New evidence pyramid
オンラインで公開2016年6月23日
M Hassan Murad、Noor Asi、Mouaz Alsawas、Fares Alahdab
概要
ピラミッドは、すべてのエビデンスが同じではないという、医学的エビデンスの階層化の考えを長い間表現してきた。システマティックレビューやメタアナリシスは、いくつかの正当な理由により、このピラミッドの頂点に置かれている。しかし、この配置にはいくつかの反論がある。私たちは、エビデンスに基づく医療のピラミッドの別の見方を提案し、システマティックレビューとメタアナリシスが、エビデンスを消費するためのツールであること、つまり、エビデンスを評価し、合成し、適用するためのツールであることを説明する。
キーワード
教育・研修（「医学教育・研修」参照)EPIDEMIOLOGY、GENERAL MEDICINE（「内科学」参照）
はじめに
エビデンスに基づく医療の最初の、そして最も初期の原則は、エビデンスには階層があることを示している。すべてのエビデンスが同じというわけではない。この原則は、1990年代初頭に開業医が基本的な臨床疫学を学び、エビデンスを評価して診療に適用するようになったことでよく知られるようになった。エビデンスは階層的に記述されていたので、ピラミッドを作るための説得力のある根拠が作られた。エビデンスに基づく医療従事者は、文献を読んだり、エビデンスを適用したり、学生を指導したりする際に、このピラミッドに慣れ親しむようになった。
エビデンスピラミッドについては様々なバージョンが記述されているが、いずれも、一番下に弱い研究デザイン（基礎科学やケースシリーズ）を示し、次に中央にケースコントロールやコホート研究、次にランダム化比較試験（RCT)そして一番上にシステマティックレビューやメタアナリシスを示すことに重点が置かれている。この説明は直感的で、多くの場合、正しいと思われる。システマティックレビューが最上位に位置することは、解釈の上では何度か変更されているが、それでも階層の一項目として考えられてた1。また、N-1試験をRCTよりも上位に置くことで、外的妥当性（適用性）をピラミッドに組み込んだバージョンもある（N-1試験の結果は個々の患者に最も適用されるからである2）が、内的妥当性と外的妥当性を分離したバージョンもある3。
また、エビデンスに基づく医療（EBM）の実践者が前景の疑問に答えるために使用できるエビデンスの情報源を記述するために、研究、シノプス、統合、統合のシノプス、サマリー、システムという階層を示す別バージョン（6Sピラミッド）も開発された4。この階層は、ある種の有効性と適用性の増加を意味しているかもしれないが、その主な目的は、階層の下位のエビデンス情報源は、識別、評価、適用に多くの専門知識と時間を必要とするため、実際には最も好まれないことを強調することである。
従来のピラミッドは時に単純すぎると考えられていたため、異なるデザインの方法論的メリットについて議論や反論の余地を残すことの重要性が強調されてきた5。システマティックレビューやメタアナリシスをピラミッドの頂点に置くことには、他の障壁があった。例えば、異質性（臨床的、方法論的、統計的）は、メタアナリシスの本質的な限界であり、最小限に抑えたり、説明したりすることはできても、排除することはできない6。システマティックレビューの方法論的な複雑さやジレンマは、潜在的に不確実性やエラーを引き起こす可能性がある7。ある163件のメタアナリシスの評価では、使用する分析戦略によって治療結果の推定が大きく異なることが示された7。それぞれの修正について、その理由と例を示する。
図1 提案された新しいエビデンスに基づく医療のピラミッド
(A) 従来のピラミッド。(B) ピラミッドの改訂版。(1)研究デザインを区切る線が波状になる（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)(2)システマティックレビューがピラミッドから「切り落とされる」。C）改訂版ピラミッド：システマティックレビューは、エビデンスを見る（応用する）ためのレンズである。
修正1の根拠
2000年代初頭、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）ワーキンググループは、エビデンスの確実性は研究デザインのみではなく、数多くの要素に基づいているというフレームワークを開発し、ピラミッドの概念に疑問を投げかけた8。研究の方法論的な限界である不正確さ、矛盾、間接性は、研究デザインとは独立した要因であり、どのような研究デザインから得られるエビデンスの質にも影響を与える可能性がある。例えば、重症ではない入院患者の集中的な血糖管理を評価したRCTのメタ解析では、死亡率の有意ではない減少が示された（相対リスク0.95（95%CI 0.72～1.25））9）。ほとんどの試験では、割り付けの隠蔽と盲検化が十分ではなかった。このエビデンスの質は、試験の方法論上の不備と不正確さ（実質的な有益性と有害性を含む広いCI）により、低く評価されている。したがって、5つのRCTがあるにもかかわらず、このようなエビデンスはどのピラミッドでも高く評価されるべきではない。エビデンスの質を高く評価することもできる。例えば、障害のある変形性股関節症の患者さんに人工股関節置換術を行うことの利点については、かなり確信がある。RCTでは検証されていないが、研究デザイン（非無作為化観察研究）にもかかわらず、このエビデンスの質は高く評価されている10。
したがって、ピラミッドの最初の修正は、ピラミッド内の研究デザインを分ける直線を波線に変更することである（エビデンスの質の様々なドメインに基づいて上下に評価するGRADEアプローチを反映して上下する）。
修正の理由2
システマティックレビューをエビデンスピラミッドの頂点に置くという考え方に対するもう一つの課題は、Journal of the American Medical Association User’s Guide on systematic reviews and meta-analysisに示されたフレームワークに関するものである。このガイドでは、システマティックレビューのプロセスの信頼性をまず評価するという2段階のアプローチが示されている（包括的な文献検索、厳密な研究選択プロセスなど）。言い換えれば、バイアスのリスクが低い、よく実施されたRCTのメタアナリシスと、バイアスのリスクが高い観察研究のメタアナリシスを同一視することはできない。例えば、112例の外科的症例シリーズのメタ解析では、胸部大動脈解離の患者において、血管内修復を受けた患者、次いで開腹修復を受けた患者、非手術的管理を受けた患者の順で、死亡率が有意に低いことが示された（それぞれ9%、19%、46%、p<0.01）。明らかに、このメタアナリシスは、RCTのメタアナリシスと同様にピラミッドの頂点に立つべきではない。結局のところ、このエビデンスは非ランダム化研究の一貫性があり、多くの交絡因子の影響を受けている可能性が高いのである。
そこで、ピラミッドの2つ目の修正点は、システマティックレビューをピラミッドの頂点から外し、他の種類の研究を見る（すなわち、評価し、適用する）ためのレンズとして使用することである。システマティックレビュー（研究を選択するプロセス）とメタアナリシス（単一の効果量を生み出す統計的集計）は、関係者がエビデンスを消費し、適用するためのツールなのである。
意味合いと限界
システマティックレビューやメタアナリシスがステークホルダー（患者、臨床医、関係者）にどのように認識されているかを変えることは、重要な意味を持つ。例えば、米国心臓協会では、メタアナリシスから得られたエビデンスをレベル「A」（すなわち、最も信頼性の高いものとする）とみなしている。GRADEを用いてエビデンスを再評価すると、レベル「A」のエビデンスは、高、中、低、または非常に低い質であった可能性があることがわかる12。エビデンスの質は推奨の強さを左右し、これは研究の最後のトランスレーショナルステップの一つであり、患者のケアに最も近いものである。
エビデンス階層の「ピラミッド」や描写の限界の一つは、そのようなスキーマの裏付けに関するものである。内部妥当性の概念は、定義が異なっていたり、エビデンスの消費者の間で理解が異なっていたりする可能性がある。システマティックレビューやメタアナリシスをエビデンスを消費するためのツールと考えることの限界は、新たな発見（例えば、個々の研究では示されなかった新たな副作用の発見13）における役割を損なう可能性がある。
このピラミッドは、教育ツールとしても利用することができる。EBMの教師は、既存のピラミッドと比較して、エビデンスの確実性（エビデンスの質ともいう）がどのように評価されるかを説明することができる。また、EBMの考え方の進化や、エビデンスの確実性に関する現代的な理解を示すためにも使用することができる。