Neurological involvement associated with COVID-19 infection in children

www.jns-journal.com/article/S0022-510X(20)30433-0/fulltext

最近発表されたAsadi-PooyaらとRomanらによるCOVID-19感染に関連した神経学的病変に関する論文を大変興味深く読んだ[1、2]。成人患者と比較して、小児はCOVID-19（SARS-CoV-2）症例の1-5%しか占めておらず、そのうち80%以上は無症状または軽症の症例である[3]。成人患者の36%が頭痛、めまい、急性脳血管イベント、精神状態の変化など、さまざまな神経学的症状を呈すると報告されていることから、SARS-CoV-2は神経侵襲性を有する可能性がある。[4]. しかし、COVID-19感染の中国人小児171人を対象とした別の研究では、神経学的関与は報告されていない[5]。欧米諸国の最新データによると、非特異的頭痛のみが神経学的症状として報告され、COVID-19感染児の4～28%を占めていた[3]。

特に、最近の報告では、COVID-19感染に関連した小児多系統炎症症候群（MIS-C）と診断された症例が報告されており、中毒性ショック症候群や不完全川崎病と共通の特徴を持っている[6]。最新の6例のMIS-C症例報告の中から187例の小児をレビューしたところ、これらの小児は神経学的病変の発生率が予想外に高い（34%）ことが判明した[6、 7、 8、 9、 10、 11]。MIS-C といくつかの臨床的特徴や重症度を共有する川崎病ショック症候群（KDSS）と比較して、KDSS の神経学的症状は、罹患した小児の 54%に認められている [12]。MIS-C川崎様疾患の小児における神経学的合併症の発生率が高いことは未だに不明である;それにもかかわらず、そのメカニズムは成人のCOVID-19患者で頻繁に観察される脳血管系の血栓塞栓性メカニズムとは異なる可能性がある。

これらのMIS-C症例では、COVID-19逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）および血清抗体（IgGおよび/またはIgM）がそれぞれ陽性であったことが報告されており、小児の46%および92%がCOVID-19陽性であった。この証拠は、MIS-Cが発生している間は、ほとんどの小児はCOVID-19感染が活発ではない可能性があることを示唆している（表1）。

187人のうち64人には様々な程度の神経学的症状がみられたが、そのほとんどは頭痛、髄膜徴候（髄膜症）陽性、精神状態の変化であった。しかし、これらの症状はCOVID-19に関連した髄膜脳炎の可能性を除外する必要性を強く示唆していたが、脳脊髄液（脳脊髄液）検査を受けたのはわずか8人で、そのうちの1人は脳CT（コンピュータ断層撮影）を受けていた。

脳脊髄液検査の結果、5名に非特異的なプリーサイトーシスが認められ、無菌性髄膜炎の診断が示唆されたが、RT-PCRではSARS-CoV-2は検出されなかった。脳CTでは脳浮腫が認められ，神経炎症反応を示唆する症例が1例あった[6]．したがって、MIS-C患者の臨床検査的および神経学的特徴は、最近成人COVID-19患者で報告されたCOVID-19関連自己免疫性髄膜脳炎のメカニズムに類似した、感染後の免疫反応を強く示唆している[13]。

自己免疫性髄膜脳炎はすべての年齢で発症する可能性があるが、一部の症例では主に小児および若年成人に発症する。小児でもCOVID-19感染に関連した同様の神経学的合併症を起こす可能性があるかどうかを調査することが不可欠である。これはCOVID-19感染後の免疫反応の異常を示唆している。髄膜脳炎の診断には脳磁気共鳴画像検査（MRI）が不可欠であるが、神経学的な病変を合併したMIS-C症例のMRI検査の報告はない。

表1MIS-C症例におけるCOVID-19関連の神経学的病変のデモグラフィー、臨床的特徴、転帰。

原文参照

 

SARS-CoV-2関連髄膜脳炎の病態生理学的特徴はまだ調査中であるが、考えられる原因と関連している可能性がある。もっともらしい原因の一つは、神経炎症性傷害による二次的な神経細胞浮腫である。このような免疫介在性神経細胞障害は、SARS-CoV-2感染後の単球、マクロファージ、T細胞の過剰反応によって誘発されるサイトカインストーム症候群に起因する可能性がある。また、インターロイキン-6（IL-6）のさらなる放出は、神経細胞の損傷を悪化させる可能性がある。さらに、この病態は、成人のCOVID-19誘発性サイトカインストーム症候群の一例で報告されている急性壊死性脳症と関連している可能性がある[2]。また，COVID-19ウイルスの中枢神経系への直接侵入や，重度の呼吸障害による重度の低酸素症を伴う代謝性脳症も成人例で報告されている[2]．これらの症例では脳脊髄液中のSARS-CoV-2 RT-PCR検査で陽性所見が認められず、肺病変も比較的軽度であったことから、MIS-C関連脳症を引き起こす可能性は低いと考えられる。

血漿交換または静脈内免疫グロブリン（IVIG）による治療は、いくつかの神経炎症性の危機に対して有効である可能性が報告されている。成人のケースシリーズ研究では、自己免疫性髄膜脳炎を有するCOVID-19患者においてプラスマフェレシスが有用であることが明らかになった[13]。MIS-C関連脳症の小児におけるプラスマフェレーシスの治療効果は不明である。しかし、血行動態の不安定性、アレルギー反応、電解質の不均衡など、プラスマフェレーシスに関連した合併症のリスクが小児では高いようであることに注意が必要である[14]。興味深いことに、川崎病の標準的な治療レジメン（IVIGおよび/またはステロイド）で治療されたMIS-C症例のほとんどは、神経学的な後遺症もなく、問題なく回復した。結論として、広範な脳MRI検査、脳脊髄液検査、小児特有の治療法を含むCOVID-19小児集団のさらなる研究が、この新たな神経学的合併症を解明するために奨励されている。