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‘It’s far too complicated’: why fragmentation persists in global health

‘It’s far too complicated’: why fragmentation persists in global health

globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-020-00592-1

要旨

背景

より良い調整を達成するための多くの努力にもかかわらず、分断は、保健プログラムの有効性を損ない、保健関連の持続可能な開発目標の達成を脅かす、グローバルな保健の風景の永続的な特徴である。

本論文では、世界レベルでの健康のための開発援助における分断の複数の原因を特定し、説明する。この研究は、COVID-19 のような新たな世界的な健康問題の出現により、グローバルな保健関係者が協調的に活動する必要性が高まっていることから、特に関連性の高いものである。私たちの研究は、普遍的な健康保険、健康安全保障、健康増進の間の相乗効果に関するランセット委員会の一部である。

研究方法

我々は、混合法を用いたアプローチを用いた。これは、科学雑誌、報告書、書籍、ウェブサイトに掲載された論文の非系統的な文献レビューで構成されていた。また、2019年4月か et al 2019年12月までの間に、二国間および多国間組織、政府、学術・研究機関の個人との半構造化された専門家インタビュー20件を実施した。

結果

私たちは、分断の原因となっている 5 つの異なる、しかし相互に関連した要因を特定した：グローバルな保健アクターの増殖、グローバルなリーダーシップの問題、利害の乖離、説明責任の問題、力関係の問題である。

私たちは、なぜグローバルヘルスの参加者が、アプローチと優先順位の調和を図るのに苦労しているのか、低・中所得国のニーズに合わせた活動ができていないのか、そしてなぜ彼らが分断を生み出す資金調達手段を採用し続けているのかを説明している。

結論

世界の多くの参加者は、その複雑さや相互に関連した性質にもかかわらず、分断の問題に取り組むことに真摯に取り組んでいる。本論文は、分断の原因に対する認識と理解を高め、問題に対処し、より相乗効果の高いアプローチへと移行するための参加者の努力を導くことを目的としている。

背景

2015年に「持続可能な開発目標（SDGs）」が打ち出されてから5年が経過した。しかし、健康関連のSDGsの達成に向けては、まだ軌道に乗っておらず、目標達成のためには、さらに多くのことを行う必要がある。世界保健機関（WHO）の事務局長であるTedros Adhannom Ghebreyesus博士の言葉を借りれば、分断が根本的な問題である。分断、重複、非効率が進歩を阻害している」[1]。

グローバルヘルスにおける分断の問題に対処するための最も最近の世界的な取り組みは、グローバル・アクション・プランとして知られる12の多国間組織のパートナーシップによって開始されたイニシアチブである。より強力な協力、より良い健康 [2] として知られている。この計画は最高レベルで導入された：2019年9月の国連総会で発足し、2019年10月にベルリンで開催された世界保健サミットで12のパートナーすべてによって公に発表された。

この計画は、健康関連のSDGsを達成するための行動を加速させ、強化する方法に注目するための非常に重要な取り組みとして描かれている。重要な原則は、より良い調整を受け入れる必要があること、つまり、参加機関を横断して、これらの機関の作業と低・中所得国の保健の優先事項や戦略との間の分断の問題に対処しようとすることである。

グローバル・アクション・プランの全体的な目的は、保健、開発、人道的対応に従事する 12 の国際機関の間の連携を強化し、保健関連の SDGs 目標に対する各国の進展を加速させることである」[2]。保健開発援助（保健分野開発援助（DAH））プログラムの優れた調整は、通常、健康改善に寄与すると考えられているため、これは重要である。

優れた調整は、保健介入における重複や格差を回避することで、希少な資源をより効率的に利用するのに役立ち、また、グローバルな保健参加者によって複数のプログラム、プロセス、システムが押し付けられることで生じる、低・中所得国の負担を軽減することができる。また、グローバル・ヘルス・参加者の活動が、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国の優先順位、戦略、制度とよりよく対応できるようにすることもできる [3, 4]。

世界行動計画は、保健分野開発援助（DAH）の分断を緩和するための最初の取り組みであるわけではなく、実際、世界レベルでは数多くの多様な取り組みが行われてきた [5, 6]。1960年には、現在は開発援助委員会として知られる開発援助グループが、参加する経済協力開発機構（OECD）加盟国間の援助努力を調整する目的で結成された。

エイズ、結核、マラリア対策のための世界基金（世界基金）や他の多くの基金のように、パートナーシップアプローチを採用した世界保健イニシアティブは、複数の参加参加者の集合的な資金、技術的ノウハウ、創造性を活用しているため、強力な調整を体現していると表現されることがある。

しかし、このようなパートナーシップの多くは、縦割りの保健プログラムを維持し、並行したシステムやプロセスを導入していると批判されている [3, 4, 7, 8]。援助効果に関するパリ宣言（2005 ）と国際保健パートナーシップ・プラス（IHP+）（2007 ）のイニシアティブは、二国間ドナーやその他の世界の保健関係者によって広く支持された。

これらの取り組みは、援助効果を向上させることの重要性に世界の注目を集め、より良い調整が重要な原則として提示されたが、これらの取り組みの実施はしばしば期待はずれと見られている[6, 9, 10]。

他にも、セクター・ワイド・アプローチ（Sector-Wide Approaches: SWAps）（1997）、「Three Ones」原則（2004）、「Health 8」エージェンシー（2007）、グランド・バーゲン（2016）、UHC2030（2016）など、多くの例がある。

より良い調整を達成するためのこれらの努力にもかかわらず、分断は、グローバルな保健の風景の永続的な特徴であり続けている。

世界の参加者が保健分野開発援助（DAH）を提供する方法には大きな変化が必要であることが認識されているが、これらの作業方法は、第二次世界大戦後に国際開発が始まって以来、数十年の間に非常に定着してしまった。細分化は、健康関連のSDGsを達成するために存在する多くの課題の一つである [7, 8, 11, 12]。

私たちの研究は、「見逃した相乗効果」、つまり分断の問題に対処する機会とそれを実現するためのアプローチを特定することを目的とした「普遍的な健康保険、健康の安全保障、および健康増進の間の相乗効果に関するランセット委員会」[13]の一部である。

私たちは、分断とは、調整が不十分であるか、あるいは欠如していることと定義している。調整を理解する上で、私たちは、援助の有効性に関するパリ宣言で採用されている「調和」と「調整」という用語を区別している。調和には、優先順位、手続き、プログラムの調整、および世界の保健関係者間の透明性が含まれる。

調和とは、グローバルな保健参加者の優先順位、制度、介入と、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国の優先順位、制度、介入との間の調整を意味する [14, 15]。本論文では、グローバルレベルでの細分化に焦点を当てるが、保健分野開発援助（DAH）を受けている国に直接関連した細分化の原因には焦点を当てない。

我々は、アジェンダを設定し、政策を策定し、実施する上で、グローバルヘルスレベルでの分断の複数の原因を特定し、説明する。世界の保健関係者が、アプローチと優先順位の調和を図るのに苦労し、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国のニーズに合わせた活動ができず、分断を生み出す資金調達手段を利用し続けている理由を説明する。

分断の様々な側面については、他の場所でも議論されているが [例えば、7,8,11,12]、私たちの知る限りでは、グローバルヘルスにおける分断の原因となっている様々な要因を包括的にまとめた研究やレビューは他にない。

SDGsを達成するためには、世界行動計画の立案者を含むすべてのグローバルヘルス関係者が、本稿で提示された問題に取り組むための努力を強化する必要があると、私たちは考える。本論文の目的は、分断の複数の原因に対する認識と理解を高め、関係者がより協調的な方法で活動するための指針となることである。

COVID-19 のような新たな予期せぬグローバルヘルス問題の出現により、グローバルヘルスの参加者がより良い調整を受け入れる必要性が高まっているため、本稿は現在の状況に即したものである。

方法

我々は、非系統的な文献レビュー[16]と専門家インタビュー[17]からなる混合手法を用いた。2019年4月か et al 2019年12月の間に、二国間機関、低・中所得国の政府、高所得国と低・中所得国の学術機関、研究機関やシンクタンク、グローバルヘルスイニシアチブを含む多国間機関の個人を対象に、20件の半構造化された専門家インタビューを実施した。回答者は女性（n=6）と男性で、上級管理職、技術職、学術研究職に就いていた。

全員がグローバルレベルでの分断の問題について深い専門知識を持っており、プログラム上または出版研究者として、低・中所得国（n = 7）と高所得国を代表していた。インタビュー対象者のサンプル数は比較的少ないが、回答者は非常に高いレベルの専門知識を持ち、私たちが調査したトピックに関連性の高い役割を担っていたため、私たちの目的に関連した重要な問題を効果的に捉えることができたと確信している。

インタビューは、対面、電話、スカイプ、ズームを使用して行われ、半構造化されたトピックガイドに沿って行われた。一部の回答者の特定の専門知識に対応するために調整が行われた。すべてのインタビューは NS と GO によって実施され、録音と書き起こしが行われた。

文献調査は、Google Scholar の検索に基づいて、相乗効果、分断、調整、調和、調整、国際開発、保健、援助効果などのキーワードを複数組み合わせて行った。さらに、レビューした文献の多くは、ウェブ検索に基づいて文献内の引用文献から特定した。

情報源は、a)分断というトピックとの関連性、b)特に保健セクターに関連していること、に基づいて選択された。学術雑誌、出版された報告書、書籍、ウェブサイトに掲載された68の記事や解説をレビューした。文献レビューは英語の情報源に限定した。

すなわち、政策参加者とその権力と利益、ガバナンスの形態、制度的なルールと構造、考え方と価値観が、アジェンダ設定、政策策定、実施に影響を与えると仮定した[18]。

インタビュー記録と文献の体系的な分析では、帰納的アプローチを採用した。テーマ別のコーディングでは、インタビュー記録と文献の両方から新たなテーマを抽出したが、トピックガイドは最初に文献から情報を得て、インタビューの過程で発展させた。

ここでは、文献レビューとインタビューの両方を一緒に紹介しているが、それらを組み合わせることで、分断の複数の原因について、別々に紹介するよりも豊かで深いイメージを描くことができるからである。

スペースの制限のため、このトピックに関するすべての文献と、インタビューを受けた人々のすべての視点を紹介することはできないであったが、私たちの目的に関連する主要なポイントを捉えながら、資料を選択して紹介している。

2019年4月2日に最初の著者の機関であるLondon School of Hygiene & Tropical Medicineから倫理的な承認を得ました。

結果

文献に示されたテーマや、インタビュー対象者が述べたテーマに基づいて、私たちは、図1に示すように、分断化を引き起こす5つの異なる、しかし相互に関連した要因を導き出した：グローバルな保健医療参加者の増殖、グローバルなリーダーシップの問題、利害の乖離、説明責任の問題、力関係の問題。

図1

図1　グローバルヘルスにおける分断化の要因

グローバルヘルス参加者の増殖。バベルの塔

1945年に国連（UN）システムが創設されて以来、保健プログラムに資金を提供し、管理し、実施するグローバル・ヘルス・参加者の数と種類が劇的に増加していた。これは、グローバルな保健活動を効果的に調整することをますます困難にし、分断化を助長している。

Dodd らは、「現在、保健に関与する主要な国際機関は、他のどの分野よりもはるかに多く、文字通り何百もの保健援助を提供するチャンネルがある」と指摘している[19]。

2008年にMcCollが推計したこのような参加者は合計175人であり[20]、一方でHoffmanとCole[12]は、1960年の約50人か et al 2018年には203人のグローバルな保健参加者をリストアップしている。ある政府関係者は、世界レベルでの細分化の程度について次のように振り返っている。

一方、ある学術関係者は次のようにコメントしている：「……私たちは多くの分断を受けており、グローバルな保健市場への新規参入者が出てきて、全体的な計画やまとまりがないため、ますます悪化している……..」。

グローバルな参加者には、国連機関、特に保健セクターでは、WHO、国連児童基金（ユニセフ）、世界銀行が含まれている。専門機関、基金、プログラムの国連システムは、長年にわたって拡大していた。1994年にはWHOのエイズに関するグローバルプログラムに代わってUNAIDSが設立され、1995年には世界貿易機関（WTO）が設立され、2010年にはUN Womenが発足した。二国間機関もまた、世界の保健において重要な役割を果たしており、その数は増加の一途をたどっている。

開発援助委員会の高所得国は30カ国である[21]。二国間機関を設立している国には、サウジアラビア、中国、インド、ブラジルなどがあり、これらの参加者は力と世界的な影響力を増している [22, 23]。Fengler と Kharas は、公式の二国間援助機関やプログラムを持つ少なくとも 65 カ国をリストアップしている[23]。

大部分の国が 25 以上のドナーから援助を受けているが、中には保健やその他の分野で 50 を超える国に援助を提供しているドナーもいる [24, 25]。さらに、アフリカ連合、カリブ共同体・共通市場、欧州連合などのように、健康に関する権限を持つ多数の政府間組織が存在しており、大学、コンサルタント会社、シンクタンクなどの研究や知識を生み出す組織も増えてきている。

Waltら[8]によれば、「まばゆいばかりの万華鏡のような環境」である。1990年代後半か et al 2000年代初頭にかけて、多くのグローバルヘルス・パートナーシップやイニシアチブが誕生したが、その中でも最もよく知られているのは、世界基金、ワクチンと予防接種のためのグローバルアライアンス（GAVIアライアンス）、米国大統領エイズ救済緊急計画（PEPFAR）などである。

2009年に発表されたLancetの論文では、100以上の世界的な保健イニシアティブがリストアップされているが、そのほとんどが特定の保健問題に焦点を当てた垂直的なものであった[26]。一般的に、高所得国は世界基金に資金を提供すると同時に、二国間のHIV/AIDSプログラムを維持している[27]。

したがって、既存の関係者を集めて共通の目的に取り組む可能性があるにもかかわらず、あまりにも多くのパートナーシップやイニシアティブが立ち上がったことで、皮肉にも複雑さが増してしまったのである。

文献の中には、グローバルな保健活動に関与する膨大な数の市民社会組織を指摘するコメンテーターもいる。推定では、20 世紀初頭には 1983 社が存在し、2000 年までには 37,000 社が存在したと推定されている [28,29,30]。Fidler [31, 32] は、「非構造化された多元性」と「オープンソース・アナーキー」という相を用いて、政府が世界レベルで活動する膨大な数の市民社会組織と、世界政策に対する影響力を共有するようになってきている方法を強調している。

多くの大規模な多国籍市民社会組織は、グローバルな保健分野で実質的な資源と影響力を持っている。実際、ある種の市民社会組織が特に重要な存在となっている。民間の慈善財団、特にビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団である。

グローバル製薬企業のような民間セクターの参加者もまた、グローバルヘルスにおける重要性を増している。中には、商業的な機会があると判断した場合、評判を高めるために、また利他的な理由から、ゲイツ財団が設立したパートナーシップなどのパートナーシップのメンバーになることで、グローバルヘルスに関与する者もいる[8, 33]。

グローバルヘルス参加者の増加は、感染性疾患が急速に国際的な境界を越えていることなど、健康問題のグローバル化への対応の一環である[8]。このような問題に対処するためには、各国が単独で取り組むことはできないということがしばしば認められており [8]、それゆえに、グローバルな組織やアプローチが存在することが重要である。

既存のグローバルヘルス参加者がこれらの問題に取り組む能力に幻滅していることから、新たな資源、技術、創造性を持った参加者が必要であることがさらに強調されている[7]。

グローバルヘルスの参加者の数は増加しており、その複雑さが分断の課題を強めている。参加者やイニシアティブの増殖は、それ自体が分断を生み出すわけではないが、参加者が増えれば増えるほど、調整はより困難になる。私たちの学術的なインタビュイーの一人がまとめたように、「あまりにも複雑すぎるということがその一端だと思う……」。

多国間および二国間の機関、市民社会組織、慈善財団、グローバルヘルス・パートナーシップやイニシアティブなど、さまざまなグローバルヘルスの参加者が、既存のプログラムや介入に資金を提供するのではなく、独自のプログラムや介入を立ち上げ、資金を提供するのが一般的である。

これらの参加者はそれぞれ独自の利害関係を持ち、異なる資金調達手段を使い、異なる組織の規則や規制、文化、システム、報告の期待や資金調達サイクルなどのプロセスに従っている。複数の参加者がまとめて作業することは、個別に作業するよりも労力を必要とし、健康目標の達成の進展を遅らせる可能性がある [24]。

ある学術的なインタビューを受けた人は次のように述べている。パレ・デュ・ナショナルズを歩き回っていると、誰もがどうやってこれを調整しようとしているのかと考えてしまう…バベルの塔…それが論理的な課題である…」と述べている一方で、ある研究機関のインタビュイーは次のように述べている。

さらに、グローバルヘルス参加者の優先順位、規則や規制、文化、制度、プロセスは、多くの場合、その恩恵を受けている低・中所得国のものに押し付けられ、それと一致していないことが多い。グローバルヘルス参加者の数が非常に多いため、これらの国の保健システムにかなりの負担を強いることがある [7, 8, 11, 12, 34, 35]。Sridhar [34]は説明している。

…ドナーと各国のアプローチとの整合性の欠如、ドナー間の調和の欠如、そして受け取り国政府にかかる過剰な取引コスト。あまりにも多くの場合、ドナーは国での取り組みを独自の方法で実施しており、それによって国の保健戦略や制度が弱体化している。

グローバル・リーダーシップの問題点：「混雑した舞台に立つWHO」

分断化の第二の原因は、グローバルヘルスに対する効果的なリーダーシップの欠如である。多数のグローバルヘルス関係者を調和させることのできる単一の主役、機関、プロセスは存在せず、主権国家が各国政府を持つのと同じように、各国を管轄する「世界政府」ももちろん存在しない [7, 11, 36]。

グローバルヘルスにおいて主導的な役割を果たすのは、国連の保健専門機関であるWHOであり、グローバルヘルスの取り組みを調整する法的なマンデートと、規制や基準の設定を主導する規範的な役割を担っている。WHOの憲法第2条は、WHOの調整の役割を明確にしている。加盟国がWHOにマンデートを与えているにもかかわらず、WHOがグローバルヘルスの主役としてどの程度の力を持っているかについては、意見が分かれている。

あるインタビュイーは、「……WHOのスタンプが押されたものを見れば、彼らは信じ、自信を持ち、安心している」と多国間のインタビュイーに語った。また、別のインタビュイーは、世界保健総会がグローバルヘルスの正式な意思決定プロセスとして何らかの影響力を持ち続けていることを示唆している。

しかし、WHO が調整の役割を果たすことの難しさについては、頻繁にコメントされている。第一に、世界の保健に影響を与える力と資源を持つ他の多くの世界的な参加者が存在するため、単一の組織では調整がますます困難になっているということである [8]。

Frenk と Moon [11]は次のように述べている。かつてはグローバルヘルスに関する唯一の権威と見られていたWHOも、今では多様な参加者に囲まれている」。

第二に、WHOの正式な調整の役割が残っている一方で、他の参加者のアイデアやアプローチがWHOの力とリーダーシップに挑戦している。

例えば、ユニセフの選択的なプライマリー・ヘルスケア・プログラムは、「包括的な」プライマリー・ヘルスケアというWHOの考えに対抗するものであった。世界銀行は、グローバルヘルスにおける「8000ポンドのゴリラ」と呼ばれていることで有名である[38]。

世界銀行が保健分野で台頭したことは、1993年に発表された影響力のある世界開発報告書「Investing in Health（健康への投資）」と関連していることが多いが、この報告書は、WHOが提唱した一次保健医療と国民皆保険という考え方に異議を唱え、保健分野における効率性と市場の役割という考え方でそれらを置き換えたものである。そして1993年以降、銀行が登場し、世界開発報告書（World Development Report …）が発行されるようになった」と、ある学者のインタビューに答えている。

さらに最近では、2013年か et al 2016年にかけて西アフリカで発生したエボラ出血熱は、効果的なリーダーとしてのWHOの評判をさらに損なっていると見られている[39]。ゲイツ財団は、WHO、世界銀行をはじめとする多くのグローバルヘルス参加者の重要な資金提供者となっている。ある学識経験者のインタビューによると、ゲイツ財団はグローバルヘルスの新たな主役になりつつあるという。

第三に、WHOやその他の国連機関は、内部の組織的な問題を抱えており、その力を低下させていると批判されることがある。ある学者のインタビューに答えた人は、この点を次のように述べている。

「WHOや世界銀行のような古い機関は、多くの人が、目的に適さない、非効率的で、統治が不十分だと言っている。実際、既存のグローバルヘルスの参加者の失敗は、グローバルヘルスにおける新たな参加者やパートナーシップの創出を促し、その結果、WHOのリーダーシップに挑戦することになった[40]。ある学術関係者は、世界基金とUNAIDSの創設について語る際に、この点を指摘している。エイズ、結核、マラリアのためにWHOに資金を提供することもできたが、そうしなかった」と述べている。

第四に、世界保健のリーダーとしてのWHOの限られた有効性は、HIV/AIDS、感染症のパンデミック、非伝染性疾患などの新たな世界保健の課題に直面している中で、そのマンデートを果たすためのリソースが不十分であること、また、それぞれが異なるアジェンダと期待を持ち、予算と優先順位を大幅にコントロールしているドナーからの圧力によって、損なわれている[40, 41]。

第五に、より広く言えば、一部の高所得国は、自国の国家主権、ひいては自国の利益を促進する力と能力が、国連機関や世界基金や同様のパートナーシップやイニシアチブなどの強力な保健グローバル参加者や機関によって脅かされていると考えている。そのため、彼らは支援に慎重になる傾向があり、実際には分断された世界秩序の維持に関心を持っている。

「彼らは主権を譲歩することを恐れているからである。つまり、彼らは影響力を主張したいのであるが、全体が強いというよりは弱い方がいいのだ」

このことは、高所得国の中には、WHO が依存している資金の管理を緩めようとしない国もあることを説明している。

「世界保健機関（WHO）はドナー主導の機関であり、予算の80%は寄付金で賄われている。…WHOは手を縛られたままで終わってしまう。」

多国間組織のあるインタビュイーは、

「もちろん、これは高所得国によって異なるが、ヨーロッパの国々の中には、米国に比べて強力なグローバル・アーキテクチャーをかなり支持していると言われる国もある。欧州諸国の中には、米国に比べて強力なグローバル・アーキテクチャをかなり支持していると評されている国もある。」

異なる利害関係：「貿易や安全保障、影響力と結びついている」

分断化の第三の原因は、グローバルヘルス参加者の自己利益であり、そのため、保健分野開発援助（DAH）を受け入れている中低所得国と中所得国の優先順位やアプローチと必ずしも一致しないものを採用する傾向があることである。実際、グローバルヘルス参加者の利害関係は乖離しており、競合しているために互いに相容れないことがあり、彼らが採用する異なる優先順位やアプローチを調和させることが困難になっている。

利害関係は、保健分野開発援助（DAH）を提供している国の間で全く異なる歴史、政治的風土、規範、価値観、文化を反映している[11, 42, 43, 44]。健康問題の課題は、より広い地政学的課題を反映しており、実際にそれに貢献している。より現代的なライバル関係は、米国、欧州連合（EU）、中国の間に存在している：「……米国、欧州連合（EU）、中国の間の多極的なガバナンスシステムの観点から、ちょっとしたグローバルな競争のようなものが起こっている。」

いくつかのグローバルヘルス参加者の利益は、主に利他的なものであるように見える。このような利益は、人権の観点から正当化され、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国の健康の公平性を向上させることが目的である場合、保健分野開発援助（DAH）と結びついている傾向があり、それゆえに正義、倫理、道徳の考え方を包含している[44]。

同様に、富裕国が低・中所得国の人々のために「救済」を提供する必要があると感じたり、過去の植民地的搾取に対する罪悪感を和らげるために慈善的利益を得る場合もある [43, 45, 46]。しかし、インタビューを受けた人や文献の解説者の多くは、保健分野開発援助（DAH）は完全ではないにせよ、主に高所得国の利益によって動かされていることを認めている [24, 45]。

政府のあるインタビュイーはこの視点を次のように要約している。「……異なる断片を統合する上で最も困難な問題は自己利益である……各機関はそれぞれの利益を持っている…….各機関の利益が同じ方向に向いているときにのみ……..調和が起こる。そうでない場合は、それぞれの機関がそれぞれの方向に動き、どこにいても対立している。高所得国の既得権益は、多国間のアプローチを支援する場合よりも、二国間の資金援助やドナー国がより多くの管理権を持つ資金の使途を含む保健分野開発援助（DAH）へのより断片的なアプローチを維持することによって、しばしば利益を得ることができる。」

Gulrajani [50]は次のように要約している。「二国間ドナーの利益は、国の必要性や開発への影響の可能性とは対照的に、戦略的・政治的な考慮事項を優先して援助配分プロセスを歪めているように見える」。

ある二国間ドナー機関のインタビュイーは、次のように述べている。「今や我々は、我々が何をするにしても（自国の）利益になることを示さなければならなくなった。」

インタビューに応じた人々は、二国間ドナーの中には、ナショナリズム、移民への恐怖、利他主義の欠如が顕著になっている米国や欧州での広範な政治的右傾化に対応しているものもあることを示唆していた。政治的な風が別の方向に吹いているのです」と、ある二国間援助機関のインタビュアーは説明している。

つまり、高所得国の中には、少なくとも自国の国民に対しては、利己的な理由から、保健分野開発援助（DAH）を明確に正当化している国もあるということである。例えば、国際開発への無駄な支出に対する批判に応えて、英国の国際開発省は、その援助予算が英国の利益になることを公然と認めている。

法律に明記されている私たちの援助の約束は、英国の世界的な影響力を高め、私たちの周りの世界を形作ることを可能にしている。これは開発途上国にとっての勝利であり、英国にとっても勝利である」[51]。インタビュー対象者はまた、移民に対するナショナリズム的な懸念が、主権者の国境を越える人々が伝染病を媒介することを想定しているため、国際的な保健安全保障のアイデアを政治的に魅力的にしていることも観察した。

グローバルな保健安全保障は、高所得国の国民と経済を保護することで、高所得国の利益に資するものとして特徴づけられることが多い。そのため、資金援助は通常、保健分野開発援助（DAH）を受けている国の優先順位と必ずしも一致しているわけではなく、高所得国に伝播する可能性のある低・中国の感染症に向けられている[43, 44]。

ある研究機関のインタビュイーが明らかにしているようにこれがグローバルヘルスの安全保障の特徴の一つではないであろうか？

それは、ある程度、自分の国を守りたい、自分の利益を守りたい……国境を越えて伝わってくるかもしれない脅威から自分の身を守りたい、という関心によって動かされているのである。米国は、多くの健康プログラムにこのような関心を持っていることでしばしば批判されている：

「それは、特定の問題に対する政治的なスタンスに起因している…例えば、米国がグローバルな健康安全保障に関心を持っているのと同じくらいUHCに関心を持つことは難しいであろう…」と、ある調査機関のインタビューに答えた人がいた。

保健プログラムは、高所得国の国際的な評判を高め、援助を受けている国との外交関係を強化し、援助を受けている国に対する政治的影響力を高めることで、外交政策上の利益にもなることがある[43, 46]。

学識経験者のインタビューに応じたある人は、この考えを次のように捉えている。「ヒラリー・クリントンは国務長官時代、『スマート外交』という言葉を造語した。基本的には、好かれるために良いことをして、より多くの影響力を得ることである」。また、利他的な利益に奉仕しているように見える健康への取り組みでさえ、外交政策の利益を促進することができるという議論もあるかもしれない。ある学者のインタビューに応じた人は、PEPFARについて次のように述べている：

「ジョージ・ブッシュは、それが道徳的な使命だと純粋に信じていたと思う。しかし、それは外交、友情、安全保障の面で、特にサハラ以南のアフリカにおいて、米国にとって莫大なプラスの利益をもたらした」と述べている。

高所得国の経済的利益もまた、保健プログラムが保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国との貿易や事業投資を促進する場合には、高所得国で作られた製品やサービスの新市場の拡大や創出、天然資源へのアクセスなど、高所得国の経済的利益に資することができる[43, 44]。

実際、保健分野開発援助（DAH）を受けている国は高所得国に従順であり、そのような取り決めに同意する可能性が高いと想定されている[45]。非常に高いレベルの HIV/AIDS 資金提供は、根底にある経済的利益と結びついている。

多国間インタビュアーの一人は、次のように要約している。そして、深刻になっていた経済的影響は…」。また、各国の医療部門をより市場志向のものに再構成することを目的とした構造調整政策は、製薬会社、民間医療提供者、保険者を含む高所得国の企業が、低・中所得国の市場に参入するのを容易にしたとも論じられている[52]。

そしてもちろん、構造調整政策が健康に与える負の影響や、計画、調整、規制における政府の役割の弱体化、それによる細分化の一因になるなど、低・中所得国の健康システムに与えた損害も認識されている[52]。

ほとんどの高所得国は、経済的利益をある程度受け入れているが、これが強調されているか、あるいは認められているかは様々である。一部の国では、援助の一部がドナー国で生産された製品に使用されることが予想される場合には、主に「紐付き援助」を提供し続けている。

中国の広範な国際開発戦略について、ある学者のインタビューに応じた人は次のように説明している。他の国もこれを制限しようとしている。例えば、英国の 2002 年の国際開発法では、結びついた援助を違法とした。

最後に、「幻の援助」という現象がある。保健分野開発援助（DAH）のかなりの割合は、専門スタッフやコンサルタントの給料、管理費や取引コスト、会議や会議などの形で行われている。援助産業には膨大な数の人々が雇用されており、組織は彼らの存在を維持することに強い関心を持っており、それが前述の拡散を助長している[45, 53]。

実際、Rogerson ら[54]は、援助が始まって 50 年が経過しても、国連機関を含む主要な世界保健機関が閉鎖したり、合併したりしたことはないと指摘している。ある学術的なインタビュイーは、「分断は多くの参加者にとって良いことだと思う。GAVI や世界基金について考えてみると、これらの機関は多くの人々を雇用し、キャリアを維持している大規模な機関である。

説明責任の問題：「透明性を高めることには、ある種の消極的な姿勢が見られる」

つまり、保健分野開発援助（DAH）の拠出金を受け取っている低・中所得国の政府や人々に対する説明責任が弱く、一方で、保健分野開発援助（DAH）に資金を提供している高所得国の政府や納税者に対する説明責任が大きいということである。

二国間機関はその国の政府に報告することが義務付けられており、加盟国に説明責任を負う多国間機関は、最も多くの資金を提供している高所得国の指示に従う傾向がある。保健プログラムの実施者、多くの場合は市民社会組織であり、主にドナーに対して説明責任を負っている [11]。

グローバルな保健参加者とプログラム実施者は、結果を出さなければならないというプレッシャーにさらされている。そのため、二国間プログラムや短期の垂直的なプログラムやプロジェクトは、多国間アプローチや、長期的で結果が不明確な保健システム強化の取り組みよりも、特定のインプットに起因する迅速な効果を測定しやすいため、魅力的に映る可能性がある[6]。

二国間機関のインタビュアーは、「ほとんどのドナーは、納税者のお金で何をしているのかを示さなければならないというプレッシャーにさらされていると思う。シンクタンクのインタビュイーは、「人々は短期的な勝利を求めている…30年の勝利よりも5年の勝利を求めている」と説明した。

これらの問題の結果として、個々の参加者が、集団的な努力ではなく、自分たちの努力に影響を帰することができるように、二国間アプローチや垂直的なアプローチに基づいた独自の並行した保健プログラムに資金を提供するのが一般的であるため、調和化は望ましくないことになりかねない。

結果を出さなければならないという意識が……しばしば……..垂直的な…….プログラムの中で明らかになる」と、ある研究機関のインタビュイーは観察している。

グローバルヘルス参加者は、支出が健康に与える影響について、ますます精査されるようになってきている。ヨーロッパの二国間援助機関を代表するインタビュイーは、自国では支出に対するかなりの説明責任が期待されており、援助は以前よりも議会やマスコミで徹底的に議論されていると述べた。

説明責任は非常に重要な役割を果たしている。同じインタビュイーはイギリスについて言った。あなたがエイズや睡眠病や栄養失調を取る場合、それははるかに簡単です…あなたははるかに簡単にお金を追うことができる、あなたはカウントすることができる、説明責任を持っている… ‘定量的な目標の多く…。

これと密接に関連しているのは、グローバルヘルス参加者が、特定の疾患や健康問題を扱う垂直的なプログラムに焦点を当てる傾向があることである。ある学者のインタビュイーは、この点を次のように要約している。「（健康）システムを構築するものに比べて、非常に具体的なものに資金を提供してもらう方が簡単だ」。

HIV/エイズ、マラリア、結核、母体、新生児、子どもの健康などがその例であるが、「華やかな」健康問題は特に注目される傾向がある [7]。例えば、2017年の推計によると、世界の早期死亡原因の第8位にランクされているにもかかわらず、HIV/AIDSは保健分野開発援助（DAH）の24%を占めており、一方で保健システムの強化は11%で、2001年の16%から減少している[55, 56]。

効果的なアドボカシー活動は、垂直的なHIV/AIDSプログラムに巨額の資金を提供するのに役立ってきた [7] が、最近ではゲイツ財団が力を入れて推進しているポリオ撲滅活動は、保健システムの強化を推進する努力に勝るとも劣らない状況が続いている。

グローバルな保健関係者は競争関係にあるため、互いの活動や保健分野開発援助（DAH）を受けている中低所得国政府との間での透明性を欠いていることが多く、調整が望ましくないこともある。二国間ドナー機関のインタビュイーは、「…透明性を高めることには、ある種の消極的な姿勢を感じる…それは、受信国にも当てはまるかもしれないが、いわゆるドナーにも当てはまるかもしれない…」と提案している。

また、情報は、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国で実施されたモニタリングや研究から、保健分野開発援助（DAH）に資金を提供している高所得国へと流れる傾向があり、グローバルヘルスの関係者が委託した報告書や学術論文など、低・中所得国では常にアクセスできないものも含まれている。

このため、これらの国では、複数の透明性のない複数のグローバルヘルス参加者を、全体的な保健計画や戦略の中で効果的に調整し、それらの参加者の活動に対する説明責任を果たすことがより困難になっている[7]。

これらの問題は二国間や多国間の機関にも当てはまるが、慈善財団やその他の市民社会組織、企業、専門家、ジャーナリストなどの非国家的な参加者は、特に役割や義務、説明責任の範囲が不明確である傾向がある。Reich [57]によると、財団は特に以下のような力を持っている。公共のアジェンダを設定する力が強すぎて、十分な国民の監視と意見が得られない」。

グローバルヘルスの分断を減らすための努力は、これまでにも何度も行われてきた。グローバルヘルス関係者が、援助の有効性に関するパリ宣言や国際保健パートナーシップ・プラスのように、分断を減らすための世界的な公約を結ぶのは一般的であるが、それは拘束力よりもむしろ自発的なものであり、失敗や欠点に対する説明責任を問うためのメカニズムとしては弱いものである。

ある調査機関のインタビュイーは、「……これらは基本的に紙切れのようなもので、実際にはそれほどの牽引力も意味もない……」と述べている。したがって、このような世界的な取り組みを効果的に行うためには、より強力な説明責任のメカニズムを組み込む必要がある。

このイニシアチブにギアを与えるにはどうすればいいのか、人々が何かをする必要があると感じられるように説明責任をどのように構築すればいいのか」と同じインタビュアーは質問している。

非常に多くの合意、宣言、約束があるという事実 [5, 6] は、皮肉にも、先に述べたグローバルヘルス・アーキテクチャーの拡散を助長している。多くの取り組みの多くは比較的一時的なものであり、あるものは立ち上げられ、新しいものはすぐに立ち上げられるため、そのような取り組みが成熟して結果を出すことが難しいのである[6]。

主人公がいなければ、努力は生き残れない。「IHP はゴードン・ブラウンと非常に結びついていたと思う……彼がいなくなると、それは消えてしまった」と、ある学術関係者は述べている。もう一つの問題は、限られた資源で世界的な取り組みを実施することが約束されているということである。

パリ宣言は………重要な役割を果たしたが……..各国が独自のプログラムを実施するための継続的な資源提供が行われていなかった…….それが大きな欠陥である」と同じインタビュイーによると、「パリ宣言は……..重要な役割を果たしたが……..各国が独自のプログラムを実施するための継続的な資源提供が行われていなかった……..それが大きな欠陥である」という。したがって、これらの世界的な合意、宣言、約束のほとんどが、その目的を達成していない、あるいは完全に達成していないことは、驚くべきことではない。

個人や組織は、しばしば自分たちの努力に結果を帰結させようとする。そのため、国際組織のリーダーたちの考え方や価値観、利害関係が衝突し、組織の行動を決定する権力を持つ慈善家も含めて分断化の原因となっている。

ある学者のインタビューによると、次のように述べている。それは政策ではなく、人格の問題だ……人々は自分が何かをしたことを証明しなければならない。

力関係の問題。ドナーのルールで遊ぶことに依存している

分断化の 5 番目の原因は、富裕国と貧困国の間に存在する力関係に関係している。一部の評論家は、保健分野開発援助（DAH）は、高所得国とその多国籍企業の利益に奉仕しながら、低・中所得国の経済を抑制したり、損害を与えたりすることで、不平等な力関係を維持するのに役立つ装置の一部であると主張している[59,60,61,62]。

例えば、金銭や商品の寄付は、低・中所得国のビジネスを弱体化させ、依存関係を生み出し、強固な国家制度やシステムを構築できず、腐敗した非民主的に選出された指導者を支援する役割を果たしている [45, 59, 60, 61,62]。

もし、国への資金の流れを追跡し、管理することができる強力な制度がなければ、資金がシステムから流出し、特定の人々が利益を得る機会が増えるだけである。根拠があるかどうかにかかわらず、保健分野開発援助（DAH）を受けている国の汚職に関する仮定は、グローバルヘルス参加者が、低・中所得国政府が自国の保健プログラムを効果的に実施する能力を信頼していないことを正当化するものである。

これは、市民社会組織を通じて資金を分配したり、プールされた資金や予算の支援アプローチを避けたり、並行したシステムやプロセスを導入したりするなど、分断を強化する「トップダウン」アプローチを正当化するものである。

「依存性理論」アプローチを採用している作家の中には、援助を受ける国が高所得国に依存し、その政治的イデオロギーやアジェンダに従う可能性が高くなると主張する者もいるが、これは議論の余地のある問題である。

これは冷戦時代に最も顕著であり、欧米の対テロ戦争を支援していた国は、より寛大な援助を受けていたことが指摘されている [45]。その結果、世界の保健医療関係者の中には、低・中所得国の優先順位に合わせるのではなく、自分たちの優先順位を強調する者もいる。多国間のインタビュアーは、「……彼らはお金を使って……他の国や他のパートナーを説得したり、自分たちが提案している方法が最善の方法であると信じ込ませたりするために、お金を使っている。

もし彼らが考えていた通りに行かないことがあれば、お金を使って圧力をかけるのです」。保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国は、本質的な大金を失うことを恐れて交渉の立場が弱く、それゆえ、グローバルヘルスアクターの優先順位や利益に従う傾向が強く、自分たちの優先順位やプログラム、制度に沿うことを主張するよりも、それに従う傾向が強いからである[24, 63]。

グローバルな保健参加者が、低・中所得国の保健の優先順位を決定する程度は様々である。保健システムが弱く、能力が低く、制度が弱く、汚職のレベルが高いことが多い低所得国や最も脆弱な国は、複数の競合するグローバルな保健参加者やその実施者の優先順位やプログラムを管理する余地が限られている傾向がある。

ある調査機関のインタビュイーは、「……脆弱な低所得国ほど、基本的に国内の収入が少ないため、ドナーの資金提供に依存し、ドナーのルールに従うことへの依存度が高くなる」と説明している。中所得国は、低所得国よりもグローバルな保健活動の参加者に対してより多くの影響力を持つ傾向がある。

多国間のインタビュイーは、次のような例を挙げている。南アフリカは、外部資源への依存度が低くなってきているからだ」と述べている。インタビュイーによると、低所得国の中には、エチオピアやルワンダのように、高レベルの保健分野開発援助（DAH）を受けているにもかかわらず、複数のグローバルな保健参加者の保健プログラムを調整することに成功している国もあるという。

インタビュイーは、強力なリーダーシップ、長期的な国の保健計画、強力な調整メカニズムが重要な要因であることに同意している。エチオピアについてコメントした多国間のインタビュイーは、「政策の適用においてリーダーシップと一貫性があれば、グローバル参加者による被害の大部分を最小限に抑えることができる」と述べている。

他の作家は、保健分野開発援助（DAH）は、欧米の慈善事業に依存していると思われている貧しい国とその人々の「無力さ」に関する考え方を再生産することで、力関係を再生産することができると主張している。

実際、「発展途上国」と「第三世界」という用語は、低・中所得国が高所得国の開発モデルに従うことで「先進国」になろうとすることが避けられないことを示唆しており、これは通常、新自由主義の原則を受け入れることを意味している[64]。

学者、コンサルタント、専門家によって行われた研究は、意図的かどうかにかかわらず、潜在的には、強力なグローバルヘルス参加者の支配的な言説を再現したり、少なくとも彼らを批判し、説明責任を果たすことができなかったりする可能性がある[65]。

多国間組織のあるインタビュアーは、次のように要約している。「……成長しつつある学界のグループ……自分たちが考えることを他の人に信じさせようとするために、多くの論文を推し進めている…….それに対するチェックはない……..他の人のアジェンダを利用しようとしているだけで、純粋に問題に取り組もうとしているわけではない……..」。

それにもかかわらず、今では多くのグローバルヘルス参加者が、こうした考えから離れたと主張しており、「開発パートナー」、「低・中所得国」、「グローバル・サウス」などの用語が広く受け入れられるようになったことで、このようなことが起きていることを示唆するような言葉が生まれている。

議論

私たちの分析では、分断に取り組むことは、複数の原因が相互に関連していることを考えると、困難な課題であることが示唆されている。しかし、多くのグローバルな保健関係者の間には、これらの問題を認識し、対処しようとする真の意図があると私たちは信じている。

実際、分断は、保健関連のSDGsを達成するための重要な障壁として、WHOの現事務局長によって公に示されており、分断を減らすための多くの注目を集めた取り組みが行われていた。

分断化は依然として厄介な問題であり、COVID-19の危機は、この問題に取り組むことの重要性をこれまで以上に高めている。本稿で概説する問題に対処したり、緩和したりするために、何かできることはあるのだろうか？

グローバルヘルス参加者の増殖が大きな要因である。新しいグローバル・ヘルス・参加者が加わることで、グローバル・ヘルスの状況はますます複雑になっている。皮肉なことに、分断を減らす努力の高まりが、グローバルヘルスの状況をさらに複雑にしている [5, 6, 8]。私たちは、グローバルヘルスの参加者がこの複雑さを増すことを避ける必要があることを示唆している。

ほとんどの場合、既存のプログラムや介入に貢献し、既存の宣言、目標、イニシアチブを基にして、新規の、そして潜在的に儚いイニシアチブを立ち上げるのではなく、既存の参加者、制度、プロセスを強化していくことを目指すべきである。高所得国は可能な限り、多国間の参加者やイニシアティブを通じて資金調達を行い、並行する二国間プログラムの数を減らすことを目指さなければならない。

分断化のもう一つの原因は、複数の課題によって生じたグローバルな保健指導力の問題に関連している。これには、一部の高所得国が、強力なグローバルな指導力、制度、多国間主義を、自国の主権と世界的な影響力を脅かすものと見なしていることも含まれる。

これは現在進行中の問題であり、例えば、2020年初頭、a米国はCOVID-19の危機の中で、WHOの指導者が中国に偏っていると非難し、寄付を差し控えると脅した。グローバル行動計画の12の多国間署名国は、調整を改善するための強い決意を表明している。

しかし、グローバル・アクション・プランの署名国ではない参加者、特にグローバル・ヘルスの主要な資金提供者ではない参加者の非常に実質的な資源、権力、影響力がなければ、このプランのインパクトは弱くなる可能性がある。多国間参加者は、主権の問題に挑戦するために、少なくとも意欲のある主要な保健資金提供者に、計画の原則を受け入れ、その目標を達成するために彼らと密接に協力するように働きかける必要がある。

高所得国が保健分野開発援助（DAH）活動に従事する際には、ある程度、自分たちの利益のために活動を続けていくことは、おそらく避けられないことであろう。分断化は、グローバルヘルス関係者の利害の相違や、利害と保健分野開発援助（DAH）を受けている国の優先順位や制度との間の整合性の欠如から生じている [45, 47, 50]。

一部のコメンテーターは、異なるグローバルヘルス参加者が、利害が異なっていても、共通の共有目的を達成するために現実的に協力することができると主張している[44]。ヨーロッパと北米における政治的右派への現在の傾向は、開発援助の寛大さと、健康問題に取り組むための集団的なアプローチを受け入れる意欲を脅かしている。保健分野開発援助（DAH）は高所得国の利益のためにあると公に認められるようになってきている。

COVID-19のパンデミックは、一部の高所得国が自国の人口を守るために世界の保健安全保障を重視することの重要性を高めているかもしれない。中国は、世界保健基金としての役割を拡大するにつれて、世界保健アジェンダに対する影響力が増大する可能性が高い。

現在の傾向は、中国が保健分野開発援助（DAH）に貢献する主な動機が経済的利益であることを示唆しており、中国がグローバルヘルスにおける相乗的な取り組み方を受け入れるかどうかは不明である。

自己利益の問題は、分断がもたらす負の外部性の多くが、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国に転嫁されることが一般的であることを意味している。低・中所得国はより多くの恩恵を受け、保健分野開発援助（DAH）のコストをより少なく負担する必要がある。

最終的には、グローバルな保健関係者が、低・中所得国の国の優先事項に沿った活動を確保するために、これまで以上にコミットメントを強化する必要があることを意味する。保健分野開発援助（DAH）は、独自に並行してプログラムを立ち上げるのではなく、例えば政府主導の調整メカニズムやプルード・ファンディング・メカニズムを採用することで、低・中所得国の戦略、システム、プログラムを通じて行われるべきである。

また、低・中所得国は、グローバルな保健参加者の資金提供の影響と影響を批判的に評価する能力を高めるための支援を受けることができる。より良い情報を得ることで、複数の保健分野開発援助（DAH）プログラムをより効果的に管理し、潜在的に挑戦することが可能となり、最終的にはより良い保健成果につながるはずである。

不均衡な説明責任もまた、分断の原因の一つである。高所得国に対するグローバルな保健参加者の強い説明責任は整合性を損なう一方で、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国に対する説明責任は弱く、整合性が損なわれている[11]。

さらに、調整を改善しようとする多くの世界的な努力は、説明責任メカニズムの弱さ、イニシアティブの数の多さと儚さ、実施のための資源の少なさなど、複数の理由から成功しない傾向にある[6]。説明責任メカニズムを強化することは、分断を減らすのに役立つ可能性がある。

このようなメカニズムには、国際保健パートナーシップ・プラスが推進している共通のモニタリングの枠組みのような政府主導の相互説明責任メカニズムが含まれているかもしれない。IHP + Resultsとして知られるグローバルなモニタリング・パートナーシップは、成功例を特定し、限られた進展を明らかにするのに役立ったため、参加している参加者や国に対して、約束を果たすよう圧力をかけた [6, 9, 10, 66]。

最後に、保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国の多くは、グローバルヘルスの参加者が自分たちの活動を自分たちの優先順位や制度に合わせることを主張することが難しいと感じているため、力関係が分断を生み出している。

しかし、エチオピアやルワンダのように、高レベルの開発援助を受けている低所得国の中には、保健分野開発援助（DAH）が自分たちのニーズを満たしていることを確認し、自国内の複数のグローバルヘルス参加者の活動を管理することができている国もある。

エチオピアは、保健セクターにおける強力なリーダーシップと国のオーナーシップ、政府主導の強力で長期的な国家保健戦略の存在、強力なドナー調整メカニズムの存在から恩恵を受けている[67]。

本論文で述べた分断の原因は相互に関連しており、これが対処を困難にしている。拡散はそれ自体が分断を生み出すわけではないが、効果的な調整がこれまで以上に困難になっていることを意味している。

また、WHO がその指導的役割を果たすことがより困難になっている。グローバルな保健関係者の数が多いことと、多様な自己利益と不均衡な説明責任が相まって、調和と調整が不十分な結果となり、保健システムが脆弱な中低所得国に負担を強いることになる。

高所得国の自己利益はまた、グローバルなリーダーシップを弱め、低・中所得国との力関係を再生産している。

最終的には、行動に大きな変化が必要である。私たちの多国間インタビューの一人が主張したように、「…… パラダイムシフトが必要だ。人々は特定の方法で仕事をすることに慣れているので、一朝一夕には起こらないだろう。世界レベルでパラダイムシフトが起こらない場合、保健分野開発援助（DAH）を受けている中低所得国は、自国でのグローバルヘルス参加者の活動をより良く管理する方法を見つけるか、少なくとも被害の一部をより良く軽減する方法を見つけることになるであろう。

限界

本研究の限界の一つは、回答者のサンプル数が比較的少ないことである。しかし、インタビュー対象者の数は、専門家が関与する詳細な質的研究で期待されるものと一致しており、インタビュー対象者の質の高さと彼らの知識の深さが、我々が提示する結果の強力な根拠となっていると我々は主張している。

また、インタビューが進むにつれて、良いレベルの飽和度に達したと考えている。とはいえ、我々の調査結果が決定的なものであると主張しているわけではない。インタビュイーの専門知識にもかかわらず、分断の原因に関連するすべての要因を把握できたわけではないかもしれない。

実際、私たちは英語の情報源のみを利用しているため、英語以外の文献で報告されている問題を除外している可能性がある。第二の限界は、大まかなパターンを提示していることである。さまざまなグローバルヘルス関係者の関心やアプローチには大きな違いがあり、グローバルヘルスの状況は常に変化している。

読者の中には、私たちの主張の一部に同意しない人もいるだろう。しかし、私たちの調査結果や結論の一部がすべてのグローバルヘルス参加者に適用されるわけではないとしても、文献に出てくる主要な視点や、専門家のインタビューを受けた人たちが持っていた視点を提示したことは事実であると考えている。

第三に、本稿では「グローバルレベル」の問題に焦点を当てている。ランセットの「ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ、健康安全保障、健康増進の相乗効果に関する委員会」は、高所得国や保健分野開発援助（DAH）を受けている低・中所得国における分断の性質、原因、影響についても調査している。

最後に、本稿では、特に低・中所得国においては、分断化が負の結果をもたらすというのが私たちの前提である。しかし、インタビューを受けた人や文献のコメンテーターの中には、分断は必ずしもネガティブなものではなく、ポジティブなものである可能性さえあることを示唆している人もいる。例えば、グローバルな保健医療参加者とその実施者間の競争を促進し、より革新的な解決策につながるなどである[68]。