口腔内健康状態と認知症との関連を検討する 全国規模のネステッド症例対照研究

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口腔衛生

Examining the association between oral health status and dementia: A nationwide nested case-controlled study

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32039633/

2020年2月10日

要旨

口腔内マイクロバイオームを含む感染性微生物を介した慢性的な脳の炎症の結果としてのアルツハイマー病は、引き続き支持を集めている。台湾の国民保険データベースを用いて、歯の健康とアルツハイマー病の関連性を検討した。10年間の歯科治療記録と条件付きロジスティック回帰モデルを用いてアルツハイマー病のオッズ比を推定した。サブグループ解析では、血管性アルツハイマー病と散発性アルツハイマー病を比較した。

血管性アルツハイマー病と散発性アルツハイマー病を比較したところ、高齢化が進むにつれてアルツハイマー病と診断される頻度が高くなり、60歳以降は10倍以上に増加していた。散発性アルツハイマー病患者のほぼ56%は女性であったが、血管性アルツハイマー病は50%以下であった。併存疾患は、アルツハイマー病患者の方が対照群よりも10-20%高かったが、脳卒中、慢性感染症、肺炎は血管性アルツハイマー病患者の方が40-45%多かった。

心臓病、高血圧、糖尿病、脳卒中、末梢動脈疾患、肺炎、ヘルペス病(HSV)はすべてアルツハイマー病の発症確率が高かった。HSVは血管性アルツハイマー病の要因ではなかった。定期的な歯科治療はオッズ比を低くする傾向があった。口腔疾患を回復させる根管治療や抜歯は、それ自体は歯周処置とは関連していなかったが、より頻繁な歯周緊急事態との関連は、再び慢性的な問題であることを示唆していた。

歯科医療費は、良好な歯科医療がアルツハイマー病の低オッズと関連していることを示唆しているが、口腔内の健康状態とは無関係に高いオッズと一貫して関連していたレントゲン撮影費用を除いては、良好な歯科医療がアルツハイマー病の低オッズと関連している。

口腔内マイクロバイオームがアルツハイマー病の発症に関与しているという仮説を支持する結果となった。

キーワード

口腔内健康、アルツハイマー病、心血管疾患

序論

認知症は、主に高齢者を苦しめている、進行性の退行性脳障害のスペクトラムから構成されている。場合によっては、血流障害や梅毒やライム病のような感染症の病原体が原因で発症することもある。しかし、大多数の場合、正確な原因は不明であり、死後の確認の有無にかかわらず、散発性アルツハイマー病(孤発性アルツハイマー病)としてラベルが貼られている。

孤発性アルツハイマー病は炎症性の脳疾患であり、体の免疫防御と様々な慢性的な不顕性脳感染症との間の継続的な戦いの結果であるという仮説は、いくつかの重要なデータの慎重なレビューによって、強い議論がなされている1,2。

孤発性アルツハイマー病の特徴である、孤発性アルツハイマー病の病理学的マーカーに必要なタンパク質Abとタウの蓄積、細胞外プラーク、神経原線維のもつれなどを含めて、孤発性アルツハイマー病の後遺症を実験モデル系で再現する能力を持つ潜在的な微生物が数多く培養されていた。これらの微生物のほとんどは、通常の宿主防御を回避し、潜伏機構を介して持続することができ、および/または内部リザーバーに隔離されている。

これらの特性は、それらの周期的な出現または再活性化のために可能にする継続的な慢性炎症過程を保証する3,4いくつかの主要な候補が提案されているが、単一の原因物質は考えにくいと思われ、複数の生物は日常的にアルツハイマー病患者の死後の脳サンプルから分離されている。任意の1つの微生物による脳への成功したアクセスは、他の人のエントリを容易にするように思われる、これらの病原性を増加させ、より強烈な、したがって、より多くの損傷を与える応答を生成するために常駐免疫防御を感作する。これらの微生物の発生源とその継続的な貯蔵庫はまた、未解決の問題である。5-7

孤発性アルツハイマー病の組織から複数の口腔微生物が分離されており、これらの微生物は明らかに歯肉腔内に近縁的な貯留源を有しており、定期的に循環にアクセスしている8-13。この点で、HSVは三叉神経節内から分離されている13-15。これらの観察結果から、口腔内の健康状態が良好な人は孤発性アルツハイマー病の発症から保護されることが示唆された。

本研究は、歯科医療指標から明らかなように、口腔内の健康状態が良好であれば、孤発性アルツハイマー病の発症確率が低くなるという仮説を検証することを目的としている。台湾国立医科歯科記録は、この仮説を検証するための強固なデータベースを提供している。また、20万人以上の認知症症例のサンプルサイズが非常に大きいため、非常に精密な分析が可能である。

診断コードは、認知症と診断された人と特定の動脈硬化性または血管性認知症(血管性認知症)と診断された人を比較するサブグループ分析も可能である。血管性認知症グループを分割した後、より大きなグループである散発性アルツハイマー病(孤発性アルツハイマー病)患者を主な対象としているので、ここではそのように表記する。

方法

研究人口とデータベース 1995年に開始された台湾国民健康保険(NHI)は、人口2300万人の99%が加入している強制健康保険を提供している。ベースには、医療と歯科の両方の記録が含まれている。2011年から 2015年の間に記録された認知症と診断された新規症例は、指標となる入院、または1年間に2回以上の外来受診(ICD 9 CMコード290.0-290-4, -331.0)に基づいて同定された。その結果得られた836,448人の対照者を、5年以内の性と年齢で症例と4対1でマッチングさせた。分析のために、指標診断以前の10年間の医科学的・歯科学的記録、併存疾患、選択された薬剤記録(歯科・薬剤費を含む)を収集した。研究計画書は、国立台湾大学病院研究倫理委員会の承認を得た。

統計的分析

オッズ比(OR)と95%信頼区間(CI)の推定には条件付き回帰モデルを用いた。共変量は、認知症の指標診断前の10年間のレトロスペクティブデータに基づいている。男性、女性、血管性認知症、孤発性アルツハイマー病についてもサブグループ分析を行った。偶然の確率が0.05未満であれば、差は有意であると考えられた。2つの条件付きロジスティック回帰プロトコルと、症例対照のマッチングプロセスに基づく5つのモデルを以下のように実施した。

プロトコル1:ロジット(認知症になる確率) ¼ b0 þ b1(交絡因子) þ b2(暴露変数としての歯科利用) þ b3(コスト変数)。

  • モデル1:曝露変数とコスト変数はすべて連続である。
  • モデル2:曝露変数はカテゴリカルだが、コスト変数は連続的である。
  • モデル3:曝露変数とコスト変数はすべてカテゴリ変数である。
  • Protocol 2: Logit(認知症になる確率) ¼ b0 þ b1(交絡因子) þ b2(コスト変数)(歯科利用は考慮しない)。
  • モデル4:コスト変数は連続である。
  • モデル5:コスト変数はカテゴリカルである。

この結果は 5 つのモデルで顕著に一致しており、特に併存疾患の影響については顕著であった。しかし、カテゴリカルなデータは、二相性の結果の中和効果もあって、一貫してより有益でした。例えば、中程度の数の抽出は保護的であったが、それ以上の数の抽出は問題があった。このように、非常に大量のデータを減らすために、カテゴリカルモデル3の結果のみを完全に提示する。他のモデルからの選択された回答は、必要に応じて提示する。

結果

症例の確認とコントロールの選択

人口統計(表1と表2)には 2011年から 2015年の間に認知症と診断された209,112人(症例)と、認知症のない対照群836,448人(対照群)を1:4にマッチさせた。認知症群は、単純に認知症と診断された群(86%)と、動脈硬化性認知症と診断された群(14%)に細分化された。経験上、大規模群は主に変性過程(孤発性アルツハイマー病)で構成されていることが示唆されている。認知症集団の平均年齢は77.2歳、女性が55.6%であった。認知症と診断された認知症は、年齢が高くなるにつれて、4年目の10年の終わり頃から増加している(図1)。60歳以前に記録された症例は全体の1%未満であった。認知症の発症は60歳を境に急速に加速し、80歳代前半にピークを迎える。85歳以降は発症率がわずかに低下したが、これは年齢による死亡率の上昇(生存バイアス)を反映していると考えられる。認知症は男性よりも女性(55.6%)の方が多く、この男女間の格差は、孤発性アルツハイマー病のサブグループの中で女性の認知症の有病率が高いことに起因している。男性は女性よりも血管性認知症と診断される可能性が高かった(51.5%対48.5%)。

合併症

主要な併存疾患に関連した認知症のオッズを評価した。驚くことではないが、脳の健全な灌流を損なう可能性のある疾患は、認知症になる確率が高くなることがわかった(表3)。虚血性心疾患、高血圧、脳卒中、末梢動脈疾患、糖尿病は、認知症と診断された人の方が、対照群と比較して割合的に多かった。

慢性感染症や再発感染症も、対照群と比較して認知症患者の方がはるかに多かった(表3)。これらの疾患のうち、肺炎とヘルペス病の2つに関連する微生物は、両方とも認知症の媒介者として提案されている。これらの特異的な感染症は、その後の認知症の高いオッズと関連していた。しかし,比較すると,肺炎に関連するオッズはHSVに関連するオッズよりも明らかに高く(OR,1.67 vs. 1.08),HSVは血管性認知症変異体の因子ではなかった。

虫歯の詰め物、歯肉切除、スケーリングの回数に関連する認知症のオッズには明らかな変化はなかった(表4)。有意ではないが、定期的な歯の修復や歯肉のケアは認知症のオッズが低い傾向にあった。同様に、複数回のスケーリングは高い確率で関連している傾向があった。抜歯や根管治療のように口腔内の健康を迅速に回復させる必要がある自己制限的な急性処置は、認知症になる確率が低いことと有意に関連していた。しかし、10年間に抜歯した歯の本数が4本を超えると、認知症のオッズは逆転して高くなった。これらの観察から,認知症のオッズは,簡単に修正できる急性のものよりも,慢性のものとの関連性が高いことが示唆された。

認知症のオッズは歯周病治療の回数とは負の関係にあったが、歯周病治療の費用とは正の関係にあった。この高いオッズは歯周治療費と関連していた(モデル5:P 0.0001,OR 1.07)が、認知症のオッズは治療された問題の重症度、複雑さ、頻度の高さと関連していることを改めて示唆している。

口腔外科手術自体は、オッズの変化とは関連していなかったが、費用が増加するにつれてオッズは高くなった(モデル5:P 0.0001,OR 1.08)ことから、その後の認知症は慢性的またはより重度の症例と関連していることが改めて示唆された。

対照的に、口腔内感染を繰り返している可能性のある指標である歯周病の緊急事態の数は、一様に認知症の高いオッズと関連していた。

歯科治療や歯科医院の受診にかかる費用をカテゴリー別に検討したところ、歯科治療にかかる費用が多いほど認知症になる確率が低くなることがわかった。このように、定期的に口腔内の健康に気を配っている人は、認知症になる確率が低いようである。

対照的に、歯科用X線撮影は、歯科用X線撮影の回数および/または費用の両方において、一貫して認知症のオッズが高いことと関連していた。このことは、良好な口腔保健ケアのプラスの効果とは無関係に、認知症と反復的な口腔内診断放射線への脳の被曝との間に関連がある可能性を示唆している。

微生物の炎症が認知症の近因であるという仮説に基づき、選択された抗微生物薬と抗炎症薬の治療法の影響を調査した。5つのモデルをまとめてみると、抗生物質、NSAIDS、ステロイドの処方を必要とする被験者は、すべて認知症の発症確率が高いことがわかった。これは、これらの治療法が認知症を予防するという当初の仮説に反しており、これらの治療介入を必要とした根本的な医学的問題が原因となっていることを示唆しており、提案されていた薬物療法の予防的影響を上回るものであった。

サブグループ分析

2つのサブグループ分析が実施された。1つは特に性の役割を調べ、もう1つは血管性認知症と孤発性アルツハイマー病を分割してサブグループの違いを明らかにした。

血管性認知症は29,680例で、診断された認知症の14%に相当する。したがって、残りの大多数の179,728例(86%)は主に孤発性アルツハイマー病であると推定された。認知症の発症率は年齢とともに高くなっているが、血管性認知症は早くても4年目の後半から出現し始めた。このような血管性痴呆の早期出現は、現在でも全症例の1%未満であり、血管性痴呆の診断に占める割合は約5%に過ぎない。60歳以降、両型の診断はほぼ平行して急速に増加し始めた。85歳以降には両病型ともに減少し始め、加齢による死亡率の自然な影響を改めて示唆している。

上述のように、虚血性心疾患、高血圧、糖尿病、脳卒中、末梢動脈疾患はすべて認知症になる確率が高い。これら5つの併存疾患のそれぞれは、孤発性アルツハイマー病サブグループと比較して、血管性認知症サブグループでは少なくともわずかに有病率が高かった。高血圧(70.6%対61.3%)と脳卒中(51.2%対22.2%)は血管性痴呆群で有意に高かった。脳卒中に関連した認知症のORは、血管性認知症群では、はるかに大きな孤発性アルツハイマー病群と比較して4倍(5.98 vs. 1.56)高かった。

上記の心代謝の問題とは異なり、同定された主要な炎症性疾患である肺炎とヘルペス感染症は、2つの認知症カテゴリーに均等に分布していた。肺炎の既往は、2つの認知症サブグループのそれぞれにおいて、一貫して認知症のオッズが高いことと実質的に関連していた。しかし、ヘルペスウイルスに関連した認知症オッズの上昇は、一貫して孤発性アルツハイマー病群の規模が大きいほど限定的であり、血管性認知症群ではその要因とはならなかった。

孤発性アルツハイマー病群の規模がはるかに大きいにもかかわらず、口腔保健、孤発性アルツハイマー病、血管性認知症の間の関連は、2つのサブグループを合わせた場合、上述したものと一貫して類似していた。しかし、血管性認知症サブグループ内では、多くの変数に関連するオッズが異なっていた。具体的には、カテゴリカル変数として孤発性アルツハイマー病サブグループではアウトカムと負の関係にあった根管治療の回数は、血管性認知症グループでは関連していなかった。同様に、歯科放射線治療の費用は、孤発性アルツハイマー病サブグループでは認知症のオッズの増加と関連していたが、血管性認知症サブグループでは関連は認められなかった。このことは、電離放射線と認知症、特に孤発性アルツハイマー病サブグループでの認知症との間に特異的な機序的関連があることを改めて示唆している。

最後に、選択された医薬品のカテゴリー別分析では、NSAIDsとステロイドの使用量が多いほど孤発性アルツハイマー病サブグループでは高いオッズと関連しているが、抗生物質は関連していないことが示された(表5)。この観察に反して、血管性認知症サブグループでは逆の結果が得られた。NSAIDsとステロイドは血管性認知症症例では因子ではなく、抗生物質治療の処方が多いほど血管性認知症の認知症のオッズが高かった。この不一致は、微生物感染(肺炎など)心血管疾患、血管性認知症との間のより一般的な関係を反映している可能性がある。

性/性差解析

認知症の総発症率は、年齢に関連した人口数で補正した場合、男女ともに同様であった(表6)。60歳から85歳までの全症例の発生率をプロットすると、男性では相関係数r ¼ 0.97,女性では0.99とほぼ直線的な関係が得られた。女性の方が認知症の診断数が多いことから、再解析が行われた。ほとんどの分析において、テストされた変数の効果は、両方のサブグループを合わせた場合と非常によく似ていた。データ量が多いため、ここでは主な相違点のみを記述する。図1は女性と男性の加齢に伴う認知症の累積発生率を示したものである。60歳以前に記録された症例の約2倍が男性である。上述のように、これらの初期の症例はほとんどすべて血管性認知症と特徴づけられている。これらの若い年齢層では人口は比較的バランスが取れているので、これは血管性認知症の発生率における真の性差である。人口統計学的には、男性は虚血性心疾患や末梢動脈疾患を含む血管系の問題を抱えている可能性が高かった。認知症の男性の30%は脳卒中と診断されていた。女性は高血圧と糖尿病の可能性が高く、脳卒中の発症数は絶対数と割合(23%)の両方で有意に少なかった。症例数が多いにもかかわらず、女性は血管性認知症を発症する可能性が低かった(W 12.4% vs M 16.5%)。

脳卒中は男女ともに認知症と正の関連があった。脳卒中のオッズ比は女性で5以上、男性で6以上であった。脳卒中に関連する孤発性アルツハイマー病のオッズは、血管性認知症サブグループよりも低かったが、女性では1.51,男性では1.63と有意であった。併存疾患の分布に人口統計学的な違いがあるにもかかわらず、5つの疾患カテゴリーのそれぞれで認知症のオッズは男女ともに高かった。

男性は肺炎の有病率が高いことが主な原因で、感染症の診断数が多かった。肺炎は男女ともに血管性認知症と孤発性アルツハイマー病のオッズが高く、女性よりも男性の方が高かった(M 1.82対W 1.52)。HSVの診断の分布は男女間で比較的均等であった。HSVは男女ともに孤発性アルツハイマー病のオッズが高かった。繰り返しになるが、HSVは男女ともに血管性認知症のオッズとは関連していなかった。

歯科治療の頻度は全体的に男女でほぼ同程度であった。しかし、歯科治療にかかる費用は、歯科放射線科を含めて男性の方が一貫して5~10%高かった(表6)。性差が観察された変数を表7に示し、男女差を太字のP値で強調した。驚くべきことに、差の数が少ないことから、なぜ多くの女性が認知症と診断されるのか、説得力のある手がかりはほとんど得られない。女性は男性に比べて歯肉の問題(歯周病の緊急事態、スケーリング)や炎症(NSAIDs)を抱えている可能性があり、男性は女性に比べて歯周病の処置や歯科治療の総費用から多くの保護を受けている可能性がある。この研究では、抗生物質とNSAIDsの投薬コストは男性の方が50%以上高かった。この抗生物質の必要性の高さは、男性の血管性認知症と孤発性アルツハイマー病のオッズの高さにつながっている。NSAIDsは女性の孤発性アルツハイマー病の高いオッズと関連しており、男性ではNSAIDsのコストが高いにもかかわらず、男性の関連オッズに変化はなかった。抗炎症性ステロイドのコストは、2つのサブグループ間でほぼ同程度であった。このように、NSAIDsとステロイドは女性の孤発性アルツハイマー病の高いオッズと関連していた。NSAIDsは男性にとっては問題ではなかったが、ステロイドと抗生物質は男性にとっては孤発性アルツハイマー病の高いオッズと関連し、抗生物質は男性にとっては血管性認知症の高いオッズと関連していた。このように、女性と男性の孤発性アルツハイマー病の格差は、女性はネガティブな影響を受けやすく、男性はポジティブな影響を受けやすいという複数の要因に依存している可能性がある。

考察

台湾国民健康保険(NHI)データベースは、国民の認知症発症に及ぼす様々な影響を調べるユニークな機会を提供している。包括的なサンプルサイズが大きいため、非常に微妙な関連性を高い信頼性と精度で評価することが可能である。以上のように、今回の解析では 2011年から 2015年までの5年間に認知症と診断された40歳以上の台湾在住者を対象とした。認知症と診断された40歳以上の台湾在住者を対象に、認知症のない台湾在住者と女性の年齢を1:4でマッチさせた。5つのモデルが実施されたが、データ量が多く、同様の結果が得られたため、カテゴリーモデル3が選択された。モデル3は、二相性変数と血管性認知症サブグループの希薄化効果をよりよく補正することができた。モデル3では、すべての変数がカテゴリカルであった。他のモデルからの選択された結果が提示された。第1に血管性認知症と孤発性アルツハイマー病を比較し、第2に男女別に影響を比較するために、2つのサブグループ分析も実施した。5年間の研究期間中に20万人以上の新規症例が確認された。台湾は高齢化社会であり、診断後の平均死亡率は4.48歳である16 。

第一の仮説では、口腔内の健康状態が良いか、口腔ケアが良い人は認知症になりにくいというものであった。これは、認知症の原因の少なくとも一部は脳内の慢性的な不顕性感染過程にあるという新たな概念に基づいている1,2。宿主の防御システムは設計上、自己制限されているはずであるが、この仮説では、有害なバイオームは自然の貯蔵庫から継続的に補充されていることが示唆されている5 。口腔内マイクロバイオームは、まず、頭蓋神経のいくつかが口と鼻の通り道とその筋肉系に作用しているという点で優位性を持っているかもしれない。第二に、粗食や咀嚼に伴う時折激しい機械的圧力は、口腔上皮を容易に損傷させ、裂け目を生じさせ、間質空間や全身リンパへの微生物のアクセスを可能にすることができる。そして最後に、歯科衛生に細心の注意を払わないと、これらの力が歯と歯の間や歯肉の間に、口腔内の微生物と部分的に消化された食物の真の培地からなる微生物の貯蔵庫を定期的に作り出してしまう。

この疾患は年齢と関連しており、データは比較的均質な台湾の人々の一貫した時系列を示している。60歳以前の症例数は少ないが、男性の2倍の確率であり、ほぼすべての症例が血管性認知症である。60歳以降は女性の発症が急増し、60歳以降のすべての年齢層で女性の発症が男性を一貫して上回っている。女性の増加は、米国のアルツハイマー病協会によって報告されている女性と男性の格差を反映している。20-23 性差の原因の一部は生存者バイアスであり、男性の方が女性よりも早期に慢性疾患に罹患することを示唆している。これは、60歳から85歳までの発生率を年齢と性別で全国人口に補正した場合、男女で発生率に差がないため、複合グループでは支持されない。このように、女性の認知症患者が多いのは、高齢化が進んで女性が増えたからであって、生き残った男性の方が健康であるからではないようだ。

このデータは、冠動脈、末梢動脈、脳動脈(脳卒中)疾患と高血圧、糖尿病との関連性を強調するものである。後者の2つの疾患が前者の3つに大きく寄与していることから、脳の灌流障害が認知症の主な要因と考えなければならない。脳の灌流障害は、血液脳関門を障害し、感染因子や体液性炎症メディエーターの侵入を促進する可能性がある。

高血圧、糖尿病、血管疾患の間に確立された関係に加えて、高血圧と糖尿病はともに不顕性の全身性炎症の一般的な状態と関連している24-27 。糖尿病と冠動脈疾患もまた、炎症性歯周病とのより特異的な相互関係が知られている28,30 。これらの併存疾患のうち、脳卒中は、男女ともに血管性認知症サブグループの転帰と最も顕著に関連していた。

肺炎とHSVの2つの微生物感染症への曝露が評価された。肺炎はすべてのグループで一貫して転帰と関連していたが、男性では60%以上問題があった。対照的に、HSVは男女ともに正の関連を示したが、オッズは孤発性アルツハイマー病サブグループに集中しており、血管性認知症では有意ではなかった。このようなHSV関連オッズの分布の違いは、2つの認知症の異なる病因を補強するものである。この点で懸念されるのは、HSVと診断された人の有病率(2-3%)が、無作為な血清学的サンプリングに基づく集団の有病率を大幅に過小評価していることである29 。議論者の多くは、様々な微生物が関与している可能性が高いと考えているが、少数の一次微生物が侵入することで、様々な二次微生物の侵入が促進される可能性があると考えている1。

歯や口腔の健康に関連した確率は、ややまちまちであり、解釈の余地がある。詰め物、スケーリング、歯肉切除、歯周病、さらには口腔外科手術などの多くの日常的な歯科処置は、オッズが低い傾向にあることが多いにもかかわらず、全体のオッズの変化とは一貫して関連していなかった。歯科用アマルガムは日常的に安全であり、アルツハイマー病とは無関係であると考えられてきたが32,33 、この集団ではアルツハイマー病と口腔内水銀含有アマルガムとの間の関連性のための適度な傾向が提案されている34 。しかし、カテゴリー変数として扱うと、根管治療や抜歯の回数を制限するなどの典型的な修復歯科治療が認知症のオッズ比を低下させ、認知症を予防しているように見える。抜歯の回数や歯周病の緊急時のように、問題が頻繁に発生したり、重症化したりすると、認知症オッズは上昇した。おそらく、より良い歯科医療のための最も強力な証拠は、歯科医療にかかる費用にある。10年間のケアに基づくと、平均的な費用は控えめであるが、歯科訪問と歯科処置の両方の費用は、認知症の確率の有意な減少と関連していた。

対照的に、歯科用レントゲン撮影の費用は孤発性アルツハイマー病と正の関係があるように見えるが、血管性認知症には関係がないことが明らかになった。このように歯科治療費と歯科用X線撮影の費用の間に格差があることは、関連するX線照射が孤発性アルツハイマー病と独立して関連している可能性を強く示唆している。別の解釈としては、放射線治療のコストが高いほど、口腔内の健康問題がより深刻で慢性的なものであることを示唆しているかもしれない。もっともらしいが、後者の概念は、歯科医療の全体的なコストがこの論理を直接反証しているため、その可能性は低いと思われる。現代の歯科用X線撮影装置はピントを合わせて露出を減らすためにコリメートされているが、デジタル装置の便利さは、実際には日常的に取得される画像の数を増やしているのかもしれない。

炎症仮説に基づき、3種類の医薬品の役割を分析した。その中には、抗炎症性ステロイド剤、NSAIDs、抗生物質が含まれていた。当初の仮説では、これらの薬剤は認知症になる確率を低下させるとされていた。しかし、データはその概念を裏付けるものではない。むしろ、これらの薬剤の使用や必要性の増加は、繰り返しの感染や慢性炎症の特徴であるように思われる。3つのクラスすべてが認知症全体のオッズの上昇と関連している。特筆すべき例外は、NSAIDsとステロイドは血管性認知症サブグループでは問題にならなかったことである。抗生物質は特に男性では血管性認知症サブグループで問題となっていた。このことは、感染症と心血管疾患との間の根本的な関係を改めて強調していると思われる。抗生物質の中には、中枢神経系へのアクセスが脳内の微生物集団を変化させるのに十分ではなかったものもある。特定の抗生物質の分析は本研究の範囲を超えている。繰り返しになるが、これらの薬物との関連性が因果関係にあるとは考えにくいが、根本にある慢性的または反復的な状態の症状である可能性が高い。大量のステロイド剤は、免疫抑制作用があるため、病理学的バイオームが免疫モニタリングを回避して増殖することを可能にするのに十分であれば、潜在的な例外であると考えられる。

限界

(1) いつものように、ここに記載されている分析は関連性を評価することしかできず、データは因果関係を裏付けるかもしれないが、因果関係を証明することはできない。口腔内の健康との関連は、他の関係によって媒介されている可能性がある。この点では、口腔の健康度が高い人は、より社会的・身体的に活動的であったり、栄養価の高い食生活を送っている可能性がある。(2) 診断は臨床所見に基づいて行われたものであり、死後の病理検査では確認されていないため、孤発性アルツハイマー病の臨床診断は実際の数を過大評価している可能性がある。一方、台湾では高齢者に対する文化的な配慮から、実際の発生率は過小評価される可能性がある31,35-38 。(3) 多数の比較を行うと、偽陽性の確率が高くなる。今回の研究では、複数の回帰モデル間で内部的に一貫した所見が得られていることや、より高い厳密さを満たすであろう頻繁なP値が得られていることなど、いくつかの要因がこの問題を軽減する傾向にある。(4) 本研究では、指標となる診断に先立つ10年間の利用可能な歯科記録を使用しているため、生涯の記録があれば評価が異なる可能性がある。データ分析は非常に正確であるが、アルツハイマー病の多因子性を考慮すると、その解釈は必ずしも定性的なものではない。

要約

台湾の国民保険データベースでは、認知症との関連性を非常に正確に推定することができる。心血管疾患や感染症は明らかに修飾可能な因子である。また、口腔内の重篤な問題や再発も認知症と関連しているようである。37,39 これらの観察結果は、口腔内の微生物が認知症、特に散発性アルツハイマー病の発症に関与しているという仮説と一致している。

薬研の歯科記録には、住民が日常的に行っている日常の衛生管理は含まれていない。毎日のブラッシング、フロス、抗菌性マウスウォッシュの使用などの単純な対策は、認知障害のある患者にとってますます困難になっており、簡単で重要な介入のポイントになるかもしれない。

このように、日常的な口腔衛生は認知症の発症とその後の認知症の進行の両方の観点から戦略的に重要であり、特に日常生活の困難さが増している認知症患者にとっては重要であると考えられる。

予防は絶対的に重要であるため、日常的な歯科衛生に関する慎重に管理された研究やよく計画されたレトロスペクティブ調査は、公衆衛生上のアドバイスや計画に非常に有用であると考えられる。