Meta-analysis of randomized trials of ivermectin to treat SARS-CoV-2 infection
academic.oup.com/ofid/advance-article/doi/10.1093/ofid/ofab358/6316214
アンドリュー・ヒル1,Anna Garratt2,Jacob Levi3,Jonathan Falconer4,Leah Ellis5,Kaitlyn McCann5,Victoria Pilkington6,Ambar Qavi5,Junzheng Wang5,Hannah Wentzel5
1. リバプール大学薬理学・治療学講座、リバプール、L7 3NY、英国
2. ウェールズ大学病院感染症科、カーディフ・アンド・ヴェイル大学保健委員会、英国
3. ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン病院集中治療部、ULCH NHS（英国保健医療局）トラスト、ロンドン、イギリス
4. 英国ロンドン、インペリアルNHS（英国保健医療局）トラスト、チェルシー・アンド・ウェストミンスター病院、感染症科
5. インペリアル・カレッジ・ロンドン（英国）医学部
6. オックスフォード大学臨床学術大学院、オックスフォード大学、英国
共著者
Dr アンドリュー・ヒル PhD
薬理学・治療学部門
リバプール大学
この論文は、Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs license (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) の条件で配布されているオープンアクセス論文である。このライセンスでは、原著作物がいかなる方法でも変更または変形されていないこと、および著作物が適切に引用されていることを条件に、著作物の非商業的な複製および配布をあらゆる媒体で許可している。商業目的での再利用については，journals.permissions@oup.com までご連絡ほしい。
概要
イベルメクチンは、SARS-CoV-2への再利用が検討されている抗寄生虫薬である。イベルメクチンは，高濃度でSARS-COV-2に対するin-vitro活性を示した。このメタアナリシスでは、PUBMED、EMBASE、MedRxiv、および試験登録の系統的な検索により特定された24件の無作為化臨床試験（3328人の患者）でイベルメクチンを調査した。イベルメクチンは、炎症マーカー（C反応性タンパク質、d-ダイマー、フェリチン）の低下およびPCRによるウイルスクリアランスの短縮と関連していた。ウイルスクリアランスは、治療の用量および期間に依存していた。中等度／重度の感染症を対象とした11の無作為化試験では、死亡率が56%減少し（相対リスク0.44[95%CI 0.25-0.77]、p=0.004,イベルメクチン投与群35/1064（3%)対照群93/1063（9%）)臨床的にも良好な回復と入院日数の減少が認められた。対象となった研究の多くは査読を受けておらず、幅広い用量が評価されている。現在、WHOは、臨床試験の中でのみイベルメクチンの使用を推奨している。これまでの結果を検証するために、大規模な臨床試験のネットワーク化を進めている。
キーワード
SARS-CoV2, COVID-19, イベルメクチン, 再利用
はじめに
SARS-CoV-2のパンデミックは拡大を続けており、2021年5月には全世界で毎日35万人以上の新規感染者と7,000人以上の死亡者が記録されている[1]。防護ワクチンが開発されたが，現在の供給量では，今後数カ月間の世界的な需要をまかなうことができない[2]。世界中の研究者は、新たな感染を防ぎ、あるいは病気の進行を防ぎ、すでに感染している人の病気の重症度を軽減するための介入策を早急に探している。
COVID-19に対する新しい治療薬の研究は重要だが、COVID-19に対する既存の治療薬の可能性を評価することにも大きな関心が寄せられており、通常は他の疾患に使用される薬剤を「再利用」する臨床試験が数多く行われている。COVID-19に対して提案されている既存の化合物の多くは、安全性が確認されており、開発期間が短く、市場が確立されている（価格が低く、規模に応じた供給能力が高い）ため、パンデミックの状況下での新薬開発に比べて特に有利である。これまでに、3種類の抗炎症薬が再利用され、生存率に大きな影響を与えている。英国のRECOVERY試験では副腎皮質ステロイドのデキサメタゾンが、REMAP-CAP試験とRECOVERY試験ではインターロイキン6（IL-6）受容体拮抗薬のトシリズマブとサリルマブが、それぞれ有効性を示している[4,5]。ヒドロキシクロロキン、ロピナビル/リトナビル、レムデシビル、インターフェロンベータなどの再利用された抗菌薬は、初期には有効性が報告されていたにもかかわらず、2つの大規模な無作為化試験[3,6]で有意な生存率の改善が見られず、初期の臨床試験データの解釈には注意が必要であることを強調している。
デキサメタゾンはWHOによって使用が推奨されており、COVID-19の酸素依存症患者の生存率向上が証明されている。また、トシリズマブとサリルマブは、集中治療中の患者の生存率を向上させている[3, 4]。予備的なデータでは、ニタゾキサニドとブデソニドが軽度の感染症に役割を果たす可能性が示唆されている[7,8]。しかし、軽症のSARS-CoV-2感染者に対して、病気の進行を防いだり、ウイルスの感染を抑えたりするための承認された治療法はない。ウイルスのクリアランス率を高める治療法は、その後の感染リスクを低減する可能性があるが、これには経験的な実証が必要である。
イベルメクチンは、世界的に広く使用されている抗寄生虫薬であり、酒さに対する外用薬としても使用されている。最近、イベルメクチンの抗ウイルス活性が、Vero/hSLAM細胞におけるSARS-CoV-2に対して実証された[9]。しかし，in-vitroでウイルスの複製を阻害するのに必要な濃度（EC50=2.2～2.8μM，EC90=4.4μM）は，ヒトへの経口投与では全身に行き渡らない[9, 10]。
本剤は肺組織に蓄積されると推定されるが（血漿の2.67倍）[11]，肺の抗ウイルス活性の目標濃度を維持するのに十分であるとは考えられない[10, 12]。とはいえ、イベルメクチンは通常、2つの薬剤の混合物として存在し、ヒトでは主に未変化で排泄されるものの、2つの主要な代謝物が存在する[13]。SARS-CoV-2に対してマイナー型または循環代謝物がより高い直接効力を持つかどうかを判断するには、現在のデータでは不十分であるが、報告されている値よりもはるかに高い効力を持つ必要があると思われる。
また、イベルメクチンは、他のいくつかの適応症の前臨床モデルにおいて、免疫調整および抗炎症作用のメカニズムを示している。試験管内試験では、イベルメクチンが炎症メディエーターである一酸化窒素およびプロスタグランジンE2の産生を抑制することが実証されている[14]。さらに，エバーメクチン（イベルメクチンの由来）は，炎症性サイトカイン（IL-1βおよびTNF-α）の分泌を有意に低下させ，免疫調節性サイトカインであるIL-10の分泌を増加させる[15]。また，イベルメクチンは，TNF-α，IL-1，IL-6を減少させ，致死量のリポポリサッカライドを投与されたマウスの生存率を向上させた[16]。これらの免疫調節および抗炎症作用のメカニズムを裏付ける前臨床の証拠が、マウスモデルでも作成されている[17, 18]。最後に、SARS-CoV-2に感染したシリアン・ゴールデンハムスターにおいて、イベルメクチンの皮下投与は、肺組織におけるIL-6/IL-10比の低下を示した。この研究では、イベルメクチンは病理学的な悪化も防いだ[19]。最終的には、COVID19に対するイベルメクチンの様々な作用機序の可能性が存在し、最近の総説でまとめられているように、さらなる調査が行われている[20]。
イベルメクチンは,0.2〜0.4mg/kgを1〜2日間投与する標準的な用量で、安全性が高く、大量医薬品投与プログラムにより世界中の数十億人の患者に配布されている。最近のメタアナリシスでは、2mg/kgまでの高用量のイベルメクチンを投与された患者と、4日までの長期投与を受けた患者では、標準的な用量を投与された患者と比較して、有害事象に有意な差は見られなかった[21]。イベルメクチンは、妊娠中、授乳中の女性、体重15kg未満の小児に対しては認可されていない。WHOガイドライングループは、16件のRCT（2407人の参加者）において、イベルメクチンが対照群と比較して死亡率を改善したとしているが、利用可能なエビデンスの質は低いまたは非常に低いと評価している[22]。現在、WHOは臨床試験以外でのイベルメクチンの使用を推奨していない。
本システマティックレビューおよびメタアナリシスの目的は，SARS-CoV-2感染症に対するイベルメクチンの新たな発表済みまたは未発表の無作為化試験から得られた利用可能な結果をまとめ，現行のガイドラインに反映させることであった。
方法
システマティックレビューおよびメタアナリシスは、PRISMAガイドラインに基づいて実施した。SARS-CoV-2感染症患者に対するイベルメクチンによる治療を評価した無作為化対照試験（RCT）を特定するために、PUBMEDおよびEMBASEの系統的検索を行った。対照群を持たない臨床試験や、感染予防を評価した臨床試験は、非ランダム化試験や症例対照研究とともに除外した。抽出された主なデータは、ベースライン特性（年齢、性別、体重、酸素飽和度、感染段階)炎症マーカーの変化、治療後のウイルス抑制、臨床的回復、入院、生存など。データは2人の独立した査読者（HWとLE）によって抽出され、クロスチェックされた。
検索戦略と選択基準
SARS-CoV-2感染症の治療において、イベルメクチンを用いたレジメンと比較対照薬または標準治療（SOC）を比較したRCTを対象とした。PRISMAチェックリスト，PRISMAフローダイアグラム，使用した検索用語，包含／除外基準の詳細は，補足図1，補足表1，2，3に示した。
レジストリデータベースは，2021年5月12日までに検索した。Clinicaltrials.gov [23]は、COVID、SARS-CoV-2,イベルメクチンというキーワードで検索し、研究を特定した。COVID-NMA Initiativeのマッピングツール[24]を介してWHO International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）にアクセスし，Stanford University’s Coronavirus Antiviral Research Database（CoV-RDB）[24]を利用した。
Database (CoV-RDB) [25]にアクセスして，他の国内および国際的な登録機関に掲載されている追加の試験を確認した。PubMed，Embase，およびプレプリントサーバーであるMedRxivとResearchsquareによる文献検索を行い，発表された研究を特定した。重複登録、非無作為化研究、予防研究は、著者間で協議の上、除外した。
さらに、未発表の臨床試験を実施している研究チームに連絡し 2020年12月から 2021年5月までの定期的な国際チームミーティングへの参加を要請した。対象となる未発表の研究から得られるすべての結果も、このシステマティックレビューに含まれた。
このメタアナリシスに含まれるすべての臨床試験は、現地の倫理委員会で承認され、すべての患者がインフォームド・コンセントを得た。
主要評価項目は，無作為化から追跡調査終了までの全死亡率であった。副次的アウトカムは，ウイルスクリアランスまでの時間，7日目のPCR陰性，臨床的回復，臨床的回復までの時間，機械的換気，入院期間，入院回数などであった。また、エンドポイントを組み合わせることができなかった個々の試験については、炎症マーカー、ウイルスの抑制、臨床的回復、入院の変化をまとめた。
データ解析
全死亡率、ウイルス消失までの期間、臨床的回復に関する統計解析は、公表されているデータサマリーを用いて行った。死亡率については、少なくとも1件の死亡が報告されている臨床試験を解析対象とした。さらに、無作為化後12時間以内に入院したものは除外した。治療効果は、二値のアウトカムではリスク比（RR)連続的なアウトカムでは平均差（MD）で表した。各転帰について，ランダム効果逆分散モデルを用いて個々の試験の統計量をプールした。死亡例のない治療群には0.5の連続性補正を適用した。異質性は I2 で評価した。有意性の閾値は5%（両脇）とし、すべての解析はRevman 5.3を用いて行った。出版バイアスと小規模研究効果を評価するために、死亡率に関するファネルプロットを作成した。p値は、小規模研究効果に対する回帰ベースのHarbord検定から推定した。
この分析に含まれるすべての研究は，Cochrane Collaboration の risk of bias standardized assessment tool [26]を用いて，バイアスのリスクを評価した。この評価の結果は，補足表3に示した。各試験では，主要評価項目，ウイルス量，および生存期間について，バイアスのリスクを評価した。試験の主要評価項目は、より主観的で、治療法に関する知識に影響される可能性が高い臨床的回復である傾向があった。また、このようなバイアスの影響を受けにくい生存率やウイルス量など、より客観的なエンドポイントについても評価を行った。発表された論文で情報が得られない場合は、臨床試験担当者に積極的に連絡を取り、リスクバイアス分析を行った。
結果
24件のRCTが3328名の参加者を対象にメタ分析を行った。各試験のサンプルサイズは、24～400名であった。対象となった24件の試験のうち、8件は発表済みの論文、9件はプレプリントとして入手可能、6件は本解析のために共有された未発表の結果、1件は試験登録サイトを通じて結果が報告されていた。
全体として、9件の試験でイベルメクチンの単回投与が検討され（表1A）[27-35]、15件の試験では最大7日間の複数日投与が検討され（表1B）[36-50]、そのうち4件の試験では用量設定が行われていた[28,39,46,48]。対象となった試験では、イベルメクチンは主に軽度／中等度の参加者を対象に調査されていた（15試験）。全体として、18件の試験は単盲検または二重盲検で、6件は非盲検であった。
試験の評価
本メタアナリシスに含まれる研究の質の評価は、Cochrane Collaborationのツールに従って行われ、以下のアウトカム（主要エンドポイント、ウイルス量、生存期間）におけるバイアスのリスクを評価した。主要評価項目の評価では、6/24（25%）の研究がバイアスのリスクが高いと評価された[補足表3A]。しかし、ウイルス量や死亡率など、より客観的な結果の評価では、高リスクの研究数は少なかった。PCR評価では、3/15（20%）の研究が高リスクと評価された[補足表3B]。生存率評価では、1/11（9%）の研究が高リスクと評価された。[補足表3C]。
炎症性マーカーへの影響
C反応性タンパク質（CRP)フェリチン、dダイマーなどの炎症性マーカーに対するイベルメクチンの効果については、5つの試験で結果が示された（表2）。そのうち4つの試験では、CRPが対照群に比べて有意に減少した。さらに、Elgazzar試験[36]では、イベルメクチンは、重症患者集団では対照と比較してフェリチンレベルを有意に低下させたが、軽症/中等症患者集団では有意差が認められなかった。Okumus試験[47]では、イベルメクチンと対照薬を比較して、追跡調査10日目のフェリチン値が有意に低下した。Chaccour[35]およびAhmed[46]試験では、イベルメクチンと対照との間にフェリチン数の有意差は認められなかった。Elgazzar [36]では、軽度/中等度および重度の両方の集団において、イベルメクチンと対照との間でd-ダイマーに有意差が認められた。Okumus [47]は5日目のd-ダイマーに有意差を示した一方で、Chaccour [35]はイベルメクチンと対照の間でd-ダイマーに有意差を認めなかったが、サンプル数が少なかった。
ウイルスクリアランスへの影響
ウイルスクリアランスの解析には、3つの異なる評価項目を用いた。すなわち、ある日に検出されなかった患者の割合（表3A)無作為化から陰性化までの日数（表3B)サイクルタイム（Ct）値や用量反応相関などのその他の評価項目（表3C）である。Kirti [43]試験とOkumus [47]試験では、一部の患者でのみウイルス負荷分析が行われた。イベルメクチンのウイルスクリアランスに対する効果は、1日のみの投与では一般的に小さかった。いくつかの研究では、ウイルスクリアランスに対するイベルメクチンの効果は統計的に有意ではなかった[28,29,34]。
イベルメクチンの投与量または投与期間を変えて患者を無作為化した3つの研究では、ウイルスクリアランスに対する明らかな用量依存性の効果が認められた。まず、Babalola試験（n=60）[48]では,0.4mg/kgの投与量が0.2mg/kgの投与量よりもウイルスクリアランスが早い傾向にあった。次に、Mohan試験（n=125）[28]では,0.4mg/kg用量のイベルメクチンは,0.2mg/kg用量に比べて、5日目までにウイルスが消失した患者の割合が高かった。第3に、Ahmed試験（n=72）[46]では、イベルメクチンを5日間投与した場合、1日投与した場合に比べて、13日目にウイルスが消失した患者の割合が高くなった。最後に、Krolewiecki試験（n=45）[50]では、PK/PDの相関関係から、PKエクスポージャーが160ng/mL以上の患者ではウイルスクリアランスが有意に早いことが示された。
イベルメクチンのウイルスクリアランスに対する効果は,0.4mg/kgの投与量で最大5日間の投与を評価した無作為化試験で最も顕著に見られた。この投与量では、4つの無作為化試験すべてにおいて、ウイルスクリアランスに統計的に有意な効果が認められた。投与期間のサブグループを設定したウイルスクリアランスのメタ解析では、ウイルスクリアランスまでの期間にイベルメクチンに有意な差が認められた（平均差-3.00日[95%CI -4.96, -1.03]、p=0.003,図1A）。バイアスのリスクが高い研究を除外した感度分析では、ウイルスクリアランスまでの期間に対するイベルメクチンの効果は同様であった[補足図2]。さらに、別の解析では、イベルメクチンは7日目のウイルスクリアランスの改善を示した（相対リスク1.35[95%CI 1.05-1.75]、p=0.02,図1B）。
臨床的回復と入院期間への影響
表4に示すように、臨床的回復の定義は試験によって異なっていた。表4Aでは、6つの試験のうち3つの試験で、イベルメクチンは対照と比較して臨床的回復までの時間が有意に早かった。また、4つの試験では、イベルメクチンは対照薬と比較して入院期間が有意に短かった（表4B）。
投与期間のサブグループを設定した臨床的回復のメタアナリシスでは、臨床的回復までの期間はイベルメクチンに有意な差があった（平均差-1.58日[95%CI -2.80, -0.35]、p=0.01,図1C]）。さらに、投与期間のサブグループを用いた解析では、イベルメクチンは臨床的回復に29%の改善を示した（RR 1.29 [95%CI 1.12-1.47]; p=0.0003, Figure 1D]）。
イベルメクチンは対照と比較して入院期間の短縮を示した（平均差-4.27日[95%CI -8.60-0.06]、p=0.05,図1E）。また、イベルメクチンは対照群と比較して入院のリスクを低下させることはなかった（RR 0.40 [95%CI 0.14-1.08]; p=0.07, 図1F）。しかし、この解析は704人の参加者を対象とした4つの試験にすぎなかった。無作為化後12時間以内の入院を含む感度分析では、対照群に比べて入院が有意に少なかった（RR 0.32 [95%CI 0.13-0.80]; p=0.01,補足図3）。
生存率への影響
11の無作為化試験で、少なくとも1名が無作為化後に死亡したことが報告され、解析に含まれた（表5）。2127名の患者を対象としたこれら、11の試験では、イベルメクチン群で35/1064名（3%）が死亡したのに対し、対照群では93/1063名（9%）が死亡した。逆分散加重を用いた複合解析では、イベルメクチンは死亡率を56%減少させた（RR 0.44 [95%CI 0.25-0.77]、p=0.004,図1G）。異質性は中程度で、I2=43%であった。軽度/中等度のサブグループでは生存率が70%改善した（RR 0.30 [95%CI 0.15-0.58]; p=0.0004）。死亡総数が少なく、128名の死亡を対象とした解析では、重度のサブグループでイベルメクチンと対照の間に有意差はなかった（0.58 [95%CI 0.25-1.32]; p=0.19）。
バイアスリスクの高い研究を除外した解析でも一貫した結果が得られた（RR 0.45（95%CI 0.24-0.82）; p=0.01,補足図4）。バイアスリスクの低い研究のみを対象とした場合も、この結果は維持された（RR 0.31 [95%CI 0.10-0.90]; p=0.03, Supplementary Figure 5）。
さらに、投与期間、盲検化、対照群を分けて死亡率のサブグループ解析を行ったところ、生存率の向上は一貫して見られ、サブグループ間の有意差は見られなかった（補足図6,7,8）。
leave-one-out感度分析を行ったところ、全体的な効果の大きさに実質的な影響を与えた試験はなかった（補足表4）。
死亡率に関するファネルプロットでは、出版バイアスの有意な影響は見られず、治療効果は規模の異なる研究で類似していた（p=0.618）（補足図9）。
イベルメクチンは機械的換気のリスク低下とは関連しなかった（RR 0.97 [95%CI 0.57-1.67]; p=0.92, 図1H）。ただし、この推定値は、641人の参加者を対象とした5つの研究に基づいており、49件のイベントしか含まれていなかった。
考察
24件のRCT（n=3328）を対象とした本システマティックレビューおよびメタアナリシスでは、SOCと比較して、イベルメクチン治療が炎症マーカーを減少させ、より早くウイルスクリアランスを達成し、生存率を向上させることが示された。また、イベルメクチンのウイルスクリアランスに対する効果は、高用量かつ長期の治療でより強く現れた。これらの効果は、複数の異なる国で実施された幅広いRCTで見られた。
今回の分析結果は 2020年12月から 2021年5月にかけて行われた国際イベルメクチンプロジェクトチームの会議で得られたものである。独立した研究チームが16カ国で試験を実施していたが、報告のスピードを速めるために、また、世界中に広がっている彼らの断片的な研究がグローバルな学習に貢献できるようにするために、多くの場合未発表であるデータを共有することに合意した。ウイルスクリアランスは、すべての研究でポリメラーゼ連鎖反応（PCR）アッセイにより評価された。今回のメタアナリシスでは，無作為化臨床試験のみを対象とした。対象とした24件のRCTは、それぞれ独立して設計・実施され、2021年5月に結果がまとめられた。しかし、個々の試験は小規模であり、幅広い集団タイプが含まれていた。また、臨床的回復の定義は試験によって異なり、重度の参加者の生存率には有意な差はなかった。
副次評価項目
いくつかのRCTの副次的評価項目には、疾患の重症度を示すバイオマーカーが含まれている。これらの中には、SARS-CoV-2感染者におけるイベルメクチンの抗炎症作用のメカニズムを示す証拠となるものもある。これまでのメタアナリシスでは、CRP、フェリチン、d-ダイマー、リンパ球減少の高値が、COVID-19の重症度と炎症亢進に関係していることが示されている[51, 52]。IL-6 受容体拮抗薬の研究では、COVID-19 患者の CRP および d-ダイマーレベルを低下させることが示されている[5]。
イベルメクチンは、SARS-CoV-2感染の短期的な予防にも役割を果たす可能性があり、パイロット研究で示唆されている[53, 54]。この潜在的な効果については、より大規模な無作為化試験で検証する必要がある。
作用機序
本稿執筆時点では、知識のギャップにより、イベルメクチンの作用機序について確固たる結論を出すことができない。イベルメクチンの広範な抗ウイルス作用は、NF-κB経路への影響と、宿主細胞のインポーチンα/β1ヘテロ二量体（貨物の核侵入を担う核輸送タンパク質）への結合を介して関連していることが提案されており、これらの作用によりウイルスの複製も阻止される。
冒頭で述べたように、現在、体外で推定されているEC50値（RT-qPCRで解析する遺伝子アッセイに応じて2.2µ、2.4µM、2.8µM）は、通常の経口投与による血漿中濃度の35倍に相当する。FDA推奨の200μg/kgの8.5倍の1.7mg/kgを投与しても、血漿中濃度は0.28μMにしかならない[55]。摂食状態でのバイオアベイラビリティの向上と、血漿に比べて肺組織での高濃度は、現在公表されているEC50結果よりもまだ低い。
しかし、EC50の結果は、実験方法、細胞系統、ウイルスの定量化方法、培養したウイルスの系統、使用した感染の多重度によって大きく異なる。これは確立された現象である。インフルエンザのウイルス多型は、オセルタミビルに対するインフルエンザウイルスの野外分離株の感受性を調べた異なるノイラミニダーゼアッセイのEC50に5倍の差を示した[56]。特にSARS-CoV-2では、以前に再利用された薬剤のEC50が大きく変化している。現在，SARS-CoV-2に対して認可されているレムデシビルは，hACE2を増強したA549細胞（0.115µM）では，Vero E6（1.28µM）よりも10倍以上優れた性能を示した[57]．一方，ソホスブビルのような再利用薬の他の例では，Vero E6細胞とHUH7細胞で使用した場合，EC50に10倍以上の差が見られた[58]．したがって、SARS-CoV-2に対するイベルメクチンのEC50は、1つの決まった値ではなく、使用する実験方法によって変化する可能性があるため、慎重に解釈する必要がある。イベルメクチンの試験管内試験は、異なる細胞タイプに対して異なる活性測定法で繰り返し行う必要がある。
制限事項
本メタアナリシスの主な制限事項は、投与量、治療期間、および対象基準が異なる研究によるデータの比較可能性である。さらに、対照群で使用された標準治療は試験によって異なっていた。今回のメタアナリシスでは、ヒドロキシクロロキンやロピナビル/リトナビルなどのアクティブコントロールを用いた試験を、プラセボや標準治療を用いた試験と一緒にした。しかし、ロピナビル/リトナビルおよびヒドロキシクロロキンは、大規模な無作為化試験およびメタアナリシスにおいて、全体的な有益性および有害性を示していない。[7, 59-61] さらに、本論文の追加分析では、標準治療／プラセボとアクティブコントロールのサブグループに分けて試験を行ったところ、グループ間に有意な差は認められなかった。
もう一つの限界は、3つの試験でイベルメクチンがドキシサイクリンと併用されていたことである。個々の試験では、生存率のようなまれなエンドポイントに対する治療効果を検出する力がないかもしれない。成果指標は標準化されておらず，ほとんどの試験でウイルスクリアランスが測定されたが，異なる時点で，異なるPCRサイクル閾値で測定された。定量化を目的としたPCR検査の信頼性については、実質的な議論の対象となっている。ほとんどの試験は、軽度/中等度の感染症患者を対象に実施され、一部の試験では複数の合併症を持つ患者が除外されていた。
オープンラベル試験では、臨床的回復や退院などの主観的な評価項目に偏りが生じるリスクがある。しかし、ウイルス除去率や生存率などの客観的評価項目については、そのリスクは低いと考えられる。我々は、試験を実施している各研究チームに直接連絡を取り、出版バイアスをコントロールすることを試みた。これにより、発表された臨床試験のみの調査では明らかにならないほど多くの結果が得られたが、含まれる試験の多くは査読されていないことを意味する。RCTの審査と発表には、一般的に3〜6ヶ月かかる。WHOのSOLIDARITY試験、RECOVERY試験、REMAP-CAP試験[4,5,7]のように、COVID-19の主要な治療法の臨床試験がプレプリントから評価されることは一般的になっている。
これらのRCTは、さまざまな国で実施されており、多くの場合、リソースが少なく、医療システムに負担がかかっている状況で行われている。現在、スペイン、南米、アフリカ、北米で大規模なRCTが実施されており、2021年夏にはさらに5,000人の参加者による結果が期待されている（補足表5）。
今回の解析では、制限はあるものの、イベルメクチンがウイルス除去率に与える影響は用量および期間に依存することが示唆された。これらの試験では,0.2mg/kg×1日から0.6mg/kg×5日までの幅広いイベルメクチンの投与量が評価された。このような幅広い投与量により、ウイルスクリアランスの用量依存性を推定することができたが、同じ用量を同じ期間、一貫して投与された患者の数は減少した。イベルメクチンの最大有効量はまだ明らかになっておらず、新たな臨床試験では、最大1.2mg/kg、5日間という高用量を評価している。
今回のメタアナリシスで認められた56%の生存率向上は、11の異なる臨床試験における128人の死亡に基づいている。これは、デキサメタゾンが承認されるきっかけとなったRECOVERY試験（死亡数1592例）よりも死亡数が少ない。しかし、イベルメクチンで観察された56%の生存ベネフィットは、他の再治療薬よりも強く、実証するためにはより少ないサンプル数が必要となる。イベルメクチンのより大規模な研究から得られた新たな死亡率の結果は、慎重な評価を必要とし、今回の分析から得られた結論を変える可能性がある。
他のいくつかの再利用薬は、初期の小規模な試験では有望視されていた。例えば、ソホスブビル/ダクラタスビル、コルヒチン、レムデシビルなどであるが、大規模な試験ではその有益性は認められなかった。今回のメタアナリシスでは、イベルメクチンを投与した患者と対照薬を投与した患者の間で、生存率が56%向上し、臨床的回復までの時間が短縮され、ウイルスクリアランスに用量依存性の効果が見られた。この効果は、より大規模な確認試験で検証される必要がある。