確実にするために、オメガ3の補給という選択肢は興味深い展望であるかもしれない。また、授乳中の母親にもサプリメントの摂取を検討することができる。このように、次の赤ちゃんのためにDHAを補充するために、妊娠の間の栄養勧告に従うことが重要である。

3.2. 授乳婦に必要な微量栄養素とオメガ3脂肪酸の摂取量

母乳育児に関する微量栄養素の摂取勧告の根拠となる科学的証拠は、妊娠に関して発表されたものと比べてまばらである。授乳は、母乳で育てられた赤ちゃんの体重が適切な量に増加したときに成功したとみなされる [17] 。

母乳育児中の体重減少は一般に母乳の量または質に影響しないが、母乳育児中のマグネシウム、ビタミンB6、葉酸、カルシウム、および亜鉛の母体欠乏が報告されている [67,68] 。脂溶性ビタミンA、D、Kおよび水溶性ビタミンC、B1、B6、B12、葉酸は母乳中に分泌され、母体のビタミン不足の場合、母乳中の含有量が減少する[69,70,71]。幸いなことに、母乳中のこれらのビタミン欠乏は、母親の補充に反応する。さらに、母乳中のカルシウム、リン、マグネシウムのレベルは、血清レベルや母親の食事とは無関係である[72]。ストレス、不安、喫煙などの母体因子は、母乳の分泌量を減少させるが、母乳の栄養価やカロリー値には影響がない。

最近の研究では、母親のビタミンD3補給を6400IU/日単独で行った場合と、母親と乳児の両方を400IU/日補給した場合の効果を比較することに関心が持たれてた[73]。その結果、6400IU/日の母親のビタミンD補充は、乳児のニーズを満たすのに十分なビタミンDを母乳に安全に供給し、乳児の補充を指導するための代替戦略を提供することが示された。

以前見たように、母乳育児中のオメガ3摂取は、生後2年間の脳の発達にも重要である。

DHAの脳への取り込みは、授乳期間中に5mg/日で評価されている。したがって、最初の6ヶ月の間に、この年齢で体重の8%を占める脳は、同じ期間に体の残りの部分の977mgと比較して、生まれてから905mgのDHAを蓄積すると推定される。

妊娠16週目から出産までの女性における妊娠中のDHA摂取の価値(400mg/日の摂取による介入研究)は、乳児に適応した視力検査によって調査されている [74]。未熟児や臨月児を対象としたいくつかの臨床研究により、ALAが少なすぎ、DHAを全く含まない代用乳を使用した場合の神経感覚への影響について疑問が投げかけられている。これらの子供たちは、同じ年齢の母乳育児の子供たちと比較して、DHAの低い血中濃度に関連した視覚機能の発達の遅れを有することが示された [74,75]。

新生児のPUFAsの変換率が大脳の必要量に比べて不十分であることから、生後1年間は100mg/日のDHA摂取を推奨することが提案された[76]。

より一般的には、授乳婦の微量栄養素の必要性を特定する論文は少なく、以下の表は、これらの論文に関連するデータをまとめたものである(表2)[77,78,79]。

表2 授乳中の女性における微量栄養素の必要量
推奨事項 母乳育児の正当化
カルシウム 1000mg/日 母乳の維持と生産
マグネシウム 390mg/日 筋弛緩薬
便秘の予防
亜鉛 19mg/日 産後の回復に関与する
ビタミンC 130mg/日 免疫機能の活性化
ビタミンD 10 µg /日=400IU /日 良質な母乳を得るために重要な働きをする
ビタミンA 10,000IU/日
または最大25,000IU/週
または固有摂取量200,000IU
欠乏している集団においてのみ、産後できるだけ早く、ただし産後8週間以内
60mg/日 母体貧血の予防
産後3ヶ月間
ビタミンB9 400 µg/日
オメガ3 新生児の生後1年目の100mg/日のDHAb 新生児の脳の発達

a IU:International units、b DHA:Docosahexaenoic acid

4. 制限事項

妊娠中は、母体と胎児の必要量が増えるため、エネルギー、タンパク質、ビタミン、ミネラルを十分に含む健康的な食事が必要である。しかし、多くの妊婦にとって、果物、野菜、肉、乳製品の食事摂取量はこれらのニーズを満たすには不十分であることが多く、微量栄養素の欠乏につながる可能性がある。サハラ以南のアフリカ、中央アジア南部および東南アジアの資源の乏しい国々では、母親の栄養不良が蔓延しており、周産期の不良な転帰の主要決定因子として認識されている [80] 。しかしながら、出生前の期間に母体および胎児の健康を最適化するためのすべての必須ビタミンおよびミネラルの個人的ニーズおよび貢献に関する客観的理解は限られている [81] 。

さらに、母親の栄養および出生時の転帰を扱う文献のほとんどの研究およびレビューは、特定の栄養素を個別に検討することで問題に対処している。あるレベルでは、これは関係する複雑な問題を徹底的に研究するために必要なことだ。しかし、栄養欠乏は一般に社会経済的地位の低い集団に見られ、そこでは単一の欠乏よりもむしろ複数の欠乏になる可能性が高く [82] 、一方で複数の栄養摂取または欠乏の大局を取り上げ集約した研究はまれである [83] 。

したがって、複数の微量栄養素の補給の結果を考慮する必要がある。しかし、妊婦を対象とした介入研究は、非常に特殊な問題に限られている。したがって、理想的には、大規模で均質なコホートに関する観察研究が、補給の価値を評価するために必要であろう。受胎前および妊娠中・乳児期の栄養状態は、成人期の疾病リスクに影響するようである。我々の目的は、初期の栄養プログラムにおける微量栄養素の役割と、女性や子どもに対する妊娠中や授乳中の意味合いに関する現在の知見を見直すことであった。

2020年、2016年に発表されたWHOの妊産婦ケアガイドラインにおいて、WHOの勧告が更新され、それに取って代わられた。この勧告は、13~15種類の微量栄養素(鉄と葉酸を含む)を含む複数の微量栄養素サプリメントを用いた試験と、鉄30mgと葉酸0.4mgを含む15の微量栄養素を含む広く利用されている国連国際複数出生前微量栄養素調剤(UNIMMAP)から導き出されたものである。多くの複数栄養素のサプリメントは、30mg以下の元素状鉄を含んでおり、WHOは、貧血が深刻な公衆衛生問題(40%以上の有病率)である集団において、60mgの元素状鉄を含む出生前鉄および葉酸サプリメントを推奨している[84]。

したがって、この勧告に従って研究を行う場合、国はその人口規模と貧血の分布、その栄養的決定要因(すなわち、鉄欠乏)、さらに低出生体重とその構成要素(すなわち、早産、妊娠年齢に対する小児、またはこれらの組み合わせ)の複雑な大きさと分布を考慮すべきである [85]。

5. 結論

栄養カウンセリングは、妊娠中のすべての女性にとって不可欠である。女性の栄養状態は、女性の健康だけでなく、妊娠の結果および新生児の健康にも影響を及ぼす。妊娠中の栄養要件は、妊娠していない人々のそれとはかなり異なっている。

このテーマに関する文献は豊富で、我々の結論は十分な証拠に基づいている。したがって、2つの状況カテゴリーを考えることができる。系統的な追加、または補充を正当化する特別な状況、母体または胎児の病態の治療または予防治療である。

現在推奨されている1日の摂取量は、生理学的な現実から非常にかけ離れており、その結果、妊婦の本当のニーズを過大評価しているように思われる。今日、あらゆる証拠が示しているのは、栄養状態の良い健康な女性が、様々な食事を摂ることができれば、食物摂取と妊娠中の自然増加による資源以外には何もなくても、対処メカニズムによって正常な妊娠を成立させることができる、ということだ。

とはいえ、栄養カウンセリングには、BMIだけでなく、女性の食料へのアクセス、社会経済的地位、人種、民族性、文化的な食の選択などを考慮した個別アプローチを採用することが推奨されている。さらに、推奨事項の多くは合併症のない妊娠に関するものであるため、妊娠糖尿病などの合併症が発生した場合には調整を行う必要がある。

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翻訳ソフト:DeepL /文字起こし:Otter 
Alzhacker
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