Meaning in life and risk of cognitive impairment

A 9-Year prospective study in 14 countries

要約

背景

人生に意味があり、目的を持った生活を送ることは、より良い健康状態の転帰と関連している。我々は、大規模な多国籍研究のデータを用いて、人生における意味が認知機能障害のリスクと関連しているかどうかを検証した。

方法

参加者（N=22,514）は、欧州における健康、高齢化、退職に関する調査（SHARE）の参加者であった。14カ国からの参加者が、人生における意味について報告した。認知機能障害は、ベースライン時と3回までの追跡調査（2010年から2015年の間に評価された第2波から第6波）で実施された認知タスクのパフォーマンスに基づいて算出された。

結果

生活の意味の欠如は、9年までの追跡調査において、偶発的な認知機能障害のリスクが20％以上増加した（ハザード比＝1.24、95％信頼区間＝1.17-1.31）。さらに、生活に意味を感じることが多いと報告した参加者と比較して、生活に意味を感じないと報告した参加者は、障害のリスクが約75％増加した（ハザード比＝1.75、95％信頼区間＝1.19-2.57）。人生の意味と認知機能障害のリスクとの関連は、ヨーロッパの4つの地域（北部、南部、東部、西部）とイスラエルで明らかであり、社会統計学的特徴によって緩和されていなかった。

結論

人生における意味の低下を報告することは、偶発的な認知機能障害のリスクと関連している。意味づけは、より健康的な認知老化のための介入の対象となる可能性がある。

1. 序論

このような評価は主観的なものであり、何が有意義であるべきか（あるいは有意義でないべきか）を他者が判断するものではない。人生における意味は、幸福の要素として最初に支持を得た。生きる意味が高いと報告する人は、自分の人生に満足している、幸福感や肯定的効果が高い、心理的苦痛や否定的効果が低いと報告している（Zika & Chamberlain, 1992）。しかし、その重要性は幸福度だけではない。自分の人生に意味があり、方向性があると認識している人ほど、長寿を含む身体的な健康状態が良好である傾向がある（Czekierda, Banik, Park, & Luszczynska, 2017）。これらの関連性は、部分的には健康行動によるものかもしれない。特に、人生における人生の目的における意味の一つの要素は、より健康的な睡眠パターン（Turner, Smith, & Ong, 2017）、より多くの身体活動（Hooker & Masters, 2016）、およびより良い身体機能（E.S. Kim, Kawachi, Chen, & Kubzansky, 2017）と関連しており、これがより良い健康との関連付けを促進している可能性があります。

意味（目的）のこの側面は、より健康的な認知的老化にも関係していることが示唆されている。サンプル以外で横断的に測定した場合、自分の人生に目的があると認識している人は、中年期の記憶力と実行機能のテストでより良いパフォーマンスを示す(Lewis, Turiano, Payne, & Hill, 2017)。縦断的に測定した場合、より高い目的を持つ個人は、高齢期の成人期に時間の経過とともに全体的な認知機能を維持する(Kim, Shin, Scicolone, & Parmelee, 2019)。また、目的は認知機能障害に対しても保護的であり、高い目的はアルツハイマー病（Boyle, Buchman, Barnes, & Bennett, 2010）や認知症（Sutin, Stephan, & Terracciano, 2018）のリスクの低下と関連しており、心理的機能の他の側面とは無関係である。すなわち、目的と認知症リスクとの関連は、心理的苦痛だけでなく、人生への満足度、ポジティブな効果、楽観主義、熟達（マスタリー）をコントロールした後も有意である(Sutin, Stephan, Luchetti, & Terracciano, 2018; Sutin, Stephan, Terracciano, 2018)。この新興の研究体は、人生における目的、ひいては人生における意味が、加齢に伴う認知機能の維持に役立つ可能性があることを示唆している。

本研究では、人生における意味の総合的な判断が認知機能障害のリスク（2つの認知課題において年齢別平均点以下の標準偏差[SD]を少なくとも1.5点と定義）と関連しているかどうか、また、この関連性がヨーロッパの文化的文脈で見られるかどうかを検証するために、この重要な基盤の上に構築されている。目的と認知機能障害に関するこれまでの研究は、米国のサンプルに依存していた。本研究では、ヨーロッパにおいて、人生における意味の総合的な判断が認知機能障害のリスクと関連しているかどうかを検討することで、この文献を再現し、拡張しようとしている。ヨーロッパで測定された人生の意味は、健康行動（例えば、身体的不活動；Gomesら、2017年）について米国で発見された人生の目的と同様の相関関係を持つという証拠がある。我々は、最大9年間追跡された現在までで最大のサンプルにおいて、意味と認知機能障害との間のこの関係に取り組んでいる。人生の目的と認知症に関する文献(Boyle et al., 2010; Sutin, Stephan, Terracciano, 2018)と一致していることから、人生の意味の低さは、時間の経過とともに認知機能障害のリスクの増加と関連していると仮定する。我々はさらに、この関連がヨーロッパの地域間で明らかであるかどうか、また、この関連が年齢、性別、教育、または婚姻状況の関数として変化するかどうかを検討する。

2. 方法

2.1. 参加者と手順

データは、50歳以上の個人とその配偶者の健康、社会経済状況、社会的・家族的ネットワークに関する国をまたいだパネル調査である欧州健康・高齢化・リタイアメント調査（SHARE）のものである（Börsch-Supan et al. SHAREはプロスペクティブ縦断研究である。全参加者に実施された本調査に意味が含まれていた最初の波であったため、ベースライン評価として第2波（2006-2010年に実施されたフィールドワーク）のデータを使用した。認知の追跡調査にはWave 4（2011-2012年）、Wave 5（2013年）、Wave 6（2015年）を用いた。SHAREのWave 3は、生活歴は評価するが認知は評価しないため除外した。参加者は、生活に意味があることを報告し、ベースライン評価時に認知障害（下記参照）がなかった場合に分析対象として選定された。合計22,514人が、ベースライン時と少なくとも1回のフォローアップ認知評価時に意味、認知、基本的共変量（表1）に関するデータを持っていた。この解析サンプルは、ヨーロッパの北部（デンマーク、スウェーデン）、東部（チェコ共和国、ポーランド）、西部（オーストリア、ベルギー、フランス、ドイツ、スイス、オランダ）、南部（ギリシャ、イタリア、スペイン）の14の国別サンプルとイスラエルのサンプルであった。なお、アイルランドはSHAREの第2波には参加しているが、第4波、第5波、第6波には参加していないため、分析には含まれていない。

補足図S1は、分析対象から除外された理由と人数のフロー図である。ベースラインデータはあるが追跡調査が行われていないSHARE参加者10,904人のうち、ベースライン後に死亡と再報告されたのは2,945人であった。感度分析の結果、フォローアップデータのない再調査対象者（n=7,959）は、分析対象者と比較して既婚者である可能性が低く、遅延想起課題と流暢さの課題のスコアが低いことが明らかになった。意味、即時想起、年齢、学歴、性別に差はなかった。

2.2. 対策

2.2.1. 人生における意味

参加者は、高齢成人期の生活の質を評価するcontrol-autonomy-pleasure-self-realization scale(CASP-19)を元に、1(よくある)から4(決してない)までの4段階の尺度で意味の尺度(「自分の人生に意味があると感じる頻度は？」)を評価した(Hyde, Wiggins, Higgs, & Blane, 2003)。

2.2.2. 認知機能障害

参加者は、記憶想起課題（10個の一般的な単語の即時想起と解除想起）と動物流暢性課題（60秒で命名された動物の数）を完了した。いずれかまたは両方の想起課題において、年齢評定平均値より1.5SD以上低かった参加者は1、それ以外の参加者は0とコード化された。 同様に、言語流暢性課題において、年齢評定平均値より1.5SD以上低かった参加者は1、それ以外の参加者は0とコード化された。 ある課題について「わからない」と報告した参加者は、その課題では1とコード化された。参加者は、記憶と流暢な流暢さの両方のタスクで年齢等級平均より1.5SD低いスコアを記録した場合、認知障害がある（1とコード化された）と分類された。このアプローチで認知機能障害を分類したのは、SHAREにおける認知機能障害に関する先行研究（Lugo-Palacios & Gannon, 2017）と一致するためである。

2.2.3. 共変量

年齢（年）、性別（1=男性、0=女性）、婚姻状況（1=既婚、0=非婚）、教育レベル（0=初等教育前から6=中等教育まで）をベースライン評価から抽出した。シェアは1997年の国際標準教育分類を用いて、欧州各国の教育統計を分類し、調和させた(UNESCO, 2003)。シェアは人種/民族に関する情報を収集していない(Börsch-Supan et al., 2013)。いくつかの分析では、シェアから提供された月々の世帯収入に関するインputedデータも使用した。収入は、昨年の平均月に全世帯員が受け取った世帯収入の合計を質問することで測定された。参加者の57％がこの情報を提供し、シェアはサンプルの43％を対象に平均収入を算出した（算出方法の詳細については、ユーザーガイド、pp.45-50およびDe Luca, Celidoni, & Trevisan, 2015を参照のこと）。

2.3. 統計的アプローチ

ベースラインで測定された生活における意味が追跡期間中のインシデント障害と関連しているかどうかを調べるためにCox回帰を用いた。Cox回帰を用いたのは、ベースラインの予測因子からイベントまでの時間を評価するからである。このようにCox回帰は、インテストの予測因子（生活における意味など）からイベントが最初に発生するまでの時間を考慮して、イベント（認知障害など）の発生を評価する。ベースラインの意味は、共変量をコントロールして、イベント障害の予測因子として入力された。時間は、ベースライン評価の月と年からの年数でコード化された。ケースは、参加者が障害のスコアを出さなかった最後の利用可能な認知評価で打ち切られた。データの入れ子になった性質（すなわち、国の中の参加者）を考慮するために層別関数が使用された。意味と社会統計学的特徴との間の相互作用項では、関連性が年齢、性別、教育、または配偶者の有無によって変化するかどうかを検証した。感度分析では、相関の頑健性を評価した。(1)相関が50-64歳の認知障害の有病率の低さによって隠蔽されないように、サンプルを65歳以上の参加者に限定し、(2)逆因果関係の確率を減らすためにベースラインから5年以内に認知障害を発症した参加者を除外し、(3)SHAREの全波に参加した国のみを対象とした（全波に参加したのは10カ国。(3)全波SHARE参加国（全波参加10カ国：デンマーク、スウェーデン（北欧）、チェコ（東欧）、オーストリア、ベルギー、フランス、ドイツ、スイス（西欧）、イタリア、スペイン（南欧））を加え、アナリシスで最もデータの多い国でこの関連性が維持されているかどうかを評価し、(4)関連性が意味ではなく所得の高さによるものである可能性を排除するために所得をコントロールし、(5)欧州の地域別にこの関連性を検証した。すべての分析はSPSSバージョン25を使用して行われた。

3. 結果

記述的統計を表1に示す。追跡期間（平均追跡期間＝7.13年、SD＝1.55、範囲＝3～9年、合計160,463人年）において、883人（4％）の参加者がインシデント障害を発症した。主分析および感度分析の結果を表2に示す。生活の意味が低いほど、障害リスクの増加と関連していた。生活の意味の低さへの標準偏差の増加ごとに、共変量をコントロールした最大9年間の追跡期間において、認知障害のリスクが20％以上増加することと関連していた。スケールの上位と下位を比較すると、人生に意味を感じないと報告した参加者は、人生に意味を感じることが多いと報告した参加者に比べて、認知障害のリスクが約75％上昇した（HR = 1.75、95％信頼区間 = 1.19, 2.57; n = 16,127）。この関係は、どの社会統計学的特徴によっても緩和されなかった（p > 0.05）。サンプルを65歳以上の参加者に限定した場合、5年以内に障害者となった参加者を除外した場合、サンプルをすべてのSHARE波への参加に限定した場合、および所得を追加の共変量として含めた場合でも同様であった（SHAREはいくつかの方法で入力された入力を提供している；どの所得を共変量として含めたかにかかわらず結果は同じであった）。この関連は、調査したヨーロッパの4つの地域とイスラエルでも明らかであった（HR=1.47、95％CI=1.23-1.77、p < 0.01（N = 1,528、認知機能障害のあるn = 63））。

4. 考察

本研究は、人生における意味の主観的感情の低下が、9年後までの認知機能障害のリスクの上昇と関連しているという確固たる証拠を提供するものである。この関連性はすべての感度分析において有意であり、年齢、性別、学歴、配偶者の有無で一貫していた。この関連はヨーロッパの地域をまたいでも明らかであり、米国で以前に発見された人生の目的（Boyleら、2010；Sutin, Stephan, Terracciano, 2018）と一致していた。このパターンは、この効果が再現性があり、特定の文化的文脈や意味・目的を測定するための尺度に依存しないことを示唆している。

人生における意味は主観的幸福感の一つの要素として認識されてきた（Ryff, 1995）。しかし、身体的・認知的健康における意味の役割が取り上げられるようになったのはごく最近のことである。例えば、平均的な生活を知覚することは、罹患率の低下や長寿と関連している(Krause, 2009)。それは、行動経路および臨床経路（すなわち、意味を認知的転帰に結びつけるメカニズム）を通じて、より良い健康、より良い認知的健康を含むより良い健康を促進する可能性がある。行動経路とは、個人が従事する（または従事しない）行動のことであり、臨床経路とは、健康に関連した状態やバイオマーカーを介したものである。高い意味を報告する個人は、より多くの身体活動に従事し（Ju, 2017）、認知症の危険因子である糖尿病や高血圧（Czekierdaら, 2017）やうつ病（Disabato, Kashdan, Short, & Jarden, 2017）を発症する可能性が低い（Norton, Matthews, Barnes, Yaffe, & Brayne, 2014）。これらの伝統的なメカニズムを超えて、健康的な対人関係（Krause, 2007）や、より認知的・社会的に要求の高い活動へのエンゲージメント（Schmitter-Edgecombe, Lamb, McAlister, Vo, & Robertson, 2019）など、他の経路があるかもしれない。さらに、目的として定義される意味は、アルツハイマー病の神経病理に対するレジリエンスを促進し、神経病理の存在下でも認知的脱クラインから保護する可能性がある(Boyle et al., 2012)。つまり、多くの人はアルツハイマー病を示す神経病理を発症するが、臨床症状を示さない（すなわち、認知はそのままである）。このような神経病理に対する回復力を促進する因子の同定には大きな関心がある(Stern, Barnes, Grady, Jones, & Raz, 2019; Terracciano et al., 2013)；より大きな意味・目的はそのような因子の一つであるかもしれない。

本研究の結果は、さまざまな領域や分析レベルにまたがって解釈された意味や目的が、よりよい認知的転帰と関連していることを示すより広範な文献に合致している。例えば、目標志向的な性格特徴（例えば、良心性；Terraccianoら、2014年）が高く、社会的なつながりが近く（Sutin, Stephan, Luchettiら、2018年）、複雑な仕事（Krogerら、2008年）、コミュニティでのボランティア活動（Infurna, Okun, & Grimm, 2016年）をしている個人は、認知症リスクが低い傾向にある。このパターンは、ドゥメインに関わらず、有意義で目的を持った生活が認知の健康を支えることを示唆している。この文献から浮かび上がる可能性の一つは、より健康的な認知老化のための介入対象としての意味の可能性である。実際、ボランテアリズムが認知症を予防する一つの経路として、目的意識（意味の一つの要素）を高めることが挙げられる（Infurnaら、2016年）。また、意味と目的を直接的に増大させる方法は他にもあるかもしれない。実際、実験的証拠は、意味と目的を増加させることができることを示しており、がんサバイバーに対する介入の対象となることが多い(Henryら、2010; Parkら、2019)。次のステップは、このような目的のための介入が、高齢期の認知パフォーマンスの向上とより健康的な認知アウトカムにつながるかどうかを検証することである。より健康的な認知老化を促進し、認知症から保護するような効果的な行動的介入は大きな価値があるだろう。意味は個人によって定義されるものであり、本研究の結果からも欧州の各地域で同様の関連性があることが示唆されているため、意味に基づく介入が欧州全域に普及することが期待される。このようなエビデンスは、認知症の有病率や負担を軽減するための政策立案者や医療従事者にとっても興味深いものである。

今回の研究には、14カ国からの参加者による大規模な全体サンプルや比較的長い追跡調査期間など、いくつかの強みがあった。しかし、生活の意味や認知機能障害の測定には限界があった。意味の単項目測定は、認知機能障害のパフォーマンス測定と同様に有効であることがわかっている(Oishi & Diener, 2014) (Langa et al., 2017)。しかし、今後の研究では、意味の多項目測定と認知症の臨床診断を用いるべきである。本研究で観察された関連性は、認知症の臨床診断を用いた目的別研究で得られた知見と一致していることに注目すべきである（Boyle et al. ）また、人生における意味の尺度として、3つの構成要素（有意性、一貫性、目的）すべてを評価し、いずれかの構成要素が他の構成要素よりも予測性が高いか低いかを判断することも有用であろう。また、この関連性を世界の他の地域で検証することも有用であろう。現在の研究では、人生における意味と認知機能障害との関連性は、ヨーロッパとイスラエルの国々で明らかになっており、これは米国で見られる人生における目的の証拠と一致している。今後、世界の他の地域、特に低所得国で、他の文化的文脈でも意味が保護効果を持つかどうかを研究する必要がある。また、低所得国は認知症の負担が大きい(Feigin et al., 2019)ことから、高所得国と同様に、生活における意味が介入対象として活用できる保護因子であるかどうかを評価する価値がある。これらのリミテーションにもかかわらず、本研究では、生活における意味と認知機能障害のリスクとの間の頑健な関連性が示されている。その可変性（例えば、Henryら、2010年；Parkら、2019年）を考えると、人生における意味は、より健康的な認知老化をサポートし、認知症リスクを低減するための有用な介入対象となる可能性がある。