Hippocratic oath: Losing relevance in today’s world?
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6482690/
Indian J Psychiatry. 2019 Apr
ヴィシャール・インドラ、M.S.ラディカ
概要
ヒポクラテスの誓いは、長い間、医学における倫理の金字塔と考えられてきた。しかし、この誓いは、生命倫理の進歩のはるか以前に策定されたものである。本稿では、この誓いの重要な側面を分析し、医療過誤や消費者法が制定された現在の時代にも通用するのか、それとも妥当性を失ったのかを検討してみたい。
キーワード 倫理、ヒポクラテスの誓い、法律、精神医学
序論
ヒポクラテスは医学の父と呼ばれている。ヒポクラテスの弟子たちは、医学を学ぶ前に、ギリシャ神話に登場する治癒の神々に誓いを立てさせられた。アポロ、アスクレピオス、ヒュージア、パナセアの4人である。これは、自分が置かれている状況の重大さと、治療者としての行動に何が求められているかを理解させるためのものであった。ヒポクラテスは医師であると同時に哲学者でもあった。ヒポクラテスは医師であると同時に哲学者でもあり，治療を科学的な芸術であると考えてた。誓いは、治療者が神に近い存在と考えられ、法律や訴訟が存在しなかった時代の行動基準を定めたものである。この誓いが世界共通のものになったのは、19世紀初頭のことである。それ以前は、文化によって独自の誓いがあった。インドのチャラカ・サムヒターには医師の誓いがある。これは、誓いがその時代の社会文化的要因の産物であることを示している。時代の変化に合わせて、同じ誓いを貫くことは難しいようである。
誓いと生命倫理
ヒポクラテスの誓いを時代の変化のプリズムを通して見ると、古代ギリシャの神々に誓うことは、多民族、多文化、多元的なこの世界では少し冗長に感じられる。ヒポクラテスの時代には、女性が医師になることは許されなかった。当時の医学教育は、一部の選ばれた弟子に無償で提供されていたに過ぎない。これは現代では不可能なことで、政府はわずかな料金体系でも何千人もの卒業生に医学教育を続けることができないかもしれない。誓いは中絶と安楽死を禁止しているが[3]、妊娠20週までの中絶はMedical Termination of Pregnancy Actによれば合法であり、安楽死も一部の国では合法である。この誓いでは、植物状態、不必要な苦痛、痛み、患者が尊厳を持って生きる権利などが考慮されていない。これらの問題は、おそらく古代ギリシャには存在しなかったと思われる。これらの問題は、オリジナルの誓いが現代の社会文化や生命倫理の複雑さの中では限られた役割しか果たしていないことを示している。
誓いは、医師に最善の能力と判断に基づいて患者を治療することを求めている。この誓いは、恩恵を最も重要視している。現在、生命倫理の基礎とされている患者の自律性と正義は、この誓いの中では語られていない。近代史、特にナチスの時代には、シュッツバッフェルの科学者たちがインフォームド・コンセントなしに実験を行っていた。これらの医師は、”自分の能力と判断の限りを尽くして “行動した。このことから、第二次世界大戦後のニュルンベルク裁判で宣誓が見直され、現代の生命倫理におけるヒポクラテスの宣誓の限界を裁判所が認識して、ニュルンベルクコードと呼ばれる新しい研究倫理原則が提案された[5]。
誓いが制定された当時、医学には患者、医師、病気という三者の関係しか存在しなかった。この調和は、健康保険、医療過誤問題、テクノロジー、製薬会社の出現によって崩れた[6]。 近年の政府による規制の強化、第3者支払いシステムの普及、医療知識の民主化などは、過去40年間にはなかった圧力を医師にかけており、その倫理的意味合いは現代のヒポクラテスの誓いでは十分に対応できない[7]。国民皆保険制度が国家の責任であるのは、ごく一部の先進国に限られている。健康保険業者や企業病院の参入は、医師の治療パラダイムに影響を与え、その結果、医師の治療における自律性に影響を与える。
また、治療戦略は患者の選択によっても影響を受ける。グーグルの登場やインターネット上の公開フォーラムで医学研究論文が入手できるようになったことで、患者は医療データの貪欲な消費者となっている。患者は、診断や治療法の選択肢について半信半疑で医師に相談する。医師はそれに応じて行動しなければならないが、その際、有益性だけでなく、患者の自律性も念頭に置かなければ、法的な結果を招く危険性がある。
医師はもはや治療者ではなく、治療はもはや芸術ではなく、提供されるサービスに過ぎない。かつては高貴で神聖な職業であった医学は、消費者保護法の下では「提供されるサービス」と定義されている。医師は複数の民事訴訟の対象になりやすい。ヒポクラテスの紳士のイメージはもはやなく、嫌がらせを受ける一般開業医のイメージに取って代わられた[8]。
誓いは、医師の燃え尽きを促進するとも考えられている。最近の調査では、世論調査を受けた医師の少なくとも3分の1（すなわち2600人の医師の34%）が、誓いが燃え尽き症候群を促進することに同意していることが示された[9]。
現代の精神医学におけるその関連性を評価すると、この誓いは既存の法律と対立しているように見える。誓いは包括的な守秘義務を保証するものである。子どもと家族が情報を漏らしたくない子どもの性的虐待の場合、精神科医が誓いの言葉に従って秘密を守ると、彼ら自身が投獄される危険性がある。「子どもを性犯罪から守るための法律」によると、子どもの性的虐待に関する情報は直ちに各当局に報告しなければならず、そのような情報を隠していた場合、6ヶ月以下の罰金と禁固刑が科せられることになっている。患者の利益を考慮して秘密裏に薬を投与することは、医師の良心を和らげるかもしれないが、訴訟の対象になる。これは、患者の自律性を無視しているとみなされ、新精神医療法に違反する。医師は、患者のベネフィットを考慮して、些細な問題について遠隔相談に応じることに同意するかもしれない。これは道徳的、倫理的には問題ないかもしれないが、法律では反対されている。
誓いの意義や、誓いと法律のどちらに従うべきかについての議論は、今に始まったことではない。現代医学におけるその妥当性は、古くから議論の対象となっており、双方に多くの議論がある。1973年、アメリカの最高裁判所は、医療倫理や医療行為の指針としての宣誓を否定し、宣誓は医療行為や研究の最新の発展や方法をカバーすることができないと述べた[10]。 著名な倫理学者であるヴィーチは、宣誓は伝統的な父権的価値観を促進するものであると主張した[4]。にもかかわらず、アメリカの122の医学部のうち62の医学部がヒポクラテスの宣誓またはその修正版を実施していたという調査結果がある[11]。ヒポクラテスの誓いは、一般の人々やマスメディアによって文脈を無視して使用され、「医師にとって患者の利益は何よりも優先される」ことを強調している。
この誓いには法的拘束力はない。どちらかというと倫理的な道しるべのようなものである。しかし、医師が医師に対する暴力に抗議したとき、高等裁判所は判決の中でヒポクラテスの誓いを引用して、医師が職務を怠ることは犯罪的過失に近いと叱責した[12,13] このような重要性と普遍性の高さが、重大な決断を迫られている若い医師たちを、誓いを守るべきか、法律を守るべきかで混乱させているのであろう。
おわりに
倫理や道徳について、カール・メニンガーは次のように述べている。“If in doubt, be human.” しかし、事実が変われば、我々の意見も変わるはずである。この訴訟の時代には、「疑問があるときは、合理的であり、法律に従うこと 」を覚えておくとよいであろう。倫理的な違反をした場合、罰則や慰謝料は軽微であるが、法律に違反した場合、懲役刑やキャリアに傷がつくことになる。医学を選択する人は、たいてい強い倫理観と高い目的を持っている。お金を稼ぐために医学を志す人はほとんどいない。強い倫理観を持って大学に来た医学生にとって、宣誓は余計なお世話である。倫理観を持たない人にとっては、宣誓は偽善的な行為に過ぎない。
ヒポクラテスの誓いが、恩恵、感謝、守秘義務、謙虚さの原則を体現しているという事実に異議を唱えることはできない。最近の調査では、調査対象となった医師の59%が、この誓いは自分にとって非常に意味があると答えている[14]。 この誓いは、自分の選んだ職業に対する兄弟愛、感謝、誇りを植え付けてくれる。しかし、この誓いには、現代の生命倫理のニュアンスが欠けており、現行の法律に真っ向から反する部分があるという事実は変わらない。2000年近くもの間、医学の分野に馴染んできた考えをあきらめるのは確かに難しいことである。しかし、変化以外に永続するものはない。だからこそ、医学界は状況を把握する必要があるのである。医学は、誓いの精神を決して放棄しない。誓いを立てなくなったからといって、急に患者の利益を気にしなくなる医師はいません。医師は、どのような誓いであっても、社会の絶え間ない変化に合わせて、常に見直しと再評価が必要であることを心に留めておく必要がある。我々は、誓いを守ることが法的な問題から我々を守ることにはならないことを認識すべきである。我々は、法律と倫理が対立しなくなるまで、現行の法律に従うべきである。