生命倫理・医療倫理

医原性 なぜ介入はしばしば悪い結果をもたらすのか?
Iatrogenics: Why Intervention Often Leads to Worse Outcomes

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fs.blog/iatrogenics/

医原性とは、ある治療が有益性よりも有害性をもたらすことだ。iatrosはギリシャ語で治療者を意味するので、この単語は「治療者によって引き起こされた」または「治療者によってもたらされた」という意味だ。 この意味でのヒーラーは、医師を意味するのではなく、問題を解決するために介入する人であれば誰でもいいのだ。例えば、思想家、CEO、政府、有志連合などである。Nassim Talebはこのような人たちをinterventionistas(干渉者)と呼んでいる。このような人々は、しばしば、ある決定がもたらす一次的な結果を解決するための解決策を携えてやってくるが、より悪い二次的、三次的な結果を生み出してしまう。幸いなことに、少なくともこのような人たちは、自分たちが作り出した列車事故を目の当たりにすることはない。

今日、私たちは、利益を超える介入によって生じるあらゆる影響を指して、「医原性」という言葉を用いている。いくつかの例は、他の例よりも認識しやすい。例えば、悪影響がすぐに目に見えて現れ、直接的な因果関係があるように見える場合、介入によって悪影響が生じたと合理的に結論づけることがでくる。しかし、悪影響が遅れて現れたり、複数の原因によって説明できたりする場合は、介入によって引き起こされたと結論づける可能性は低くなる。

医原性の好例として、ジョージ・ワシントンの死が挙げられる。1799年、ジョージ・ワシントンが細菌感染で瀕死の状態になったとき、善意の医師たちは当時の標準的な治療法である瀉血(Ron Chernowによれば、少なくとも5パイント)を行って彼の死を助け、早めたのである。

中東への軍事介入のような、もっと議論を呼ぶ例もある。このような場合、関連性は物語や道徳的な議論、明確な原因と影響によって曇らされる。(そして、原因と結果の結びつきが曖昧な場合、被害をもたらした人たちが、状況を改善することで報われることが多いのだ。

ここで重要なのは、もし私たちが介入するのであれば、介入による利益だけでなく、私たちが引き起こすかもしれない害、つまり2次的、3次的な結果についてもしっかりとした考えを持つ必要があるということだ。 そうでなく、善意で介入したにもかかわらず、善よりも害が大きくなってしまうことをどうやって知ることができるだろうか。

損益分岐点が分からないのに介入するのは「素朴な介入主義」であり、この言葉はNassim Talebによって初めて注目された。Talebは『Antifragile』の中で、次のように書いている。

扁桃腺摘出手術の場合、不必要な治療を受ける子供たちへの害と、他の何人かの人々への利益とがセットになっている。このような正味の損失、つまり利益を上回る治療による(通常は噛み合わせや遅れの)損害のことを、「医原性(iatrogenics)」と呼ぶ。

***

なぜ人々は、何かをすることが実際にはより多くの害をもたらすという証拠が指摘されているにもかかわらず、何かをするのだろうか。

私は、善意でない人々が、利益を上回る結果をもたらすところに介入し続ける理由として、いくつか思い当たることがある。

その欠点とは、1)問題を考え抜く力がない、2)結果と分離している、3)行動にバイアスがある、4)当事者意識がない、などである。これらを少し具体化してみよう。

第一の欠点は、2次、3次の結果まで考えられないことだ。2次、3次の結果がまったく存在しない、あるいは利益を上回る可能性があることに気づかない。人生のほとんどのことは、2番目、3番目、あるいはn番目のステップで起こる。

第二の欠点は、結果からの距離である。行動とその結果(フィードバック)の間に時間的な遅れがあると、自分が害を及ぼしていることを知ることが難しくなることがある。このため、自己欺瞞が許され、助長されることさえある。私たちは自分の信念を確かめようとする傾向があり、おそらくはそれが役に立つと信じて行動を起こしたのだから、自分の信念と矛盾する証拠を見ることはまずないだろう。

第三の欠点は、行動へのバイアスだ。これは、チャーリー・マンガーの言葉を借りれば、「何かやれ症候群」とも呼ばれる。政策アドバイザーや政治家、あるいは現代のサラリーマンであっても、社会規範によって「わからない」と言うことが難しくなっている。何にでも意見を持つことが期待されているのだ。

4つ目の欠点は、インセンティブである、ゲームに全く、あるいはほとんど関与していないことだ。物事がうまくいけば勝ち、うまくいかなければ何の影響も受けない。

ヒポクラテス

ヒポクラテスは、医学の第一原理であるprimum non nocere(「まず害をなすなかれ」)を生み出した。これは、逆転の発想の好例と言えるだろう。しかし、医学以外の分野では、この考え方はあまり知られていない。

典型的な会議の始まり方を考えてみよう。例えば競合他社の新製品に対して、通常、人々はまず 「これに対してどうするのか?」と質問する。その際、「何かをしなければならない」という隠れた前提が探られることはない。しかし、「何かしなければならない」という前提があるにもかかわらず、「何かすることで得られる利益よりも、そのために必要なコストの方が大きいかもしれない」と考えることはほとんどない。

また、何もしないことが、結果的に良くないこともある。上司には、何もしていないように見えるだろう。たとえコストが高くても、何かをしていると思われたいという動機があるのだ。

私たちは何を学ぶことができるか

人や政府による介入は、目に見えてメリットがマイナスを上回る場合にのみ行われるべきだ。その好例が人命救助だ。そうでなければ、Nassim Talebは「Antifragile」の中で、「特定の薬や処置、栄養やライフスタイルの修正の利益が小さく見える状況、例えば、快適さを目指す状況では、大きな潜在的カモ問題がある(それゆえ凸効果の間違った側に置く)」と書いている。

意思決定者のための単純なルールは、介入はその利益を証明する必要があり、それらの利益は自然な(つまり非介入者の)道よりも桁違いに高くなければならないということだ。私たちは、このことをすでに直感的に知っている。私たちは、現状よりわずかな利点を得るために、アプリやブランドを変更することはない。メリットが桁外れに大きくなって初めて乗り換えるのだ。

また、システムには自己修正するものがあることも認識しなければならない。これは、ホメオスタシスの本質だ。介入主義者は、自然の恒常性メカニズムが十分であることを否定し、「何かをする必要がある」と主張するが、最善の行動は何もしないことが多いのである。

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