jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2771581

世界中で3000万人以上の感染が文書化され、100万人が死亡しており、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）のパンデミックは衰えることなく続いている。重症急性呼吸器症候群コロナウイルス（SARS-CoV）2感染の臨床スペクトルは、無症状の感染から生命を脅かす致命的な疾患まで多岐にわたる。現在の推定では、世界で約2,000万人が「回復」したとされているが、臨床医は、SARS-CoV-2感染後に重篤な症状が持続し、さらには実質的な末梢臓器機能障害を有する患者の報告を観察し読んでいる。COVID-19は新しい疾患であるため、臨床経過に関する多くのことが不明であり、特に、長期的に健康に影響を及ぼす可能性があるかどうかについて不明である。

疫学

現在のところ、亜急性期COVID-19のコンセンサスな定義はない。米国、英国、スウェーデンの400万人以上がCOVID-19と診断された後に症状を記入したCOVID Symptom Studyに基づいて、ポストアキュート（亜急性期） COVID-19は症状が最初に発症してから3週間以上に及ぶ症状の存在、慢性COVID-19は12週間以上に及ぶ症状の存在と定義されている1。

以前に述べたように、重篤な疾患、特に入院と集中治療室への入院を必要とした疾患から回復している患者では、亜急性期症候群がよく認識されている。集中治療室入院後に退院した43人の患者（46%が機械的換気を必要とした）を対象とした2016年の研究では、36人（84%）が退院後も6～12カ月間持続する認知、精神状態、身体機能の障害を報告しており、これを総称してポスト集中治療症候群と呼んでいる 2）。

しかし、急性期後COVID-19症候群は、重症化して入院した患者だけに見られるものではない。疾病対策予防管理センターが実施した、外来で逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応によりSARS-CoV-2の検査結果が陽性であった成人292名（18歳以上）を対象とした無作為サンプルの電話調査では、検査後2週間以上元の状態に戻らなかったと回答した274名のうち35%が、18～34歳で26%（n=85)35～49歳で32%（n=96)50歳以上で47%（n=89）と回答している4。 50歳以上の高齢者と3つ以上の慢性疾患の存在は、検査結果が陽性であった後、14～21日以内に通常の健康状態に戻らないことと関連していた。それにもかかわらず、検査日から中央値で16日後の面接時には、慢性的な病状のない18～34歳の5人に1人がまだベースラインの健康状態に達していなかった。

症状

急性COVID-19後に最も一般的に報告されている症状は、疲労と呼吸困難である。これらの一般的な症状に加えて、主に心臓、肺、および脳が関与する特異的な臓器機能障害が報告されている。病因の観点からは、これらの合併症は、ウイルスによる直接的な組織侵襲（おそらくアンジオテンシン変換酵素2受容体の存在によって媒介される)深遠な炎症とサイトカインストーム、関連する免疫系の損傷、重度のCOVID-19に関連して記載されている高凝固状態、またはこれらの要因の組み合わせの結果である可能性がある。

心血管系

トロポニン値の上昇によって定義される心筋損傷は、血栓塞栓性疾患とともに、重度の急性COVID-19患者において記載されている。SARS-CoV-2感染後には、心筋炎症および心筋炎、ならびに心筋不整脈が報告されている。COVID-19から最近回復した患者100人を対象としたドイツの研究では、心臓磁気共鳴画像検査（COVID-19の診断から中央値で71日後に実施）により、78%に心臓病変が認められ、60%に心筋炎が進行していることが明らかになった5 。しかし、サンプルはランダムではなく、心臓所見のある患者に偏っていた可能性が高い。それにもかかわらず、逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応によりCOVID-19の診断を受けた26人の競技大学選手のうち、入院を必要とする選手はおらず、大多数は症状を報告していなかったが、12人（46%）には、検査結果が陽性の場合に日常的に行われる心臓磁気共鳴画像検査（範囲は12～53日後）で心筋炎または以前の心筋損傷の証拠があった6。しかし、COVID-19の主な後遺症として心不全の発生率が増加することは懸念されており、多臓器疾患を持つ高齢者の一般集団や、スポーツ選手を含む若年の以前に健康であった患者にも大きな影響を及ぼす可能性がある。

肺

COVID-19患者55人を対象とした研究では、退院後3ヵ月後の時点で、35人（64%）に症状が持続し、39人（71%）に間質性肥厚や線維化の証拠など、肺機能障害と一致する放射線学的異常が認められた7。57人の患者を対象とした別の研究では、退院後30日後に得られた一酸化炭素の拡散能の低下や呼吸筋力の低下などの肺機能検査結果の異常が一般的で、それぞれ30人（53%）と28人（49%）に認められた8。

神経学的

SARS-CoV-2は、ウイルス血症を介して脳組織に侵入し、また嗅神経に直接侵入して無感覚症を引き起こすことがある。現在までのところ、COVID-19後の長期的な神経学的症状として最も一般的なものは、頭痛、めまい、および化学感覚障害（例えば、無感覚および味覚障害）である。脳卒中は、急性COVID-19の重大な結果ではあるが、まれではあるが、脳炎、発作、および大規模な気分転換や「ブレインフォグ」などの他の症状が、発症後2～3ヵ月までに報告されている9。ウイルス性病原体（SARS-CoV-1,中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS)インフルエンザなど）が関与した過去のパンデミックでは、「回復した」患者に数ヶ月間続く可能性のある精神神経学的後遺症が発生し、認知健康、全体的な幸福、および日常の機能的状態を深刻に脅かす可能性がある。

情緒的健康と幸福

症状の持続性や臨床的な後遺症に加えて、最初のCOVID-19の症状をはるかに超えて続く可能性があることに加えて、罹患者の感情的・行動的な懸念や一般的な苦痛の程度については、まだ明らかにされていない。COVID-19の診断とそれに伴う身体的な距離の必要性は、孤立感や孤独感と関連している10。慢性疲労症候群に似た倦怠感や疲労感が長引くという報告が増えており、患者は身体的に衰弱し、感情的な障害を抱えたままになっている可能性がある。パンデミックの心理的な影響により、COVID-19から回復した患者は、うつ病、不安、心的外傷後ストレス障害、および薬物使用障害のリスクがさらに高くなる可能性がある。これらの複合的な影響は、世界的なCOVID-19の症例数の多さを考えると、世界的な健康危機をもたらす可能性がある。

結論

様々な症状を呈した患者の長期データは存在せず、比較群も存在しないこと、COVID-19パンデミックの初期段階であることを考慮すると、多くの患者が長期的な後遺症を経験する可能性がある。大規模なアウトブレイクが発生した多くの地域では、COVID-19後の外来診療所が開設されており、これらの患者を指す言葉として「Long-haulers」という言葉が提案されている。このような脆弱な患者集団のケアには、医療システムの分断を避け、COVID-19の長期的な健康影響を複数の臓器システムおよび全体的な健康と幸福に及ぼす包括的な研究を可能にするために、思慮深く統合された研究課題を持つ学際的なアプローチが不可欠である。さらに、このようなアプローチは、COVID-19から回復した何百万人とは言わないまでも、何十万人もの人々の身体的および精神的健康への悪影響を軽減するための治療的介入の研究を効率的かつ体系的に実施する機会を提供するものである。長期にわたる縦断的観察研究と臨床試験は、COVID-19に起因する健康影響の持続性と深さを明らかにし、それらが他の重篤な疾患とどのように比較されるかを明らかにするために重要である。