イベルメクチン中毒-成功した治療法の報告

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イベルメクチン
Ivermectin Poisoning – Report of Successful Management

https://www.indianpediatrics.net/sep2021/893.pdf

 

イベルメクチンは強力な寄生虫駆除薬であり,フィラリア症,疥癬(痂皮症または外用薬が効かない場合),その他いくつかの寄生虫症に選択される薬剤である[1]。副作用の発生率は低く、過量投与時にのみ毒性が発現し、特異的な解毒剤がないため、予後不良となる[1,2]。小児では稀であるが、成人では150例以上の重篤な神経系毒性が報告されている[1]。本稿では,脳症,ショック,誤嚥性肺炎を伴うイベルメクチン中毒を起こした幼児の1例と,その対処法を報告する.

6歳の健康な女児(体重20.5kg)が,1%w/v(600mg)のイベルメクチンローション(30mg/kg)を60mL誤って摂取したという病歴を持ってた。女児は疥癬の治療を受けていた。摂取4時間後に2回の嘔吐があり,その後,全身性強直間代性運動と意識消失が起こった。到着時には無反応で,グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)6/15,頻脈,頻呼吸,低血圧,酸素飽和度79%(室内空気)であった。瞳孔は両側とも等しく(3mm)反応は緩慢であった。髄膜刺激の兆候はなかった。深部腱反射を欠く全身性の低緊張があり、眼底検査は正常であった。過剰な唾液分泌と両側の動悸が認められた。この子は小児集中治療室に入院した。GCSの低下と呼吸不全のため,気管挿管,人工呼吸を行い,非経口抗生物質のセフトリアクソンとクリンダマイシンの投与を開始し,支持療法を行った。痙攣が続いていたため、ミダゾラムとフェニトインの静脈内投与を行った。生理食塩水のボーラス投与に加えて、低血圧症に対するノルアドレナリンの注入を開始し、慎重に滴定した。血液ガス分析では、呼吸性アシドーシスと代謝性アシドーシスが認められた。入院時の血液検査では、ヘモグロビン9.5g/dL、血小板数173×109/L、総白血球数7.2×109/L(好中球76.7%)であった。肝機能検査、腎機能検査、凝固プロファイル、血糖値は正常であった。C反応性タンパク質(CRP)は36.4mg/L上昇していた。胸部X線検査では、左上葉の虚脱と両側の不透明感が認められた。国立毒物情報センターに相談したところ、特異的な解毒剤がなかったため、支持療法が勧められた。尿量は正常であった。

24時間後に高熱が出始めた。再検査の結果、白血球数は13.5×109/L(好中球83%)CRPは67.8mg/Lであった。血液培養と気管内分泌物の培養では増殖は見られなかった。ショックと低血圧を考慮して心エコー検査を行ったところ、左心室駆出率は65%と正常であった。48時間後には断続的に覚醒するようになり、5日目にはGCSが13/15になった。4日後には発熱した。血行動態の改善は3日目以降に始まり、血管拡張剤は徐々に減少していきた。当初高かった人工呼吸の必要量も3日目から減少し、神経学的、血行動態的に安定したため、5日目に人工呼吸器から離脱し、抜管した。血液検査、CRP、胸部X線検査も8日目には正常になった。重症だったため、当初は神経画像診断を行うことができなかったが、後に臨床的な改善が見られたため、両親から拒否された。入院9日目には安定した状態で退院し、クリンダマイシンの経口投与を開始した(投与期間は14日間)。

イベルメクチンは,標準的な治療量であれば,優れた寄生虫駆除効果と高い忍容性を併せ持つ薬剤である[1]。イベルメクチンは、血液脳関門に存在するATP結合カセットサブファミリーBメンバー1(ABCB1)トランスポーター(P糖タンパク質薬物ポンプまたはmdr-1とも呼ばれる)によって排出されるため、ヒトでは血液脳関門を容易には通過しない[1,3]。そのため,過量投与でない限り,神経系の副作用はまれである[1]。この患者はイベルメクチンを30mg/kg摂取しており,これは推奨用量のほぼ100倍にあたる。通常は150~300mcg/kg,疥癬では200mcg/kgの単回経口投与が推奨されている[4,5]。脳症や昏睡は動物におけるイベルメクチン治療の副作用としてよく知られていることから,病歴からイベルメクチン中毒を疑い,他の通常の原因を除外した上で,昏睡を起こした。重度の神経毒性は、アフリカの公衆衛生プログラムで報告されており、おそらく高密度のロア糸状虫の蔓延、遺伝的素因、および共食いが原因であると考えられている[1,6]。また、CYP3A4を阻害する薬剤の追加摂取やmdr-1遺伝子の多型も毒性の原因となる可能性がある[1]。最近、13歳の子供がイベルメクチンを推奨用量で服用した結果、神経毒性が生じたという症例報告があるが、その原因は、ヒトのABCB1のナンセンス変異により、神経保護作用のあるABCB1の活性が失われたことにあるとされている[3]。

この患者では、特異的な解毒剤がないにもかかわらず、厳重なモニタリングと支持的な重症患者の治療により、救命された。

Neetu Talwar, * Niti Tripathi, Krishan Chugh Division of Pediatric Pulmonology, Fortis Memorial Research Institute, Sector 44, Gurugram, Haryana. *neetu.talwar1306@gmail.com

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