カビと人間の健康 | 現実の確認

概要

地球上には、おそらく数百万種のカビが存在する。これらのカビの胞子の大部分は、人間と共生しており、病気を引き起こすことはほとんどない。まれに病気を引き起こす種は、アレルギーや喘息を誘発したり、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症やアレルギー性真菌性副鼻腔炎などの過敏性疾患に関与している場合がある。

その他の過敏性疾患としては、ハト繁殖病、農夫肺、加湿器熱のように、ある種のカビに職業的または家庭的に暴露されることに関連したものがある。最後に、真菌症は、真菌症に感染して起こる病気である。これらの病気は、抗真菌剤を使用して治療することができる。また、カビや真菌は、免疫不全の患者に起こる感染症で特に重要な役割を果たすことがある。全身性カンジダ症は、免疫不全でなければ発症しない。

有毒カビ症候群や有毒黒カビに関するこれまでの報告は、マスコミの誇大広告や集団ヒステリーに過ぎず、一部はシックハウス症候群の誤った概念に由来していることが明らかになっている。同様に、乳児の肺出血の事例と黒カビへの暴露との因果関係も証明されていない。最後に、自己免疫疾患とカビへの暴露との関連性については、何の証拠もない。

キーワード　真菌. 過敏性肺炎 . 気管支喘息 . アレルギー性鼻炎 . アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 . アレルギー性真菌性副鼻腔炎 . マイコトキシン. マイコトキシン症 . シックハウス症候群

はじめに

カビは、多細胞のフィラメントや菌糸として成長し、それが網目状の構造物や菌糸に凝集する、目に見える真菌のグループの通称である。現在までに約10万種の菌類が報告されているが、真の多様性は少なくともその7〜10倍であると思われる。また、500万種もの菌類が研究、記載、分類を待っているとする説もあるが[1]、本当のところはその中間くらいであろう[2]。土壌や植物に生息する菌類は、有機物を分解し、窒素やリンなどの必須栄養素を他の生物に利用させるという重要な役割を担っている。また、植物の根に菌糸を張り、水や栄養分を供給する「菌根」なしでは、多くの植物は生きていけない。人間にとって、酵母（単細胞菌）やカビは、様々な食品（パン、特定のチーズ）や飲料（ビール、ワインなど）の製造や、薬（抗生物質、免疫抑制剤、スタチンなど）の原料として、非常に貴重な存在である。屋外と屋内の両方の環境には、非常に多様でやや異なる常在細菌叢が存在する。たとえ屋内での種の分布やそのレベルが屋外の対応する種の影響を大きく受けているとしてもである。つまり、カビやその他の真菌はどこにでも存在する。口腔内には、100種類以上の真菌のうち、20種類以上が生息していると言われている。

カビに起因する問題を抱える患者の場合、過敏な個体に過敏反応と感染を引き起こすという、疾患が発生する生物生理学的メカニズムが確立している。例えば、農夫肺や鳩ブリーダー病は、発熱、リンパ節の腫脹、肺の浸潤を特徴とする珍しい疾患である。未治療の場合、死亡する可能性が高い。また、全身感染の可能性もあり、これはHIV患者や生まれつきの免疫不全の患者など、免疫力が低下している人に見られるものである。また、カビに対するアレルギーの可能性もあり、喘息を持つ人（カビにアレルギーがある人）は、暴露中に喘息が悪化する可能性がある。しかし、これらの増悪は完全に可逆的であり、永続的な問題を引き起こすことはない。カビへの暴露が二次的なものであると訴える人がいるが、これらの観察には欠陥があり、対照を欠き、非特異的で、医学的に信頼できる妥当性を欠くという長いリストがあることに注意すべきである。このレビューでは、カビと人間の健康との間の概念と関係について詳しく説明する。

カビ濃度の評価方法

屋内外の環境における総カビまたは個々のカビ種の濃度を測定する方法は非常に多く存在する。空気中の真菌レベルを評価する方法の1つは、数時間（少なくとも8時間を推奨）にわたってサンプルを採取し、顕微鏡で胞子をカウントして総真菌胞子を推定する方法だ。また、エルゴステロールや（1-3, 1-6）-β-D-グルカンなどの真菌細胞壁成分を全真菌バイオマスのマーカーとして用いる方法もあるが、これでは胞子数の測定すらできず、いずれの方法も存在する属や種に関する情報を提供することはできない。真菌の種類を特定するためには、空気中や粉塵から採取した胞子を培養する方法が古典的である。真菌はどこにでも存在し、空気中に浮遊する真菌胞子は、短期・長期の観察期間や地域によってかなりの差があるものの、ほぼすべての室内環境で検出可能だ[3]。屋外における培養可能な真菌のレベルは、ほとんど検出されないものから105コロニー形成単位（CFU）/m3までの範囲にある。非選別の住宅では、室内空気濃度は一般的に検出限界以下から>2 × 103 CFU/m3までの範囲で変化し[4-7]、同様の範囲が非住宅環境でも報告されている[3,8]。

培養に基づく空気中の真菌の定量化には、いくつかの大きな欠点がある。サンプラーの過負荷を防ぐため、サンプリングの時間を非常に短くしなければならない（一般的に5分未満）。真菌の胞子は、その培養性や培養条件が異なるため、一般的に使用される培地では数種類しか生育しない。さらに、生存していない胞子やその他の真菌物質（断片）は、アレルゲン[9]、マイコトキシン[10]、多糖類 [11]の暴露に寄与しうるが、培養ベースの手法では捕捉されない。当然のことながら、培養法で得られる空気1m2あたりのCFU数は、対応する真菌胞子数より少なくとも10倍は低い[3]。

最近では、定量的ポリメラーゼ連鎖反応（qPCR）が屋内の真菌濃度の測定に使用されている。この方法は、培養よりもはるかに速く、真菌の属や種を特定するための優れた専門知識を必要とせず、生菌と非生菌の両方を評価することができる、非常に感度の高い方法だ。培養ベースの結果と直接比較すると、個々の種またはアッセイグループについてqPCRで得られた細胞等価レベルは、大気中[12]と粉塵中[13]のCFU値と比較して一般的に2～3桁高くなる。十分な数の真菌種を対象とする場合、qPCRは真菌培養と比較して、検出された種の数で室内真菌バイオームのはるかに大きな多様性を明らかにすることができる。しかし、対象とする真菌をあらかじめ選択する必要があるため、qPCRを用いた研究では、対象とする菌種やアッセイグループが異なることが多く、結果を直接比較することはほとんどできない。また、このことは、ある環境における真菌バイオームの真の多様性を評価するためには、qPCRが不向きであることを意味する。この目的には、内部転写スペーサー領域の配列決定に依存する他の培養に依存しない方法がより適切である。qPCRよりも感度は劣るものの、検出された種の数という点では、室内の真菌バイオームは従来よりもはるかに多様であることが明らかになっている[14, 15]。

真菌の健康への影響

アレルギー

感作性

WHO/国際免疫学会連合（IUIS）アレルゲン命名法小委員会によると、子嚢菌類22種（86アレルゲン）、担子菌類6種（23アレルゲン）、接合菌類1種（2アレルゲン）から、111の真菌アレルゲンが公式に承認されている（ www.allergen.orgを参照ほしい）。しかし、真菌アレルゲンの実際のリストは、特に部分的に特徴づけられたものだけを含めると、はるかに長くなり[16, 17]、屋内外の真菌集団の真の多様性と新たに認識された種のアレルゲン性がより完全に理解されるようになると、さらに増加すると考えられる[1, 18]（検査頻度の低いいくつかの真菌抗原に対する感作率を表 1で見てほしい）。現在、最も広く認められているアレルゲン性カビ種は、屋外のカビとされるAlternaria属とCladosporium属、屋内のカビとされるAspergillus属とPenicillium属のものである。

一般集団におけるAlternariaに対する感作頻度は0.2～14.4%、Cladosporiumに対する感作頻度は0～11.9%である[20, 21]。真菌アレルゲンに対する全体的な感作率は、ドイツの小児を対象とした人口ベースの研究で8.3%と推定されているが、アトピー患者、特に重度の喘息患者ではかなり高くなる[16]。本当の感作率は、室内真菌の種がまだ多く同定されていないだけでなく[14, 15]、市販されている真菌抽出物が少なく、これらは標準化されておらず、抗原量やIgE結合能に大きな差があるため不明だ[22]。これは、真菌の複雑な生育習慣、同一種の異なる株間におけるアレルゲン発現の変動、異なる生育段階間および異なる基質や栄養利用可能性に応じたタンパク質発現プロファイルのシフト、真菌抗原の広範な交差反応性に起因し、これらすべてが標準化基準抽出物の開発を不可能ではないにせよ困難にしている。アレルゲンは、その効力に違いがあることに留意することが重要である。例えば、ピーナッツとオリーブの木の花粉の両方にアレルギーを持つ人が複数の花粉に暴露するよりも、同じ用量でピーナッツに単独で暴露する方がアナフィラキシーを誘発する可能性ははるかに高くなる。最も強力なアレルゲンは食品に含まれるもので、次いで猫、ハウスダスト、そして一番最後がカビである。つまり、カビへの暴露は、他のアレルゲンよりも、同等の用量で臨床的に重大なアレルギー反応を誘発する可能性がはるかに低い。

喘息と鼻炎

多くの疫学的研究において、真菌への感作とそれに続く屋外空気中の真菌アレルゲン、特にAlternaria alternataとCladosporium herbarumへの暴露は、喘息の発症、小児から成人期初期への持続、その症状の重さと関連している。興味深いことに、このことが屋内のカビへの曝露に及んでいるという証拠はない。真菌アレルゲンに対する感作は、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎の患者でも証明されているが、屋内外を問わず空気中のカビへの曝露がこれらの臨床症状の原因であるという決定的な証明はされていない。室内のカビが誘発や感作に比較的影響を及ぼさないのは、すべての個人がその生涯を通じて圧倒的に多い屋外曝露に起因している可能性が非常に高い。このことは、湿度の高い環境に住む患者と乾燥した環境に住む患者で、アレルギーや喘息に有意な差がないという観察結果からも明らかである。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症およびアレルギー性真菌性鼻副鼻腔炎

真菌によるアレルギー疾患の中で、稀ではあるが最も重症なもののひとつがアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）である。これは、Aspergillus fumigatusに対する過敏症によって引き起こされ、喘息、嚢胞性線維症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者に発症する。その他、主にCandida属、Bipolaris属、Schizophyllum commune属、Curvularia属などいくつかの真菌がABPAと同様の臨床症状を引き起こし、アレルギー性気管支肺真菌症（ABPM）と呼ばれることがある[23]。ABPMはABPAに比べ、喘息との合併が非常に少ないようだ。

分生子の菌糸への発芽は、アレルゲンのより大きな産生および放出と関連しているため[24]、アスペルギルスによるコロニー形成は、感作およびアスペルギルス特異的IgEおよびIgG抗体の生成に必要と考えられている[25]。ABPAの病態には、I型抗体とIII型抗体の両方が存在することから、I型およびIII型の過敏性反応が関与していると考えられている。既存の気道損傷、粘液の過分泌、およびクリアランスの欠陥によって引き起こされる組織機能不全が、肺内での真菌胞子の発芽、ひいては真菌アレルゲンの定着と慢性的な曝露を可能にしている。このため、ABPAは、時に感染性真菌症と一緒に記載されることがあっても、感染症というよりはむしろアレルギー性疾患である[26]。

アレルギー性真菌性副鼻腔炎または鼻副鼻腔炎（AFRS）は、ABPAで見られるものと同様の局所的な過敏性反応であり、ABPA患者で初めて報告された[27]。アレルギー性疾患の基礎疾患や組織の排泄障害を持つ被験者の副鼻腔に真菌が定着することで発症することがある。A. fumigatusが最も頻繁に分離されるカビ種である一方で、他のアスペルギルス種、脱色素真菌（Bipolaris 属、Exserohilum 属、Curvularia 属およびAlternaria 属などの暗色色素真菌）、および他の様々な真菌種がAFRSを引き起こすことが認識されている[28]。

特に、喘息、嚢胞性線維症、COPDの患者では肺に真菌が定着していることが多く、大多数の健常者でも副鼻腔に真菌が定着しているが、ABPAやAFRSを発症するのはその一部だけである。その理由は今のところ不明だが、遺伝的な要因やその他の素因が大きく関与していると考えられている[25]。また、A. fumigatusは、いくつかの研究において建物の湿気と関連していたとしても、屋外でよく見られるカビであることに留意されたい。同様に、ABPMとAFRSに関与するカビや酵母のほとんどは、主に屋外で発見されるか、屋外と屋内の環境でほぼ同じ頻度で検出される。屋内のカビへの暴露とABPA、ABPM、AFRSの発症を決定的に結びつけるものは何もない。

過敏性肺炎

過敏性肺炎（HP）は、外因性アレルギー性肺胞炎とも呼ばれ、有機粉塵への反復吸入暴露の結果、誘因抗原に感作された感受性の高い人に生じる間質性肉芽腫性肺疾患である[29]。感作が起こり、症状が発現するためには、長期および/または高用量の暴露が必要である。HPの症状は、従来、急性、亜急性、慢性に分類されていたが、これらの症状の間にかなりの重複があることが次第に認識されるようになっている。CTスキャンは、急性HPが肺水腫を示し、亜急性HPがすりガラス状の外観を示すことがあるため、これらの病型を識別するために利用することができる。慢性HPは通常、CTスキャンで気管支拡張症または網状出血などの肺線維化の徴候を示す[30]。

この疾患を初期の段階で認識することは非常に重要であり、抗原の除去で十分回復することが多い。抗原への曝露が続くと、不可逆的な肺線維化を伴う慢性HPを発症することがある。過敏性肺炎は、鳥のタンパク質（鳩ブリーダーズディジーズまたはバードファンシェルズHP）と細菌によって引き起こされることが最も多い。例えば、HPのもう一つの呼称である農夫肺の原因として最も頻度が高いのは、好熱性放線菌である。しかし、A. alternata、Aspergillus spp.、Penicillium spp.、その他のカビやキノコなど、様々な真菌抗原も様々な形態の職業性HPに関与している[29, 31]。

HP患者は通常、抗原特異的IgG抗体を高濃度に有しており、二重拡散試験で沈殿物として検出されるのが望ましい。これらのIgG抗体が単に曝露のマーカーであるのか、あるいは積極的に病態に関与しているのかはまだ不明だが、一般にHPにはIII型およびIV型の過敏性反応が複合的に関与していると考えられている。HPが発生する環境では、多くの人が同じレベルの原因抗原に曝露され、そのうちの何人かは、血清中の特異的IgG抗体の存在によって示されるように、実際に感作される可能性がある。しかし、実際にHPを発症するのは、そのうちの数人に過ぎない。このことは、遺伝的感受性あるいは遺伝子と環境の相互作用が大きな役割を担っていることを強く示唆している。

長い間、家庭やホワイトカラーの職場環境で一般的に遭遇するレベルの暴露では、HPを引き起こす可能性は低いと考えられてきた。しかし、日本では、主にトリコスポロン属の植物によって引き起こされる季節性のHPが知られている。毎年、梅雨明けの夏に、北緯40度以南の住宅に住む人の一部がこの夏型HPに罹患している。

しかし、他の種類の家庭内またはオフィスでのカビ曝露とHPの発症を関連づける報告が増えてきている[32, 33]。これには、加湿器、除湿器、または汚染されたエアコンに見られるような、真菌、アメーバ、好熱性細菌、またはこれら3つの混合物が関与する加湿器肺の症例が含まれる。家庭やオフィスでの曝露によるHPに関与する真菌種には、Cladosporium cladosporioides、C. herbarum [34]、A. fumigatus [35]、Bjerkandera adusta [36]およびFusarium vasinfectum [37]が含まれる。Bhome曝露^後のHPの致命的転帰が報告されているが[38]、患者はひどくカビに侵された移動式住居の改築を行ったので、曝露レベルは異常に高かった。

彼の家の壁の削りかすからF. vasinfectumが分離されたことから、この患者は慢性的にこのカビに曝露されており、その後、改築の際に非常に高いレベルの曝露が行われ、症状の急性増悪につながったことが示唆される。死因は、肺機能が低下し続ける中で行われた肺開放生検の合併症と考えられている。

真菌感染症

真菌が人間の健康に影響を及ぼす方法として、感染症もよく知られている。約300-600種の真菌がヒトに対して病原性を持つと推定されているが、真菌感染症の大部分はそのうちの約30種が原因となっているに過ぎない。健康で免疫力のある人であれば、真菌感染症のほとんどは、皮膚（白癬）、爪（爪白癬）、粘膜表面（鵞口瘡）に感染するなど、表在性のものにとどまる。しかし、限られた数の真菌病原体が、健常者においてより重篤な疾患を引き起こすことがある。この中には、一般に体温では酵母として生育するが、室温ではカビとして生育する真菌を意味する二型真菌がいくつか含まれている。これらの病原性二型真菌のうち、米国ではBlastomyces dermatitides、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Cryptococcus gattiiの4種類が常在する（原因となる病気と常在地域は表2も参照）。これらの常在菌のいずれに感染しても必ず症状が出るわけではなく（表2参照）、個人の感受性が決定的な要因であることは言うまでもない。慢性肺アスペルギルス症は、免疫系に異常がない場合だけでなく、結核、非結核性抗酸菌症、喘息、COPD、気胸、サルコイドーシスなどの既存の肺疾患を持つ患者にも発症することがある。

他の侵襲性真菌感染症は、日和見真菌病原体、すなわち、常在菌であるか、環境中に偏在している真菌で、健康な個体では疾患を引き起こさないが、何らかの形で免疫低下している対象において重篤な、しばしば致命的な疾患を引き起こす能力を有するものによって引き起こされる。例えば、酵母カンジダ、特にカンジダ・アルビカンスの数種は、ヒトの粘膜表面に生息する偏在性の常在菌であるが、免疫不全患者における主要な全身性真菌感染症の約80%を占めている。全身性カンジダ症は、粘膜カンジダ感染症とは異なり、HIV、免疫抑制者、入院患者、中心静脈ラインなどの侵襲性異物の存在など、特定の危険因子を有する人にのみ発症する疾患である。残念ながら、健康な人の中には、培養が陽性であったり、DNA分析でカンジダの存在を確認することなく、全身性カンジダ症であると主張する人が少なくない。

クリプトコッカス・ネオフォルマンスは、土壌や樹木に存在する世界的に分布する酵母であるが、鳥のグアノにも関連している。中枢神経系、肺、皮膚に感染し、免疫不全の患者、特にHIV感染者やAIDSの患者が罹患するのが一般的である。酵母のほかにも、カビは深刻な感染症を引き起こすことがある。その最たるものは、やはり侵襲性アスペルギルス症の主要原因であるA. fumigatusであるが、他の種のアスペルギルスも同様に関与している[39]。この侵襲性真菌症は、以前は主に好中球減少症患者に発生していたが、現在では非好中球減少症患者、すなわち副腎皮質ホルモン剤の使用、化学療法、造血幹細胞移植または固形臓器移植後の免疫抑制療法により免疫力が低下した被験者が診断されることが多くなってきている。さまざまなフザリウム属菌は、急性白血病、重症好中球減少症、および造血幹細胞移植のレシピエントにおける播種の最大のリスクとともに、免疫不全のホストにおける侵襲性および播種性疾患を引き起こす可能性がある[40]。病原性を持つ可能性のある酵母やカビを含む真菌はどこにでも存在するため、免疫不全患者がそれらにさらされるのを防ぐことは事実上不可能であることを強調しておく必要がある。

毒性

ある種の真菌属は、十分な量を摂取すると脊椎動物に毒性反応を引き起こす二次代謝産物として定義されるマイコトキシンを産生することがある[41, 42]。このような毒素が細菌に害を与える場合，我々はそれを抗生物質と呼ぶことにしている。二次代謝産物であるマイコトキシンは、一次的な成長や生殖には不要であり、その正確な役割はまだ解明されていない。現在までに数百種類のマイコトキシンが同定されている。その中で、作物の収量を低下させ、食料安全保障を脅かすなど、世界の農業に影響を与えているマイコトキシンはごくわずかである。これらは主にアスペルギルス属、ペニシリウム属、フザリウム属によって生産され、主なアフラトキシンとして、アフラトキシン（AF）B1, AFB2, AFG1, AFG2; オクラトキシンA（OTA）,がある。デオキシニバレノール（DON）、ニバレノール、T-2毒素、HT-2毒素などのトリコテセン類、フモニシンB1（FB1）、FB2、ゼアラレノン（マイコトキシンとその主要生産物質の一覧は表3も参照）などである。ヒトや動物のマイコトキシン症は、汚染された食物や飼料の摂取が原因である。

そのため、被害頻度の高い食品中の主要マイコトキシンの最大濃度は大多数の国で規制されており、食事からの許容摂取量も設定されている。その結果、発展途上国でも急性中毒はまれであるが、例として2004年にケニアで発生したアフラトキシコーシスでは、317例の急性肝不全が発生し、少なくとも125人が最終的に死亡した[43]。先進国においてさえ、慢性的なマイコトキシコーシスは、特定の食事項目の消費が多い特定のグループにおいては、完全に予防できないかもしれない。ヒトは、マイコトキシンの生物学的活性化と代謝に関与する酵素経路における遺伝的差異と、年齢、性別、体重、食事要因、栄養状態、慢性感染症の存在、そしておそらくその他のライフスタイルや環境的側面による差異的影響により、感受性にかなりの差を示す[41]。このような感受性の違いは、動物種の間や動物種内でも見られる。全体として、マイコトキシンは本質的に体内のあらゆる臓器と組織に影響を及ぼす可能性がある[42]。しかし、個々のマイコトキシンは、毒性のメカニズムや影響を与える組織において、たとえそれらが種間で異なっていたとしても、ある程度の特異性を示している。多くのマイコトキシンは動物において遺伝毒性および発癌性があり、ヒトにおける慢性マイコトキシン症も癌として現れることがある[41, 42]。国際がん研究機関（IARC）は、主要なアフラトキシン（AFB1、AFB2、AFG1、AFG2および代謝物のAFM1）をヒト発がん性物質に分類している。表3に示すように、他のいくつかのマイコトキシンも潜在的なヒト発がん性物質と考えられており、さらに他の物質は発がん性に関して現在分類することができない。

マイコトキシン症の唯一の根拠は、摂取によるものであろう。吸入による症例も報告されているが、非常に乏しい記録であり、もっともらしい根拠はない[44-46]。有機粉塵中毒症候群（ODTS）は、真菌、細菌、およびそれらの毒素や他の成分の非常に多様な混合物への大量暴露によって生じる中毒症を表している[27,47,48]。ODTSの発生には、1×107 CFU/m3以上、あるいは1×1010 spores/m3以上の曝露レベルが必要なようだ[47, 48]。

湿気はカビを意味するのか？

湿気/カビと呼吸器の健康との関連性

呼吸器症状は、室内空気環境が悪い建物の居住者が最も頻繁に報告する症状であり、目、鼻、または喉の炎症、咳、乾燥またはかゆみ、吐き気、頭痛、めまい、集中困難、疲労を含むBSick building syndrome^（SBS）という呼称に包含されている。この用語は、建物が病気になったのではなく、その居住者が建物内にいる間に気分が悪くなったと報告するものであるため、誤用とされている。さらに、この用語が包含する症状は症候群の定義を満たさないため、より適切な用語は非特異的建物関連症状であると考えられる。調査官は一般的に、報告された症状について特定の原因を見つけることができず、医学的診断も同様に困難である。しかし、このような非特異的建築関連症状には、様々な物理的原因や心理社会的要因が関連している。換気不足、特定の化学物質の放出、湿気や湿度による損傷の証拠などを考慮することが必要である。

Institute of Medicine (IOM)やWHO [24, 49-53]を含むいくつかの科学団体によって検討されているように、様々な地理的地域からの多くの研究が、建物の湿気やカビの兆候が様々な健康上の悪影響と関連していることを極めて一貫して示している。これらの関連は、家庭と公共の建物環境の両方で見られ、湿気やカビの徴候が居住者から報告されたか、検査官によって評価されたかにかかわらず存在する。特にアレルギー体質の人に多く見られるが、非アトピー体質の人にも見られる。湿気やカビへの暴露を、いわゆるシックハウス症候群に典型的に関連する症状、すなわち目、皮膚、粘膜の炎症、疲労、吐き気、頭痛、不眠、集中困難と関連付ける試みは、これまでほとんど行われてかなかった。その結果は一貫しておらず、ほとんどの場合、有意な関連性は検出されなかった[49]。

建物の湿気の指標と呼吸器症状との統計的な関連性の原因となる物質が特定されていないことは、強調される必要がある。湿気やカビの評価は、窓ガラスの結露から目に見えるカビやカビの臭いに至るまで、あらゆることを網羅した質問に対する建物居住者の回答に最もよく依存している。これらの記述により、多くの種類の呼吸器症状について同様のリスク推定値が得られることが多いため、室内のカビが原因である可能性を示すものとして受け止められてきた。これまでのところ、これを決定的に証明することは不可能であることが分かっている。いくつかの例外を除いて[6, 54-57]、湿気やカビの指標は、空気中 [4, 13, 15, 58-61]や粉塵中 [4, 13, 15, 61]の総生菌量と関連性がない。これらの関連性は、同じ家庭内の2つの部屋間でさえも異なる場合があり[5]、これらは偶然の発見であることを示唆している-多重比較の補正がなされていないことが一因である。徴候や湿気と、qPCR [15]によって得られた真菌細胞総数、エルゴステロール、β-グルカンといった真菌曝露の他の潜在的指標との相関も、ほとんどが弱いか全くない[61-63]。qPCR分析によって同定された特定の真菌属、種、またはアッセイグループを湿害と関連付ける試みがなされた場合、結果は同じ研究における培養ベースの方法で得られたものだけでなく[13]、他の調査によるものとも異なっている[15, 64-66]。さらに、空気中および粉塵中の全生存真菌レベル[4, 5]を含む、真菌曝露の様々な測定値が互いに相関することはほとんどない[4, 15]。qPCRと空気サンプルのサンプリング時間6～8時間を用いても、36種のカビの粉塵浮遊濃度と空気浮遊濃度の間に相関は検出できず、少数の例外は相関推定値≦0.34を示した[64]。

最も重要なことは、微生物曝露の特定の尺度と健康転帰との相関を試みた研究は、一貫性のない、時には矛盾した結果をもたらしたことだ[53]。最新の研究では、学校における空気中カビ濃度300CFU/m3以上と、夜間の空咳、持続性咳嗽、鼻炎のリスク増加との関連について、少なくとも1件の報告がある[8]。しかし、重要なことに、空気中に浮遊するカビと小児における喘息やアレルギー [58, 67]、成人におけるBSBS^症状 [54]、または高齢者の呼吸器の健康との間に有意な相関を明らかにしなかった[68]。同様に、家庭、学校、またはその両方における培養可能なカビ、エルゴステロール、β-グルカン、または真菌DNA細胞相当（qPCRによる）の浮遊濃度とアレルギー疾患、喘息、呼吸器症状、または小児の肺機能との間に関連がないことが指摘されている[61,69-72]。最後に、他の研究者は、喉や呼吸器症状に対する総生存空気中真菌の保護効果を検出し、同様の保護効果がクラドスポリウム属に見られた。一方、ペニシリウムは皮膚症状と逆相関していた[73]。有意な相関関係の有無は、サンプルの正確な性質にかなり強く依存するようである。[7, 8, 73, 74]。このことは、マレーシアの学校から採取した異なる種類の粉塵サンプルを分析することによって得られた同じデータセットから生じた一連の出版物によって説明されている[75-77]。喘ぎと日中の息苦しさの発作は、7日間にわたって本棚の上に置かれたペトリ皿で収集された埃中のAspergillus versicolor DNA濃度と相関することが判明したが、教室の黒板の上からスワブした埃サンプル中のA. versicolor DNAとは相関しない[75]。同様に、ペトリ皿から採取した放線菌のDNAは、綿棒のサンプルからは得られず、医師が診断した喘息と関連していた。床やその他の高い表面から掃除機で吸い取った）沈殿したほこり中の総真菌および特異的真菌DNAは、自己申告による1週間の鼻炎症状や様々なタイプのSBS症状（すなわち、眼、喉、皮膚症状、頭痛、疲労感）とは基本的に関連がなかった[76]。しかし、鼻炎、目、喉の症状に関連する黒板の上部のほこりの綿棒サンプルで全真菌DNAを測定したところ、ペトリ皿で採取したほこりには検出されなかった[76]。

カビの胞子は関連する曝露物なのか？

このような食い違いは、(a)カビが関連する曝露を構成しているか、(b)この曝露が意味のある方法で評価されているか、という疑問を生じさせる。室内空気中の培養可能な真菌の総レベルには、日内変動や日間変動が非常に大きいことがほとんど無視されてきた[78]が、たとえその変動がすべての地域で統計的に有意でないとしても[79]。さらに、室内空気中の総生存胞子数は、より長い期間 [56]、特に異なる季節において著しい変動を示している[80]。季節もまた、横断的な研究 [5-7, 60, 80]において、空気中の真菌レベルの重要な決定要因として同定されている。少なくとも亜寒帯気候における通常の住居の真の（95%信頼区間内の）平均空気中生存真菌濃度を特徴づけるためには、11のサンプルを別々の日、異なる時間帯に取得する必要があると計算されている。しかし、真菌の測定値と報告された湿気やカビ、または呼吸器症状との相関を試みた研究の大部分は、空気中の真菌レベルの1回の測定値に依存している。さらに、カビの評価と定量のためのテープリフトは、統計的に欠陥があり、臨床的に有用ではない。

床面の塵埃であれ空気中の沈殿塵埃であれ、塵埃は真菌曝露の時間積分または累積指標を提供するとしばしば主張される[5,12,61,81]。しかし、粉塵浮遊菌は固有の集団であり、したがって呼吸域における真菌曝露の代表ではないことを示唆するデータもある[4]。また、カビの評価と定量化のためのテープリフトには欠陥があり、意味のあるデータは得られない。さらに、総生存真菌数 [82, 83]、エルゴステロール濃度で表される総真菌バイオマス[62]、またはPCRで決定される個々の真菌属、種、アッセイグループの濃度として評価するかどうかにかかわらず、粉塵中のカビ濃度にも時間経過によるかなりの変化が見られる[81]-[11]。最も重要なことは、空気中のカビ濃度および粉塵中のカビ濃度の両方について、家屋間の変動よりも家屋内の変動が大きいことだ[56, 82]。家庭内分散と家庭間分散の比率に基づく計算では、測定値の偏りを20%未満に抑えるためには、粉塵浮遊培養可能な真菌濃度の少なくとも9回の繰り返し測定が必要となる[56, 82]。では、1つの塵埃サンプルから検出された3種のカビ（試験した合計36種のうち）の合計濃度が、6年後の喘息の発症を予測するとしたら、それは本当に偶然以上のものだろうか[11]?

真菌レベルのかなりの短期間変動を考慮すると、特に空気中の生菌の評価には1分という短いサンプリング時間が一般的であることを考えると、1つの粉塵または空気サンプルの使用によって大量の曝露誤判定が生じる可能性の方がはるかに高いように思われる。つまり、室内真菌全体または個々の真菌種の濃度が1つのサンプルから得られた場合、健康影響との関連は偶然の発見であることを意味する。また、培養可能な真菌は真菌群全体のごく一部であり、その真の多様性と複雑性についての知見はほとんど得られないことも覚えておく必要がある。屋内空気サンプルと同時に屋外空気サンプルを採取し、2つの区画における真菌バイオームの多様性の構成、個々の種の順位と濃度を比較し、調査対象の種の屋内発生源があるかどうかを判断することが推奨される。しかし、屋外のカビレベルは屋内濃度と同等かそれ以上に変動するため、誤分類を防ぐためには、午前と午後のサンプルを含む複数の測定が必要になる[84]。

バイオモニタリングはカビ曝露の有効な測定法ではない

カビに対する血清IgGは、かなり乱用されている検査である。HPでは役に立つが、そうでなければ、他の膨大な数の微生物に対するIgG抗体を持っているのと同様に、すべての個人がカビに対するIgG抗体を持っていると予想される。実際、カビに対する職業上の曝露レベルが同じである被験者でも、特異的IgGの値は大きく変動する。逆に、健康な人でも特異的IgGが高値になることがある[3]。したがって、高暴露労働者の集団平均濃度は暴露の指標となるが、特異的IgG抗体の個々の血清濃度を用いることは、暴露の有効な指標とはならない。環境的に曝露された対象で検出されるカビ特異的IgGのレベルは、HP患者で検出されるレベルと比較して少なくとも10倍低く[85]、室内カビ曝露の様々な尺度[86-88]またはこの曝露に起因する症状[85,89]との関連性を示していない。カビ特異的IgE抗体測定の文脈で議論された問題は、IgGにも当てはまる。すなわち、標準化された真菌抽出物の欠如とカビ間の広範な交差反応性である。

湿気と呼吸器の健康との関連についてのその他の説明の可能性

他のSBS症状を含む調査も含め、呼吸器系や他の健康上の転帰を建物関連因子と関連づけようとする研究の大部分は横断的で、暴露と症状または健康上の転帰の両方の自己報告による測定に頼っている。このため、特に報告バイアスの影響を受けやすい。実際、ロジスティック回帰分析と縦断的データの構造方程式分析の両方が、感知された室内環境と自己報告された症状の間の因果経路の方向が、一般に想定されているものとは逆であることを強く示唆している。言い換えれば、認識された健康問題は、その逆ではなく、室内環境に対する不満につながる可能性がある[90, 91]。

湿気による健康への影響を媒介しうる物理的要因の中で、カビにのみ焦点を当てることは、過剰な湿気がないときでさえ室内環境が非常に複雑であることを考えると理解しがたいことだ。カビ以外にも、細菌、揮発性有機化合物（VOC、微生物由来または建材、家具、カーペットなどから発生する）、半揮発性有機化合物（sVOC）、その他の化学物質、さらにペットやダニ、場合によってはネズミが排出するアレルゲンなどが存在すると考えられている。ある種の真菌は最適な増殖のために高い湿度を必要とするだけでなく、ある種の細菌やダニも相対湿度が高い方がより速く増殖し繁殖するため、湿った室内環境では、これらの物質の多くの濃度が高くなる可能性がある[24]。しかし、バクテリアバイオームの変化に対する湿気の潜在的影響と、これらの変化が健康上の結果に及ぼす影響については、ほとんど調査されておらず、数少ない既存の研究は、矛盾した結果をもたらしている[24, 63, 72]。注目すべきは、屋外 [92]と屋内 [93]の両方における細菌集団の大きな多様性と時間的・空間的変動など、真菌研究の結果の妥当性を厳しく制限する同じ方法論の問題が、細菌調査にも適用されることだ。

湿気が微生物の数を増加させることが予想されるにもかかわらず、微生物は室内空気中の全VOC濃度に大きく寄与していないようである[94]。それにもかかわらず、湿気は化学的または生物学的分解のプロセスを加速させ、それによって化学物質の放出をもたらす[24]。さらに、相対湿度の上昇はVOCの高濃度と関連しており、これはおそらく特定の材料に吸着する場所をめぐる水とVOCとの間の競争によるものである[95]。VOCや他のほとんどの化学物質が個々に室内環境に存在する低濃度は、直接的な健康被害を示す可能性は低い[96, 97]。しかし、比較的単純な物質の混合物であっても、相加的以上の、おそらくは相乗的な、または拮抗的な効果を持つ可能性があることを念頭に置くべきである[96, 98]。少し複雑な混合物では、物質が注意深く決定されたBno observed effect^レベル以下の濃度で使用されている場合でも、それらの組み合わせは測定可能な効果を持つかもしれない[99]。また、カビ、バクテリア、原生動物の単純な組み合わせでさえ、単なる相加性を超えた炎症促進作用や細胞毒性作用を持つことがあり[100-102]、結果の正確な性質は、個々の微生物が存在する割合に依存する[103]ことに注意が必要である。最も顕著なのは、それぞれの微生物を共培養して得られた真菌と細菌の芽胞の混合物は、別々に培養された芽胞への共曝露と比較して異なる効果を持ち得ることである[103-105]。このことから、現在利用可能なツールでは困難な作業である可能性が高いとしても、真菌、細菌、化学物質、そして何よりもそれらの相互作用に注目の焦点を広げるべきであることが明らかであろう。しかし、その代わりに、カビ一般から有毒カビに焦点が絞られることがあまりにも多い。

毒性カビ

毒性カビ症候群

1990年代初頭，オハイオ州クリーブランドで乳児の肺出血の珍しい集団事例が発生した[106]。初期の報告では、これらの事例とStachybotrys chartarumが生産するマイコトキシン、特にサトラトキシンの吸入との関連を示唆していたようだが、その後の疫学調査では因果関係は確認されなかった[107]。カビによる病気と思われる患者は、上気道や下気道の症状、頭痛、疲労など様々な非特異的症状を報告し、BSBSという用語に非常によく似ている^ [108, 109]。実際、Btoxic mold syndrome^や単にBtoxic mold^は、現在ではBsick building syndromeと同義語として頻繁に使われている用語である^このことは、ある特定の建築環境にさらされることに関連して報告される非特異的症状のすべてがマイコトキシンのせいであることを意味しており、多くの人々は、マイコトキシンといえばS. chartarumによって作られるsatraoxinを意味していると思っている。これは誤りである。

毒素原性株と非毒素原性株

一般にマイコトキシン、特にサトラトキシンが人体に何らかの影響を及ぼすことを決定的に示すには、それらが存在し、合理的に短時間で十分な量を吸収できることが証明されなければならないだろう。室内環境におけるマイコトキシンの暴露経路としては、吸入が最も可能性が高い。まず考慮すべきは、一般的に特定のマイコトキシン産生種のすべての株が毒素原性、すなわちマイコトキシンを産生する能力を有するわけではないことだ[110-112]。S. chartarumはその代表的な例で、毒性の強いサトラトキシンGやHを含む大環状トリコテセンを生産する株は30 ～ 40%に過ぎず、他の株はアトラノン生産が特徴である[113, 114]。この2種類の菌株は、それぞれケモタイプS、Aと分類される。次に、ある菌株が試験管内で特定のマイコトキシンを生産する能力があったとしても、その菌株が分離された室内環境には、必ずしもこのマイコトキシンが検出可能なレベルで含まれているとは限らない[115]。これは、マイコトキシンの生産が、生育培地や基質、菌の生育段階、温度、水分活性、pH、他の真菌や細菌の存在など、多種多様な要因に依存することを反映している[104, 111, 116]。水害を受けた建物は、必ずと言っていいほど真菌と細菌の複雑な混合物を含んでおり、これらは同じ基質や栄養分をめぐって競合したり、他の微生物の毒素生成を阻害することができる物質を精巧に作り出したりすることがある。つまり、毒素原性の真菌が存在するだけでは、マイコトキシンの存在を証明することはできない。

空気中のマイコトキシン

マイコトキシンは揮発性ではないが、分生子で空気中に浮遊することがある[117, 118]。S. chartarumやその他の真菌は、露滴と呼ばれるプロセスでマイコトキシンを飛沫で滲出させることができるが[119]、この能力の臨床的関連性はいまだ検証されていない。S. chartarumの分生子は、粘着性のある多糖類のマトリックス内に形成されているため、容易にエアロゾル化しない。その結果、空気サンプル中のS. chartarumの存在を培養依存または独立した方法で証明することは難しく、報告されたCFUまたは細胞当量の値は、非常に重度のカビ汚染がある家庭でさえ、常に低いものである[8, 120, 121]。粉塵サンプルのqPCRによる検出頻度はかなり高いかもしれないが、その場合でも報告されたレベルは非常に低いものである[8, 123, 124]。

真菌の毒素を空気中に浮遊させる手段は、分生子や胞子だけではない。S. chartarumを含むほとんどの真菌属は、より小さな断片も放出し、これらの分生子や菌糸の断片がマイコトキシンを運ぶことを示唆するデータもある[10]。Hardinら[125]は、球形で直径 0.3 μmの断片が1 個の胞子の体積を構成するのに2万個必要であることを示している。当時入手できたデータでは、破片の方が胞子よりも320:1から500:1と多く、このような破片が空気中のマイコトキシンレベルに大きく寄与していると主張するのはもっともなことではなかった。表面積と体積の比率は球体の大きさが小さくなるにつれて大きくなるので、1つの胞子と同じ表面積を持つのは100個の破片だけである。最近の野外調査では、カビの生えた家屋でこのような真菌の破片を測定したところ、胞子の数が103対106対111の割合で上回っていることが判明した。

曝露量とリスクアセスメント

暴露レベル

表4に要約されるように、様々なマイコトキシンが室内空気中にピコグラム/立方メートル濃度で検出されているが、研究間および研究内の建物間で大きなばらつきがある[126-128] 一方、ほこりは1～43 pg/mg未満のレベルを含んでいる。室内空気中のサトラトキシンの検出に関する唯一の信頼できるデータは、LC-MS/MS分析によるもので、サトラトキシンGとサトラトキシンHの濃度はそれぞれ0.25と0.43 ng/m3であることを示している[126]。このデータが正しいと仮定しても、このような空気を6 L/分の呼吸量で8時間にわたって吸い込んでも、サトラトキシンGは0.72 ng、サトラトキシンHは1.2 ngにしかならない。上と下の議論にあるように、これは人間が食物摂取を含む通常の活動でさらされる量よりはるかに少ない。

バイオモニタリング

内部被ばくのバイオマーカーは、まずAB1について、そして最近ではOTAについて開発され、DONとFB1については開発中または検証中である[42, 131]。血清中のAFB1-アルブミン付加体は、慢性的な食事被曝の指標として一般的に用いられている[42]。このような付加体の形成は、様々な高濃度汚染の職業環境においてAFB1に曝露された労働者の吸入による曝露後（経皮吸収の寄与も考えられる）にも証明されている[44-46, 131-133]。吸入後に検出可能なAFB1 アルブミン付加体濃度をもたらすのは、最高レベルの曝露に限られるようである。自宅でS. chartarumに曝露されたと報告された3人の成人被験者の血清中に、サトラトキシンGとアルブミンの間の同様の付加物が存在したと主張されている[134]。しかし、サトラトキシンの検出のために採用されたELISAは、非特異的で検証されていないという批判がすでにあり[125]、それ以来、この結果は再現されておらず、独自に確認されてもいない。

トキシコキネティクス

マイコトキシンのトキシコキネティクスに関するデータは限られており、特に吸入曝露後は、直接投与及び高用量投与に基づき、気道曝露により経口又は非経口投与経路と比較してバイオアベイラビリティ及び毒性が高くなる可能性が示唆されているが[135-137]、この知見は一貫していない[138]。現在までに調査された基本的に全ての経口投与マイコトキシンのトキシコキネティックパターンは、動物種間及び種内の系統間でかなりのばらつきを示している。このため、動物のデータをヒトに外挿できるのか、またどの程度まで外挿できるのかという疑問が生じる。気道暴露研究では、実験動物に高用量の純粋なマイコトキシンを気管内注入してボーラス投与する方法が広く行われているため、この問題はさらに複雑になっている。これは、一般に芽胞や菌片マイコトキシンに関連した低用量のマイコトキシンを慢性的に摂取することが予想される人間の曝露パターンを、どのような形であれ捉えていないように思われる。

住宅および農業環境におけるマイコトキシンの空気中濃度、これらの環境における胞子数、および真菌胞子当たりのマイコトキシンレベルに関する利用可能なすべてのデータに基づき、非農業的室内環境におけるマイコトキシンへの曝露レベルは、毒性学的懸念のないB濃度^以下であると予測される。この濃度は、追加の曝露経路を考慮し完全バイオアベイラビリティと仮定して30 ng/m3と算出された[125]。毒性学的懸念のない濃度は、もともと食事による暴露のために開発された毒性学的懸念の閾値^の概念に基づき、それを吸入物質に拡張したものである。以前のモデリング研究でも、基本的に同じ結論が得られている[139]。

S. chartarumの化学型AおよびSの胞子の毒性

S. chartarum芽胞が健康に有害な影響を及ぼすことを示す動物実験がいくつかある[3]。しかし、これらの研究はすべて、S. chartarumを気管内または鼻腔内に投与したもので、ほとんどが非常に高用量であった。同様のプロトコルを用いれば、ほぼすべての真菌胞子は同等の反応を引き起こす。吸入曝露と比較して、気管内および鼻腔内投与は肺胞に到達する胞子数を増加させる。利用可能な動物データの総合的な比較によると、これは肺におけるより大きな炎症反応と肉芽形成、および他の組織への芽胞の播種を生じさせる可能性がある[3]。他の種の真菌胞子と異なり、S. chartarumは非常に高い用量で気道に直接投与されると肺出血を引き起こすが、これは両方の化学型に見られ、この効果はサトラトキシンや他の大環状トリコテセン類に起因しないか、少なくとも排他的ではないと示唆している[3]。また、室内環境では発生しにくい胞子量を必要とする[140]。しかし、気管内または鼻腔内注入の使用に関連する問題のため、これらの投与経路に基づく動物モデルは、ヒトへの用量反応関係の外挿の基礎とすべきではない[3]。実験動物では、サトラトキシン感受性は種間及び種内の系統間で明らかな差がある[141, 142]。初期の実験に用いられた用量よりやや低い用量では、S. chartarumの2つの化学型間の差異が明らかになる可能性がある。しかし、それらは実験処理の期間、胞子投与量、結果指標に依存し、質的性質よりもむしろ量的あるいは薬物動態的なものであるようである[141, 143, 144]。治療動物と対照動物の間の差のほとんどは、真菌胞子（化学型AのS. chartarumまたはSまたはC. cladosporioides）の接種に関連しており、胞子の種および毒性による寄与はわずかであった。

S. chartarumやそのサトラトキシンがヒトにおいて炎症作用を持つという証拠はない。我々は、(1)呼吸域におけるその存在を証明することは困難であり、建材上での検出も十分ではない、(2)汚染された建物内の他の真菌や細菌の寄与は大きな交絡因子である、(3)内部暴露評価のための有効なバイオマーカーが存在しないことに留意している。その結果、家庭や職場環境がS. chartarumに汚染されていることが証明されても、このカビの存在と居住者が経験する症状との因果関係を明らかにすることはできない[89]。しかし、カビのアレルギーパネルを使用している患者では、カビ特異的なアレルギーがカビ関連症状の原因である可能性があることは指摘しておく必要がある[108]。また、カビへの暴露に起因する症状が、患者自身のペットに由来するものを含む他のアエロアレルゲンに対するアレルギー反応による場合もある[109]。残りの大部分の症例では、他の既往の障害や状態が症状の根底にある可能性がある[109]。重要なことは、これらの被験者のいずれにおいても、検討もされず、ましてや調査もされなかった暴露の寄与を否定することができないことだ。

カビと自己免疫の関係はあるのか？

自己免疫とは、人体が自分自身の組織を標的にする病気の広いカテゴリーである。抗体の存在は病原性を持つ場合もあるが、多くの場合、単なるエピフェノメノンである可能性もある[145]。自己免疫疾患の起源は、おそらく遺伝的要因 [146, 147]、エピジェネティック要因 [148-150]、環境要因 [151-157]の組み合わせであり、これらが何らかのカオス的あるいは確率的に作用してこれらの疾患を生み出していることは、完全に理解されていない。

より最近では、マイクロバイオームが自己免疫の発症に寄与する可能性として標的にされているが[158, 159]、カビは一般にそのような調査の対象にはなっていない[159]。自己免疫疾患におけるプロバイオティクスの役割さえも研究されているが[161, 162]、やはりカビと自己免疫の間には関連性はない。

カビへの暴露と自己免疫の間に関係があることが示唆されているが、これらの報告のほとんどは根拠がなく、確かな科学的証拠に基づいたものではない。残念ながら、多くの非科学的、非医学的なウェブサイトが、カビと慢性炎症性脱髄性多発神経炎（CIDP）などの自己免疫疾患に関する誤った情報を広めている。CIDPはギラン・バレー症候群に似た病気だが、カビへの暴露がこの病気と少しでも関連しているという証拠はない。実際、PubMedを検索しても、CIDPとカビの関連を確認した研究はない。自己免疫疾患の病因については、遺伝的素因[146,147,163,164]から環境的誘因[165,166]まで、近年、数多くのよく練られた研究があるが、カビが自己免疫の一因となることを微塵も示唆していない。自然免疫系 [170]と適応免疫系 [171-173]の両方における特異的な細胞性 [167]および液性 [168, 169] 因子が、様々な自己免疫疾患の発症に関与していることが実証されている。サイトカイン環境およびTregやTh17細胞などのT細胞のバランス[167,174]、さらに他の様々なサイトカイン[175-180]やオートファジー [181, 182]などの細胞プロセスが、自己免疫疾患の発症に起因するとされているが、カビがこれらの経路に臨床的に有意に影響するとは決して示されていない。

特に2003年に発表されたある論文では、カビへの暴露と無数の炎症マーカーとの推定される相関関係について述べている[183]。この研究は、カビへの暴露と免疫機能障害との関連を立証すると主張し、Bmixed mold mycotoxicosisという用語を作り出した^しかし、この研究は、不十分な研究デザイン、選択バイアス、因果関係の立証ができないことに悩まされている。さらに、報告された臨床症状は曖昧で主観的なものであり、線維筋痛症を除いて自己免疫との関連は見られず[184]、実験室で観察されるものと臨床的に重要なものとの間に断絶があることを示している。

カビと自己免疫の関連性を明らかにするのに一番近いのは、クローン病や他の自己免疫疾患の患者における抗サッカロミセス・セレビシエ抗体を記述した論文であろう。クローン病におけるこれらの自己抗体の役割については、もしあるとすれば、明確にはなっていない。酵母マンナンと自己免疫疾患に関与する自己抗体（抗U2snRNP B*など）との間の分子模倣が関与する発症メカニズムが存在すると推測されるが、パン酵母に多く存在する分子に対するこれらの自己抗体の存在との因果関係を確認するには多くの研究が必要である[185]。

結論

カビや真菌はどこにでも存在し、一般に人間と共存している。まれにしかないカビが人間の病気と関連している。カビが引き起こす可能性のある病気は、アレルギー、過敏性肺炎、感染症に限定される。有毒黒かび病や有毒真菌症という誇大広告は妥当ではない。有毒な量のマイコトキシンを摂取したり、激しい有機粉塵嵐にさらされない限り、人間は病気を発症するほどマイコトキシンにさらされることはない。

シックハウス症候群に関しては、建物ごとに固有のマイクロバイオームが存在し、細菌、真菌、化学物質の組み合わせが常に変化し、相互作用している可能性が高い[15]。シックハウス症候群は、生理学的な病気というよりも、集団ヒステリーであることが証明されている。ましてや、S. chartarumのような単一の真菌種が、真菌に起因する多くの健康影響の原因であることは、ほぼ間違いないだろう。