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Making sense of the evidence in population health intervention research: building a dry stone wall
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7733100/
David Ogilvie,corresponding author1 Adrian Bauman,2 Louise Foley,1 Cornelia Guell,3 David Humphreys,4 and Jenna Panter1
概要
集団の健康の課題に効果的に取り組むためには、行動と健康の基本的な決定要因に取り組む必要がある。とりわけ、これには上流の介入戦略の評価にもっと注意を払うことが必要である。
しかし、単にそうした研究の数を増やすだけでは十分ではない。研究と政策や実践との間の重要なつながりは、複数の研究から得られた知見の集積でなければならない。従来のエビデンスの統合を壁作りに例えるならば、レンガ（研究数）を増やすことも、その類似性（統計的共通性）を高めることも、モルタル（それらをまとめる統計的手法）の強度を高めることも可能である。
しかし、現代の公衆衛生の課題は、山間部で羊を飼うようなもので、普通の壁では限界があり、異なる石（エビデンスの断片）を組み合わせる、より柔軟な方法が必要になるかもしれない。そのためには、介入の効果ではなく機能を一般化すること、二元的な仮説検証に頼るのではなく最善の説明を推論すること、そして、蓄積された研究成果に基づいて理論を検証することで解決するために、多様な知見を受け入れることが必要となる。
このようにして私たちは、複雑なエビデンスの意味を理解し、行動を導くためのより確かな因果推論をサポートするのに十分な実用的な多元主義の精神を持つことができる。伝統的な乾式石垣の技術は、私たちが提案するより「全体的なセンスメイキング」のメタファーとして役立つであろう。
キーワード：予防戦略、公衆衛生、介入研究、システマティックレビュー
サマリーボックス
- システマティックレビューやガイダンス作成グループは、集団健康介入の効果に関する利用可能なエビデンスが、何をすべきかについてのより一般的な結論を支持するには、あまりにも多様で、欠陥があり、結論が出ていないと結論づけることが多い。
- 一次研究やエビデンスの統合のための定量的手法が発達しているにもかかわらず、食品、交通、福祉システムなどの分野における介入の評価から、公衆衛生活動を指導・支援するための意味のある一般化可能な推論を導き出すことに苦労している。
- 私たちは、この分野でより「全体的な意味づけ」を求める長年の声に応え、エビデンスを構築し解釈するための、より折衷的で柔軟な反射的アプローチを提案する。
- 私たちは、現実的な多元主義の精神が、行動を導くためのより確かな因果推論をサポートするのに十分な証拠の「乾いた石垣」を構築するために、どのように使われるかを示す。
- 私たちは、効果的な公衆衛生戦略とは何かをよりよく理解するために、「介入」という単純な概念を超えて、パターンを探し、エビデンスの統合における混乱を受け入れるべきである。
はじめに
気候変動や糖尿病など、人口や地球規模の健康課題に効果的に取り組むためには、集団の行動や健康の根本的な上流の決定要因に取り組む必要がある1。これは時に、他の優先事項から資金を流用したり、人々の自由を制約したりするような議論を呼ぶ政策を必要とするかもしれないが、これらの政策は入手可能な最善の科学的証拠によって導かれるべきものである。そのため、食品、交通、福祉などの分野における介入を、自然実験の形で評価することを提唱し、資金を提供し、強化すべきであるという認識が高まっている2。
しかし、コロナウイルスのパンデミック対策に関する研究結果には賛否両論があり、単に一次研究の数を増やすだけでは不十分であることが明らかになっている3。研究と政策や実践との間の極めて重要なつながりは、複数の研究から得られた知見を何らかの形でエビデンスとして統合することであるはずだが4,システマティックレビューやガイダンス開発グループは、集団保健介入の効果に関する利用可能なエビデンスがあまりにも多様で、欠陥があり、結論が出ていないため、何をすべきかというより一般的な結論を出すことができないと結論付けることが多い2。
その理由の一つとして、「現実世界」で行われた研究は、より統制された環境で行われた無作為化試験と比較して、内部妥当性の欠如を批判されることが多いことが挙げられる。しかし、これらの研究が特定の環境で行われているという事実は、その一般化を妨げる主な要因でもある5。製品への課税方法、都市の構造、高齢者への社会的支援などを変更するための介入は、必然的に特定の特徴を持つ特定の場所で行われることになるが、それは世界中、そして国内でさえも大きく異なる。このような研究から意味のある一般化可能な推論を導き出し、他の場所での公衆衛生活動を導き、支援するには、どうすればよいのであろうか。
有望な解決策と偽の避難所
メタアナリシス・マシンへの供給：スタックを積み上げてハーモニーを奏でる
心筋梗塞の治療に血栓溶解療法が日常的に行われるようになったのは、1980年代後半のことである。このような前例は、エビデンス不足の解決策として、より多くの場所でより多くの介入研究を行うことを示唆している。これは、メタアナリシスを行うのに十分な数の論文が集まれば、それだけで分かってしまうという根拠に基づいている。
しかし、実際には、集団健康改善戦略のシステマティックレビューの多くは、明確に効果的な介入を特定するよりも、「わからないこと」を明確にすることに成功している。解決策の一つとして、メタアナリシスの対象を統計的に比較可能な研究に限定することが考えられるが、これは最も有望な戦略を含むかどうかにかかわらず、介入の「モノカルチャー」を支持する評価バイアスを永続させる危険性がある8。しかし、このような「分割」問題に対する答えがどれほど洗練されたものになったとしても、公衆衛生にとってより差し迫った「一括」問題、すなわちYを達成するためにはどうすればよいのかという問題に対処するには十分ではない9 10。
もし、集団レベルの介入研究が、共通の曝露指標とアウトカム指標を使用していれば、メタアナリシスの実現性が高まる。この点については、例えば身体活動の疫学において重要な進展が見られている11。ある種の多施設共同研究では、ほぼ同等の介入が異なる場所に導入され（または導入されず)クラスター無作為化対照試験のラインに沿って評価されることが想定される。しかし、この構想のアキレス腱は、「ほぼ同等の」という修飾語にある。スクリーニングプログラムなどの一部の介入は、この種の多施設共同評価を行うために十分に類似した方法で設計・実施されるかもしれない12。しかし、複雑なシステムにおける上流の介入については、複数の因果経路を含む（介入に対する）曝露と中間・最終結果を調和させて測定することは困難である。例えば、砂糖入り飲料への国家課税の導入による意図的な影響と意図しない影響を適切に定量化するために必要な、価格設定、製品の処方、購買、消費、食生活、健康、および交絡する可能性のある背景の傾向に関する一連の測定を考えてみよう13。
範囲を広げる：パノプティコンの構築と解決策のモデル化
実証的な介入研究が、設計、実施、メタアナリシスで組み合わせることが非常に難しいのであれば、なぜ観察法やシミュレーション法をもっと活用しないのであろうか？ビッグデータ」の増加と「定量化された自己」への関心は、膨大な量の情報を収集するための前例のない可能性を提供している。それは、交通カメラのようなモニタリングシステムからでも、個人から地理的、生理的、その他の信号を連続的に収集する携帯機器からでも同様である。このようなデータの奔流は、ベンサムのパノプティコンの現代版のようなもので、人々がいつ、どこで、誰と、何をしているのかを観察者に正確に伝えている。このような広さ、深さ、正確さを備えたデータセットは、かつてないほどの統計的な力と分析の複雑さで関連性を調査することを可能にしている。このような分析を行うための十分に豊富なデータが利用可能である限り、より確実な因果推論が行われると考えることができる。この結果は、システム・ダイナミック・モデリングなどのツールのインプットとして使用することもでき、健康の上流の決定要因を変更した場合の結果をシミュレーションしたり、新たな介入ポイントを特定したり、あるシステムで観察された結果が他のシステムにどの程度一般化できるかを調べたりすることができる14。
しかし、観察データやシミュレーションデータから因果関係を推論するために計算の複雑さを追求することに熱心になるのは、一般的にモデルベースの推論よりもデザインベースの推論の方が強いと考えられていることを認識してからにしなければならない15。言い換えれば、他のデータセットから「因果関係」の証拠を引き出す方法を改良するのと同じくらい、異なるグループが異なる外因性因子（介入、あるいは少なくとも変化の決定要因）にさらされている状況を調査することにも注意を払うべきである。「ビッグデータ」に頼ることの代表性やプライバシーへの影響に関する根拠のある懸念に対処できたとしても、結果として得られる連想の宝庫が「間違った質問に対するこれまで以上に洗練された答え」を生み出すことにしか寄与しないのであれば、あまり助けにはならないだろう16。
しかし、このような用量反応関係を正確に定量化しても、タバコに対する病因論を証明しても喫煙率を下げる方法を説明できなかったように、比較的な運動不足の問題に対処する方法を説明できるとは限らない18。他の目的で収集されたコホートデータやサーベイランスデータは、確かに介入の効果を調べるために使用することができる19が、観察研究で人々の健康、行動、環境をどれだけ集中的に定量化したとしても、それによって公衆衛生戦略が実際に機能しているかどうか（あるいは機能していないかどうか）を必ずしも説明できると考えるのは、カテゴリーエラーとなる可能性がある。疫学は、箱の中のツールの一つに過ぎないのである20。
証拠統合の技術は目的に合っているか？
証拠統合のポイントは、より一般化可能な因果推論を導き出すことであることは間違いない。学術的な言葉を使ってはいるが、これは要約理論的問題と同様に応用的な問題である。
複数の研究から得られたエビデンスを蓄積することが壁を作ることに似ていると考えれば，上に概説した「解決策」は，レンガ（情報の数），レンガの類似性（統計的共通性），またはモルタルの強度（それらをつなぎ合わせるためのメタ分析やその他の統計的手法）の供給を増やす方法とみなすことができる．これらは、ほぼ同じ形と大きさのレンガを整然と並べて、より大きくて強い従来の壁を作ることを目的とする場合に役立つ。
しかし、これらのアプローチは重要かつ有用であるが、本当の問題から目をそらしてしまう可能性がある。従来のレンガ造りの壁は、平らで滑らかに整備された土地で最も効果を発揮する。現代の多くの公衆衛生上の課題は、急な斜面や岩場、湿地帯などがある山間部で羊を飼うことに似ている。このような地形では、より職人的で、オーダーメイドの伝統的なソリューションである乾式石垣がより有効であるかもしれない（図1）。乾式石垣は、一見すると合わないような石の山を、新しい有用なものに変える方法である。それぞれの石は、それぞれの立場で考えられ、壁の中で固有の場所を割り当てられる。モルタルは必要ない。なぜなら、すべての石がどのように関連して、その部分の総和以上の強固な構造を形成することができるかを慎重に検討するからである。この技術は学ぶことができるが、コード化することができない柔軟性と創意工夫が必要である。したがって、これは集団健康介入研究のエビデンスに求められる「全体的な意味づけ」のメタファーとなる21。私たちは、古今東西の研究スキルや技術をどのように活用すれば、私たちが生息する地形により適したエビデンス構造を構築できるであろうか。
図1 乾いた石壁。Credit: Lupin at English Wikipedia (CC BY-SA).
upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/10/Dry_stone_wall_in_the_yorkshire_dales_detail.jpg
エビデンスの乾いた石垣の構築
「介入」の先を見る
ほとんどの公衆衛生上の介入策は、たとえ確立された集団検診プログラムであっても、「機能するか」という質問に対する唯一の正直な答えは「場合による」である14 22。ほとんどの場合、質問者は、「機能する」とは何を意味するのか（どのような言葉で？時には、人々が本当に言いたいことは、「機能するだろうか」という予測的な質問であったり、「機能しただろうか」という経験的かつ特殊な質問であり、おそらく「何が起こったのか」と表現したほうがよいだろう10。
なぜこれほど難しいのであろうか？ほとんどの公衆衛生の介入は、少なくともその文脈に多少なりとも固有のものであり、そのことは評価の際に考慮されるべきであり、また多くは複雑なシステムへの介入と見なすことができる。このような介入は、「穏健な」文脈の中で効果を発揮するというよりも、人々が生活し、選択を行う文脈を対象とし、それを変化させるものと考えたほうがよいかもしれない10 23 24。
しかし、すべてが複雑で、コンテクストが介入であるとすれば、ある事例から別の事例へと一般化するためには、いったい何をすればよいのであろうか。私たちは、介入とはそれ自体が機能するものであり、ニュートンの運動法則のように、普遍的に一般化できるものであると考えがちである。「複雑なものの再現性への素朴で見当違いなコミットメント」を採用することで、知らず知らずのうちに、一般化可能な介入を特定するという非現実的な課題を自らに課してしまっているのかもしれない22。22 とりわけ、介入の効果をその形態や「有効成分」に基づいて一般化するという考えを緩め、代わりにその機能（それらが喚起するプロセスや変化)あるいは実際にその「精神」に目を向けることが必要となるだろう12 26。
よく知られている臨床例を挙げると、うつ病の患者に提供される心理療法の種類は、結果にほとんど違いがないというレビューもある29。では、どうすればよいのであろうか。別の分析方法を用いて、使用される特定の技術よりも、確立された治療的関係の質が鍵となることを発見した人もいる。30 類推して、私たちは、アクティブな旅行を促進するという別の分野において、無数の介入形態は、アクセス性や安全性の向上など、より限定された重要な機能によって支えられているのではないかと理論化した。繰り返しになるが、これは理論と同様に実践的な戦略に関わることであり、公衆衛生のガイダンスや政府の政策の中には、高レベルの原則や可変的な解釈などに言及することで、この考え方を暗黙のうちに反映しているものもある（例：表1）。
表1 政策・実務ガイダンスに反映されている一般化可能な原則の例
| ガイダンスの例 | 考慮される介入 | ガイダンスの主な目的 | 採用されたアプローチの主要原則 | 推奨事項の説明的な内容 |
| National Institute for Health and CareExcellenceからの公衆衛生ガイダンス41 | 「すべての人口集団の身体活動を奨励および支援する、構築された環境または自然環境への介入」42 | 「身体活動を奨励およびサポートするために身体環境を改善する方法」 | 「これらの問題に対処するためのポリシーが実施されている場合でも、それが解釈され、実行される方法は、地域間で、また同じ地域で時間の経過とともに異なる可能性がある。」 | ‘身体活動を伴う輸送モードに最高の優先順位が与えられるようにする（…）次の方法の1つ以上を使用する。
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| 運輸省43からのCOVID-19に対応する輸送ネットワーク管理ガイダンス | 「（…）道路レイアウトを変更して、自転車や歩行者により多くのスペースを提供する」 | 「国が仕事に戻ったとき、私たちは彼らがサイクリングを続ける必要があり、何百万人もの（そして）歩行者が参加するためにはより多くのスペースが必要になる」 | 「ガイダンスは、地方自治体が道路を管理し、どのような行動を取るべきかを支援するための高レベルの原則を定めている」 | 「公共交通機関の利用が少ない地方自治体は、考えられるすべての対策を検討する必要がある（…）これらの対策はどれも新しいものではない（…）が、グリーンリスタートを確実にするために展開の段階的な変更が必要である。それらが含まれる：
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パターンを探す
この考えが支持されるならば，公衆衛生のために何をすべきかについて，より具体的で妥当な推論を導き出すために，証拠の統合におけるレパートリーの範囲と柔軟性を拡大する必要があるだろう。これには、特定のタイプの介入が全体的な意味で「効果がある」かどうかを評価するのではなく、介入機能に関する理論の賛否を、この点を明確に考慮してデザインされていない研究も含め、異なる状況で実施された研究から得られた情報を組み合わせることで、証拠を集約することが必要となるだろう。
どのようにすればよいのであろうか。介入理論を用いて、さまざまなデータで観察される可能性のあるパターンを予測し、観察されたパターンと理論的な予測パターンとの一致を評価することで、介入ではなく理論を検証することができる33。36 さらに、観察されたパターンに対する潜在的な説明の選択肢を体系的に検討し、それらを確認または不確認するために最善を尽くし、発見の全体的なパターンから最も妥当な因果関係の推論について結論を出すこともできる。このアプローチは、単一の包括的な仮説を検証するために設計されたものではない、新しい交通インフラの評価という1つの研究で最もわかりやすく説明されている（ケーススタディ：表2）。
表2 乾いた石の壁の原則を介入研究に適用したケーススタディ
| 介入を検討 | 主なリサーチクエスチョン | 採用されたアプローチの主要原則 | 主な方法と調査結果の例 |
| 「（…）高速道路（…）の新しい（…）セクションは、主に貧困地域（…）を通り、都市景観に関連する変化をもたらす」44 | 「都市の構築環境の大きな変化が旅行や活動のパターン、交通事故、福祉に与える個人、世帯、人口の影響は何か？」 | 介入を超えて見る | |
| 私たちは、これらを2つの同じように有効で、競合し、検証可能な包括的仮説としてまとめました（中略）「好ましいスパイラル」と「悪質なスパイラル」という2つの代替的な極端なケースのヴィネットの形で表現しました（中略）都市景観の変化のプラスとマイナスの影響について理解を深めるために、発展途上の状況を利用しました | 調査結果を各ヴィネットの主要な命題と照らし合わせると、意外なことに、双方に確証と不確証が混在していることがわかった」。 | ||
| パターンの検索 | |||
| 「私たちは、自然実験研究の「ぼろぼろの証拠」に対して「実用的な多元主義」のアプローチをとることで、複数のデータ源と分析の種類を用いて因果推論の証拠となるケースを構築しようとした（…）」。 | 本研究では、定量的研究手法（コホート、クロスセクション、リピートクロスセクション、中断された時系列）と定性的研究手法（文書分析、インタビュー）を組み合わせて、健康と健康関連行動における個人レベルと集団レベルの変化を評価し、これらの変化がどのように経験され、もたらされたかについて、より深い理解を得ることを目的としている | ||
| 混乱を受け入れる | |||
| 私たちは、結果のパターンを、これらのビネットに不完全に取り込まれた介入理論によって予測されるパターンと一致させようとしました。単一の包括的な仮説の裏付けを探すのではなく、関心のある結果を生み出したり防いだりするのに必要な条件について、最もありえない説明を探すのです」。 | この2つの重要な機能はコインの裏表のようなもので、同じ介入策でも人によって異なる方法で呼び起こされる（中略）我々のデータが最も一致している包括的な仮説は、新しい交通インフラは、人々を社会的・物理的環境（広義）と分離するよりも連結する方が、より多くの人々に恩恵をもたらす可能性が高く、また人々が距離やその他の効果的な緩和策によって有害な環境影響から保護されているというものである」。 |
観察されたデータと期待されたデータを比較するという原則は、無作為化比較試験のパラダイムにも同様に当てはまると反論する人がいるかもしれない。確かにその通りなのであるが、私たちが説明する方法で理論を検証することは、研究デザインのヒエラルキーに関する既成概念に対して、より根本的な挑戦を伴うものである。例えば、定量的手法は仮説を検証するためのものであり、質的手法（および一部の定量的手法）は、仮説の生成、介入策の開発、その受容性の評価など、より従属的な役割を果たすとよく理解されている32。また、プロセス評価やリアリスト評価・統合などのアプローチは、因果関係のメカニズムを調査する方法をすでに提供していると反論するかもしれない7。また、プロセス評価やリアリスト評価などのアプローチは、すでに因果関係のメカニズムを調査する方法を提供していると反論する人もいるかもしれない。これらは、因果推定の様々な定量的情報源と、因果過程の観察などの因果説明の様々な定量的・定性的情報源を組み合わせることができるかもしれない15 22 34 歴史的および現代の伝染病対策の簡単な例がこの原則を示している（表3）。
表3 伝染病対策における証拠の収束に関する議論の例
| 発生例 | 因果推定を裏付ける定量的証拠の例 | 因果関係の説明を裏付ける定性的または事例研究の証拠の例 | 収束の場合 |
| コレラ、1854 45 46 | スノーは、この地域には2つの水道会社があり、2つの水道会社から水を受け取っている世帯が同じ通りに混在していることを観察した。これらの洞察は、汚染された水の分配があたかも無作為に行われたかのように仮定する根拠となり、その結果、コレラは人との接触によって伝播し、水性であるという彼の主要な仮説（…）を異例にも決定的に確認することができた（定量的）自然実験を正当化することができたのである」。 | スノウは、ロンドンでの最初の事例は、コレラが流行していたハンブルグから到着したばかりの船員の死であったと述べている。2人目は、その後、この船員と同じ寄宿舎の部屋で寝た人だった」。 | 「スノーは「医療行為のために（中略）地域に深く精通していた」ので、特定の地区、職場、家庭におけるコレラの発生率についての鋭い推論に貢献した（中略）スノーは、この実験によって確認される前にこれらの洞察に到達していた（中略）この注目すべき研究の構築は、（質的）因果過程の観察に大きく依存していた」。 |
| COVID-19,2020 47 | 「試験的な証拠がないのは、大衆的な公衆衛生措置の実験的研究が通常は非現実的であることが一因である（…）。 現在、COVID-19では、マスクや顔を覆うものの着用に関する多くの自然実験が行われている」。 | 顔を覆うことが大きな違いを生む可能性を示すもう一つの証拠は、超拡散現象です（…）おそらく最も劇的なのは、シアトルで行われた合唱団の練習で、60人中45人が感染し、（これまでに）2人が死亡しています」と述べています。 | しかし、これらの物語は（中略）複雑な影響の連鎖をまとめ上げ、因果関係が直線的であることは稀であることを思い出させてくれます（中略）これらの様々な証拠の流れはすべて、異なる方法で、異なるレベルで、議論を強化するために貢献しています（中略）他の公衆衛生対策と同様に、私たちは証拠全体の評価に基づいて決定を下すべきです」。 |
混乱を受け入れる
公衆衛生戦略の中には、必然的に他よりも成功するものがあり、すべての「解決策」はさらなる問題を引き起こす可能性がある。このような不確実性こそが、そもそも科学的探求の原動力であり、少なくともそうあるべきである38。したがって、ほとんどの場合、評価から得られる明確な結果の「整然とした一貫性のあるストーリー」を期待するのではなく、結果の混乱、発散、混合、予想外のパターンを期待すべきである21。
表2に示すように、乾いた石の壁の比喩は個々の研究のレベルで適用できるが、この見かけ上の不協和音の混乱は、個々の研究のレベルではなく、介入研究プログラムやシステマティックレビューの中で時間をかけて複数の研究から得られた証拠を蓄積することで解決できるかもしれない。我々の最後のケーススタディでは、因果関係の推定と因果関係の説明に関する多様なエビデンスのソースをリンクさせるという原則を、アクティブ・トラベルをサポートするためのインフラに関する累積的な研究のパターンを特定し、介入機能に関する理論を検証するために、どのように適用したかを示している（表4）31 。これは、「より解釈的で議論的な統合が必要とされる解明と洞察」を追求するために、異なる哲学的前提に基づいて、様々な研究方法を利用している3 9。
表4 乾いた石の壁の原則をシステマティックレビューに適用したケーススタディ
| 介入を検討 | 主なリサーチクエスチョン | 採用されたアプローチの主要原則 | 主な方法と調査結果の例 |
| 「ウォーキングやサイクリングを奨励することを目的とした環境の変化」31 | 「外部の物理的環境の変化がウォーキング、サイクリング、身体活動を促進するためにどのように作用するのか、そしてなぜこれらが効果的であるかどうかを理解すること」 | 介入を超えて見る | |
| ‘同様のクラスまたは形式の介入（例：自転車道）からの証拠を統合するのではなく、同じ機能を持つ介入（例：使用される正確な方法に関係なくサイクリングの知覚される安全性を変える介入）からの証拠を統合することが可能かもしれない）。これは、同様の（ただし完全に同じではない）介入が実装されているコンテキストのバリエーションを悪用します。 | 「私たちは、介入がウォーキングとサイクリングを促進するために提供する3つの一般的なリソースを特定した。（1）アクセシビリティと接続性の向上。（2）交通と個人の安全を改善する。（3）ウォーキングとサイクリングの体験を向上させる。 | ||
| パターンの検索 | |||
| 「さまざまな種類の証拠を三角測量する精神で、推奨されるように物語と現実主義のレビューや定性分析を含むさまざまな方法の原則を使用し、順次説明的アプローチを使用した（…）効果の証拠に関する情報を抽出した（ 「推定」)コンテキストとメカニズム（「説明」)評価された信頼性、および物語的に合成された資料（…） ‘ | 「私たちは、政策文書や定性的または混合法の研究において、介入がより広い物理的および社会的システムで考慮されたといういくつかの証拠を見つけた。これらの証拠源は伝統的に質が低いと見なされており、ここでは数は少ないものの、潜在的なコンテキストとメカニズムの概念的に豊かな絵を描くのに役立つことがわかった。‘ | ||
| 混乱を受け入れる | |||
| 「私たちは、これらの介入全体で共通の機能（包括的なテーマ）を特定した（そして）結果のパターン（より成功したものとより成功しなかったもの）の調査に焦点を当てて、より要約レベルでコンテキスト、メカニズム、結果の合成（…）組み合わせを特定しました（…）最も強力または最も説得力のある証拠を持っている人について（…）介入の機能とさまざまな状況との相互作用がプロセスと結果の有効化または無効化につながる可能性のある3つの潜在的な方法を抽出した。 | 「関係する最ももっともらしいメカニズムは、（1）ウォーキングとサイクリングのアクセシビリティと利便性を改善し、（2）ユーザー間の潜在的な対立を減らす（…）最も効果的な介入は、支持的および非支持的な個人および身体的状況におけるアクセシビリティと安全性を対象とするようであった。」 |
結論
集団健康介入研究の結果の実施、統合、適用に携わる多くの読者は、コクラン・ハンドブックの編集者に同意していると思われる。彼らは最近、エビデンス統合のための定量的手法のあらゆる発展にもかかわらず、これらが「どのようなエビデンスが特定されたかについてのコメント以上の洞察を提供することは、いまだに不可能である」と書いている7。
より良い方法を見つけなければ、単に研究を積み重ねるだけでは、着地できそうにない結論の滑走路を延々と周回するという、別の種類のスタックに直面することになるかもしれない。この論文では、この分野でより「全体的な意味づけ」を求める長年の声に応えた。私たちは、証拠の「乾いた石垣」を構築する戦略を概説した。この多元的なモザイク画は、それにもかかわらず発見されるのではなく、その構成要素の相補性から強さが生まれる39。
そのためには、「単なる研究者ではなく学者」21,つまり、レンガ職人ではなく乾式石垣職人として仕事をするという課題に直面する必要がある。私たちが提唱しているのは、エビデンス合成の新しい方法ではなく、より折衷的で柔軟性のある再帰的なアプローチであり、「より還元的な研究方針を放棄するのではなく、それらを拡大する」40ことであり、公衆衛生における実践に基づくエビデンスを生み出すために理論をより思慮深く実践的に適用することである。皮肉なことに、効果的な公衆衛生戦略とは何かを真に理解するためには、量的洗練度の向上と、技術的な依存度が最も低い研究手法である人類学の伝統である、人々や社会の民族誌的観察を組み合わせることでしかないのかもしれない。
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