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In defense of a population-level approach to prevention: why public health matters today
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6964559/
要旨
集団に焦点を当て、それに対応する集団レベルの介入アプローチを行うことは、公衆衛生の基礎であり、今日の公衆衛生が重要である理由の一つである。しかし、この基盤が問われていることが示唆されている。いくつかの政策と実践の領域では、健康と健康の公平性の社会的決定要因に対する関心の高まりとともに、介入に対する集団レベルまたは普遍的なアプローチから、社会的または経済的な脆弱性を経験している人々に焦点を当てたアプローチへとシフトしてきている。
30年以上前、Geoffrey Roseは、予防に対する集団レベルのアプローチと高リスクのアプローチの長所と限界を明確にした。「ハイリスク」と「標的を絞った」アプローチ間の強い類推に照らすと、なぜ公衆衛生が今日重要なのかについてのフォーラムで、ローズのポイントを再検討することは、時宜を得ているように思われる。公衆衛生（集団レベル;ハイリスク）と社会政策（普遍的;標的型）で説明されている2つのアプローチの強みと限界の間に重なる点に焦点を当て、健康の公平性の観点から集団レベルのアプローチの強みを説明する。
状況によって異なる介入アプローチが必要とされるが、公衆衛生の弱体化についての最近の言説は、私たちがコミュニティとして守りたいと思うかもしれない集団レベルのアプローチのような分野の基盤を議論することに価値があることを示唆している。
キーワード
公衆衛生、集団の健康、集団、公共政策、普遍主義、ターゲティング、公平性
序論
集団に焦点を当てることは、公衆衛生の基礎である。公衆衛生の公表された定義には、「社会の組織的な努力を通じた疾病予防、延命、健康増進の科学と芸術」1 (Last 2001, p. 145) などがあるが、これは集団の範囲を示すものである。Rose（1985）は、予防に対する集団レベルのアプローチにおいて、この焦点を明確にしている。医療の専門分野2 としての公衆衛生は、その集団に焦点を当てることで、他の専門分野と区別している。公衆衛生倫理学の進化する分野は、集団に焦点を当てることで、ヘルスケアや生命倫理学と区別している(MacDonald 2014)。
しかし、健康と健康の公平性の社会的決定要因に対する関心の高まりと並行して、この基礎が問われていることが示唆されている。この解説での私の目的は、健康の公平性の観点から、集団レベルのアプローチ（Rose 1985）の利点を説明することである。異なる状況が異なる介入アプローチを必要とし、アプローチのスペクトルは、集団レベル対対象者の二分法が暗示するよりも複雑であることは認められている(Carey and Crammond 2017)。しかし、公衆衛生の弱体化に対する懸念（Guyon er al 2017; Potvin 2014）に促されて、今日の公衆衛生がなぜ重要なのかについてのフォーラムでは、私たちの分野の基盤（例えば、集団レベルのアプローチなど）を特定して議論することが適切であるように思われる。
介入に対する集団レベルのアプローチ：最近の傾向
Rose (1985)が述べているように、予防に対する集団レベルのアプローチでは、食品の強化、自治体の交通政策、または大規模な健康情報キャンペーンなどの介入が全集団に対して行われるのに対し、高リスクのアプローチ（カウンセリング、予防薬など）では、特定の結果のリスクが高いと判断された個人に焦点を当てている。集団レベルのアプローチを支持するために、ローズは、「リスクの小さい多数の人々が、リスクの高い少数の人々よりも多くの病気の症例を 生み出す可能性がある」と有名に主張した（そして経験的に証明した）3 （Rose 1985, p. 37）。社会政策における類似したアプローチとしては、普遍的アプローチがあり、これは所得や社会的状況に関係なく（年齢などのパラメータによって制約されることもあるが）幅広い集団に提供される政策（例えば、普遍的な老齢保障年金など）を記述しているのに対し、標的型アプローチは、特にその残留または平均テストされた形で、例えば所得や資産（例えば、ニーズに応じた住宅手当など）に基づいて「脆弱」とみなされる集団層に向けられている（Alcock er al 2001）。これら 2 つの概念が交差することは、社会政策が果たすべき重要な役割を持つ健康と健康の公平性の社会的決定要因に関 する公衆衛生の広い定義（Last 2001）にとって適切であり、有用である。
母集団レベルまたは普遍的なアプローチが挑戦されているという指摘がある（McLaren and McIntyre 2014; Carey and McLoughlin 2016）。母集団レベルからターゲットを絞ったアプローチへのシフトは、家族政策などの政策領域で明らかになっている（例：児童手当）。4 ヘルスケア、高齢者年金、公教育などの他の領域では、異なる文脈の中で普遍的な制度に大きな圧力がかかっている(Béland er al 2014; Carey and Crammond 2017; McKee and Stuckler 2011)。査読付きの文献では、さまざまなトピックにわたる集団レベルの介入の「意図しない（負の）結果」に焦点を当てた学者の最近の例を容易に見つけることができ（McLaren and Petit 2018)公衆衛生における「脆弱性」への注目が高まっていることは明らかである（Benmarhnia er al)。
集団レベルのアプローチに対するこれらの課題は、新自由主義的な政策と個人主義の言説（Labonté and Stuckler 2016)政府と権威に対する信頼の低下（Bucchi 2008)普遍的な政策の手頃な価格への懸念を引き起こす集団動態の変化（Emery er al 2012)「ターゲット」グループを特定するためのきっかけと機会を提供する情報システムの進歩など、他の場所でよく述べられてきたいくつかの要因を反映している。
集団レベルのアプローチと健康の公平性
公衆衛生は、健康の公平性とその決定要因に関するものである（Canadian Public Health Association 2017）。不平等が集団間の差異や変動を指すのに対し、不平等は不必要、不公平、回避可能と考えられる差異のサブセットを記述する（Whitehead 1992）。普遍的なアプローチから対象を絞ったアプローチへの移行が行われてい る場合には、2つのアプローチが公平性の方向性とどの程度合致しているかを検討することが 重要である。
普遍的または集団レベルのアプローチは、最も明らかに平等（すべての人を同じように扱う）と一致しており、そのために、そのような介入は、アクセスまたは摂取の不平等のために、健康における不平等を悪化させてしまうのではないかという懸念につながっている（Link and Phelan 1995; Frohlich and Potvin 2008）。しかし、いくつかの集団レベルの介入は、その影響が平等である（McLaren er al 2016; Lorenc er al 2013）。Whitehead (2007)が指摘しているように、安全な飲料水を確保するための措置や健康増進のためのインフラなど、生活や労働条件を改善するための「古典的な」集団レベルの公衆衛生介入は、「一般的な集団の健康に利益をもたらす可能性があるが、特に最悪の条件で生活している人々の健康に利益をもたらし、健康の勾配の低下をもたらす」(p.475)であろう。社会政策の文献では、普遍的なアプローチは、集団性と包摂性の概念に支えられている(Alcock er al 2001; Carey and Crammond 2017)が、上流、健康の社会的決定要因、健康の公平性に関心を持つ方向性とよく一致している。したがって、公衆衛生や社会政策からのエビデンスや理論に基づいて、集団レベルのアプローチや普遍的なアプローチは平等だが平等ではないと主張することは、不完全なものである。
普遍的なアプローチとは対照的に、ターゲットを絞ったアプローチは、ある人々が含まれ、他の人々が除外されるような政策を特定し、それを実施することを含む。的を絞ったアプローチは、健康の公平性の観点から非常に重要である社会的差異を有意義に考慮することができると論じられている(Carey and Crammond 2017)。しかし、それらのアプローチは、社会集団間の不公平を助長するシステミックで構造的なプロセスに対処することができるかもしれないし、そうでないかもしれない。Graham (2004)は、健康の不公平に取り組むという目標がイングランドの国の政策文書にどのように表れているかを分析する中で、健康の不公平についていくつかの異なる理解があることを明らかにした。一方では、社会経済的状況と集団全体の健康との間の段階的な関連性を考慮したグラディエントの概念化であり、集団全体に影響を与える状況（すなわち、集団レベル）に焦点を当てた介入戦略に適している。他方、不利な概念化は、「底辺の人々」に焦点を当て、「社会経済的[不平等]を、底辺の人々だけがさらされている状態にすべてに影響を与える構造から変える」(p.119)というものである。不利益の概念化が存在する範囲では、標的を絞った介入は、方向性としては下流である可能性が高く、不利益を被った状況に生きる人々の直接的な状況や個人的な属性に狭く焦点を当てている。要するに、対象を絞ったアプローチは、必ずしも普遍的なアプローチよりも健康における社会的不平等に対処する能力が高いわけではない。
的を絞った普遍主義（英国では比例普遍主義）5 （NCCDH 2013; Marmot 2010）に関する重要な研究は、この2つのアプローチを融合させることを目指している。しかし、上述の例を含め、集団レベルのアプローチに対する課題を考慮すると、2つのアプローチを一緒にするのではなく、普遍的なアプローチが標的型のアプローチに取って代わられてしまった場合には、単独で、あるいは多面的な戦略の一部として、健康の公平性に基づいて、普遍的な性質のアプローチを守る方法を特定しようとすることに価値があるかもしれない（Carrey and Crammond 2017）。
集団レベルのアプローチを守るために：最近の例
30年以上前に、Rose（1985）は、予防に対する母集団レベルのアプローチと高リスクのアプローチの強みと限界を特定した（表1に要約）1）。社会政策の文献で概念化されている普遍的アプローチと標的型アプローチの強みと限界は、表2にまとめられている。重要なことに、表1と表22の間には重複する点があり、それは、対象グループを定義するために使用される要因の種類（臨床/行動、または社会/経済）を超えた介入アプローチの強みと限界を表しているため、有益である。健康の公平性の観点から集団レベルのアプローチの利点を説明するために、最近の実証例を用いて、重複する2つの点に焦点を当てる。
表1 Rose(1985)で述べられている、予防のハイリスク戦略と集団レベル戦略の長所と短所
| 高リスク戦略 | 集団レベルの戦略 | ||
|---|---|---|---|
| 利点 | 短所 | 利点 | 短所 |
|
「個人に適した介入」（例、喫煙者に提供される禁煙アドバイス） 「個人の動機付け」（すなわち、患者は介入の理由を知っており、それが彼らに適用されていると見なしている） 「医師の動機」（すなわち、医師は介入することに正当性を感じる） 「リソースの費用効果の高い使用」（つまり、必要性が最も高い場所に限られたリソースを集中させることは理にかなっている） 「利益：リスク比が有利」（つまり、個人への利益が高い場合、利益：リスク比が有利である可能性が高い） |
「スクリーニングの難しさとコスト」（すなわち、リスクが固定または安定していない。スクリーニングの取り込みは、リスクが最も低い人の間で高くなる可能性がある。スクリーニングは、リスクがカットポイントの周りに浮かんでいる多数の「ボーダーライナー」を検出する可能性がある） 「姑息的かつ一時的-根本的ではない」（つまり、根本的な原因を変えようとはせず、特に影響を受けやすい個人を特定しようとする。問題の根本に対処しない） 「（a）個人および（b）集団の限られた可能性」（個人の場合：個人の将来の病気を予測する能力が弱いことが多い;集団の場合：「リスクの低い多数の人々がより多くの症例を引き起こす可能性があるリスクの高い少数の人よりも病気」） 「行動的に不適切」（つまり、行動は社会的規範によって制約されている。人々が仲間とは異なる行動を取るのは難しい） |
「根本的な」（すなわち、病気を一般的にする根本的な原因を取り除こうとする） 「集団の大きな可能性」（つまり、リスクのわずかな絶対的減少は、多数の人々[集団]に広がる場合、重大な影響を与える可能性がある）。 「行動的に適切」（例えば、禁煙が「正常」になった場合、人々に禁煙を説得する必要性は少なくなる） |
「個人にわずかな利益（「予防パラドックス」）」（つまり、各個人にわずかな利益しか提供しない） 「個人のモチベーションが低い」（つまり、個人へのわずかな利益から生じる） 「医師のモチベーションが低い」（つまり、医療関係者が健康を集団対個人の問題として見るのが難しい） 「ベネフィット：リスク比が気になる」（個人へのベネフィットが小さいため、小さなリスクでも簡単に上回ることができる） |
注：ハイリスク・アプローチは「リスクの高い感受性の高い個人を特定し、個人の保護を提供しようとする」のに対し、集団レベルのアプローチは「集団全体の発生率の決定要因をコントロールしようとする」(Rose 1985, p.429)。
表2 社会政策への標的型アプローチと普遍的アプローチの長所と短所。Carey and Crammond (2017) および Alcock er al)。
| ターゲットを絞ったアプローチ | 普遍的なアプローチ | ||
|---|---|---|---|
| 利点 | 短所 | 利点 | 短所 |
| •社会的な違いを有意義に考慮することができる |
•カットオフの必要性に関連する欠点 •スティグマの可能性（特にミーンズテストを伴う） •政治的支援が不足している可能性がある（「貧しい人々へのサービスは貧しいサービスになる」） •コストがかかる可能性がある |
•集合的で包括的な➔は、根本原因に対処するためにかなりの力を発揮する可能性がある •管理のしやすさ |
•「誤った普遍主義」 –理論的には普遍的であり、実際には必ずしも普遍的ではない •「誤った普遍主義」 –特異なアプローチは、支配的なグループによって定義される場合がある。 •個人主義社会でのサポートが不足している可能性がある |
注：普遍的アプローチとは、年齢などのパラメータに制約されることはあっても、所得や社会的状況に関係なく、幅広い集団に対して政策が提供されるものである。一方、ターゲット型アプローチは、特に残留的または平均テストされた多様なアプローチでは、所得や資産などの特定の指標に基づいて脆弱であると判断された集団層に向けて、必要性を証明した上で行われる。
(i) カットポイントと誤分類
Rose（1985）は、予防に対するハイリスクアプローチを記述する際に、「スクリーニングの困難さとコスト」（すなわち、ハイリスクの介入を受ける資格のある人を特定すること）を欠点として挙げている。この欠点は、このプロセスが、静的ではないかもしれないリスク因子に基づいて、少なくとも多少は恣意的なカットポイントに関連して個人を分類することを含んでいることを反映している。したがって、このプロセスは複雑でコストがかかり、誤分類の可能性が高い。
これらの一般的な懸念は、米国のアフォーダブルケア法（Affordable Care Act）の下で様々な形態の健康保険の受給資格をナビゲートする個人の研究で示されているように、ターゲットを絞ったアプローチにも当てはまる（Mulligan er al)。2018）。保険へのアクセスを拡大するための同法の意義にもかかわらず、人々は “積極的かつ強烈に加入に苦戦し、複数の障害に直面し、そのほとんどが彼らの手に負えなかった “ことが明らかになった。世帯構造の変化（例：配偶者の有無、扶養家族)季節的な雇用、カットポイント付近での収入などが、加入資格を複雑にする要因のいくつかであり、保険の格差などの重大な結果をもたらしている。
Rose（1985）は、明らかに「健康な対象者から患者への移行」（p.35）を示すことを含めて、「ハイリスク」というレッテルを貼られることの意味を論じている。また、ある集団を「脆弱」とレッテルを貼ることは、同様に、質的に異なる、内部的に同質な集団であるかのような錯覚を引き起こす可能性があり、スティグマや不公平の永続などの重要な意味合いを持つ（社会的差異を有意義に考慮するための標的型アプローチの意図に反してい[表2])。最近の重要な研究は、この懸念に光を当てている。（Mulinari et al 2018）は、米国における人種/民族識別に基づく季節性インフルエンザワクチンの摂取量を増加させるための標的化された取り組みについて、社会集団内の不均一性と社会集団間の重複を定量化し、その意味合いを明らかにした。Benmarhnia et al 2018）は、モントリオールの熱波に対する公衆衛生の対応という文脈で、特定のグループを記述するために使用される「脆弱性」の定義と経験の中にかなりの不均一性があることを疑問視し、実証した。
(ii) 根源的な原因に対処する可能性
母集団レベルのアプローチ(Rose 1985)の主な利点は、その広い視野のおかげで、多数の人々に適用される健康の上流の社会的決定要因(健康問題の「基礎となる原因」)に作用するように準備されているということである。その潜在的に重要な影響力により、ローズは、ハイリスクと集団レベルのアプローチは競合すべきではないが、「関心事の優先順位は常に（集団レベルのアプローチによる）発生原因の発見とコントロールであるべきである」と結論づけた（Rose 1985, p. 38）。
健康の公平性に対する母集団レベルまたは普遍的なアプローチのこれらの利点は、イングランドの高齢者の間のさまざまな形態の福祉受給権（すなわち、対象となるものと普遍的なもの）の生きた経験に関する研究によって説明されている（Green er al)。 受給資格の物質的な次元（例えば、現金やサービスの量）に加えて、普遍的な給付と対象となる給付の経験は、重要な心理社会的・構造的な次元を持つことがわかった。例えば、特定の対象となる給付金（例えば、障害者給付金、健康状態を条件としたもの）についての議論では、参加者は他者の主張の正当性について疑問を呈し、それらの給付金についての個人的な経験は、分裂的で屈辱的なものであると述べていた。対照的に、いくつかの普遍的な受給資格（例えば、必要性に関係なくすべての高齢者に提供される冬期の燃料手当など）の経験から、個人が尊敬され、配慮され、社会に統合されていると感じていること、すなわち健康と健康の公平性の社会的決定要因が明らかになった。これらの利益は、物質的な側面ほど具体的ではないが、介入の集団レベルでの包括的な性質を反映している。
結論
予防のための集団レベルのアプローチは万能薬ではなく、すべての状況で適切なものでもない。しかし、カナダの公衆衛生は、「弱体化」と「四面楚歌」と表現されている（Guyon et al 2017; Potvin 2014）。私たちが公衆衛生を守り、強化したいのであれば、私たちがコミュニティとして、私たちの基盤を明確にし、なぜそれが重要なのかを明確にすることが重要であるように思われる。私はこの推論を、公衆衛生の関心事である健康の公平性とは対照的に、予防に対する集団レベルのアプローチとそのメリットに適用した。ここで紹介した考え方は新しいものではないが、精密公衆衛生6 やデータ科学7 など、予防に対する集団レベルのアプローチ、そしてより一般的な公衆衛生の課題や機会を示す可能性のある現代のトレンドに照らし合わせて、改めて検討する価値があるかもしれない。