I Know It When I See It: 医療システムにおける汚職に対処するための課題

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概要
はじめに

I Know It When I See It: The Challenges of Addressing Corruption in Health Systems

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6815984/

オンラインで2019年7月7日に公開

I Know It When I See It: 医療システムにおける汚職に対処するための課題

“We Need to Talk About Corruption in Health Systems “へのコメント

Jillian Clare Kohler*

www.transparency.org/en/news/how-corruption-is-making-people-sick

概要

この解説では、保健医療政策の目標を強化するために、保健医療システムにおける汚職は重要かつ正当な研究分野であると論じている。この理論的根拠は、より説明可能で透明性のある保健システムを求める市民の要求や、保健システムにおける汚職の存在によって貧困層や弱者が最も苦しんでいるという事実にも基づいている。さらに、医療システムにおける汚職の影響や、医療システムにおける汚職防止、透明性、説明責任（ACTA）の戦略や戦術に関するベストプラクティスについての文献も増えてきている。それでも、医療システムにとって意味のある汚職の共通の定義を持ち、ACTAの戦略や戦術が自ら透明性を持つようにすることで、医療システムへのACTAの統合を支援する必要がある。2019年に提案された「医療システムにおけるACTAに関するグローバルネットワーク」のコンサルテーションは、こうした取り組みのために期待されている。

キーワード

腐敗と医療システム、医療政策、医療システムガバナンス

はじめに

米国最高裁判所のポッター・スチュワート判事（当時）は、Jacobellis v. Ohio（1964）の同意意見の中で、ハードコア・ポルノとは何かについて、「見ればわかる」と述べている。Hutchinson et al 2は、「We Need to Talk About Corruption in Health Systems」と題したコメンタリーの中で、医療システムにおける汚職にうまく立ち向かえていない5つの主要な理由を挙げ、説明している。今回の解説では、その5つの理由をそれぞれ検証してみる。

まず、著者は医療システムから汚職を根絶するための主要な障壁を重要視している。Mackeyら4が主張しているように、人権、公平性、経済発展、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジとの関連性を考えれば、汚職との闘いはSDGsの中核的価値であるべきである(p.640)。

著者らは、保健医療システムにおける汚職について、公共政策に基づいた対話を始める必要があると強調している(私が思うに)。この会話はすでに始まっている。その背景には、1996年に世界銀行のジェームズ・D・ウォルフェンソン総裁（当時）が、国際通貨基金（IMF）と世界銀行の年次合同総会におけるスピーチで、「腐敗の癌」が世界の貧しい人々から資源を奪っていると表明したことがある5。

保健医療システムは、汚職を研究する上で非常に重要な場所である。細分化され、技術的に複雑で、健康食品の購入やその運営に莫大な金額が関わっているため、汚職が蔓延するには最適な空間である。汚職は、医療施設レベルの小さな汚職から、国家の最高レベルで行われる汚職まで、医療システムの至る所で見られる8。

実際、汚職が保健システム、特に健康の公平性という目標に対して悪質な影響を与えていることを証明する証拠が増えている。例えば、ヴィアンの「汚職と公衆衛生への影響」に関する研究、欧州委員会の「医療分野の汚職に関する研究」、トランスペアレンシー・インターナショナルの「医療システム提供における汚職のリスク」に関する最近の研究などが挙げられる9-11。

世界銀行、世界保健機関（WHO)世界基金、国連開発計画（UNDP）など、多くの国連機関も、組織的な政策や国別の活動を通じて汚職に取り組んでいる。しかし、国際機関による汚職防止の取り組みは、グッドガバナンス、リスク管理、保健システムの強化など、より穏健な概念に紛れてしまっている13-15。Hutchinsonらは他にも重要な障壁があることを明らかにしているが、以下ではそれぞれについて検討する。

理由1 汚職を定義することが難しい。

腐敗をどのように定義するのであろうか？腐敗の複雑さとその範囲を考えると、腐敗の定義を一つに絞るのは困難な作業であることは否めない。Hutchinsonらは、様々な形態の腐敗が一様にそのように考えられているわけではないことを指摘し、その理由を例示している。何が汚職なのか（ここでは、医療制度におけるその現れに限定している）は、その医療制度の制度的背景や文化的環境に大きく依存している。確かに、一部の国では、医師への贈り物は「感謝料」とみなされるかもしれない。16-22 これは、それ自体が汚職とみなされるのではなく、文化的に許容される行為であり、多くの場合、医療従事者が受け取る給与の低さと関係している。

しかし、ここで一線を引かなければならない。この分野に氾濫している膨大な数の定義を考慮に入れるのをやめる必要がある。Hutchinsonらは、汚職を定義するのは難しいと強調している。このため、地理的、社会的、制度的、文化的な領域を超えて、容易に実践に移すことができ、医療システムに関連する共通の定義が必要である。トランスペアレンシー・インターナショナルは、共通の定義となりうる汚職の拡張的な定義を持っている。それは、「汚職とは、私利私欲のために委ねられた権力を濫用することである。27 提案されているような、保健システムにとって意味のある汚職の共通定義の採用は、世界保健総会のようなグローバルヘルスフォーラムの中で進められる可能性がある。

理由2 腐敗しているように見える行為は、実際には、サービスの提供者とその受益者の両方の関係者にとって、脆弱な保健システムが単に機能し続けることを可能にする唯一の手段であると考えられる。

確かに、医療従事者への非公式な支払いは、リソースの乏しい公的医療制度28や文化的要因の機能に不可欠であると考えられているかもしれない24,29-31。例えば、Cockcroftら32は、バルト三国の医療部門における非公式な支払いに関する研究において、調査対象となった患者の大多数（約50%）が、医療従事者への非公式な支払いを腐敗とは考えていないことを明らかにした。非公式な支払いは、場合によっては医療サービスの助けになるかもしれないが、貧困層や社会的弱者にとっては、医療サービスの妨げになる可能性があることは否めません。したがって、社会的に望ましい結果をもたらす場合であっても、汚職を容認することはやめるべきである。

理由3 実際に起こっていることを把握するために、どのようにして汚職に関する調査を行うのか？

保健医療システムに限らず、汚職を調査することは、汚職が隠されがちであることを考えると困難である。多くの場合、利害関係者は汚職についてオープンに話すことを嫌がる。彼ら自身が汚職行為を行っていたり、汚職行為を行っている人からの報復を恐れているのかもしれない。Hutchinsonらは、調査の努力が汚職の真実を捉えていない可能性があること、また、研究者は、搾取的な行動に従事している可能性のある人々に報告するためのアクセスを求めるという道徳的な問題に直面していることを強調している。こうした懸念は確かに正しい。研究は、汚職がどのように行われているのか、その影響の詳細を明らかにするものではないかもしれないが、たとえ探索的な研究であっても、医療システムにおける汚職のリスクを減らすためにどのような戦略や戦術が最も効果的であるかを把握するためには絶対に必要である。

理由4 汚職を研究することは正当なことなのか？

説明責任を果たし、透明性の高い保健医療システムを求める市民の声は、実際に、一般的な汚職や保健医療システムにおける汚職への政策的関心を高めるのに役立っている。
確かなことは、証拠に基づく研究が健全な公共政策の推進に役立つということだ。医療制度における汚職は、貧困層や最も弱い立場にある人々に最も悪影響を及す34。
例えば、Transparency Internationalが2015年に行ったアフリカの汚職に関する調査では、貧困層は「無料」の公共サービスを受けるために賄賂を払わなければならないことが多いと報告されている35。
政府が市民の要求に応える必要性と、医療システムにおける汚職が貧困層や弱者に与える影響を考慮すると、汚職を研究することは実に貴重な事業である。

理由5 腐敗に対処する方法について、我々はほとんど何も知らない。

Hutchinsonらは、最近のコクラン・レビューを引用しているが、それによると、汚職を減らすための戦略の効果に関する経験的な証拠を持つ研究は見当たらなかった。しかし、ACTA(説明責任）対策の効果を検証した文献は増え続けており、これは有益であり、ベストプラクティスを特定するという点で役立つこともある37。汚職に取り組むための最適な戦略や戦術についてはもっと知る必要があるが、何がどこでうまくいくかについては確実に知識を得ている。

最後に、保健医療分野の汚職についてはどうすればよいのであろうか。著者らは、医療システムの関係者を招集し、汚職について率直に話し合い、現実的な優先分野と行動について合意に達することを推奨している。この協議では、100人以上の政策立案者、研究者、非政府組織、政府関係者、国連機関の代表者が招集され、保健制度における汚職について議論した38。この協議は、100人以上の政策立案者、研究者、非政府組織、政府関係者、国連機関の代表者を招集し、医療システムにおける汚職について話し合った。それには以下のようなアウトプットが含まれてた。

(1) 不正・腐敗リスク評価手法を用いた保健システムにおける内部統制・保証モデルの合理化
(2) 保健分野におけるACTA対策のモニタリング・評価
(3) 複数の利害関係者を対象とした保健分野におけるACTAに関する能力開発
(4) 保健システム強化のための規範的ガイダンスへのACTAの統合。

結論として、医療システムにおける汚職に対処するための潜在的な障壁は何かを検討することは、研究者や政策立案者がそれを克服するために役立つと考えられる。ACTAの活動は、明らかに医療システムの政策と実践にもっと完全に統合される必要がある。確かに、世界的なイニシアティブが進行中であり、医療システムにおける汚職との戦いにおける進展は期待できる。

「腐敗は、社会的、政治的、経済的な力学に深く組み込まれており、その原因と影響が相互に関連しているため、これらの力学から切り離すことはできない」39。

このような本質的な複雑さを考慮すると、私たちは保健医療システムにおける汚職にどのように対処するかについて、より多くのことを学ぶ必要がある。そのためには、汚職についての議論を続け、Hutchinsonらが指摘した障壁を克服するための最善の方法を見極める必要がある。