Lay Person–Based Screening for Early Detection of Alzheimer’s Disease: Development and Validation of an Instrument

発行：2000年5月1日 記事の履歴

要旨

272名の患者の介護者が電話インタビューに答えて報告した認知障害の症状を、認知症の研究診断と関連づけて分析した。すべての患者は研究診断を確定するために神経心理学的評価を受けた。機械学習アルゴリズムを用いたデータマイニングプログラムにより、利用可能なすべての情報に基づいて患者群を区別するための最適化された二分決定木が作成された。この分析結果をもとに、4人の認知症の専門家が、非臨床医でも適用・採点可能な認知症スクリーニング尺度を作成した。そして、過去60日以内に神経心理学的検査を受けた103人の患者を対象に、作成した尺度の妥当性を評価した。その結果、経験的に開発された尺度の心理測定的特性と、アルツハイマー病の可能性のある患者と対照的な患者を識別する性能は、一般の人々のための認知症スクリーニング尺度として使用できる可能性が高いことを示している。

---

編集委員 トニ・C．Antonucci, PhD

認知症は、個人的にも社会的にも非常に悲惨な問題であり、ベビーブーム世代の高齢化に伴い、今後も増加することが予想される。現在、最も一般的な認知症であるアルツハイマー型認知症（AD）に苦しむアメリカ人は約400万人いるが、治療を受けているのは4人に1人にも満たない。アルツハイマー病の治療には年間1,000億ドル以上が費やされていると言われており、心臓病、がんに次いで米国で3番目に費用のかかる病気となっている。また、65歳以上の高齢者におけるADや他の疾患による認知症の割合は約15％であり、患者一人当たりの生涯平均費用は現在174,000ドルと言われている。現在のところ、ADによる認知機能の低下は、永久的かつ不可逆的であるという残念な現実がある。しかし、ADに関連する進行性の悪化を遅らせることができると思われる有望な治療法がある。このような治療法は、個人の自立と生活の質を向上させ、施設への入所を遅らせることでトータルコストを削減することができる。

現在の治療法の利点を最大限に生かすための最も重要な要素は、発症後できるだけ早い時期に治療を開始することである(Cummings and Jeste 1999; Duncan and Siegal 1998)。現在、臨床医は、中等度から重度の認知症患者の75%近くと、認知症の初期段階にある患者の95%以上を認識できていない(Gifford and Cummings 1999)。症状が出てから診断がつき、治療が開始されるまでに4年もの時間がかかることが多い(Larson, Reifler, Featherstone, and English 1984)。認知症の診断と重症度の評価は、複雑で不正確な臨床プロセスである。特定の病理を確定するためには、脳組織の死後解剖が必要である。臨床家は、認知症の診断と評価のために、他の臨床情報や臨床検査に加えて、神経機能の客観的検査や機能的能力の主観的評価を幅広く用いており、Mini-Mental State Exam（MMSE。Folstein, Folstein, and McHugh 1975）、Blessed Dementia Rating Scale（Blessed, Tomlinson, and Roth 1968）、Clinical Dementia Rating Scale（Hughes, Berg, Danziger, Coben, and Martin 1982）、Global Deterioration Scale（Reisberg, Ferris, de Leon, and Crook 1988）などがある。これらの臨床検査機器は、治療成果の評価や進行性認知症の病期判定に用いられる一貫した測定基準と科学的な命名法を維持するために重要である。しかし、これらの測定法は、十分な訓練を受けた臨床医が対面で行う必要があるため、一般の人々のスクリーニングに導入するのは難しい。

記憶力の低下は、加齢による自然な現象である。しかし、主観的な記憶の訴えは、特に記憶力の低下を示す客観的な指標を伴う場合には、認知症の発症の初期段階を予測することができる(Morris et al. 1991; Schmand, Jonker, Hooijer, and Lindeboom 1996)。多くの患者は、以前はほとんど困難ではなかった日常生活を行うことが困難になったために、臨床家に評価を求めてくる。患者は、恐怖心、症状に対する恥ずかしさ、医療へのアクセスの制限、あるいは症状が出てからかなりの期間、生活の質や機能的自立を維持できる効果的な治療法の存在についての知識がないために、自分自身や身近な人のために医療介入を求めることを遅らせることがある。このような病気の発見、診断、治療の遅れは、一般の人々への教育と効果的なスクリーニングによって50％以上減少させることができる可能性がある。

過去20年間で、財務記録の管理、ゲームをする、買い物や食事の準備をする、予定や薬を覚えておくといった日常的な活動を行う能力を評価する調査票が、臨床医による機能的能力の評価とよく一致することが実証されている（Morrisら 1991; Pfefferら 1981; Pfeffer, Kurosaki, Harrah, Chance, and Filos 1982）。このように、日常生活における機能的な能力に関する一般的な質問票は、一般集団における認知症の早期発見のための高感度かつ特異的なスクリーニング装置となりうる。Hershey, Jaffe, Greenough, and Yang 1987は、情報提供者に基づく機能的活動の評価が、血管性痴呆患者の発見に92％の感度と87％の特異性を持つことを明らかにし、上海の中国人成人を対象とした研究（Hillら1993）では、同様の質問票が痴呆の発見に84％の感度と85％の特異性を持つことを示した。

今回の研究では、神経心理学的な研究データから経験的に導き出された、一般の人々に広く実施可能な短い認知症スクリーニング質問票を開発し、検証した。本研究では、一般の人々に広く実施できるように、神経心理学の研究データから経験的に得られた短い認知症スクリーニング質問票を開発し、検証した。また，臨床的なトレーニングや専門知識を必要としない一般の人々が，正確かつ一貫して実施できるように設計した。

方法

機器の開発

Texas Tech University Health Sciences Centerでは，1999年までFreed博士のもとでAlzheimer’s Disease Education Program（ADEP）が行われていた。このプログラムでは、数年にわたり、臨床医が公共サービスとして高齢者の認知症スクリーニングを数多く行った。このプログラムの公共サービスとしての使命と、地域的に分散した人口（テキサス州西部の137,637平方マイルを占める108の郡）のニーズを反映して、このプログラムの存在と電話による情報提供は、サービス地域全体に広く宣伝された。家族や友人の状態について心配してADEPに電話した人は、半構造化インタビュー形式で質問され、認知症クリニックでのさらなる医学的評価の必要性や、テキサス工科大学で進行中の研究プロジェクトに参加する可能性があるかどうかが判断された。Freed, Elder, Lauderdale, and Carter 1999は、統合されたADEPプログラム、手順、および患者集団の包括的な概要を提供している。

ADの研究診断

認知症クリニックで評価された患者については、情報提供者（通常は配偶者）から詳細な症状や病歴が得られた。認知症クリニックを受診した患者には、さらにインタビューを行い、完全な病歴と個人史を得た。さらに、MMSE、即時および遅延単語想起法（Morrisら、1989年）、構築的Praxis、制御された経口単語連想法（Spreen and Benton 1977年）、Boston Naming Test（Kaplan, Goodglass, and Weintraub 1983年）などの広範な神経心理学的検査が実施された。その結果、これらの人々を研究用に診断分類することができた。研究用の診断を決定するにあたり、6つの基準が検討された。(a)症状が徐々に現れていること、(b)2年以上にわたって症状が進行していること、(c)記憶障害を含む2つ以上の認知機能障害の証拠があること、(d)意識障害がないこと、(e)精神疾患が障害に大きく寄与していないこと、(f)医学的疾患が障害に大きく寄与していないこと。これら6つの基準のうち、5つの基準を満たす人をAD患者の可能性があると分類し、6つの基準すべてを満たす人をAD患者の可能性があると分類した。2人の医療専門家が、研究用診断のために患者の分類を独立して評価した。

その結果、情報提供者による電話インタビューと認知症クリニックでの医学的評価の両方からデータを得られた患者がかなりの数に上った。今回の研究では、初期の認知症に特異的で感度の高いスクリーニング法を開発することを目的としているため、AD以外の認知症と分類された28名の患者と、ADに関連しない軽度の認知障害と分類された75名の患者は、その後の分析から除外した。前述の分類基準を用いて、認知症スクリーニングクリニックのデータベースから抽出した272名の患者を機器開発の対象とした。このサンプルには、88名の非認知症患者、73名のADの可能性がある患者、111名のADの可能性がある患者が含まれてた。

スクリーナー開発対象者の平均年齢は74.0歳（34.5～94.6歳）平均年齢は74.0歳（34.5～94.6歳、SD=10.0）で、平均学歴は12.6年（1～29年、SD=3.4）であった。女性は172名（63.2％）、男性は100名（36.8％）であった。ADの可能性がある、あるいは可能性が高いと分類された患者のうち、最初にインフォームド・コンセントによって症状が報告されたときの平均年齢は73.2歳（45.8～93.1歳、SD＝8.0）で、インフォームド・コンセントを受けてからの平均期間は4.3年（0.3～25.3年、SD＝3.2）であった。MMSEの平均値は17.4（3～30、SD=6.2）であった。痴呆ではない患者では、インフォームド・コンセントによる最初の症状発現時の平均年齢は62.9歳（29.5～81.4歳、SD = 10.5）、インフォームド・コンセントによる最初の懸念からの症状の持続期間は4.3年（0.4～32.5年、SD = 4.6）、平均MMSEは28.6（23～30、SD = 1.4）であった。

情報提供者の報告からの症状の抽出

前述のように、認知症クリニックで神経心理学的評価を受けて研究診断をつける前に、親しいインフォーマントや介護者との半構造化インタビューが電話で行われた。このインタビューで、インフォーマントは、心配している問題の兆候と、それらが現れた順序と時期を報告するよう求められた。情報提供者による症状の報告はオープンエンドで行われた（すなわち、インタビュアーの合図なしで行われた）。症状には、行動上の問題（焦燥感、不眠、歩き回るなど）、時間や場所の見当識障害、言語障害、記憶障害（人や物、最近の出来事を思い出すことができないなど）、手段的な日常活動の障害（車の運転や財務記録の管理など）、精神症状の出現（妄想、幻覚、人格変化など）が含まれた。面接官は、報告された症状を一貫してコード化し、データベースに入力した。このようにして、データベースに登録された患者は、診療所で行われた病歴や症状、神経心理学的検査から得られた研究診断を受けており、情報提供者から自発的に報告された43の異なる症状のうち、1つ以上の症状を経験しているとコード化された。

次に、機械学習アルゴリズム（Quick, Unbiased, Efficient Statistical Tree [QUEST]；AnswerTree software, SPSS, Inc. このアルゴリズムは、分類木解析や回帰木解析と同様に、データを再帰的に同質のサブセットに分割する二分木の成長プロセスである。その結果、各決定点で単一の変数を用いた一連の階層的な二値決定が行われ、与えられた目標変数（この例では、導き出された研究診断など）に基づいてグループ間の分離が最大化される。最初の探索的な分析では，32の独立したパーティショニングを持つ複雑な決定木が作成され，31のターミナルノード（最終的な決定分類点）が生成されたが，その中には解決するために最大8つのコンジョイントバイナリ決定に対処しなければならないものもあった．開発サンプルから得られた情報を最大限に活用したこの「最適な」分類スキームは、潜在的な感度が92.4％（ADの可能性がある、または推定される患者をADと分類）、特異性が80.7％（非AD患者をADと分類）であることを示した。また、導き出された決定木は、最適な陽性的中率が92.9％（スクリーニングが陽性の場合にADと診断される可能性）、陰性的中率が79.8％（スクリーニングが陰性の場合にADと診断されない可能性）であることを示した。興味深いことに、患者グループ間の識別性を最大化するために機械学習アルゴリズムで利用可能な40以上の変数のうち、二分決定木を導き出す際に分析から抽出されたのは、情報提供者が報告した8つの症状のみであった。

スクリーニング機器の項目抽出

この探索的なデータフィッティングの結果として得られた複雑な決定木は、新しい認知症スクリーニング機器を直接導き出すためのものではなかった。我々は、機械学習アルゴリズムが、(a)利用可能なすべての情報を利用し、(b)データ内の偶然の関係を利用し、(c)実用的には複雑すぎる患者分類の決定ルールを導き出すことを期待していた。この分析の目的は、患者群を識別するための最大の情報価値を持つ症状の報告を特定し、認知症の専門家との集中的な議論を導くための構造を提供し、この種の情報を用いたスクリーニング機器の性能の上限を推定することにあった。

我々は、機械学習アルゴリズムを適用して得られた分析結果と完全な二値決定木を印刷し、老年学者、神経学者、精神科医、神経心理学者が参加する1日の会議で議論の焦点として使用した。この会議には、老年医学の専門家、神経内科医、精神科医、神経心理学者が参加した。この会議の目的は、それぞれの専門家の臨床的な知識とデータベースの実証的な分析を統合し、臨床的な専門知識や訓練を必要としない、一般の人々にも適用可能な認知症スクリーニング尺度を作成することであった。会議の結論として、11の質問を「はい／いいえ」形式で行い、認知症の症状を評価できない場合には「わからない」という回答も可能とし、認知症の症状スクリーナー（SDS）とした（表1）。SDSは、3つ以上の質問に対する肯定的な回答があれば、認知症のスクリーニングに成功したことになるという、認知症専門家のコンセンサスに基づく先験的なスコアリングを行った。

機器の検証

表1に示したSDSの質問を作成した後、ADEPの認知症スクリーニングクリニックの経験の浅い電話インタビュー担当者は、さらに103人の患者の付随情報提供者または介護者に連絡を取った

これらの患者は全員、インタビューの前60日以内にクリニックで完全な神経心理学的評価を受けていた。この検証サンプルの中には、最初に分析した開発データベースにデータを提供した患者はいなかった。電話インタビューの担当者は，病歴や症状，神経心理学的検査から得られた患者の研究診断を知らなかった。

検証サンプルには、46.6歳から100歳までの女性60名と男性43名が含まれてた。

M = 76.1歳、SD = 11.2)であった。教育歴は0〜23年（M = 12.6年、SD = 4.2）。MMSEスコアの平均値は21.8（1～30、SD＝7.5）であった。インフォームドコンセントによる初期症状の平均年齢は70.3歳（16.3-94.8歳、SD=15.5）で、インフォームドコンセントによる初期症状から認知症の臨床評価までの平均期間は5.9年（1.1-35.2歳、SD=4.9）であった。症状の発現と持続時間のデータは、認知症クリニックでの評価の前に行われた最初の自由形式の電話によるスクリーニングから得られたもので、認知症に関連した症状と、これらの分布を歪める慢性疾患の両方を反映している。全サンプルにおいて、25名の患者が重大な認知機能障害を持たないと診断され、17名が軽度かつ限定的な認知機能障害（通常、抑うつ症状の存在が原因）と診断され、20名がADの可能性あり（6つの基準のうち5つ）、35名がADの可能性あり（6つの基準のうち6つ）、6名がAD以外の認知症と診断された。

結果

まず、SDSを構成する11項目の心理測定特性を調べた。検証対象となった全サンプルのSDSスケールスコアの平均値は5.7（0〜11。

SD = 3.03）であった。SDSの平均スコアは5.7（0～11、SD = 3.03）で、1項目のスコアと合計スコアの相関は0.52（SD = 0.16）であった。尺度の信頼性を示す内部一貫性は、クロンバックのアルファ値とクラス内相関の二元混合モデル計算（人効果ランダム、測定効果固定）の両方で0.80であった。

後述のSDSパフォーマンスの分析では、認知障害の兆候がない患者(n = 25）と、軽度および限定的な認知機能障害を有する患者（n = 17）を組み合わせて、42名の患者を対照群とし、他の61名の患者と比較した。軽度の認知機能障害を持つ患者は、認知症ではないため、認知機能障害のない患者と軽度の認知機能障害を持つ患者を1つの対照群とした。軽度の患者は認知症ではないので、他の対照群の患者と一緒にするべきだと考えたのである。さらに、この決定には実用的な要素も含まれており、すなわち、ある患者の誤分類が導き出された感度や特異度の推定値に過度の影響を及ぼさないように、ほぼ同等のサイズの2つのサンプルを作成することが求められた。その後、患者群間のデータを比較した結果、検証用サンプルを実用的に分割したことが裏付けられた。老年期のうつ病は重要な医学的関心事ですが（全サンプルの有病率は52.4％）、本研究の焦点ではないし、スクリーナー開発時の検討事項でもなかった。対照サンプルでは、85.7％の患者が臨床的にうつ病であったのに対し、61人の痴呆患者では29.5％にとどまった。さらに、対照群としてまとめられた2つの患者群のSDSスコアには、統計的に有意な差はなかったが、これらの群は、互いに差がなかった他の3つの患者群よりも、スコアが有意に低かったのである（Tukey LSDの事後比較、α=0.05）。軽度の障害を持つ患者を含む統合された対照群を使用することは、得られたデータを解釈し、将来的にこの機器をさらに検証する上で重要な意味を持つ。これらの意味については、考察の中で紹介している。このようなグループ分けは、有意な結果が得られないように研究を偏らせ、特異性の推定値を過小評価することが予想される。

最初に、ポジティブスクリーンの基準として、3つ以上のポジティブな反応という先験的なスコアリング基準の性能を調べた。その結果、ADやその他の認知症の診断を受けた可能性のある61人の患者のうち59人がSDSで3点以上のスコアを持ってたが、対照患者42人のうち25人も同様であった。つまり、「対照」患者の半数以上が、先験的な基準を用いて陽性と判定されたのである。このスクリーンの特異性の低さは、制限付き認知障害患者と非障害患者を一緒にしたことによるものではない。先験的なスコアリング基準を適用した場合の解析では、認知症群では陽性が70.2％、対照群では陰性が89.5％であったことから、スコアリング基準を適用することでメリットが得られることが示されたが、「偽陽性」が多かったことから、より厳しいスコアリング基準の方がより良好な結果が得られることが強く示唆された。先験的なスコアリング基準を用いた結果を表2の1行目に示す。

42人の対照群と残りの61人の患者を比較して、SDSスコアの受信者動作特性（ROC）をグループメンバーシップの関数として調べた。曲線下面積（AUC）は0.903で、標準誤差は0.032（95％）であった。

ci = .840, .966)であった。ROC曲線を見ると、スクリーニング陽性のカットオフスコアを5以上とすることで、最適な感度と特異度が得られることが示唆された。表2の2行目，3行目，4行目には，検証サンプルの陽性スクリーニングの基準として，陽性反応の最小カットオフスコア4，5，6を適用した場合の感度，特異度，陽性予測値，陰性予測値が示されている。また、カットオフ値を23/24とした場合のMMSEの比較値も示した。

表3は、検証サンプル全体におけるSDSおよびMMSEのスコアと、社会人口統計学的特性および神経心理学的テストの成績との相関関係を示したものである。SDSスコアとMMSEスコアの相関は-.68、p < 0.001であった。

SDS検証データのさらなる調査

グループ間の識別性を最適化する可能性を調べるため、検証データをさらに調査した。前述の二分決定木を作成する機械学習アルゴリズムをSDSの項目スコアに適用し、検証データセットにおけるグループ間の識別性を最大化した。このアルゴリズムでは、項目1（質問の繰り返し）、項目9（精神症状）、項目10（運転困難）のいずれかに少なくとも1つの陽性反応を含む合計スコアが4以上であることに基づいて、最適なSDSスクリーニング判定を抽出・特定した。このスコアリングアルゴリズムでは、感度96.7％、特異度83.3％、陽性予測値89.4％、陰性予測値94.6％という結果が得られた。

これら3つの項目の重要性が明らかになったことから、これらの質問の情報価値に焦点を当ててデータをさらに調査した。その結果，これらの項目と項目2（短期的な記憶の問題）を加えた4項目の単純な総括的尺度が，一貫性のある有用な尺度を形成していることがわかった。尺度の信頼性を示す内部一貫性の指標であるCronbach’s alphaとクラス内相関は0.73であり、単項目と総得点の平均的な相関は0.61（SD = 0.20）であった。

SD = 0.20)であった。2つの患者群を識別するROC曲線のAUCは0.946、標準誤差は0.024（95％CI＝0.899、0.993）で、ポジティブスクリーンを判定するための最適な判断ポイントは、4つの項目のうち2つ以上が支持されることであった。このシンプルで短い尺度を検証サンプルに適用したところ、感度98.4％、特異度81.0％、陽性予測値88.2％、陰性予測値97.1％という結果が得られた。
これらのデータは、データから最大限の情報価値を引き出すように設計された機械学習手順から得られたものであるため、他のデータセットに対する結果の一般化は、再現性をもって検証する必要がある。今回の結果は、偶然の関連性をある程度利用したものであり、独立したデータセットでは同じようにはいかないことはほぼ確実であるが、このような短くてシンプルな4項目の「はい/いいえ」の総括的尺度の可能性は、明らかに今後の研究に値するものである。

考察

本研究の結果は、一般人による認知症の簡易スクリーニングが可能であることを示唆している。このような発見は驚くべきことではない。Jorm 1996は、情報提供者に基づく認知症・認知機能障害の尺度についての優れたレビューの中で、「これらの尺度の認知機能障害・低下の評価の信頼性と妥当性を強く支持する証拠がある」(p.70)と結論づけ、認知症スクリーニングに最も有用であるとしている。また、認知機能低下に関するインフォーマント質問票（IQCODE）の感度と特異度をMMSEと比較した8つの研究のメタアナリシス（Jorm 1997）では、インフォーマント質問票はMMSEと同等の効果があるとされている。

このように、本研究で開発・検証された新しいSDS測定器は、その目的において新規性や独自性はなく、同様の測定器は他にも存在する。しかし、いくつかの特徴が、SDSを既存の尺度とは異なるものにしている。SDSは、インフォーマントによる自発的な症状報告を分析するデータ駆動型のプロセスにより、経験的に導き出されたものである。SDSは、臨床医による対面式のインフォーマントインタビューとして使用することを意図していない。SDSは、これまでに検証された多くの尺度よりも短いが、記憶に関する問題、精神症状、日常生活動作、手段的日常生活動作を扱う項目が含まれている。また、いくつかの項目では、時間の経過に伴う症状の変化を示唆する表現が用いられているが（例：「物忘れがひどくなった」、「困ったことや助けを必要とするようになった」、「イライラするようになった」など）、特定の時間枠や以前の基準点は設定されていない。その結果、情報提供者が容易に理解でき、回答のための認知的処理がほとんど必要なく、郵便や電話で簡単に実施できる、シンプルでわかりやすい質問票ができあがった。

認知症の高齢者が機能的自立を維持し、生活の質を最大限に高めるためには、効果的な治療を早期に開始することが重要である。認知症高齢者の早期発見・早期診断のために、7分間の神経認知機能評価法（Solomon, Sullivan, and Pendlebury 1998）など、改良された効果的なスクリーニング法が開発され、プライマリーケアの現場で使用されている。このような機器は、医師が個々の患者との限られた接触機会を活用するために重要であるが、認知症関連の問題が疑われない限り使用されないかもしれない。しかし、介護者や家族は、個人的な恥ずかしさから、「正常な」加齢に伴う認知機能の低下や効果的な介入方法の存在についての知識が不十分であることなど、多くの理由から、認知機能障害の可能性に関する懸念を伝えないことがある。

SDSの11の質問項目（表1）は、軽度から中等度の認知症患者の症状発現に関する情報提供者の報告に、臨床的な専門知識を取り入れて作成された。SDSは、臨床関係者以外でも使用できるように設計されており、説明不要の「質問票」として配布することも可能である。SDSの長所は、非臨床担当者が使用できること、簡単に理解できること、匿名で回答できることなどである。この検証研究から得られた証拠は、SDSが電話によるスクリーニングの手段として有用であることを明確に示している。SDSを一般集団のスクリーニングに導入するための最良の方法と、そのような導入の影響を評価する方法は、まだ検討されていない。

SDSは、さまざまな形式で使用することができる。SDSは、紙と鉛筆を使った質問票や、電話による生のインタビューなど、さまざまな形式で使用することができる。Alzheimer’s Associationや地元の教会、Meals on Wheelsのような高齢者向けサービスを提供する団体など、国や地域の組織が、認知症スクリーニングの普及を最前線でサポートすることができる。また、ウェブベースのインターフェイスや音声応答技術を用いたプッシュ型電話など、コンピュータを用いた実施にも障害は見られない(Mundt 1997)。このような技術は、現在の「全国うつ病検診日」（Baer et al.1995）のように、一般住民を対象とした認知症検診を組織的に行うことを可能にする。表2のデータは、5点以上のカットオフ・スコアを用いた単純なスコアリングが容易に適用でき、十分な性能を発揮することを示している。

この主張を検証するためには、データのフィードバックループを組み込んだ、地域に根ざした一般住民のスクリーニングプログラムの評価研究が必要である。例えば、Alzheimer’s Associationの地域支部のような地域組織が、スクリーナーをターゲットとし、電話や郵便で地域社会に普及させ、地域の治療者にこのプロジェクトの教育と認識を促すことができる。スクリーナーに対する地域社会の曝露率は、意図的に知られたものとなる。スクリーナーの結果を得るためには、電話での回答をデータ入力するか、完成したスクリーナーを郵便で返送する必要がある。返送率は、直接的または間接的に報酬を提供することで最大化することができる（例：促進組織への寄付）。これらの結果から、地域社会におけるスクリーナーのスコア分布と、スクリーナーで得られたその他の社会人口統計学的情報との関係を推定することができる。プログラムの有効性とスクリーニングの処理能力を評価するためには、対象地域の治療提供者の協力とフィードバックが必要である。研究者が集団スクリーニング・プログラムの影響を十分に評価するためには、神経心理学的評価やその他の検査による臨床結果をスクリーナーの結果と関連付ける必要がある。この情報のフィードバック・ループは、論理的にサポートすることが最も困難であろう。この種の検証研究は、マネージドケアの環境下で完全に実施することができる。しかし、サンプルの代表性の問題や、不治の病のために高額な治療を必要とする患者を病気の進行の早い段階で（したがって、より長期にわたって）発見することに対する経済的な阻害要因があるため、このような組織の多くは、このようなプログラムの開始を躊躇するかもしれない。急速に拡大している介護保険業界が、給付金の利用を遅らせるために経済的なインセンティブを働かせることで、将来的にはこのようなプログラムの引き受けが促進されるかもしれない。

スクリーニング機器の普及は、それだけで、認知症の早期発見による個人的・社会的利益をもたらす可能性がある。しかし、認知症の効果的な治療法についての患者教育や、さらなる評価のために信頼できる治療施設を紹介する仕組みと、スクリーニング機器を統合することで、このような利益は大きく向上するだろう。Alzheimer’s Associationのような組織は、すでにそのようなサービスを提供している。このような情報へのアクセスは、24時間いつでも利用できるコンピュータ・アプリケーションに簡単に組み込むことができる。現在、米国国立老化研究所（National Institute on Aging）の助成により、このような目的のパイロット研究プログラムが進行中である。

SDSのシンプルさと使いやすさは、臨床現場でも役に立つだろう。インフォーマントアンケートの有効性が確立されていることから（Jorm 1997）、SDSは、高齢者の診察に付き添う人に簡単に渡すことができる。SDSの結果は、現在および最近の日常生活機能の変化を医師に伝え、さらなる評価が必要であることを警告することができる。SDSは、MMSEよりも痴呆患者の検出感度が高いが、特異度は低いことが示唆されている。これらのデータの詳細な説明と分析は、研究が完了した後に発表する予定である。

今回のデータがSDSのさらなる検証に与える影響については、2つのコメントが必要である。第一に、「ゴールドスタンダード」の臨床診断を得るためのプロセス自体が不完全であり、特に、正常、軽度認知障害、軽度認知症の可能性の間の信頼できる境界を確立することができない。このような診断上の曖昧さは、感度や特異度の推定値に必然的に影響を与える(Waite et al. 1998)。第二に、認知症のような特定の疾患に対するスクリーニング結果が偽陽性であっても、治療を必要とする患者を特定するための誤報ではない場合がある。認知症患者の早期診断と治療は、スクリーナーを使用した後に広範な診断検査を行うという2段階のプロセスで達成されるのが最善であろう(Stahelin, Monsch, and Spiegel 1997)。このようなプロセスでは、スクリーナーの感度は、適切な治療法を決定するために使用される診断手順でより重要である特異性よりも重要であるかもしれない。明らかに、スクリーンアウトされない「健康な」患者は、医療提供システムにとって望ましくない負担となる。しかし、スクリーナーのデザインに特有ではない病状（例えば、うつ病や軽度の認知障害）で必要な治療を受けている患者は、治療を必要としているという点では、誤った症例発見ではない。

本研究の第一の限界は、この機器を導き出し、検証するために、地域的に制約のある臨床サンプルを使用したことである。この機器の真価を問うには、地域社会での検証が必要である。そのような検証の計画は現在進行中である。西テキサスから抽出したサンプルが、全国の広範なサンプルとどのように、あるいはなぜ異なるのかを知ることは困難であるが、これらの患者がすでに臨床的注意を受けていたという事実は、情報や支援を求めていない初期の認知症患者の集団と異なる可能性を提起している。このようなサンプルバイアスの可能性は、機器の性能を評価するために確定的な研究診断の存在を必要とした研究デザインに反映されている。

SDSのスコアリングをさらに最適化し、4項目のサブスケールの有用性を検討する分析は、将来的に利益をもたらすかもしれない。検証データの探索的な分析によって示唆された、より複雑なSDSのコンジョイント決定規則は、総項目の単純な合計よりも良い結果をもたらす可能性がある。しかし、採点プロセスには複雑な負担がかかり、エラーを避けるためにコンピュータを使用する必要があると思われる。インフォーマントの回答をコンピュータで直接取得したり（例：双方向音声応答やインターネットのウェブページ）、コンピュータで処理可能なフォームに記録したりすれば、追加のスコアリングの複雑さを明らかにすることができるが、例えば臨床現場でスコアリングアルゴリズムを手動で使用するのは困難である。しかし、心理測定的にも予測的にも有効な、非常に短い4項目のスクリーナーの可能性は、よりエキサイティングなものである。SDSの4項目（項目1、2、9、10）は、プライマリーケアにおけるアルコール問題の標準的なスクリーナーとなっているCAGE質問票（Samet, Rollnick, and Barnes 1996）のように、認知症の早期発見のための標準的なプライマリーケアのスクリーナーの中核となる可能性がある。しかし、これらの項目は今回のデータから探索的に抽出されたものであるため、このような推測は再現を待たなければならない。しかし、情報提供者に基づいた非常に簡潔な測定法（多くの場合、1つの質問のみ）を用いた先行研究は、楽観的な見方ができる（Jorm 1996参照）。

本研究では扱っていない興味深い問題として、この尺度を自己評価尺度として使用するために適応または拡張する可能性がある。ファイザー社/エイサイ社（アリセプト™）が行った最近の消費者向け直接販売プログラムでは、40,000人の回答者のうち22％が自分自身について心配している個人であることがわかった。記憶に関する主観的な訴えは、特に記憶障害の客観的指標と関連している場合には、認知症発症の有意な予測因子となりうる(Schmand et al. 1996)。したがって、認知機能の低下を心配している高齢者は、差し迫った認知症の発症を見極める最も早い機会であると考えられる。本研究で得られたSDSの特異性は、対照群が認知機能に不安のある人たちで構成されているため、保守的な推定値である可能性がある。対照群の一部は、実際には最も軽度のAD患者群であり、地域のスクリーニング活動に参加する可能性の高い高齢者のタイプを反映しているのかもしれない。認知症が進行すると、認知障害の自己認識ができなくなるため、情報提供者の報告はより有益なものとなる(Wagner, Spangenberg, Bachman, and O’Connell 1997)。どの時点で自己認識ができなくなるのかはわかっていない。自己申告による障害は、家族や客観的な神経心理学的検査によって裏付けられ、認知能力、機能的自立、生活の質の向上を維持するための効果的な介入を可能にする早期警告信号となるかもしれない。

ADやその他の認知症を早期に発見し、診断し、治療を開始することは、高齢者の生活の質を維持し、法的、経済的、医療的な計画を立てる時間を確保するために重要である。地域に根ざしたスクリーニングプログラムは、このような目標に貢献することができるが、このようなプログラムを効果的に行うためには、患者とその家族が持つ拒否感や恐怖感に対処する必要がある。有益な治療法や対処法は現在存在し、急速に発展している。残念なことに、このような進歩に対する一般の認識は限られている。早期発見の恩恵を受けられる可能性のある患者の多くは、「何もできないから、知らないほうがいい」という考えから、医療機関を訪れない。このような誤解に対処し、修正する教育プログラムがなければ、一般の人々を対象とした検診プログラムの効果は限られたものになるだろうし、恩恵を受けようとしている人々の理解できる感受性や恐怖心を高めることになるかもしれない。

表1. 認知症の専門家との面談で得られたSDS（Symptoms of Dementia Screener）の質問内容

1. 彼(彼女)は、よく同じことを繰り返したり、同じ質問を何度もしたりしますか？
2. 彼(彼女)は物忘れが多く、短期的な記憶に問題がありますか？
3. 彼（彼女）は、家事、買い物、薬の服用などのことをするのに、思い出させてもらう必要がありますか？
4. 彼（彼女）は、約束、家族の行事、または休日を忘れますか？
5. 彼(彼女)は悲しそうで、落ち込んでいて、以前よりも頻繁に泣いていますか？
6. 彼（彼女）は、計算、金銭管理、小切手帳のバランスをとるのが難しくなってきましたか？
7. 彼（彼女）は、趣味、読書、教会、その他の社会的活動などの通常の活動に興味を失っていますか？
8. 食事、着替え、入浴、トイレなどに手助けが必要になってきましたか？
9. イライラしたり、興奮したり、疑い深くなったり、現実ではないものを見たり、聞いたり、信じたりするようになりましたか？
10. 道に迷ったり、危険な運転をしたりするなど、運転に不安がありますか？
11. 言いたい言葉が見つからない、文章を最後まで書き上げることができない、人や物の名前を言えないなどの問題がありますか？

 

注：質問には “はい”、”いいえ”、”わからない “で回答。

a 本研究ではこの表現を使用した。しかし、情報提供者からのコメントやこの質問に対する回答パターンから、言葉を変えた方が質問の明確性が高まることが示唆された。現在の研究では、次のような表現が使われている。「迷子になったり、危険な運転をしたりするなど、彼（彼女）の運転に懸念があるか、あるいは彼（彼女）が運転をやめなければならなかったことがあるか。彼（彼女）が運転したことがない場合は、「いいえ」と答えてほしい。

---

表2. 提案されたカットオフスコアを用いたSDS(Symptoms of Dementia Screener)スケールの性能

スケールスコア	感度（％）	特異度（％）	正のPV（％）	負のPV（％）
SDS
3つ以上の合計（アプリオリ）	96.7	40.5	70.2	89.5
4以上の合計	96.7	69.0	81.9	93.5
5以上の合計（ROC最適）	90.2	84.6	85.9	84.6
6以上の合計	85.2	85.7	89.7	80.0
MMSE（23/24カットオフ）	78.7	92.2	94.1	75.0

---

Table 3. SDSおよびMMSEスコアと検証対象者の社会人口学的特徴および神経心理学

---

これらのデータの一部は、第9回国際老年精神医学会（1999年8月15日～20日、カナダ・バンクーバー）のポスターPA-054で発表された。このポスターの要旨は、International Psychogeriatrics, 11(Suppl. 1), 126に掲載されている。

Freed博士は現在、オレゴン州立病院（セーラム）の心理学部長である。

この研究は，ニューヨークのPfizer社，EISAI社から提供された無制限の教育助成金によって支えられている。認知症スクリーナーの開発にあたり，ウィスコンシン州マディソンにあるDean Medical ClinicのKae Ferber博士と，アイオワ市にあるアイオワ大学神経科のMatthew Rizzo博士が貴重な貢献をしてくれたことを感謝したい。本論文の内容を向上させるために、2人の匿名の査読者から本稿の前段階の草稿に対する建設的なコメントをいただきた。