BMJによるメディアリリース
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33637609/
jme.bmj.com/content/48/4/240.long
ワクチン接種の有無による差別は（本質的に）間違っている
SARS-CoV-2の世界的な広がりは、ワクチン接種の義務付けや免疫証明の倫理的許容性に関する議論を再び活性化させた。それにもかかわらず、この複雑な問題に対する人々の態度は、恐怖、中途半端な真実、根拠のない価値判断に支配され、イデオロギー的党派性を優先して合理的な審議の幅を狭めている。
私の論文Ethics of Vaccine Refusal (Journal of Medical Ethics)は、この対立を、生来の生物学的特徴に基づく差別に関する私たちの道徳的直観にすでに影響を与えている規範的枠組みに基づかせようとするものである。
人種、性別、性的指向に基づく差別に関する一般的な道徳的判断は、恣意的なものではなく、免疫系の健康で自然な状態をその特徴の一つとして含む、人間の生来の体質の固有の価値から生じているものである。
ワクチンは、健康で自然な免疫システムの状態を増強することを目的としている。
ワクチン接種の義務化、免疫パスポート、あるいはワクチン接種の有無に基づくその他のあらゆる形態の差別は、基本的な自由と権利を制限するからではなく、すべての人間の生来の体質を差別する（したがって価値を下げる）ため、無効とされるのだ。このような差別に伴う健康上の利益の見込みは、倫理的に意味をなさない。
a) 人間のすべての行為や社会規範は、「合理的に目的を選択することによって、その目的に価値を与えることができる」という人間主体性の価値を前提としており、この前提を否定することは自滅である。実際問題として、ワクチン接種の義務化は、すべての人間が欠陥のある、本質的に有害な状態で生まれてくることを意味するものであり、嫌悪すべき結論である。
人間の主体性を重視するならば、自分自身や他者について尊重すべき、生まれながらの体質、つまりどんなにもろい存在であっても、本質的に価値あるものがある。私たちが「なるべき姿」に価値を与えるためには、まず第一に、私たちの種族を「あるがまま」に評価しなければならない。種族の他のメンバーの生来の体質を切り捨てることによって存在論の変革を追求すれば、逆説的に、私たち自身の判断の価値を否定してしまうことになる。
このような欠陥のある判断がもたらす結果は、「単に倫理的」なだけでなく、不可避的に存在論的なものでもあるのである。このプロジェクトは、私が以前行ったより正式なメタ規範的リアリズム（DOI:10.1007/s11406-019-00149-6）の研究の延長線上にあり、統合された合理的な自己を維持するために、社会関係において順守すべき条件を特定するものである。これらの条件から逸脱すれば、自己の統合は徐々に失われ、形而上学的な自殺となる。他の合理的存在との反射的関係の一貫性に対する私たちの存在論的依存は、このように自己利益と表裏一体である特定の「倫理的」規範と同列に扱われるものである。本論文は、このような広範な分析的文脈を踏まえて読まれるべきものである。
マイケル・コワリク
要旨
ワクチン接種の義務化の提案者は、通常、ワクチン接種を受けられる者はすべて、接種を受けられない者のために、あるいは公衆衛生のために、そうする道徳的・倫理的義務があると主張する。
私は、「ワクチン接種の義務」タイプの議論に暗黙のうちに含まれている、これまで十分に理論化されていなかったいくつかの前提を評価し、その一般的な結論が誤りであることを示す。
自己構成に関する主体的自律性は、生命に関連するリスクの軽減や除去よりも絶対的な規範的優先権を持つ。現実的には、ワクチン接種の強制は、健康で生得的な生物学的特性に対する差別であり、確立された倫理規範に反するとともに、先験的にも否定されるものである。
キーワード
ワクチン倫理、ワクチン接種義務化、免疫パスポート、社会存在論、エージェンシー
序論
被害防止の道徳的論理ワクチン接種の義務化を支持する議論は、年齢や特定の免疫系疾患のためにワクチン接種ができない人々のために、あるいはワクチン接種を拒否することが非倫理的であるほど、ワクチン接種の公衆衛生上の利益が非常に大きいため、接種できる者はすべてそうする道徳的義務があるとの前提に依存している。このような一連の推論は、「ワクチン接種の義務」の一連の議論（OTV）を支えるものである。Brennan [1]は、「不当な危害や危害のリスクを集団的に押し付けることに人々が参加することを禁止する強制力のある道徳原理」という観点から、OTVタイプの議論を広く代表的なものとして定式化している。Brennanは、A)ある種のワクチンは副作用の発生率が低く、重病の予防に有効である、B)個人の大多数が様々なワクチンの接種を怠れば災害となる、C)災害を防ぐために個人の自由を無効にできる、したがってD)「危険な病気に対する特定のワクチンの接種を個人に強制することは許される」、という仮定から始めている。この議論は、ワクチン接種をしないことが災害の十分条件であり（災害が差し迫ったものになる）、集団接種を義務付けることが災害を防ぐ十分条件であり、個人の自由を覆すことが別の種類の災害をもたらすことはないことを意味しているように思われる。これらの条件はいずれも想定できない。また、上記の前提から、害と考えられるものはすべて「災害」に分類され、それによって誰かが他人の自由を上書きする正当な権利が自動的に与えられると推論することもできるが、これは不合理である。したがって、Cは誤りであると結論づけなければならない。災害を防ぐためだけに個人の自由を覆すことはできない。自由に対する制限は、人間の生を生きるに値するものにするために合理的に必要な場合にのみ正当化される。なぜなら、自由は生きるに値する人生の必要条件であり、それゆえ守るに値するからだ。これは概念的に魅力的な公式だが、合理的必要性の基準は災害の概念と同様に柔軟であるため、現実的な道徳的義務について多くを語ることはできない。
ブレナンはこの問題を回避するために、「不当な危害や危害のリスクの集団的な押しつけ」を防ぐという理由だけでOTVタイプの議論に磨きをかけている。不当な害に言及することで、彼の道徳的前提は直感的に真となるが、同時にその根底にある不公正を特定することを余儀なくされている。既存のワクチン接種技術が（重篤な副反応が稀であるとしても）リスクのないものではないことを考えると、ワクチン接種の道徳的義務とされるものは、自分自身の健康リスクの増加あるいは未知を受け入れることによって、他者の健康へのリスクを軽減する義務があることを意味する。もし、誰もがそうする道徳的義務を負っているので、他人のリスクを減らすために私が自分のリスクの増加を受け入れなければならないとしたら、正義は、私のリスクを減らすために他人も自分のリスクの増加を受け入れなければならないことを要求しており、矛盾している。この矛盾は「どのようなリスク許容ルールの集合が個人として皆に利益をもたらす傾向があるか」[1]を考慮することによってのみ解決することができる;この重要な問題についてはまた述べる。
著者によっては[2]、プリマム・ノン・ノセア（まず害をなすなかれ）の原則に直接訴えて、OTVを擁護する者もいる。この原則は、一貫性を保つために、他人に対する私の行動だけでなく、私に対する他人の行動にも、そして間違いなく私自身に対する私の行動にも適用されなければならない。このような規範的文脈の中で、ワクチン接種の強制が身体的自律性を侵害し、その結果、強制的にワクチン接種を受け入れさせられた人に実害（単に害の危険だけではない）をもたらすことはしばしば見落とされている。この種の危害は、その処置がもたらす健康上のプラスの効果によって否定されるものではなく、別個のカテゴリーを構成するものであり、人間性の存在論的次元に影響を及ぼすものである。医療強制の合理的必要性の閾値は、このような害に比例し、ワクチン接種の拒否と他者への深刻な害との間の明確な因果関係によって裏付けられなければならないだろう。より正式には、ワクチン接種の強制を正当化するためには、Xのワクチン非接種が、ワクチン接種の強制に伴うXへの害のリスクを上回るYへの害のリスクの増加の必要十分条件であり、このリスクの非対称性を修正することが、人間の生活を生きるに値するものに保つために合理的に必要であることを示さなければならないであろう。公衆衛生上の利益が見込まれるからといって、それ自体が、生きがいの必要条件の一つである個人の身体的自律性を侵害する合理的必要性を伴うものではない。さらに、ワクチン接種ができない人は、他の人にワクチン接種をする以外に自分の健康へのリスクを軽減する方法があり、それ自体、強制的なワクチン接種が合理的に必要であるという前提を覆すものである。Dubov & Phung [3] は、医療従事者には特別な規範的基準が適用されると主張する。医療現場で働くという選択には、患者の利益を優先することを含む一連の倫理的義務が伴う。「医療従事者になると決めたとき、その人は自動的に、この職業に伴うある種の犠牲を払い、ある種の個人的リスクを引き受けることになる」とはいえ、ワクチン接種は医療業務を効果的に遂行するために必要な職業上のリスクではなく、職業に伴うリスクの許容範囲は決まっていない。「医療従事者の半数以上が、選択権を与えられても毎年のインフルエンザワクチン接種を辞退している。彼らが皆、知識がない、無責任だと決めつけるのは卑しいことだ」[4]。
ワクチン倫理に関するほとんどの研究論文は、ワクチンは安全で（リスクが無視できるほど小さいことを意味する）有効であり、したがって拒否するのは不合理である公共財であると仮定している。この仮定は、せいぜい証明されていないだけで、時には証拠に反している。4]批判的に言えば、現在集団予防接種に用いられているワクチンの安全性は、以前にワクチンを接種していない人を対象とした生理食塩水-プラセボ対照無作為化試験で確立されてはいない。
iワクチンと遅発性健康状態との間に明確な因果関係を確立することが難しく、また、ワクチンメーカーは通常、自社製品の副作用に対して責任を負わないため、業界は消費者の安全よりも利益を絶対的に優先させることができる。このモラルハザードは間接的健康リスクを構成している。
群れ免責とフリーライダーのジレンマ
OTVに対する公衆衛生的アプローチは、ある病気に対して他の全員がワクチンを接種すれば、免疫系に欠陥のある人々にも統計的に有意な健康上の利益（集団免疫）があるという前提に依存している。この前提には異論もあるが[4]、私の議論の分析部分では、集団免疫について最も好ましい見方、すなわち明白な公共財を仮定する。とはいえ、集団免疫を達成するために強制や差別を用いることは、形式的な倫理的ジレンマに直面する。ワクチン接種に伴うリスクは、集団免疫の利益と同じようには分配されない。ワクチン接種を受けた者がすべてのリスクを負うのに対し、免疫不全者は公衆衛生上の利益を等しく享受している。このような「ただ乗り」は、関連するリスクテイクが合意に基づくものである限り正当だが、義務付けられたワクチン接種の場合には、間違いなく非倫理的であろう。この論理は、害の不平等な分配の問題にもおよび、ある人はワクチン接種によって深刻な医学的問題を抱え、あるいは死に至る人もいる一方で、他の人は利益を得ている。[5] さらに、もし副反応が遺伝形質の結果であるならば、初期のリスクも不平等になる。ある人はどんなワクチンでも健康に悪影響を及ぼすことなく受けることができるが、ある人は生涯無力だろうかもしれない。事実上、ある人々は、関連する公共財のシェアを大きく上回る代価を支払わされるかもしれない。強制的なワクチン接種に対する公衆衛生のアプローチは、それが不公平または不条理な扱いを条件とする場合、特に公共の利益のために不運な少数者からの「犠牲」が強制される場合、倫理的とはみなされない。
i 生理食塩水プラセボは、ごく一部のワクチン試験で使用されているが、試験期間前または試験期間中に類似の成分を含む他のワクチンが投与される可能性があるという交絡因子を排除することなく使用されている。
フリーライダー論は、集団免疫に貢献することなく受動的に集団免疫の恩恵を受けているとしてワクチン接種を拒否する人々に対して典型的に向けられる[6]。天然痘ワクチン接種の義務化を支持した1905年の米国最高裁判決（ジェイコブソン対マサチューセッツ）は、文明社会のメンバーはワクチンを拒否してフリーライダーとなる資格がないという主張を裏付けるものとして用いられることがあるが、その根底には論争的理由が存在している。フリーライダーとされる人々は、ワクチン由来の集団免疫の恩恵を受けないという選択権を持っていなかったが、他者の集団的選択によって、不本意ながら巻き込まれたのである。ワクチンを接種された人々は、集団免疫に貢献することを義務づけられたわけではなく、より価値のある行為とそうでないものを区別する行動的自由を行使することによって、そうすることを選択した。したがって、自発的にワクチン接種を受けた人々が、同意なしに乗せられた乗り物のコストを受け入れないという自らの運動自由を行使したフリーライダーを差別するのは、偽善的と言わざるを得ない。
さらに、フリーライダーの前提は、額面通りに受け取れば、ワクチン接種を受けられない人々にも適用される。別の言い方をすれば、ワクチン接種をしない医学的理由は、ワクチン接種をしない非医学的理由を否定するものではないし、他人の自律性を侵害する権利を自動的に生み出すものでもない。もしこれが正しければ、フリーライダー論はOTVの道徳的前提に暗黙のうちに反することになる：ワクチンを接種できない人々を保護する義務は存在せず、彼らにもフリーライドする権利はないのだから。同じことがワクチンが有効でないワクチン接種者についても言える：彼らは集団免疫に貢献しないが、明示的にその恩恵にあずかることを約束している。つまり、集団免疫の恩恵を受ける権利があるのは、効果的に予防接種を受けている個人だけであり、したがって集団免疫の恩恵を受けることはできないという矛盾が生じ、この場合、集団免疫のためにワクチンを接種するという倫理的強制の建前全体が崩壊する（一貫性からの議論）。
自己構成と内在的リスク
OTVを支える最も理論化されていない前提は、自分自身（あるいは親がユニークな存在論的絆を持っている自分の子供）のために予防治療を受け入れるか拒否するかの個人的自由は、ワクチン接種の利益よりも低い道徳的地位や社会的価値を持っているということであり、しかし価値の高い行動と低い行動を区別する自由は明らかにすべての偶発的価値コミットメントの論理的基礎である[7].
「私は、合理的に選択することによって私の目的に価値を与える私の能力によって、私自身が無条件の価値を持つもの、すなわち私自身の目的であり、私が選択した目的の価値の条件であると見なければならない」[8]
この考察は、私たちの自由に対する関連する制限が人間の生活を生きるに値するものにするために合理的に必要であると証明する議論を要求している。具体的には、集団免疫への個人の貢献が、人生を変える可能性のある、あるいは自己組織化に関する不可逆的な決定に関して、身体的自律性を強制的に奪うことの害を完全に相殺するかどうかを検討しなければならない。身体的自律性は、意識ある合理的行為者としての私たちの存在の構成条件であり、生きるに値する人生の必要条件でもあるので、それは生命と同じくらい価値があるものである。したがって、身体的自律性や自己構成性に対するあらゆる永続的侵害は、生命の部分的破壊と同様に、個人的主体性の部分的破壊とみなすべきである。また、ワクチン接種の拒否による危害のリスクよりも、差し迫った危害の方が存在論的に重要であることを考えれば、後者の行動が前者よりも規範的に優先される。代理権の構成条件を維持することは、生命に関連するあらゆるリスクを排除または最小化する義務に優先するのだ。
さらに、人間の行為に内在するリスクの範囲内である限り、あるいは人間の生を価値あるものにするリスクの種類である限り、他者を死のリスクにさらすことは非倫理的ではない、と私は提案する。その前提は、合理的な行為には、未知のものに直面して行動するために、リスクを意識的に受け入れることが必要であるということである。
「人が行うほぼすべてのことは他者に何らかのリスクを課す」ため、「私たちが共に生き、社会的協力から利益を得るためには、互いにある程度の危害のリスクを課すことができなければならない」[1]。
にもかかわらず、生命に対するリスクを最小化するのに役立つ限り、行為者自治（または代理権の構成条件のいずれか）を制限すべきであるという原則に基づいて行動しようとすると、この原則はワクチンだけでなく意識的代理のあらゆる側面を包含し、考えられるすべての行為には誰かが死ぬというリスクを伴うことになる。あらゆるものの存在論的最小値は無だろうから、ある性質を最小化しようとすることは、その性質が持つ可能なすべての十分条件を排除しようとすることを意味する。したがって、死に関するリスク・エリミネイティヴ主義は、すべての人間の行為を排除すること、したがって、人間の主体性の非存在を約束することを意味し、この立場は自己破滅的である。
より正式には、a) すべての人間の行為と社会規範は、人間主体の価値へのコミットメントを前提にしており、この前提を否定することは自滅的である[7]; b) 身体的自律性は人間主体の構成条件の一つである; c) それは、生来の生物的特性の独占所有（これらは私たちが本来どのような存在だろうかの構成）を伴う; d) 生来生物的特性に基づく差別は人間主体の価値を否定し、したがって非倫理のものである、ということである。新生児に投与すれば、成人の同性愛を安全かつ確実に防止できる治療法があるという仮定のシナリオを考えてみよう。この仮説の治療法は、ほとんど高齢の同性愛者のみが罹患し、信頼できる治療法がない、新規で致死的な病原体の大流行に対応して発明されたのかもしれない。この治療を義務化することは倫理的に可能だろうか？私は、健康な人間の生得的な特性の尊重に基づく既存の倫理的規範の下では、答えは明確にNOであると提案する。上記の例でさらに複雑なのは、インフォームド・コンセントを行う能力がないために、その決定が親や保健当局の手に委ねられていることである。私たちは、人間の生来の体質に対する根本的で不可逆的な変化を扱っているので、当局がこの医療行為を強制することは一義的には非倫理的であろう。人道に対する犯罪になりかねない。この場合、親の同意さえあれば、予防的治療を倫理的に正当化できるのかどうかは明らかではない。
iiとはいえ、生物学的な親は、子供の生得的特性に関して、その特性が親の生得的特性を基礎とし、それと連続的に構成されるという事実によって、比類ない利益を有している（絶対的に決定論的ではないにせよ）。親子関係には現象学的な側面もあるが、先に私が言及した親子間の「独特な存在論的絆」の意図するところはここにある[7]。
ワクチン接種の場合、私たちはすべての人間の生得的な特性、特徴的な人間の自然な状態を扱っており、このことがワクチン接種の義務化に反対する議論にさらなる重みを与えているのである。生得的な生物学的特性に基づいて人間を差別することは非倫理的であるという上記（a～d）の原則に基づき、代理権の構成条件からワクチン義務化への議論を論理的に繋げることができる。e) 強制的なワクチン接種は、免疫系の自然な状態を増強することを意図した様々な差別的手段を含む。f) 免疫系の自然な状態は、すべての人間の生得的かつ健康的な生物学的特性である。
iii ワクチン接種の義務化は、個人の自由と権利を制限するためではなく、すべての人間の健康的で生得的な特性を差別するため、先験的に無効である。このため、ワクチン接種の義務化は、シートベルトの義務化 [9]や、子どもから危険物質を除去するために物理的な力を行使すること[10]とは倫理的に類似していない。運転時にシートベルトを着用することや、子どもから危険な物質を取り除くことは、個々の体質を変えることはないが、ワクチンはそうである。ワクチン接種は不可逆的な医療行為であり、単なる行動的な嗜好ではない。ワクチン接種の義務化のケースは、精神科患者の強制的な治療とも関連して異なる。ワクチンは、健康で生得的な人間の特性を永続的に増強することを目的としているのに対し、精神科の治療は、すでに損なわれた行動能力を特徴とする病的状態を扱い、その能力を再確立することだけを目的としている。精神医学の倫理学では、非自発的な医療行為はいかなる状況においても非倫理的であるという見解が台頭している[11]。重要なことは、人間の生来の体質を増強することを目的とした非自発的な医療行為は、ワクチンの義務付けと同様に精神医学においても非倫理的であるということである。
代理権の構成条件からの主張は、体質強化のための処置に関連するリスクと利益のバランスや、そのような処置が義務付けられる医療状況に影響されない。なぜなら、それは人間の代理権の本質的価値から直接規範的な力を引き出すからだ。人間の生来の体質における望まない変化を促進、奨励、または正常化するために使用される場合、いかなる形態の強制や差別も非倫理的である。これは確立された倫理規範（WHOの国際保健規約の第一原則 [12]を含むが、これに限定されない）に合致するだけでなく、上記のように、先験的に立証することが可能である。
iii この問題には、もう一つ、より直接的なアプローチがある。ワクチン接種の義務化は、人間の健康増進を目的としているが、人間の健康の基準は、私たちが共有する生来の生物学的特性、すなわち私たちの共通の自然状態にのみ基づくものである。健康という概念には、他に客観的な基準点がない。ワクチンは、私たちの生来の生物学的特性を変えることを意図している。したがって、ワクチン接種の義務化は、ワクチン接種の義務化による公衆衛生上の利益を正当化するために依拠する規範的基準を否定するものであり、自滅的な立場である。
結論
一部の人あるいはすべての人にワクチン接種の道徳的・倫理的義務があるという見解の支持者は、ワクチン接種の義務を支持する、客観的事実あるいは先験的推論に基づいた包括的で一貫した議論を展開する、さらなる道徳的義務を暗黙のうちに負っていることになる。これは原則的な問題として達成されていない（一貫性からの議論）。私は、それとは逆の議論を展開した。ワクチン接種の義務化には、公衆衛生のために人間の免疫システムの自然な状態を増強することを意図した、さまざまな差別的措置が含まれている。これは、生得的な生物学的特性に基づく差別となる。ワクチン接種の強制という最も強い義務化は、本質的に私たちの生得的な生物学的状態を非合法なものにすることになる。倫理的に類似した仮定の状況として、直感的に嫌悪感を抱くものがある。例えば、公衆衛生のために健康な乳児に強制的な生理学的改造を施すような場合である。これは、私たちが皆、欠陥のある有害な状態で生まれてくることを意味する。もしこの倫理的に類似した状況が非倫理的であるならば、私が先験的に擁護してきたように、ワクチン接種の義務化も非倫理的であることになる。この原則は、人間の主体性に内在する価値ゆえに、論理的必然性の問題として成立し、したがって、緊急事態やパンデミックのような状況にも負けることはない。さらに、この原則は、医療従事者の職業上の義務にもかかわらず、医学的にリスクのない仮想的なワクチンに対しても、ワクチン拒否を許容的に正当化するものである。
私は、ワクチン接種の道徳的義務も、未接種者を差別する健全な倫理的根拠も存在しないことを主張したに過ぎない。