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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33479063
Clin Med (Lond).2021 Jan; 21(1)：13-18.
Mujtaba Husain（コンサルタントリエゾン精神科医A）、Trudie Chalder（認知行動心理療法B 教授）。
概要
医学的に説明困難な身体症状や持続的な身体症状は、一般的で現実的なものであり、大きな苦痛、機能の喪失、高い医療費と関連している。診断を下すには、病歴、診察、適切な検査が不可欠である。診断がついたら、症状の影響を調べることで、患者へのアドバイスをより適切なものにすることができる。本稿では、病歴の聴取、評価、段階的な管理の原則など、実践的なアプローチを紹介する。
キーワード 認知行動療法、医学的に説明困難な身体症状、持続的な身体症状
はじめに
医学的に説明困難な身体症状（MUS）や持続的な身体症状（PPS）は非常に一般的である。プライマリーケアでは5人に1人の割合で発症しており1,2、セカンダリーケアではさらに高くなることもある3。
PPSは、大きな苦痛、機能の低下、役割の喪失、医療や福祉の高い利用を伴うことが多い4。患者はしばしば、自分の懸念が医療従事者に真剣に受け止められていないと感じていると報告する5。医師も、PPS患者を助けるための準備が整っていないと感じていると報告する6。またPPSは、イングランドの生産年齢人口のNHS総支出の約10%を占めると推定されている7。
その多くは、患者にとって限られた価値しかもたらさず、逆効果であったり、有害であったりすることもある（例えば、複数回の検査や繰り返し検査）8。
未治療の症状が長く続くほど、予後が悪くなる。9,10エビデンスに基づいた治療が可能である。しかし、診断、患者への説明、治療の提供が遅れることがよくある。5
定義と分類：1つの症候群か、多くの症候群か？
PPSを説明するために使う言葉は、複雑でわかりにくいことがある。機能性、身体性、原因不明、解離性などの形容詞がよく使われる。また、過敏性腸症候群、線維筋痛症、機能性神経障害など、専門分野特有の診断がある。ほとんどすべての医療専門分野には、それに相当する診断カテゴリーがある。
PPSは、多くの症候群ではなく、一つの症候群と考えることができると提唱されている。12特定の診断で見られる危険因子や症状には、大きな重複がある。13PPSは、専門分野の垣根を越えて複数の症状を呈することが多い（その結果、複数の紹介を受けることになる）。多くの症状（疲労、痛み、睡眠障害など）は、診断の枠を超えて共通するものである。実際、PPS患者を支援する際の課題の多くは、症状が医療のサイロや分断（一次医療と二次医療、身体医療と精神医療、異なる医療専門分野）にまたがるため、管理への断片的なアプローチに起因している。
DSM-5では、身体症状障害と定義されている。14DSM-IVでは、症状が原因不明であることが条件であったが、新しい定義ではこの条件がなくなり、苦痛や日常生活への支障が重視されている。国際疾病分類第11版（ICD-11）では、同様の身体性苦痛障害を提唱している。
また、PPSという言葉は、患者の嗜好調査でも上位にランクされている。15,16MUSとPPSは似たような症状を表しているが、全く同じものではない。医学的に説明のつかない症状と表現することは、患者を否定しているとみなされる可能性がある。17PPSは、その複雑な性質を反映するために、身体疾患の病因でもなく、精神疾患でもない中立の空間を占めるべきであるという意見がある（ICD-11における疼痛障害と類似）18,19。
心身の健康
身体的な健康診断を受けると、原因不明の症状を経験するリスクが高まる。例えば、非てんかん性発作と診断された人の約5分の1はてんかんを患っており、心筋梗塞の後では非心臓性胸痛がよく見られ、喘息患者では呼吸機能障害がよく見られる20-22。したがって、説明できる症状と説明できない症状の区分は、その言葉が示すようにそれほど明確ではない。
メンタルヘルスの併存も一般的である。PPS患者の約50%が不安やうつ病を合併しており、これは他の長期疾患よりも多い3,23。
また、身体的・精神的な問題がある場合は、併存症に対応した治療法を提供するために、徹底したアセスメントが必要である。
病因
PPSがどのように発症するかについて、最も説得力のあるモデルは、多因子的なアプローチである。Deary、Chalder、Sharpeは、持続的身体症状の認知行動モデルとその発症メカニズムについて述べている9。
PPS発症のリスクを高める要因の中には、修正不可能なものもある。例えば、幼少期の親の不健康、幼少期の病気、幼少期の逆境や虐待、性格的特徴、長期的な疾患や長期的な疾患を持つ人の家族歴などが挙げられる。
多くの場合、「きっかけ」がある（ただし、必ずしもそうとは限らない）。これは、感染症、身体的な病気、トラウマである可能性がある。また、心理社会的なストレス要因や、繰り返されるストレス要因である場合もある。多くの場合、身体的および心理社会的なストレス要因がPPSの発症に先立つ。
そして、症状を継続させる維持要因がある。これらは4つのグループに分けることができる。
- 生理的：自律神経失調症、中枢性感作、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸機能障害、睡眠障害。
- 社会的：役割の喪失、医療の不確実性。
- 認知的：症状の破滅的な誤評価、症状の焦点化、不確実性への不寛容。
- 行動的：回避行動、「オール・オア・ナッシング」行動、睡眠衛生状態の悪さ。
治療は、修正可能な維持要因、特に認知・行動的要因に対処することに重点を置く。
別のモデルでは、脳は身体からの感覚入力を受動的に待つのではなく、積極的に予測や推論を行うというものである。このモデルでは、PPSは「推論の失敗」によるものであり、期待、認知、感情が症状の知覚に関与していると提唱している24。
現在、PPSには様々な生理的プロセスが関与していることが認識されている。自律神経系の調節障害が関与していることを示す証拠が増えてきている。例えば、最近のメタアナリシスでは、PPS患者と健常対照者を比較して、心拍変動に差があることが判明した。
アセスメント
医学の世界では、PPSの評価は徹底的な病歴聴取から始まる。患者の話を聞き、理解したと感じてもらうためには、共感しながら積極的に話を聞くことが重要である。表11に、これを行う際の推奨されるアプローチと主要な質問の概要を示す。
表1 履歴を取る
| タスク | 提案された質問とアプローチ |
|---|---|
| 症状を引き出す | 症状を引き出すために、オープンクエスチョンから始める：問題や症状について教えてほしい。 多くの症状がある場合、どの症状が一番ひどいかを尋ねることで、病歴を絞り込むことができる（例：「もし一つの症状を取り除くことができるとしたら、それはどれか」）。 その後、より具体的な質問に移る
よく見られる関連症状（疲労、痛み、睡眠不足）について尋ねてほしい。 |
| トリガー | 何かきっかけがあって、このような症状が出たのだろうか？ 症状が出た当初は、何か病気や健康上の問題があったか？ 症状が出始めた頃に、ストレスになるようなことや生活に大きな変化があったか？ |
| 身体と心の健康診断 | 身体的な症状がある人にするように、レッドフラッグ症状について尋ねる。 うつ病、不安、ストレスについて尋ねてほしい：このことがあなたの気分にどう影響したか？ 気分が落ち込んでいる場合：どっちが先だと思う？ あなたのような身体症状のある人が、気分が落ち込んだり、心配になったりすることはよくあることである。 |
| インパクト | このことがあなたにどのような影響を与えているだろうか？ やめてしまったことはあるだろうか？ 生活のさまざまな分野への影響について考えてみよう。
患者に典型的な一日を説明してもらうことは、特に患者が実際に何をしているのかを知るために役立つ。 |
| スリープ | このことが睡眠に影響を及ぼしているのだろうか？ここでの詳細は、後の睡眠衛生に関するアドバイスに役立つ。
|
| 現在服用中の薬 | 処方された薬と処方されていない薬・市販の薬の両方。 通常の鎮痛剤を使用しているだろうか？ |
| 過去の病歴と精神科の病歴 | 長期的な疾患や過去の病気。 幼少期の病気。 精神衛生上の問題の既往歴。 認知行動療法やその他の会話療法、薬物療法、医療処置、代替療法など、身体症状への介入についても尋ねてみる。 これまでに何を試したか？ それは役に立ったか？ |
| ファミリーヒストリー | 家族の中に同じような症状の方がいたか？ 家族の中に、他の身体症状が長く続いた方はいただろうか？ 患者の幼少期に起こったことも含め、近親者に他の長期的な疾患や精神的な疾患がないかどうか尋ねてみる。 |
| 社会史 | 雇用、教育、住居・生活環境、福祉・手当など。 |
| 薬物・アルコール | 特に症状を緩和するために、アルコールや娯楽用薬物を使用していないか？ 処方された、あるいは処方されていない、アヘン系鎮痛剤を使用しているだろうか？ |
| 個人情報保護方針 | 幼少期の逆境・病気、親の不健康、トラウマ的な出来事の履歴、家族の病気に対する態度。 |
身体検査（心臓血管、呼吸器、腹部、神経学的検査）は、他の身体的健康問題の兆候を探すために不可欠である。一部の機能性神経疾患では、引き出すことができる陽性徴候も存在する27。
ベースラインの身体観察（心拍数、血圧、体温）が必要である。
最低限、以下の調査を行う必要がある：
- 尿検査で蛋白、血液、ブドウ糖を調べる
- 全血球数
- 尿素・電解質
- 肝機能
- 甲状腺機能
- 赤血球沈降速度、C反応性蛋白質
- ランダムの血糖値
- 血清クレアチニン
- セリアック病の組織トランスグルタミナーゼ抗体(tTG-IgA)
- 血清カルシウム
- クレアチンキナーゼ
さらに詳しい検査が必要な場合もある。例えば、女性で原因不明の胃腸症状が続く場合、特に50歳以上の場合は、CA125を測定する必要がある28。
糖尿病、セリアック病、甲状腺疾患、炎症性疾患など、見逃されがちな診断がある。
持続的な身体症状の診断は、十分な評価を行った上で慎重に行うべきだが、現在では、診断を行った場合、誤診率の低い安定した診断であることを示す証拠がある29。医師は、原因不明の症状を過剰診断するよりも過小診断する傾向がある30。
マネジメント
治療は段階的なアプローチをとる。
ポジティブな診断と説明
まず、最も重要なステップは、前向きな診断と、その診断が意味することの説明である。これは双方向の会話でなければならず、個人の懸念や経験に合わせたものでなければならない。原因として何が考えられるか、何を心配しているのかを聞く。質問に答え、対話する。プライマリーケア、救急部、セカンダリーケアのいずれにおいても、すべての臨床医がこれを自分の役割の一部と考えることが極めて重要である。表22は、ガイドと推奨されるフレーズを示している。
表2 診断の説明
| タスク | おすすめフレーズ |
|---|---|
| ポジティブな診断をする | これらの症状や検査結果から、線維筋痛症／非心臓性胸痛／持続性身体症状など（表現によるが）であることがわかります。 |
| よくあることだと説明し、治療について希望を持たせる | 私のクリニックでは、5人に1人くらいの割合で、あなたと同じような悩みを抱えている。人は時間とともに良くなることができるし、実際にそうなっている。 私たちが取り組めること、助けになる治療法があります。 |
| 相手を信じると伝える | あなたの症状は本物である、私はあなたを信じます。 血液検査に現れない本当の身体症状があるのは普通のことです。 |
| しつこい身体症状について知っていることを伝え、知らないことは正直に伝える。 | これらの疾患は、多くの原因がある傾向があります。 これらの問題を抱えやすくする多くの危険因子があることも分かっています。 |
| 生物学と心と体の相互作用について、私たちが知っていることについて何か言ってみよう。 | その中には、明確な物理的要因があることもわかっています。例えば、感染症や病気が引き金になることはよくあります。しかし、感染症やウイルスが治った後も、症状が続くことがあります。また、睡眠リズムやホルモンの変化など、生理的な変化もあります。 特にこのような複雑な症状では、心と体は連動している。どちらか一方を抜きにして考えることはできません。例えば、不安になると心臓の鼓動が速くなり、お腹の中で不安を感じることがあります。 |
ガイド付きセルフヘルプ
初めて受診される方、特に症状の期間が短く、機能障害が少ない方には、ガイド付きの自助努力によるアプローチが次のステップとなる。
www.nhs.uk/conditions/medically-unexplained-symptomsやwww.rcpsych.ac.uk/mental-health/problems-disorders/medically-unexplained-symptomsなどの有用なリソースを案内する。
例えば、機能的な神経症状については、fndhope.org、いくつかのプレゼンテーションに対して、より具体的な情報とサポートが用意されている。
この段階でのアプローチは以下の通り：
活動管理に関する助言（表（表Table 3）
表3 アクティビティの管理
| タスク | 提案するアプローチとフレーズ31 |
|---|---|
| 症状の影響を探る | このような症状があると、何をすることができなくなるのでしょうか？ もっとできるようになりたいと思うことは何でしょうか？ あなたが楽しんでいることで、切り捨てたり避けなければならないことはあるでしょうか？ |
| 取り組むべきことを決める | 楽しい活動や価値ある活動を増やすことが、どのように役立つかを話し合う。 1つまたは2つの分野を選んで、焦点を当てる。 |
| 楽しい活動や価値ある活動を増やすための目標に合意する | 達成可能で具体的な内容（何を、いつ、どこで、誰と）にする。 SMARTアプローチを使用すると便利である。 今日から始めて、次の診察時に見直す（プライマリーケアでは2週間など）。 症状が良くなる前に、少し悪くなることがあることを伝える。 症状が良い日でも悪い日でも、一貫性を持たせることが重要。 少しずつ、そして頻繁に行うことが、すべて、あるいは何もしないよりも良いでしょう。 |
| やりすぎかどうかの議論 | 今までとは違う方法で活動を管理することができると思いますか？ |
SMART=具体的、測定可能、達成可能、現実的、タイムリーという意味である。
- ストレス・アドバイス
- 特に睡眠衛生を改善すること：
- 就寝時刻と起床時刻を一定にする
- 寝つきが悪い場合は、30分ほど起きて、寝室以外の場所で何か気を紛らわせる。
- 昼寝を減らす
- 一般的な健康、食事、運動に関するオーダーメイドのアドバイス
- 関連するうつ病や不安症を治療し、適切であれば薬物療法を検討する。
ポジティブな診断、ポジティブな説明、自助努力の指導という最初の重要なステップを省略して、患者を治療や専門医に紹介するという罠に陥ってはならない。多くの患者は、これらのステップを踏めば、それ以上紹介する必要はない。
認知行動療法（Cognitive Behavioral Therapy）
4～8週間経っても改善しない場合は、次のステップとして認知行動療法(CBT)を実施する。CBTは、一般的な症状とより特殊な症候群の両方について、持続的な身体症状に対する最も優れたエビデンスがある治療法であり、全体として中程度の有益な効果があることを示すエビデンスがある9,11,32CBTは、地域のIAPT（心理療法へのアクセス向上）サービスを通じて利用でき、患者は自己紹介も可能である。
CBTを提供する際には、多発性硬化症のような長期的な身体的健康状態にある人々の身体症状を助けることが示されていることを述べることが有用である。
専門医の紹介
第一線のCBTが役に立たなかった場合、専門家の紹介を検討する必要がある。実際には、拠点となる場所や個人の症状によって、利用できるものが異なることがある。しかし、学際的なアプローチが最善である。説明や計画について、医療従事者間の良好なコミュニケーションと一貫性が不可欠である。心理療法は、症状の改善やその影響の緩和という点で有用であることが研究により示唆されているので、このメッセージは自信を持って伝えることができる。
雇用や教育が危険にさらされている場合、身体的または精神的な健康状態が併存している場合、救急外来に特に頻繁に通院している場合、複数の専門医がすでに関与している場合は、専門家の紹介を早めに検討する必要がある。
場合によっては、害の最小化も重要である。検査や介入を繰り返すと、直接的・間接的な異所性による危害が生じることがある。患者が通うすべての医療専門家および／または診療科を巻き込み、有害な介入を制限または中止する計画を患者と話し合うことが不可欠である。例えば、救急外来や侵襲的な検査に関する集学的な計画である。
ファンディング
Trudie Chalderは、South London and Maudsley NHS Foundation TrustのNational Institute for Health Research (NIHR) Biomedical Research Centre、およびKing’s College Hospital NHS Foundation Trustのキングスカレッジロンドンから一部資金提供を受けている。