マスク、メカニズム、COVID-19:パンデミック政策立案における無作為化試験の限界

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Masks, mechanisms and Covid-19: the limitations of randomized trials in pandemic policymaking

オンラインで公開2021年3月25日

Seán M. Mullerccorresponding author

要旨

SARS-Cov-2の感染を遅らせるためにマスクを着用することを支持することには、無作為化比較試験(RCT)で裏付けとなる証拠が得られなかったことを理由にしている。一方,メカニズムベースのアプローチでは,マスク着用により感染が減少することが期待される。したがって,RCTから得られた反対の証拠は,基本的な正の効果を相殺する相互作用または媒介因子の解決に政策的関心を向ける必要があることを反映していると考えられる。これら、2つのアプローチから得られる結論の違いは、RCTベースのアプローチの限界を反映しており、パンデミックのように限られたエビデンスで緊急の意思決定が求められるシナリオでは、その限界はさらに大きくなる。

キーワード

COVID-19,マスク、無作為化比較試験

はじめに

SARS-Cov-2の感染拡大を抑制するための一般市民のマスク使用は、COVID-19パンデミックにおいて最も論争の的となった問題の一つである。無作為化比較試験(RCT)の結果が曖昧であったり、否定的であったりするため、マスクの使用を推奨すべきではないという見解が有力である。これに対して、私は機械的な推論が逆の結論を導くことを主張する。単純な細菌理論に基づけば、マスクにはある程度の効果があることが示唆される。したがって、RCTから得られた支持されない知見は、マスク自体の必要性を否定するものではなく、むしろ操作可能な媒介因子や相互作用因子に注意を向けなければならない。

1 世界保健機関(WHO)は当初、SARS-Cov-2ウイルスの拡散を防止または抑制するための非医薬品的介入として、「医療用マスク」の着用を支持することを断念し、他の形態のマスクの使用にも強く反対していた。2020年3月のWHOの助言の第2版(WHO, 2020a)では、次のように述べられている。

医療用マスクは、病気ではない人を保護するのに有用であるという証拠がないため、必要ない。

布製(綿やガーゼなど)のマスクは、どのような状況でも推奨されない。

しかし、WHOは2020年12月までに、特定のコミュニティ環境において、様々な種類の非医療用マスクの着用を推奨している(その方法に関する推奨を条件とする)。これは、「地域社会でのマスク着用の保護効果に関するエビデンスが限られているにもかかわらず」(WHO, 2020b)という理由によるものである。公衆衛生の専門家や疫学者たちは、さらに踏み込んで、医療用ではないマスクを地域で使用することが感染を遅らせるために重要であると主張し、一部の国ではマスクの普及を早期に導入したことでより良い結果が得られているとしている。また、当初はマスクの使用を推奨することさえ躊躇していた国が、マスクの着用を義務化し、着用しない場合には刑事罰を科すなど、同様の方針を打ち出している。

現在主流のエビデンスベースの医療では、マスクの使用に関する信頼性の高いエビデンスはランダム化比較試験によるものでなければならないが、パンデミック前にRCTで有意なプラスの効果が得られなかったことが、WHOの当初の姿勢を後押しした。COVID-19のマスク使用に関する意見の相違には様々な側面があるが、ここでは、COVID-19に関する既存の文献では無視されてきた、メカニズムベースの推論ではなくRCTに依存することの認識論的意味に焦点を当てる2。

メカニズムに基づく推論とRCTの比較

基本的な科学的疑問は、「非医療現場でマスクを着用すると、着用者による、あるいは着用者へのウイルス感染の確率が下がるのか?医学者の間では、決定的な証拠を得るためには、質の高いRCT(「ゴールドスタンダード」)から統計的に有意な結果が得られることが必要であり、できればそのようなRCTの結果をまとめたメタアナリシスから得られることが望ましいという考え方が広く浸透している。しかし、特にエビデンスに基づく医療に関する文献では、RCTに与えられた認識論的権威について多くの懸念が示されており(Rothwell, 2005)さらにメタ分析を「プラチナ・スタンダード」と称することについても懸念が示されている(Stegenga, 2011)。

RCTを重視する人にとっては、そのような証拠がなければ、マスクの使用を推奨したり処方したりする根拠にはならない。一方、機械論的な推論では、そのような不可知論は必要ない(Clarke er al)。 今回のケースでは、そのような論理は次のよう

  1. SARS-Cov-2は、人から人へ感染するウイルスである
  2. 感染の主な原因は、空気中または表面に付着した呼吸器の飛沫である。
  3. 他の要因が同じであれば、感染者からの飛沫の量を減らせば、感染率は低下する。
  4. 多孔質ではないマスクを鼻と口に装着することで、ある程度の割合の飛沫の感染を防ぐことができる。
  5. したがって、マスクを着用すべきである。

医学史的に注目すべきは、この論理が極めて単純な細菌説にしか依拠していないことである。また、マスクを推奨することに反論する人たちに証明責任を負わせている。

では、マスクの使用に関するRCTの結果が否定的であったり、曖昧であったりした場合、この論理が正しくないことが証明されるのであろうか。これは主に、3つ目のポイントに重要な補助的な仮定が含まれているからである(Lakatos, 1978)。これらの中で注目すべきは、行動に関する仮定である。それは、人々のマスクの使用方法が利益を相殺する可能性があること、マスクの着用が他の点でより慎重でない行動につながる可能性があること、という2つの特別な考慮事項である。マスクを装着したり外したりする際に、消毒されていない手で顔を触ることで、感染物質を移す可能性がある。さらに、あるいはその代わりに、マスクを着用していない場合に比べて、社会的な接触を制限する傾向が弱くなるかもしれない。

行動学的な側面から、RCTで得られた(せいぜい)曖昧な結果を、基本的なメカニズムベースの議論と調和させることができる。しかし、RCTから典型的に導き出される政策提言を変えることはできない。実際、デンマークで行われたある研究では、マスク使用の効果が認められなかったようであるが(Bundgaard et al 2020)一部の研究者は次のように結論づけている。”実際、デンマークで行われたある研究では、マスクの使用に効果がないとされていたが(Bundgaard et al 2020)一部の研究者は、「信頼できる適切な厳密な科学的研究が行われている今、地域社会でマスクを着用しても、感染率を有意に減少させないことを示す証拠がある」と結論づけている(Jefferson & Heneghan 2020)。

政策への影響

このような勧告の重大な欠陥は、マスクの有効性に影響を与える要因の役割と、それに対応する変更の可能性を認めていないことである。すでに説明したように、マスクの基本的なメカニズム機能を認めるならば、十分に質の高いRCTで有意な効果が示されなかったのは、この直接的な効果を相殺している他の要因によるものと考えられる3。したがって、RCTで得られた知見は、政策に関連するあらゆる可能性を反映したものではない。非理論的でRCTに依存したアプローチでは、政策立案者が仮説された媒介因子や相互作用因子に影響を与えようとする無作為化介入をより多く実施することが必要である。RCTアプローチが必要な証拠を十分な時間内に提供することは、不可能ではないにしても、関連するタイムラインを考慮すると、あり得ないことである。また、パンデミックの初期にマスクの使用拡大を検討することを提唱している研究者が指摘しているように、「証拠の欠如と欠如した証拠の間には本質的な違いがある」のである(Feng er al)。

メカニズムベースのアプローチでは、まったく異なる視点が示されている。このアプローチでは、広く受け入れられている理由から、マスクは感染の確率をある程度低下させるというのがデフォルトの立場であることを示唆している。もしRCTの結果がこれを反映していないとすれば、それは他の要因が影響しているからに違いない。適切な政策対応としては、マスクの使用を推奨することに変わりはないが、そのような推奨は、これらの要因に対処することを目的とした対応策と組み合わせる必要がある。このような追加的な推奨や対策は、考慮する要因も効果の見込みも推測の域を出ないという反論があるかもしれない。しかし、WHOのCOVID-19勧告に限って言えば、これはマスクの使用そのものに対する正当な批判ではない。医薬品以外の対策として推奨された手の消毒や社会的な距離の取り方なども、同様に推測に基づいたものである。

皮肉なことに、マスキング以外の非医薬品的介入に関するRCTエビデンスがないことが、それらを支持する意思につながっているように思われる。当初、マスク使用を推奨することに消極的だったのは、RCTから得られた裏付けのない知見に基づいてたが、それは認識論的な問題としても、政策的な観点からも見当違いであった。メカニズムに基づく推論は、最終的にWHOが提唱し、多くの国が採用している姿勢を正当化するものである。すなわち、たとえ医療用でないマスクであっても、SARS-Cov-2の感染拡大を抑制するための賢明な予防措置である4。

脚注

  1. マスクによって感染率が低下したとしても、パンデミックの全期間における感染者数を減らすことはできないかもしれない。
  2. フレーミングの違いの例として、Murray(2020)は「学術的疫学者」と「応用疫学者」を区別することで、意見の相違やアプローチの変化を説明することを提案している。前者は、「広範なデータ収集、入力パラメータの慎重な推定、不確実性の広範な評価を通じて、疾病プロセスのより詳細な理解に磨きをかけようとする」一方で、後者は、「現在入手可能な最善のアドバイスを提供し、新しい情報が入手可能になるとすぐに更新しなければならない。
  3. ここでいう「十分に質が高い」とは、RCTが内的妥当性(介入・治療の真の因果効果を明らかにすること)を達成していることを意味すると考えられる。実際には、RCTは真の効果を見つけられないことが多く、これは基本的な機械論的論理の周りにある仮定の「保護ベルト」のさらなる構成要素となる。
  4. 緩和効果がどの程度あるかは、地域のパンデミックの特徴、相互作用因子や媒介因子の値、時間軸などに依存する複雑な問題である。
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