ワクチンワクチン倫理・義務化・犯罪・スティグマ

HIVワクチンの臨床試験における倫理的問題
ETHICAL ISSUES IN HIV VACCINE TRIALS

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HIVワクチンの臨床試験における倫理的問題

HIVワクチン臨床試験における倫理的問題

Thomas A. Kerns North Seattle Community College Seattle,Washington初版:英国1997年MACMILLAN PRESS LTD.

目次

  • 前書き
  • 謝辞
  • はじめに
  • 1. パンデミックは今どこにあるのか?
  • 2. パンデミックは単なる病気ではない
  • 2.1高い罹患率と死亡率
  • 2.2生涯にわたって感染し続ける
  • 2.3長い無症状期
  • 2.4非常に変異しやすい
  • 2.5効果的な感染様式
  • 2.6免疫系を破壊する
  • 2.7ウイルス貯蔵庫の拡大
  • 3. ウイルスの勢いは衰えないのか?
  • 3.1治療法?
  • 3.2行動変容?
  • 3.2.1セックス、ドラッグ、人権
  • 3.2.2隔離?
  • 3.3より弱いウイルス?
  • 3.4予防ワクチン?
  • 4. ワクチンは可能か?
  • 4.1経済的な阻害要因
  • 4.1.1コスト
  • 4.1.2法的責任
  • 4.1.3経済的見返り
  • 4.2科学的課題
  • 5. ヒト免疫不全ウイルス
  • 5.1病原性
  • 5.2生きているのか?
  • 5.3ウイルス学と変異性
  • 6. 免疫系のしくみ
  • 7. ワクチンのしくみ
  • 7.1細胞を介した感染
  • 7.2動物モデル
  • 8. ヒト試験
  • 9. 有効性の基準
  • 9.1「ワクチンの成功」とは何か?
  • 9.2 1%あたりの有効性
  • 9.3ワクチンは流行を悪化させる可能性があるか?
  • 9.4ワクチン認可のための基準
  • 9.5緊急性 諸刃の剣
  • 10. 倫理的原則
  • 11. 現実のリスク
  • その他についての予備的考察
  • 11.1将来のプロトコルはない
  • 11.2即時の全身反応
  • 11.3免疫寛容の可能性
  • 11.4感染力の増強
  • 11.5判別
  • 11.5.1問題点
  • 11.5.2守秘義務:相対主義対本質主義
  • 11.5.3機密保持のための保護が弱い
  • 11.6全ウイルスワクチン
  • 11.6.1不活性化ウイルスワクチン
  • 11.6.2生きた弱毒化ウイルスワクチン
  • 11.6.3サブユニットワクチン
  • 11.7監視されること
  • 11.8安全を感じること
  • 11.9免疫抑制
  • 11.10自己免疫
  • 11.11悪性腫瘍
  • 11.12原因不明の神経疾患125
  • 11.13自分の抗体状態を知る
  • 11.14未知のリスクと予期せぬリスク
  • 12. ボランティアに誰を求めるか?
  • 13. ボランティアへの傷害の補償
  • 14. インフォームドコンセント(1)
  • 15. 理解度の評価
  • 16. インフォームドコンセント(2)
  • 17. 倫理審査委員会
  • 18. 被験者個人の保護
  • 18.1ボランティアの個人を保護する
  • 18.2 2段階の倫理審査
  • 18.3高リスク・低ベネフィットのプロトコル
  • 19. 代理人同意?
  • 20. 不当な誘引
  • 21. ボランティアをする動機
  • 21.1利他主義
  • 21.2お金
  • 21.3医療
  • 21.4保護される可能性
  • 21.5その他の動機
  • 21.6やめる
  • 22. まだある質問
  • 23. 非倫理的な実験のデータ?
  • 24. 偉大なるシンプルな解決策
  • 25. テーゼ/アンチテーゼシンセシス(合成)?
  • 26. メタファーとしての天然痘とギニアワーム病
  • 27.だから.
  • 付録Iニュルンベルク綱領
  • 付録II生物医学研究のための国際倫理指針
  • 付録III権利と責任の章典の提案
  • 付録IVインフォームドコンセントのための理解度テスト
  • 同意のための理解度テスト
  • 付録 V倫理審査申請書231
  • 主な参考文献
  • 同意のための理解度テスト
  • 付録5倫理審査申請書231
  • 主な参考文献
  • 索引

母親であるトップス・マングルスドルフ・カーンズ看護師は、すべての母親の母親であり、朝でも笑い、世界に楽しみをもたらす魂であり、8人の子供を育てながら、雛をしっかりと守り、明るさを必死に必要としている世界に明るさをもたらしている。

父へ、T・A・カーンズ医学博士、並外れた父、親愛なる栄光の医師、魂の治療者、知恵者、子供たちの人生の師、精神の模範、学校の創設者、治療センターの創設者、彼の神への敬虔な信奉者。

私が知る限り最も偉大な魂の持ち主であり、計り知れないほど愛している二人である。彼らを知る者は皆、彼らを愛し、大切にしている。私は、二人のもとに生まれたことを最高の特権と思い、また、ジェニー、パッツィー、ボブ、メアリー・K、ブウィル、ジョン、ピートという世界一楽しくて素敵な7人兄弟の兄であることも、最高の名誉だと思う。

母さんと父さんに、限りない愛と感謝の気持ちを込めて、この本を捧げます。

エイズは、今日の世界人口が直面している幸福に対する唯一最大の脅威である。

マーク・ラッペ1

1940年代に登場した「奇跡の薬」と呼ばれた抗生物質が残した遺産のひとつは、広く一般大衆の自己満足に過ぎない。何百万人もの命を奪った14世紀の黒死病(規模は小さいが、1918年のインフルエンザ)に匹敵する世界的な疫病を防ぐために利用できる手段に対して、今日のほとんどの人々は極めて楽観的である。ウイルスと人類の自然な進化的競争が、常に人類を勝者にする保証はないのだ。

ジョシュア・レダーバーグ2

私は、地球上に誕生してまだ間もない、もろい種の一員であり、あらゆる規模の生物の中で最も若い生物であり、進化の時間が計られる中でほんの少ししかここにいない、幼い種、種の子供なのだ。私たちは暫定的に定位置についただけで、誤りを犯しやすく、手探りの状態にあり、現時点では、放射性物質を含む私たちの化石の薄い層しか残せないという現実的な危険にさらされているのだ。

ルイス・トーマス3

科学者は研究を続けるべきだ。しかし、もし人間が実験に使われることがあれば、科学者は人間の人権と人間の尊厳を決して侵害しないことを道徳的に誓わなければならない。科学者は人体実験に関わるたびに、被験者の立場に立って、彼らがどう感じるか考えてみるべきである。

エバ・モゼス=コール

人間性は、自分自身のものであれ、他の人のものであれ、いかなる場合も目的であり、決して手段としては扱わないようにしなさい。

イマニュエル・カント4

蜘蛛が団結すれば、ライオンを縛り上げることができる。

エチオピアの諺

人はそれ自体で一つの島ではなく、すべての人は大陸の一部であり、本流の一部である。一塊が海に流されれば、ヨーロッパは小さくなり、岬が海に流されれば小さくなる。

ジョン・ドンネ

少しの学問は危険なものだ、深く飲まなければピエールの泉を味わえない。

アレクサンダー・ポープ

すでに起きていることは、もちろん、もはや防ぐことはできない(もしできたとしたら)。しかし、まだ防ぐことができるかもしれないのは、世界中でますます劇的に加速しているエイズの大流行である。本書は、すでに制御不能の様相を呈しているパンデミックをワクチンで制御しようと奮闘する人々が直面する倫理的な問題について書かれている。

古代ギリシャの伝統は、アスクレピオス神の形で治癒の医術を尊び、女神ヒュゲイアの形で予防の医術を尊んでいた。病気が治ったことのある人なら、熟練した医師が行う治癒術の重要性を最小限に抑えたいとは思わないだろう。しかし、それと同じくらい重要なのが、予防のための医療技術である。ジュネーブにある世界保健機関(WHO)の正面玄関を入ったところにある小さな女神像「ハイジア」は、病気や苦しみを予防するというWHOの姿勢を象徴している。

本書もまた、神よりも女神を反映している。それは予防についてである。

苦難に満ちた不完全な世界において、苦しみを最小限に抑え、希望と幸福を最大化することである。

不完全で、苦しみ、欠点があり、それでも希望に満ちた人生を送る人間の権利と幸福を守ることである。

本書は、複雑で困難な、そして極めて重要な問題について書かれた本である。その問題とは、こうである。実験的なエイズワクチンを、いつ、どこで、どのような条件で、誰に対して、どのように実験するのか?

私は製薬会社や医療機関に勤めているわけでも、金銭的な利害関係があるわけでもない。ワクチンの臨床試験を推進する政府や機関にも属していない。私は、ワクチン候補が試験されることを望む金銭的な利害関係もない。また、私は、経済的であろうとなかろうと、ワクチン候補が試験されないことを望む特別な利害関係を持っていない。実際、私は、何らかの形で適度に成功したエイズワクチンが最終的に開発されることを、今でもむしろ温かく願っている。

もし、HIV感染やAIDSに対して自然発生的な免疫を持つ人がいることがわかれば(例えば、長期生存者や長期非進行者、最近のニュースに出てくるガンビアの商業セックスワーカー5、あるいは定期的に報道されるHIVに対する明らかな免疫を持つ人のように)、それは確かにワクチンを探す人たちにとって大きな希望の光になるだろう。

いずれにせよ、本書はHIVワクチンのテストに対する賛否を問うものではない。ただし、そのようなワクチンがパンデミックを遅らせたり食い止めたりするための成功戦略の一部となり得る場合は、この限りでない。

また、本書が提起する倫理的な問題のほとんどについて、どちらか一方を支持する議論でもない(ただし、「はじめに」で提起された中心的な問題のいくつかについては、立場をとっている)。

むしろ本書が目指しているのは、先進国でも発展途上国でも、大規模なヒトでの有効性試験を実施する前に議論する必要のある、いくつかの重要な倫理的問題を探求し、それを乗り越えていくことである。

本書の目的は、最も単純な言葉で言えば、疑問を投げかけることであり、すべてを明白にし、厄介な複雑さをすべて明らかにすることである。これらのジレンマに対する答えを提示することは、後日、別の本に譲ることになる。本書は主に、この疑問点を明確にし、明らかにする試みであり、大規模な公開討論を刺激することを願っている。この目的は、良い質問を明確に投げかけることによってのみ、適切な答えが発見されるという、深く心に刻まれた信念から生じている。

エイズ・ワクチンの研究は、それが実を結ぶかどうかにかかわらず、人類にとって極めて重要なものである。このドラマは、その舞台を飾るにふさわしいものである。ある著者は、「世界中の目がHIVワクチン研究者に注がれている」と考えているが6、私は、HIVワクチン研究にスポットライトが当たるのは、あと2,3年先だと考えている。この研究は非常に重要であり、私たちの注目と精査に非常に値するものである。また、私たちの最善の思考に値するものである。

本書は、問題を提起し、その様々な側面を探り、この研究が内包する極めて重要な世界的政策問題について、世論を喚起することを意図している。

HIVとAIDSの分野では、もちろん非常に複雑で強力な、そして議論を呼ぶさまざまな倫理的問題が存在する。私が普段教えている医療倫理講座では、HIVとAIDSに関する倫理的・政策的問題だけに焦点を当て、大学の1学期に収まる限り、それらの問題を探求している。しかし、本書は、そうした倫理的問題のごく一部、すなわち、HIVに感染していない人を対象としたHIVワクチンの試験に関する倫理的問題にのみ焦点をあてているのである。

実存主義の哲学者ソーレン・キルケゴールは、そのペンネームの作家の一人(ヨハネス・クリマカス)に、当時の有名な作家は皆、人々にとって「精神的な存在を…より簡単に、より容易に」したいようだと皮肉っている。クリマカスは、自分に残された唯一の仕事は、人々にとって物事をどんどん難しくしていくことだと結論づけた。「私は、あらゆるところに困難を作り出すことが私の仕事であると考えた」7。

キルケゴールの皮肉な偽名とは異なり、私は、あらゆる場所に困難を作り出すことを自分の任務と考えてはいない。しかし、このような臨床試験を計画する際に、すでに存在する広範かつ多様な倫理的困難を認識し、認め、知らせることは、本書の一つの仕事だと考えている。私は、創造的な頭脳がこれらの臨床試験をデザインする方法を見つけ、臨床試験に志願することを決めた人々に公平かつ公正に対処し、臨床試験を成功させ、臨床試験に課せられた科学的疑問に答えることができるようになることを望んでいる。

9有効性の基準

9.1 「ワクチンの成功」とは?

予防用HIVワクチンの成功の基準やクライテリアは何であると考えるべきだろうか?あるいは、この質問を少し違った言い方をすれば、私たちがワクチンに達成させたいことはいったい何なのだろうか?単純に考えれば、私たちがワクチンに求めるのは、ある病気に感染しないように守ってくれることである。しかし、具体的にどのようにその病気から守ってほしいのか、そして、それが達成されたかどうかをどのように判断するのだろうか?どのような基準でワクチンが成功したかどうかを判断するのだろうか?これまで4つの基準が考えられてきた。

1免疫系にある種の測定可能なマーカー、例えば、ある種の抗体やある種のT細胞1が出現することは、ワクチンが成功したことを示すものとして扱われる可能性がある。この結果は、通常、免疫原性、すなわち測定可能な免疫反応の生成と呼ばれ、現在、第1相および第2相試験中の第一世代の候補ワクチンのほとんどで、実際にすでに達成されている。この成功の基準は、誰の目から見てもかなり弱いものであるが、実際には、第2相試験中のすべてのワクチン候補に求められていることの一部なのである。もし、そのワクチン候補が何らかの免疫反応を起こすことを証明できなければ、おそらく第3相試験には進めないだろう。一方、第2相試験で、候補ワクチンが何らかの免疫反応を起こすことが証明されれば、第3相試験に進む可能性がある。第3相試験では、「有効性」、すなわち、候補となるワクチンが実際に私たちの望む効果を発揮するかどうかを調べる。もし、ある時点で成功するワクチンが見つかれば、第2相試験で見られた免疫反応と第3相試験で発見されたワクチンの有効性を相関させて振り返ることができる。そうすれば、「防御の相関関係」が明らかになり、ワクチン研究の大きな一歩となることだろう。この時点で、このウイルスに打ち勝つために免疫系が何をすべきかがわかるのである。

残念ながら、今のところ、どの免疫系マーカーがワクチンの成功の指標となるかは誰も知らない。1994年8月のJAMA誌によれば、「HIV-1の免疫学的理解を目指した並々ならぬ研究努力にもかかわらず、防御のための免疫相関は不明のままである」2。また、9月のScience誌によれば、「どの免疫応答が防御をもたらすかはまだ研究者が証明していない」3。この不幸な現状は、免疫系マーカーは、将来疾病進行(または非進行)の所見をモニターし相関させるべきであることは間違いないが、ワクチン研究にとってまだ十分なエンドポイントとはなりえないということを示している4。

しかし、仮に「防御の相関」がわかったとしても、私たちがワクチンに求めることは何か、すなわち、私たちをどのように守ってほしいのかを正確に明らかにする必要がある。

では、私たちがワクチンに望むことは何だろうか?

2ワクチンに最も期待されることは、「感染を防ぐ」こと、すなわち、病気の原因となる物質に私たちが感染することさえ防ぐことである。しかし、これは非常に高い基準である。この基準を満たすワクチンは、被接種者の免疫系に強い反応を引き起こし、後に被接種者が野生型ウイルス(私たちが防いでいる病気の病因はウイルスであると仮定する)にさらされたとき、免疫系は直ちにその野生ウイルスを、呼び水となり撃退すべき侵入者として認識することになるのである。そして、免疫系は直ちに、あるいはほとんど直ちに活動を開始し、短時間のうちに、遊離ウイルスも細胞結合ウイルスも含めて、ワクチン接種者の体からウイルスの痕跡をすべて排除することに成功する。もし、免疫システムが直ちに作用して、いかなる種類の初期感染も阻止したならば、これは「滅菌免疫」と呼ばれるだろう。もし、免疫システムが短期間の感染を許したとしても、その後、ほとんどすぐにそれを除去したならば、これもまた「感染防止」と呼ばれるだろう。いずれの場合も、ウイルスは決して体内で足場を固めることはない。ウイルスの痕跡は完全に除去される。免疫システムは、ワクチン接種者がそのウイルスに感染するのを防ぐのに成功したことになる。それは、その人を感染から守ることになっただろう/7

この基準に従ってワクチンが成功したかどうかは、2つの事象を検査することで判断することができる。

a)被接種者が野生型ウイルスに曝露されたかどうかを判定し、b)被接種者の体内のどこかにその野生型ウイルスの痕跡が残っているかどうかを判定する6。

しかし、仮にHIVワクチンの候補がこの高い基準を満たし、野生ウイルスの感染を防いだとしても、この第一世代のワクチン試験では、被験者がAIDSに感染しないことを確認するために、さらに数年間(場合によっては一生)追跡する必要がある7。HIV感染の予防がAIDSの発症予防にも有効かどうかは、被験者を観察してみなければわからない。

いずれにせよ、私たちが真にワクチンに求めることは、ウイルスへの感染を防ぐことである。しかし、これは非常に高い成功の基準である。ほとんど不可能なほど高い基準であり、達成される可能性は低いと言う人もいるだろう。このような結果が得られるかどうかは、有効性試験で決定されることである。

しかし、仮にあるワクチンがこの高い基準を満たすことができなかったとしよう。では、私たちがワクチンに期待する次善の策とは何だろうか。

3ワクチンに期待される次善の策は、感染をうまく防ぐことができないとしても、少なくとも病気を防ぐことができることである。これは、他の感染症に対するワクチンの成功の基準として、歴史的に最も一般的なものである。つまり、今日の一般的なウイルス性疾患(例えばポリオ)に対するワクチンは、「一般的に不顕性感染を防ぐことなく疾病を予防する」8。もしワクチンがこのより一般的な成功基準を満たすとすれば、それはワクチンが被接種者に与える影響が次のようであることを意味する。そして、野生型ウイルスにさらされたとき、ウイルスの感染を防ぐのではなく、感染を許しながらもウイルスを「抑制」するのである。つまり、免疫システムは、ウイルスが体内に侵入するのを許しながらも、そのウイルスが複製されないように、あるいは少なくとも病気の臨床症状を引き起こさないようにうまく制御することができるのである。このようにして、被接種者の免疫システムは、ウイルスが体内でいかなる損害を与えることも防ぐことができるようになるのである。

このようなワクチンが成功すれば、ウイルスを抑制し、ウイルスの複製を防止または減少させることができれば、「ウイルス負荷」、すなわち被接種者の体内のウイルスの総量、血液やその他の体液中の遊離ウイルスとヒト細胞内の細胞結合型ウイルスを減らす効果も同時に得られる可能性がある9。このような感染度の低さは、この種のワクチンの二次的な利点となるだろう。この種のワクチンには、HIV感染に特徴的で、感染者の免疫システムの有効性が低下していることを示すと思われるT4(CD4)細胞の著しい減少を防ぐ効果もあるかもしれない10。

この成功した結果、すなわち不顕性感染を許しながら臨床疾患を防ぐことは、4つの異なる要因について観察することで発生したと判断することができる。

a)被接種者が本当に野生型ウイルスに曝露されたかどうかを調べる検査、b)免疫系がウイルスの複製を効率的に抑制しているかどうか(すなわち、被接種者の細胞、血液、その他の体液中の総ウイルス量が減少したか)を調べる検査、c) CD4数が長期にわたって安定しているかどうかを調べる検査、そしてd)免疫関連疾患が発生しないかどうかを被接種者を残りの人生において観察する検査である。もちろん、先に見たように、これには何年もかかるが、これら4つの要素がすべて観察されれば、そのワクチンは人を病気から守ることに成功したことになる。

この種のワクチンを接種した人がHIVに感染した場合、その感染によって病気になることはないことが分かる。これはもちろん、彼らにとって非常に良いニュースである。

しかし、このようなワクチンの認可と配備が、HIV/AIDSの将来の流行にどのような公衆衛生上の影響を与えるかも、(臨床的かつ冷静に)考えてみる必要がある。その効果の一つは、HIV感染者が感染していることをそれほど悪く思わないようになることであろう。結局のところ、彼らはそのウイルスによって病気になることから(仮に)完全に守られることになるのだ。これは、被接種者にとって大きな利点となる。

しかし、このシナリオの欠点は、パンデミックへの影響という点では、HIVにさらされ、それに感染したワクチン接種者が、依然として感染力を持ち、したがってウイルスを他の人に移す可能性があるということである。このような状況は、感染力があり寿命の長いHIV感染者の数を増やし、世界のウイルスプールを増加させるという逆説的な効果をもたらし、実際に流行を悪化させることになりかねない。つまり、この種のワクチンの配備により、「ウイルスの蔓延は衰えず、あるいは激化する可能性がある」11。したがって、ワクチン接種者のウイルス量が仮想的に減少することによる公衆衛生上の利益は、病気を持たない個人が伝染し続け、他の人にウイルスを伝播する能力を持つ年数が大幅に増加することにより完全に相殺される可能性があるのだ。感染はするが病気は予防する従来の多くのワクチンには、このような問題はない。なぜなら、多くの病気では、病気のプロセスそのもの(咳、くしゃみ、開放性潰瘍など)が、その人を伝染させるからだ。病気そのものがなければ、感染力はほとんどない。しかし、HIV感染症の場合はそうではない。HIV感染者は全く病気を持っていないかもしれないが(実際、ほとんどのHIV感染者は感染している間、ほとんど病気を持っていない)、それでも他の人に感染させる能力が十分にあるのだ。なので、感染を許しながらも病気を予防するHIVワクチンは、単に病気を予防する他のワクチンのような恩恵にはあずからないだろう。

一方、もしこのようなワクチンがあれば、(感染は防げなくても)病気の進行をうまく防ぐことができるので、人々はHIVに感染してもかまわないかもしれない。HIVに感染しても何の悪影響もないのであれば、この(仮説の)病気予防ワクチンを接種していれば、感染してもしなくても同じことになる12。

(さらに、このような感染者を病気から守る機能を持った予防ワクチンは、治療用ワクチンとしてもある程度機能する可能性がある。つまり、非感染者への予防効果に加え、すでに感染してしまった人への効果も期待できるかもしれない。すでに感染している人でも発病を防ぐことができるかもしれないのである。治療用ワクチンの可能性については、すでに重要な研究が行われているが、ここでは触れない。「倫理的、社会的に、治療用ワクチンの開発がもたらすジレンマは、医薬品やその他の治療法の開発がもたらすジレンマにより近い」13、重要ではあるが、これらの問題は本書の焦点ではない)。

しかし、あるワクチンがこの成功の基準さえ満たすことができない、つまり、感染を防ぐことができず、病気を防ぐことさえできないとする。そのとき、私たちがワクチンに期待する次善の策は何だろうか。

4私たちがワクチンに望む次善の策は、少なくともある程度はウイルスを撃退できるように、私たちの免疫系を活性化することである。たとえワクチンが病気を完全に防ぐことができなくても、少なくとも病気を効果的に先延ばしにして、しばらくの間、人を守ることができるかもしれない。あるいは、そうでなくても、少なくとも病気のプロセスを改善し、AIDSや他のHIVの病気が今ほど恐ろしいものにならないようにすることができるかもしれない。

この種のワクチンで病気の発症を遅らせたり、病気のプロセスそのものを減衰させたりすれば、少なくとも個人をある程度保護することができ、少なくとも(個人にとって)何もしないよりはましだろう。この種のワクチンがパンデミックに及ぼす公衆衛生上の影響については、伝染する可能性のある年数が増えるため、HIVの蔓延を増加させる可能性がある。ある研究者は、この種のワクチンは「医学的には成功だが、公衆衛生的には失敗である」と指摘している14。

(この基準を満たしたワクチンは、おそらく治療用ワクチンとしても使用できるだろう)。

この成功の基準は、圧倒的に控えめな基準である。また、実際に達成される可能性が最も高い基準かもしれない。

いずれにせよ、私たちがワクチンに求めるのは、野生のHIVに遭遇したときの影響から私たちをある程度保護できることである。

9.2 パーセントの有効性

ワクチンを接種した人のうち、何パーセントの人を守れるようにしたいのか。もちろん、理想的にはワクチン接種を受けた人の100パーセントを守りたいというのが答えである。しかし、どのような疾病のワクチンでも、この高い基準を満たすものはない。実際、これほど高い有効性は、ワクチンを接種した個人と、その個人が生活し、移動し、存在する人間の「群れ」の両方を完全に保護するものである。ワクチンは群れの80%から95%の個体を守るので、したがって病気のプールも劇的に減少し、集団全体としての病気の量も減少するのである。したがって、ワクチンを接種していない人でも感染から保護される可能性が高まる。なので、80〜95%の有効性を持つワクチンは、個人にとっても集団にとっても非常に有益なのである。80%から95%の効果を持つHIVワクチンがあれば、この流行をコントロールするのに非常に長い道のりを歩むことになるだろう。

しかし、それに近い効果を持つHIVワクチンが見つかる可能性はあまり高くはない。ほとんどの研究者は、50%から60%の効果を持つワクチンを望んでいる。

60パーセントの有効性だ。(政策決定者の中には、30パーセントの効果しかないHIVワクチンの認可と配備を容認する人もいるかもしれない)。

30パーセントの効果しかないHIVワクチンを認可して配備することを容認する政策決定者もいる)。彼らは、その程度の限られた効果しかないワクチンであっても、少なくとも個人と社会に適度な保護効果をもたらすと考えているようだ。

科学者や政策立案者は、有効ではあるが「理想的」ではないワクチン(例えば、ほとんどの認可ワクチンで達成される80〜95%の有効性ではなく、接種者の50〜60%にHIV(AIDS)を予防する効果があるワクチン)でも、公衆衛生に劇的な利益をもたらすことができることに気づいている17。

私は定期的に、潜在的なHIVワクチンに対するこの50~60%の有効性の見積もりを目にし、上記の文のように、これがHIVワクチンの有効性を望むほど高くないとしても、少なくとも個人と公衆衛生に何らかの利益をもたらすだろう、という主張を続けている18。

私は、このような主張を何度も目にしてきたので、中程度の効果のHIVワクチンが中程度の効果をもたらすというのは本当に正しいのだろうかと思い始めている。中程度の効果のワクチンでは、HIVの感染拡大にまったく効果がなく、むしろパンデミックを悪化させる可能性すらあるのではないか?結局のところ、これは実際にあり得ることなのである。

9.3 ワクチンは流行を悪化させる可能性があるか?

この可能性を説明するために、次のような簡単な思考実験を考えてみよう。

例えば、10〜15%という非常に低い有効性のHIVワクチンが認可され、人々に配備されたとする。少なくとも、次のような結果は考えられるのではないだろうか。

1保護効果が非常に低い製品の接種を選択する人はあまり多くない(したがって、接種していない人には全く効果がない)、そしてさらに重要なことは

2ワクチン接種を受けた人は、「ワクチン接種を受けた」ということで、少しは安全になったと感じるかもしれない。そして、もし彼らがより安全だと感じたなら、危険な行動に対して少し注意を払わなくなる傾向があり、それによって、ワクチンを全く受けなかった場合よりもさらに自分自身や他人を危険にさらすことにならないだろうか?

また、集団予防接種キャンペーンの結果としてリスク行動が増加した場合、集団予防接種が流行の深刻さを高めるという逆効果になる可能性もある19。

このような逆説的な流行の深刻さの増大が、中程度の効果を持つ認可済みHIVワクチンの配備によって実際に起こるかどうかは、3つの別々の要因によって決まる。a)ワクチンを導入しなかった場合のリスク行動の増加の程度、b)使用するワクチンの有効率、c)ワクチンの「カバー率」、すなわち、実際にワクチンを受けた人の割合である。上記のScience誌の記事で、BlowerとMcLeanは、ワクチンの有効性が低ければ低いほど、接種を選択する人が少なくなることを示す研究結果を報告している。そして、彼らの研究によると、有効率60%のワクチンで50%の接種率を達成し、リスク行動のレベルが1.4倍になった場合、集団接種キャンペーンは流行の深刻さを増大させる可能性があると結論づけている20。

50%のカバーレベルは少し楽観的かもしれない。60%は確かに研究者が期待していると思われるワクチン効果の範囲内であり、リスク行動の推定1.4増加(2.0、または2倍に近いものではない)も比較的保守的であると思われる。しかし、もしBlowerとMcLeanのモデルが正しければ、このシナリオは、中程度の効果を持つワクチンが存在するにもかかわらず、パンデミックを悪化させる効果を持つことになる21。

このように、適度に成功したワクチンがあるにもかかわらず、流行が悪化するという逆説的な現象は、(もしそのようなことが起こったとすれば)予防接種プログラムが流行を悪化させた歴史上初めてのことではないだろう。18世紀の英国では、エドワード・ジェンナーが牛痘の接種で天然痘を予防できるかどうかを実験するよりもずっと前に、変種痘という方法が普及していたのである。

天然痘のウイルスを接種することで、軽症で済むようにし、その後、重症の天然痘にかかることがないようにするものである23。この方法は、その後の天然痘の罹患を防ぐのにある程度成功したが、一時的に感染者を増やすことによって、天然痘の流行を実際に悪化させるという逆説的な公衆衛生効果もあったと考えられる24(もちろん、エドワード・ジェンナーの発見は、病原性がはるかに低い別の疾病毒素である牛痘「ウイルス」の接種でも天然痘の感染に対する免疫ができることであった)。エイズ・ワクチンの研究にこのような例があるかどうかは、今のところ全く不明である)。

このように、エイズワクチンを持ち、配備した結果、エイズの流行が悪化する可能性があることは、一考に値すると私は思う。私たちが本当に必要としているのは、被接種者を保護する効果が60%よりもはるかに高いHIVワクチンであることを示唆しているのかもしれない。あるいは、そうでないとしても、エイズ流行の解決には、リスク行動の大規模な削減を継続的に、そしておそらくはさらに強化することが必要であることをはっきりと思い起こさせるものであるかもしれない。ワクチンだけ、特に60%程度の効果しかないものは、それ自体ではおそらく流行を遅らせることはできないだろう25。

どの有効性の基準を用いるかに関するこれらの疑問は、極めて重要な問題である。感染の予防、疾病の予防、疾病の減衰・先送りの3つの有効性の基準のうち、どれを目指すべきなのだろうか。もちろん、最も高い基準である。しかし、最高の基準を満たすワクチンを見つけることができなかった場合、これらの基準のうちどれを許容範囲としてカウントすればよいのだろうか?また、HIVワクチンで目指すべき有効性は何パーセントなのだろうか?もちろん100%の有効性であるが、それが達成できない場合、何%の有効性を許容範囲とみなすべきだろうか?

9.4 ワクチン認可のための基準

これらの質問は極めて重要であるにもかかわらず、それに対する合意された回答はまだありません。ウェイン・コフ博士は、サイエンス誌の最近の論文2^で、これらの疑問に対する何らかの答えを得るために、国際的な規制委員会を直ちに設立することを勧告している。

有効性の期待に関する規制当局からのガイダンスは、野外試験自体の設計、特にワクチンの有効性を決定するために必要なサンプルサイズ(接種する被験者数)に重要な影響を与える。50~60%の有効性という目標は、ワクチン認可のために現実的なものだろうか?HIVの主要な循環亜型の50〜60%に対する防御は、認可に十分であるか?1年間の予防効果と毎年の追加接種で十分なのか?ワクチンの有効性について国際的な規制当局のコンセンサスが得られれば、ワクチン製造のスケジュールを早めることができるだろう27。

世界的に有効なエイズワクチンのライセンシング

国際的な規制委員会がワクチン認可の基準について勧告を行うというKofF博士の呼びかけに、私は全面的に同意する。このような基準がなければ、ワクチン開発者は自分たちが何を目指すべきなのかさえわからず、認可機関がどのような結果を受け入れる可能性があるのかを知ることもできない。

また、何年か後ではなく、今すぐ行うべきだというのも、コフ博士と同じ意見である。科学の進歩はゆっくりで、本来はゆっくりでなければならない。政府機関、特に政府間機関の成長や動きも遅いが、必ずしも本質的に遅いとは言えない。緊急の必要性があるとき、政府は迅速に行動することができるし、実際そうしている。これは、彼らがそうすべき時の一つである。

9.5 緊急性:諸刃の剣

結局のところ、現実の緊急性はある。たとえば、タイ北部では、エイズ予防のためにすでに6000万ドルが費やされているが、新規感染者の年間発生率は依然として加速しており、絶望的な感が漂っている。タイ政府は世界保健機関(WHO)に「私たちにはワクチンが必要だ」と訴えている28。

このような危機感をさらに際立たせているのが、世界有数のワクチン学者たちの強いコンセンサスである。この切迫感は、世界の主要なワクチン学者たちの強いコンセンサスによってさらに強調されている。100人の主要なワクチン学者を対象とした調査では、HIVに対するワクチンが早急に必要であるという結論に達している。1994年9月2日号のScience誌の編集者は、「(ワクチン学の)主要な研究者、公衆衛生当局者、製造業者100人以上からなる国際サンプル」を対象にした調査について報告している。この調査には、6大陸18カ国から67名の回答があった。回答者の間では、ワクチン学の分野には強力なリーダーシップと適切な資金の両方が欠けているというコンセンサスに加え、HIVに対するワクチンが世界で最も優先度の高いワクチンであり、早急に必要であるという強いコンセンサスも得られた。

この調査では、回答者に最も緊急に必要な新ワクチンを、開発途上国と先進国を分けて、優先順位の高い順に挙げてもらいた。[強いコンセンサスは、発展途上国と先進国の両方において、AIDSワクチンをリストの最上位に据えた29。

感染を防ぐHIVワクチン、あるいはAIDSの発症のみを防ぐワクチンが、このパンデミックを封じ込めるための闘いにおいて重要な後押しになることは疑いない。多くの発展途上国では、時間の経過とともに流行の数が非常に急速に増加し、加速していることさえある。このままでは、長期的には世界的な影響が出る可能性がある。

しかし、この危機感は諸刃の剣である。恵みであり、危険でもある。恵みとしては、時には不可能と思えるような目標に対して、研究者が最大限の努力をするよう強く動機付けることである。例えば、Petriciani、Koff、Adaの3人は、有効性試験を進めることを熱く語っている。

臨床有効性試験を進めることは冒険主義ではなく、むしろ最も意味のある情報をできるだけ早く得るための現実的なアプローチである。それは、天然痘、狂犬病、ポリオなどに対する過去のワクチンの取り組みの最良の伝統に則った進歩の道なのである。今日、世界がより健康的な場所になったのは、これらの病気の治療に専念している人々が率先して前進し、臨床研究から学んだからだ。

『Lancet』誌の最近の論説では、アフリカのHIV感染者における結核の問題を、ペスト以来の公衆衛生上の大災害の一つと表現している。この状況に対処するために何ができるかを議論する中で、優雅な研究や完璧を求める時代は過ぎ去り、理想的な目標ではなく、現実的な目標に照準を合わせなければならないことが指摘された。HIVワクチンの分野でも同じことが言える30。

研究者が手を抜きたがり、研究を急ぎすぎ、実用的なワクチンの迅速な開発よりも倫理的ガイドラインの方が重要でないと思われる場合は、そのガイドラインを無視する可能性さえあるのだ。私が最近参加した人権に関する会議(この本の考え方の一部が紹介された)でも、参加者の何人かは(全員が知的で人道的学者であった)、人間を対象とする研究の指針となる倫理原則のいくつかを放棄することに驚くほど前向きであるように思えた。もし、こうした高学歴のヒューマニストの中にも、人権やすべての人間に対する人道的扱いという目標を掲げている人がいるとしたら、パンデミックの最前線で働き、日々高い緊急性に直面している人たちはどう感じるだろうか?

これが、アンチテーゼの立場をとる人たちの心配事である。彼らの考えでは、ワクチンの臨床試験にボランティアとして参加する人は、国際的に認められている被験者研究の倫理基準に沿って、十分な情報を与えられ、その権利が完全に保護されることが絶対的に重要なのである。

このような被験者研究の倫理基準とはどのようなもので、どこで見つけることができ、HIVワクチンの臨床試験にどのように適用されるのだろうか?これらの疑問に対して、私たちは今注目しているのである。

備考

  • 1. 例えば、細胞傷害性Tリンパ球(CTL細胞)は、HIV感染の制御、特に細胞関連ウイルスの制御に重要であると思われる。しかし、これらのCTL細胞は、特にサブユニットワクチンで誘導することがはるかに困難であるようだ。W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,pp 2159,2169.
  • 2. J. R. Mascola MD,J. G. McNeil MD,MPH and D. S. Burke MD,”AIDS Vaccines: Are We Ready for Human Efficacy Trials?”,Journal of the American Medical Association,272,6,August 10(1994) 488-89,p 489.免疫の相関関係はどうなっているのか、その候補は何だろうか?ある人は抗体の産生にあると考え、ある人は細胞傷害性Tリンパ球(CTL)の産生にあると考え、またある人は、ウイルスが体の入り口の粘膜を通過するときに攻撃されるという粘膜免疫にあると考える。そして、ワクチンはこの3つすべてを作り出すものでなければならないと考える人もいる。デューク大学のエイズ・ワクチン専門家で、エイズ研究評議会のメンバーでもあるダニ・ボログネシは言う、『(科学)コミュニティ全体が、今、ワクチンのあるべき姿について断片的に考えているようだ。何が必要なのか、私たちの誰も分かっていないのです』。S・ストールバーグ「Promise,Disappointment Mark AIDS Vaccine Quest」. ロサンゼルス・タイムズ1994年8月9日号、Al.
  • 3. J. Cohen,「Bumps on the Vaccine Road,」Science,265,2 September(1994) 1371-73,p 1373. アメリカ科学振興協会の週刊誌で、この号ではワクチン学の現在の問題点に関するさまざまな論文や研究が取り上げられた。
  • 4. BCGワクチン(結核用)の研究をしている人たちは、同じ問題に直面している。「結核菌に対する人間の抵抗性と反応を特徴づける正確な免疫学的メカニズムは、まだほとんど解明されていない。「J. R. スタークとK. K. コネリー。「」バシル・カルメット・ゲリン・ワクチン」Vaccines,eds S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W. B. Saunders Company,1994) 439-73,p 442.
  • 5. しかし、この結果は、いくつかのサルのSIVワクチンでは、低用量の生SIVを直腸内にチャレンジしたときにうまく達成されているようである。しかし、生きたSIVで膣からチャレンジした場合、結果はほとんど期待できなかった。この差の理由は明らかではない。さらに、この研究はわずか8匹のサルを対象としており、意味のある結論を導き出すには、これはあまりにも動物数が少なすぎるのだ。M. B. Gardner and S.-L. Hu,「SIV vaccines,1991-a year in review,」.AIDS,5(supplement 2)(1991) S115-S127,p S121.
  • 6. ウイルスが末梢循環から排出されても、リンパ節や他の組織には残っていることがあり、感染が本当に除去されたかどうかを判断するのが難しい」ため、人におけるHIVの有無の評価には困難が伴うことがある。W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2170.
  • 7.  D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development: A Progress Report,」
  • Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 608.
  • 8.  P. Stehr-green、ワクチンについての個人的な通信 1月4日
  • 1995. Stehr-green博士はワシントン州オリンピアにあるワシントン州公衆衛生局の疫学者である。
  • また、「この感染許容型の免疫は、ほとんどのウイルスワクチンの優勢な作用様式と考えられている」M. B. Gardner and S.-L. Hu,「SIV vaccines,1991-a year in review,」AIDS,5(supplement 2)(1991) S115-S127,p S123.
  • 「伝統的に、ほとんどのワクチンは、感染よりもむしろ病気を防いできた」W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2160.
  • 「ほとんどのワクチンは病気を防ぐのであって、感染を防ぐのではない」B. F. Haynes,”Scientific and Social Issues of Human Immunodeficiency Virus Vaccine Development,”Science,260.28 May(1993) 1279-86,p 1279.
  • また、「(結核の)BCG接種は結核菌の感染を防ぐのではなく、宿主が一次感染部位での菌の増殖を遅らせ、大量のリンパ血行性播種を防ぐのに役立つ」J. R. StarkeとK. K. Connelly. 「Bacille Calmette-Guerin Vaccine」. Vaccines,eds S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W.B. Saunders Company,1994) 439-73,p 453.
  • 9. RidaとLawrenceは、いくつかのHIV候補ワクチンの動物実験が、ワクチンを接種したサルのウイルス量を最大80%または90%減少させることを示したと報告している。W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Sfafisfics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2158.を参照。
  • 10.  D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development: A Progress Report,」
  • Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 608.
  • 11. J. Mann,D. Tarantola and T. Netter,eds. AIDS in the World(Cambridge,MA: Harvard University Press,1992) 1037+xvi,pp 255-56.
  • 12. ある研究者は、米国でのワクチン試験は、おそらく感染予防を第一の目的として計画されるだろうと推測している。しかし、「HIVの罹患率が高く、病気の潜伏期間の中央値が短い発展途上国では、ワクチン候補が病気を予防したり遅らせたりする能力を研究することが可能かもしれない」と述べている。W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2160.
  • 13. D. Hodel and AIDS Action Foundation Working Group. HIV予防ワクチン.Social,Ethical,and Political Considerations(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),preface.
  • 14. W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2160.
  • 15.  W. C. Koff,「The Next Steps Toward a Global AIDS Vaccine,」Science,
  • 266.25 November(1994) 1335-37,p 1336.
  • 16. Moore,John,and Roy Anderson. 「The WHO and why of HIV vaccine trials」. ネイチャー372.24 11月(1994): 313-14,p 313.
  • 17.  Koff,Wayne C. 「The Next Steps Toward a Global AIDS Vaccine.」(世界的なエイズワクチンへの次のステップ)
  • サイエンス266.25 11月号(1994): 1335-37,1336.
  • 18. ある尊敬される情報源は、例えばこう言っている。「. 比較的低いレベルの有効性を持つワクチンでさえ、多数の命を救うかもしれない」in”HIV vaccines get the green light for Third World trials.”. ネイチャー
  • 371.20 October(1994): 644.
  • 19. Blower,S. M.,and A. R. McLean. 「予防ワクチン、リスク行動の変化、およびサンフランシスコにおけるHIV撲滅の確率」. サイエンス265.2 September(1994): 1451-1454,1453.
  • 20.  同上。強調は私
  • 21. しかし、信頼できる筋から聞いたところでは、ブロワーとマクリーンの数学的モデリングは完全に満足できるものではないので、彼らの推定値は不正確かもしれないとのことである。しかし、この問題は、公衆衛生当局がワクチンの配備について決定を下すときに、まだ検討する価値があると思われる。
  • 22.  「ウイルス」という用語は、当時は本来のラテン語の意味である「毒物、毒素」で使われ、今日の意味である「タンパク質の被膜を持つ遺伝物質の小さな準生物の粒子」で暴れまわっていた
  • 23.  私の「裁判中のジェンナー」を参照。天然痘の時代とエイズの時代におけるワクチン研究の倫理的検討」を参照
  • 24. A. J. H. Rains MS,FRCS. エドワード・ジェンナーとワクチン接種。Pioneers of Science and Discovery(East Sussex: Wayland Publishers,1974,1980) 96,pp 54,57.
  • 25. WHOは最近、約30%の効果しかないマラリアワクチン(開発者のマニュエル・パタロヨ博士による)の全権利を寛大にも付与され、アフリカでの展開の可能性について研究を続けることを発表した。しかし、高発生地域(例えば、毎晩20〜25回の感染性蚊に刺される可能性のあるタンザニア南部)に30%有効のマラリアワクチンを配備することは、30%有効のHIVワクチンを配備するのとは全く異なる問題である。b)HIV感染リスクのある人の中には、ワクチン接種後の安全性を感じてリスク行動を増やす人がいるかもしれないが、マラリア感染地域の人は、ワクチン接種後にマラリアを媒介する蚊への曝露が増えることはおそらくないだろう。このような理由から、有効率30%のマラリア・ワクチンの配備は意味があるかもしれないが、有効率30%(あるいは50%、60%)のHIVワクチンの配備は意味がない可能性がある。
  • HIVワクチンは、30%(あるいは50%、60%)の有効性では意味がないかもしれない。WHO,Malaria vaccine reduces disease in African children(World Health Organization,28 October 1994)を参照。
  • 26.  Koff,Wayne C. 「The Next Steps Toward a Global AIDS Vaccine,」.
  • サイエンス266.25 11月(1994): 1335-37.
  • 27.  同上、p1336
  • 28. P. Piot. HIV予防と制御のためのグローバルな問題についての講演会Harborview Medical Center:ワシントン大学、1994年7月13日。またPiotは、「最も影響を受けている国から、ワクチン開発を進め、加速させる緊急の必要性と圧力がある」と述べている。Cotton,”International Disunity on HIV Vaccine Efficacy Trials,”JAMA.,2T2.,14.12 October(1994) 1090-91,p 1091.
  • 29.  J. Cohen,「Bumps on the Vaccine Road,」Science,265.2 September(1994) 1371-73,p 1371.
  • 30. J. C. Petricciani,W. C. Koff and G. L. Ada,「Efficacy Trials for HTV/AIDS Vaccines,」AIDS Research and Human Retroviruses,8,8(1992) 1527-29,p 1529.

10倫理原則

国際的な合意により、人間を対象とするすべての医学研究1は、少なくとも3つの包括的な倫理原則に従わなければならない。

1受益の原則は、研究者が故意に害を及ぼすことを控える(非利益)ことに加え、利益と財を最大化し、害と負担を最小化するために、あらゆる合理的な努力を払わなければならないことを要求する。

この原則は、研究のリスクが期待される利益に照らして妥当であること、研究計画が健全であること、研究者が研究を実施し、研究対象者の福祉を守る能力を有していることを求める規範を生み出している2。

2自律の原則は、個人の尊重の原則に由来し、「個人の選択について熟慮できる者は、自己決定能力を尊重して扱われるべきである」3ことを要求する。この原則はまた、完全に自己決定できない者の権利を十分に保護し、弱者を害または虐待から保護することを要求する。

3正義の原則は、すべての人に当然与えられるべきものが与えられ、医学研究の潜在的な利益と負担が公正に配分されることを要求する。ここでもまた、「弱い立場の人の権利と福祉を保護するための特別な規定がなされなければならない」4。

これらの原則を明確にすることの重要性は、第二次世界大戦後のドイツのニュルンベルク裁判において、顕著に明らかになった。このとき世界は、医学の名のもとに、医師であっても人間の権利を侵害するようなグロテスクで悲劇的な行為を目の当たりにしたのである。この悲劇的な認識から、人間を対象とする研究のための倫理基準が初めて明確に示された。1947年に完成し、現在では「ニュルンベルク綱領」として知られている。この規範は、人間を対象とする研究は必要であり、有用であり、良いものであることを認めながらも、一定の倫理原則を厳格に遵守した場合にのみ、その研究が受け入れられると主張している。

ナチスの医学実験の被験者は強制収容所の囚人たちであり、彼らの個人的自律性があまりにも無残に侵害されたため、ニュルンベルク綱領では自律性の原則が最も強調された倫理公理となっている。この規範の最初の、そして中心的な倫理的デマドは、「人間の主体の自発的な同意が絶対に必要である」というものである。これは、インフォームド・コンセントの原則を初めて明確にしたものである。インフォームド・コンセントの原則は、各研究参加者が、参加する実験について十分な説明を受けることを要求している被験者候補者は、実験の性質、期間、目的、実験の実施方法と手段、合理的に予想されるすべての不都合と危険、および実験への参加から生じる可能性のある健康または人体への影響について知らされなければならない5。

適切な情報提供に加えて、ボランティア希望者は、偽りや強制の要素なしに、研究に参加するかどうかを自由に選択できなければならず、さらに、年齢が高く、そう判断できる「能力がある」ことが必要である。これらの問題については、後ほど詳しく説明する。今のところ、ボランティアがHIVワクチンの研究に参加することによって、どのような「合理的に予想される不都合や危険」が生じるかに焦点を当てる。その中には、決して軽くないものもある。

備考意事項

  • 1. 動物が関与する研究も倫理原則の対象となるが、本書ではその検討は行わない。哲学者のピーター・シンガーなどが動物の権利について書いているほか、スイスのジュネーブに本部を置く国際医科学機関評議会(CIOMS)は、3年の歳月をかけて動物を含む研究の倫理指針を研究、協議、執筆し、出版した(Z. Bankowski,ed. International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals(Geneva,Switzerland):スイス・ジュネーブ:国際医科学機関評議会(CIOMS)、1985)。
  • 28. 1994年末に出版されたばかりのこのテーマに関する新刊も参照されたい。D.ブルーム。D. Blum. The Monkey Wars(New York,NY: Oxford University Press,1994) 306+xii.
  • 2. Z. Bankowski,ed. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects(Geneva,Switzerland:国際医科学機構(CIOMS)、1993)63、p10。
  • 3.  Zhd.
  • 4.  同上、pll.
  • 5.  ニュルンベルク綱領第1項 参照:付録I.

11 真のリスク他者に関する予備的考察

以下のセクションで詳述されているリスクを考慮する際に、アンチテーゼの立場をとる人々は、読者や研究者に「最も負担しやすく見える重荷は、他者によって負担されるものだ」という賢い小さなことわざを心に留めておいてほしいと願っている。なぜなら、第三相HIVワクチン試験のボランティアは、事実上すべて、研究スポンサーから「他者」として見られやすいグループの人々であるからだ。例えば、ブッヘンヴァルトやアウシュビッツの医師たちは、医学実験の被験者に与えた苦痛から自分たちを遠ざけることにほとんど苦労しなかった。なぜなら、被験者は皆、ユダヤ人、ポーランド人、同性愛者、ジプシー、スラブ人、精神病患者で、特に重要なのは、全員が囚人であり、全員がタトゥーを入れ、頭を剃っていたことだった。彼らは「私たち」のようには見えず、「私たち」のように行動することもなかった。もちろん道徳的に正当化されるわけではないが、医師が囚人被験者を「他者」として認識するのは簡単なことであった。

私は、今日のHIVワクチン試験の研究スポンサーが、ナチスの医師とどこか似ていると間接的にでもほのめかすつもりは全くない。今日のワクチン研究者は非常に思いやりがあり、アウシュビッツやブッヘンヴァルト、ビルケナウで働いた第三帝国の医師たちのように人種的偏見を持ってはいない。ウガンダやルワンダなど、最も被害の大きかった国々でパンデミックの影響を見た人は、その深い悲劇と、家族全体や地域全体の力強い苦しみに大きな感動を覚えないわけがない。しかし、私が強調したいのは、普通の人間にとって、「他者」に対して、「私たち」と認識している人に対して感じるのとは異なる感情を抱くことがいかに容易であるかということである。誰かを他者と認識するたびに、私たちはその人を理解することが難しくなり、理解しようとする努力さえもしなくなる。私たちが「私たち」として認識している人々の苦しみや重荷と同じように、彼らの苦しみや重荷を真剣に受け止めようとはしないだろう。私は、私たち弱く無知な人間のこのような傾向は、かなり一般的なものだと思いたいのであるが、確かに良いものではない。それは弱さと認識の狭さから来るものであり、私たちはそれを克服するために努力する強い道徳的義務がある。私たちは、自分の人生の苦しみや重荷と同じように、他人の苦しみや重荷を理解するように努めなければならない。特に研究スポンサーは、Eva Mozes-Kor女史の見識を真剣に受け止めるべきである。

エバはまだ生きている。彼女と双子の妹ミリアムは、ヨーゼフ・メンゲレ博士がビルケナウで行った双子実験の被験者となった。

私の子供時代を振り返ると、ヨーゼフ・メンゲレ博士のビルケナウ実験室でのモルモットとしての体験が思い出される。このような辛い記憶を語ることは、人間が単なる物や科学的目的のための手段として利用された人体実験の恐怖を思い起こさせることになるのである」1。

モゼス=コール女史は、自分と妹が被験者となったこれらの実験の恐ろしさについて、一部は遺伝学の研究、一部は細菌戦に関するものであり、それらがどのように行われたかを説明していく。興味のある読者は、その双子の一人になったときの感動的な6ページの説明を(以下に引用する本の中で)見つけて読むことができるが、ここでの目的は、彼女の結論に焦点を当てたいのである。

私は、私にされたことが、二度と他の人間に起こらないことを望んでいる。そのために、私は自分のつらい話をしたのである。研究を行う者は、国際法を遵守するよう強制されなければならない。科学者は研究を続けるべきだ。しかし、もし人間が実験に使われることがあれば、科学者はその人の人権と人間の尊厳を決して侵害しないことを道徳的に誓わなければならない。科学者は被験者の意思を尊重しなければならない。科学者は人体実験に関わるたびに、被験者の立場に立って、彼らがどのように感じるかを考えてみるべきである。世界の科学者は、研究は科学のためではなく、人類のために実行されていることを忘れてはならない。科学者は、自分たちが奉仕する人間から決して離れてはならないのだ。私は、この悲しい物語が、国際社会が人体実験を規制する法律や規則を作るきっかけになることを、心から願っている2。

本書の後半で、国際医科学機関(CIOMS)と世界保健機関(WHO)が主催し、長年の協議と研究を経て1993年末に最終版として発表された「人間を対象とする生物医学研究のための国際倫理ガイドライン」という文書について検討することになる。この文書については、これから詳しく調べていくことになるが、とりあえずは、エバのキーワードを考えてみるのがよいだろう。「科学者は人体実験に関わるたびに、被験者の立場に立って、彼らがどう感じるかを考えてみるべきだ」

ここで改めて強調しておきたいのは、ナチスの医師が強制収容所で行った人体実験と、今日のHIVワクチンの臨床試験を比較しているのではない、ということだ。この二つは全く別のカテゴリーの人体実験である。前者は人間と人間の苦しみを全く無視したものであり、後者は人道的研究者が人類一般、特に研究対象者の幸福に最大の関心を持って計画しているものである。ただひとつ似ているのは、どちらも人間が被験者として参加することだ。人間がボランティアとして研究プロトコルに参加するときはいつでも、目的よりも手段として、私たちよりも他者として見られる危険性がある程度ある。エヴァの言葉は、他者を他者として見る傾向、特に他者が自分とは異なる外見や行動をとっている場合、それを克服することを私たちに促しているのだ。エヴァは、特に人間を対象とする医学研究に関して、「自分自身をその立場に置く」ことを私たちに求めているのである。

エヴァの言葉の暗黙の結論は、「黄金律」(自分がしてもらいたいことを他人にもする)のバリエーションである。自分がされたら嫌なことは人にするな、ということだ3。このことは、エヴァが研究者にお願いしていることである。自分がされて嫌なことは相手にもしない。被験者の研究を行う者にとって、最も重要な原則があるとすれば、それはこの原則である。

では、アンチテーゼの立場から、これらのワクチン試験に志願する人々が負担しなければならない潜在的な危険について、大小、確率の高低を含めて考えてみよう。

11.1 将来のプロトコルがない

今回の実験にボランティアとして参加した場合、将来のワクチン研究プロトコルに参加する機会は、事実上、犠牲になる可能性がある。将来、より有望なワクチン候補が開発された場合、そして将来のワクチン候補はほぼ間違いなく何らかの点で優れているが、今日のボランティアはその研究への参加から除外されるだろう4。除外の理由は様々ですが、おそらくこれらの被験者は他の重要な変数、すなわち以前のワクチンへの曝露によって「汚染」されているという考えに基づいて構築されるだろう。今日の実験に参加するボランティアは、おそらく将来のワクチン研究に参加できないことを知るべきである。これは彼らにとって「害」であると考えられるべきであるが、(私の考えでは)おそらく最も重要なものではないだろう。この「害」が今回の実験対象者に実際に起こることは、事実上確実なことである。

11.2 即時の全身性反応

ワクチン接種の直後に、通常は軽度ではあるが、実際に起こる全身反応が起こることがある。この反応は、頭痛、注射部位の局所的な痛み、発熱のように軽い場合もあるが、時には痙攣のような深刻な症状を含む、より深刻な反応となる場合もある。被験者は、これらの可能性を認識しておくことが望まれる。

11.3 潜在的な免疫寛容

比較的小さい可能性であるが、今回の候補ワクチンを接種した被験者が、将来のHIVワクチンの効果に対して免疫を獲得する可能性がある。この状況は、もし起こるとすれば「免疫寛容」と呼ばれ、人を免疫学的に元の抗原[HIV]、すなわち免疫反応を引き起こすことのできるウイルスタンパク質(複数)に対して無反応にする効果があると思われる。免疫寛容は、この抗原を再び「見た」ときに、免疫系がいかなる反応も起こさないようにする可能性がある5。

このようなことが起こる可能性は、現在のところ誰にもわからないし、第3相試験が十分に進むまでわからないと思うが、可能性の範囲内であると言える6。

もし、このようなことが起こるとすれば、2つの重大な結果をもたらすだろう。

a)この人の免疫システムは、もはやHIVに対して何の反応も示さないということである。つまり、この人がHIVに感染しても、免疫系はウイルスと全く戦わないので、病気の進行が通常より速くなる可能性が高い。

b)免疫寛容はまた、もし将来、HIVに対する有効なワクチンが開発され、成功が証明されたとしても、このボランティアは全く反応しないので、そのワクチンを使うことができないことを意味する。何の役にも立たない。おそらく、将来成功するワクチン、特に弱毒化されたウイルス全体のワクチンであれば、単にその人に感染してAIDSを発症させることを恐れて、提供さえされないだろう。

このリスクは、おそらく小さいとはいえ、一部のボランティア候補者の心には重大なものである可能性がある。

11.4 感染力の強化

ボランティアにとってより重要な危険は、「抗体の感染力強化」という不確かな可能性である。

多くの研究者によって、いくつかのHIV抗体が実際にHIVが宿主細胞(主に単球細胞)に入るのを助けることが示されている。この現象は、抗体感染性増強と呼ばれている。HIV感染者の血清、HIV感染動物および免疫動物の血清に、HIVの感染性を高める抗体が確認されている7。

この潜在的な危険性は、候補ワクチンを接種された被験者が、ワクチンを接種していない人よりも実際に病気のリスクが高い可能性があることを意味する。8それは、HIVに対する抗体(これはほとんどのワクチンが体を刺激するものである)を開発した人が、その後通常の感染経路の1つを通じてHIVにさらされた場合(これは第3相被験者が行うものである)、次になるであろうことを意味する。

1よりウイルスに感染しやすい(すなわち、より感染しやすい)。

2より疾病が進行しやすい。

3疾患がより早く進行する可能性が高い、および/または

4ワクチンを受けていない人に比べて、より重篤な疾病に罹患する可能性が高くなる可能性がある。

ウイルスワクチン候補における抗体増強感染性は、残念ながら、未知でも前例がないわけでもない。以下に引用する研究によれば、この現象は、様々なウイルス性疾患に対する少なくとも3つか4つのワクチン候補に存在することが示されている。この危険性は、30年前に呼吸器合胞体ウイルス(RSV、乳児肺炎の主な原因)に対するワクチンの研究を阻止するほど危険なものになった。1960年代、乳児を対象としたRSVワクチンの試験が行われていたとき、「研究者たちは、ウイルスに対する強い免疫反応が、原因不明のまま、実際に病気を悪化させることを発見した」9。このRSVワクチン候補は、すでに第1相および第2相試験を経て、「大規模な有効性試験が開始される前に、成人ボランティアで無毒性および抗原性が、乳児および小児で無毒性であることが示された」ものであった。ワクチンの明らかな感作作用は、まったく予期していなかった」10。

抗体による感染性増強の問題は、「デング熱や狂犬病など他のウイルス性疾患においても重要であることが示されている」11。また、初期の麻疹ワクチンの一部においても問題であった12。

このリスクは、もし文献が示唆するように実際に存在するとすれば、重大なものであると考える。第3相試験の被験者は、第1相および第2相試験の被験者の経験から、この発生の可能性をある程度推定できるかもしれないが、おそらくそうではない(RSV実験ワクチンで見たとおりです)。第1相および第2相試験の被験者の数が、リスクを実証するには少なすぎるか、試験期間が短すぎる(1〜2)ため、このリスクが実際にどの程度深刻であるか、または可能性が高いかを立証できない可能性があるのである。あるいは、第1相および第2相試験の被験者は、野生ウイルスとの遭遇があった場合にのみ生じる増強効果を実証するには、単にリスクが低すぎるのかもしれない。いずれにせよ、第3相試験の被験者には、抗体による感染力増強がどの程度のリスクなのか、おそらく今以上の情報はないだろう。(前述の麻疹ワクチンの感染力増強の問題が重大な問題であることがわかったのは、第1相および第2相試験が終了し、ワクチンがすでに「何十万人もの患者」に投与されたずっと後のことだった13)要するに、HIVワクチンにおける抗体増強感染のリスクは、かなり高いかもしれないし、それほど高くないかもしれないのである。そして残念ながら、ヒト集団でワクチン候補を試験するまでは、知ることはできない15。

ボランティアの中には、このリスクを重要視して、試験への参加を拒否する人もいると思う。HIVの抗体依存性増強が真の懸念である」ことが明らかにされると16、このリスクだけで、ワクチンによるHIV感染防御の可能性(おそらくわずかな可能性)を相殺すると結論づけるかもしれない。すべてのボランティア候補は、この潜在的な危険性を十分に理解するようにされるべきである。

11.5 差別

11.5.1問題ボランティアの新しいHIV抗体の状態による社会的差別が予想されること17。おそらくこれらのボランティアは、長年にわたり、HIVワクチンを与えられた結果としてHIV抗体陽性(HIVAb+)となる。彼らは、献血やその他の臓器や組織の提供、兵役への入隊、健康保険や生命保険の申請、国際旅行、あるいは特定の医療機関や歯科医による治療を希望するとき、不当な差別を受けることになるかもしれない。隣人、友人、仕事仲間から敵意をもって扱われるかもしれない。結婚相手を見つけるのが難しいかもしれない。

裁判に参加することで、個人の評判が落ちる可能性もある。参加候補者の仲間は、政府の研究者に協力することを、権力に騙されやすい、あるいは無鉄砲に加担している証拠と見なすかもしれないのだ。参加者は、このような社会的差別が日常生活に深刻な影響を及ぼし、補償の対象にならない可能性があることを知っておく必要がある18。

さらに、第1相臨床試験の被験者の多くや第2相臨床試験の被験者の多くは、おそらく社会の中流階級に属し、感染リスクの低いグループに属するため、第3相臨床試験のボランティアが直面する社会的差別の程度は、第1・II相臨床試験のボランティアが直面する差別リスクよりも著しく高くなりがちである。

すでに、治験が始まる前から、HIV+感染者が受ける社会的差別は深刻である。例えばタイでは、HIV+者が抱える最大の問題のひとつは、彼らに対する社会的差別であると報告されている。「陽性であることを公表することは、通常、失業、地域社会からの孤立、家族内の問題につながる」19と報告されている。また、HIV+者に対する恐怖は、タイに限ったことではないことは確かである。

研究者はおそらく、HIVAb+であることがワクチン試験への参加に起因することを証明する公式文書を各ボランティアに提供し、疑う人が電話で確認できるようフリーダイヤルの電話回線も提供するだろう20。しかし、このような文書が真面目に受け取られるかどうか、疑うべき正当な理由があるのかもしれない。そもそも書類は偽造できるし、電話番号も偽物がある。しかし、もっと重要なことは、このような書類を提示した相手が、内心では「数年前にワクチンの実験に参加して、ウイルスに感染していないのにHIVAb+になったことはもちろんわかるが、もしかしたらあなたも感染しているのではないか」と思って、受け取ってくれない可能性があることだ。しかし、もしかしたら、そのワクチン実験からの間に、本物のウイルスにも感染しているかもしれない。それを簡単に素早く検査する方法がない。また、研究者があなたをワクチン実験に参加させたのは、あなたが通常よりもHIV感染のリスクが高い人だからではないだろうか。

この仮想の人物の考えは非論理的なものではない。なぜなら、ワクチン実験に参加してから、そのボランティアが本当にウイルスに感染してしまった可能性も大いにあるからだ。実際、そのボランティアはおそらく危険な行動に出ていることは間違いないだろう。後述するように、もし研究者が、ボランティアは何らかの形で時々ウイルスにさらされると信じるに足る理由がなければ、ほとんどのボランティアはワクチン試験の被験者として選ばれることはなかったはずだ。第三相ワクチンの臨床試験は、結局のところ、ウイルスにさらされる危険性のある被験者を対象に行われなければならず、そうでなければ研究の意味がない。従って、この仮説の秘密思想家が、この候補者はおそらくHIVに感染するリスクのかなり高い人である、あるいはそうであった人であろうと推論するのは正しい。いずれにせよ、この考え方が正しいかどうかは別として、このような考え方、つまりボランティアに対する差別につながる考え方が起こる可能性は非常に高い。

そのような差別は、そのボランティアの今後の人生において、必ず発生すると考えるのが妥当だろう。実際、発展途上国に住むHIV感染者に対する実際の差別について、興味を持った読者なら誰でもいくつかの生の声を閲覧することができる。リチャードソンとボールは、「Wise Before Their Time」という本の中で、そのような個人的なインタビューを幅広く集めている22。

このような社会的差別を最小限に抑えるために、研究スポンサーは、証明書、確認のためのフリーダイヤル番号、必要な限り何年間でも無料のHIV抗体のELISAおよびウェスタンブロット検査など、提供できるすべての保護をボランティアに提供する必要がある。残念ながら、ある研究によると、最大で40%のワクチン試験ボランティアにおいて、より特異的なウェスタンブロットテストでさえ、ワクチンを受けたことによる陽性反応と、実際にHIVに感染したことによる陽性反応とを区別することができないそうだ(24)。つまり、被験者が実際にHIV+であるか、ワクチンを接種したためにHIV+に見えるかを判断するために現在使用されている検査であっても、今日の標準的なHIV検査であるELISAとウェスタンブロットの両方を使用すると、最大で40%のボランティアが実際にHIVに感染したと誤認される可能性がある。より複雑なワクチン候補がすでに新しい研究として提案されており、このようなワクチンでは、見かけのHIV感染と実際のHIV感染を区別することがさらに困難になる25。

しかし、抗原捕捉法、ウイルス培養法、PCR法26など、ウイルスに対する抗体の有無だけでなく、実際のウイルスの存在を調べるウイルス検出法もある。これらの方法は、ワクチンによる陽性反応と、感染症による陽性反応を区別することができる。しかし、可能であれば、ボランティアは必要な期間、何らかのウイルス検出方法を無料で利用できるようにすべきです28。また、差別があった場合の無料介入サービスや法的サービスも、すべての被験者に提供されるべきである。

これらは、おそらく治験依頼者がボランティアに提供する予防措置の一部である。しかし、ボランティアは、彼らの将来の生活において、おそらく何らかの差別を受ける可能性が非常に高いこと、また、これらの差別行為の一部(例えば、雇用や解雇、住宅、血液や臓器の提供、兵役への応募、いくつかの種類の仕事の応募、保険への応募、旅行ビザなど)がボランティアに有利に解決しないことを認識させる必要がある29。例えば、ロシアへの旅行ビザを取得しようとする人は、ある時点でHIVの検査を要求されるかもしれない。陽性と判定された場合、入国ビザは発給されない。30

発展途上国に住むボランティアは、さらなる苦難に直面する。多くの文化圏では、個人の医療情報に関するプライバシーや守秘義務は、一部の先進国ほど強くは確立されていない。(典型的ではないが、例えば中国の一部の地域では、診療所において「個人の健康状態、予防接種、女性の月経周期などに関する極めて個人的な情報」が公開されることがある31)。

さらに、多くのコミュニティでは、これらのワクチン試験に参加している人々が誰であるかは、おそらく一般的に知られているであろうし、少なくとも、彼らが誰であるかは容易に発見できるかもしれない。HIVの臨床試験にボランティアとして参加する人たちに対して、コミュニティーの人たちの中には不愉快な思い込みをする人がいるかもしれない。例えば、ボランティアはワクチンによって「汚された」、あるいは感染した、あるいは感染のリスクが高いからボランティアとして選ばれたなどと考えるかもしれない32)。感染した人は、深刻な差別を受ける可能性がある。

また、被験者にとって敏感な情報は、HIVの血清状態だけではない。薬物使用習慣、性行為の種類と頻度、性的パートナーの身元および/または数もすべて同様に機密性の高い情報であり、もしボランティアがそのような情報を秘匿されると確信できない場合、研究者にその情報を開示しなければならない試験への参加に消極的になる可能性がある。

11.5.2 守秘義務 相対主義vs本質主義

さらに、あるコミュニティでは、守秘義務やプライバシーはまったく価値観のないものである可能性もある。そのようなコミュニティでは、研究者や公衆衛生担当者は、深刻なメタ倫理の問題に直面することになる。たとえ機密性とプライバシーがそのコミュニティの価値観になくても、ボランティアの福祉を守るためにコミュニティに厳しい機密性基準を課すべきか?それとも、スポンサーは単にコミュニティの一般的な基準を受け入れ、個々のボランティアのプライバシーを保護するために行動すべきではないのだろうか?そのコミュニティでは「西洋世界」の価値観として認識されているかもしれない「プライバシーの権利」のような価値を、個々の被験者を保護するために単純にコミュニティに押し付けるべきか、コミュニティの倫理観を尊重するために個人のプライバシーを無視すべきか?この問いはどのように解決されるべきなのだろうか。

この問いは、「医療倫理帝国主義」の茨の道と呼ばれることもある。もし、この問いに一方的に答えて、「そうだ、個人のボランティアを守るという価値はとても重要だから、そのコミュニティの一般的な基準が個人のプライバシー権という価値を是認していなくても、それを提供しなければならない」と言えば、医療倫理的帝国主義者のレッテルを貼られる危険がある。一方、「世界の多くの地域で(そしてWHO/CIOMSガイドラインでも)プライバシーは重要な人権と見なされているにもかかわらず、地域社会の基準を尊重することが重要であるため、プライバシーや守秘義務の価値を押し付けない」と言うなら、その地域社会の個々のボランティアの個人の安全性を単に蹂躙する危険性をはらんでいる33。

この問題の根底には、倫理的規範の普遍化可能性に関するさらに基本的な哲学的疑問がある。私はこれを「倫理的相対主義」と「倫理的本質主義」の対立と呼んでいる。倫理的相対主義の立場は、いかなる価値観も普遍的ではなく、したがって、いかなる価値観も常に、どこでも、絶対的に真であるとするものである。倫理的相対主義では、経験的に異なる共同体が異なる倫理規範を持っていると考え、そこから、これらの共同体も倫理的にどのような規範を持ってもよいと結論づける。

一方、倫理的本質論は、すべての価値観や行為が等しく有効であり、価値があるわけではないとするものである。倫理的本質主義では、たとえそれを支持する共同体全体があったとしても、ある種の行為は間違っていると考える。例えば、倫理的本質主義では、たとえ社会全体がそれらの行為を支持し、それに従って生活していたとしても、拷問はいけない、奴隷制度はいけない、大量虐殺はいけないと考える。倫理的本質主義は、ある種の行為はそれ自体、本質的に間違っており、誰であれ、どのような共同体によっても是認されるべきではないとするものである。

この問題は、最も複雑で多面的である。哲学者の中には、この二つの立場の間の緊張関係が、現代の多元的民主主義における決定的な倫理的問題であると主張する人もいれば、この緊張関係が、近代とは何かを定義する重要な哲学的問題であると主張する人さえいる。この問題は実に茨の道であり、この小さな本の範囲内で扱うにはあまりに複雑である。しかし、多くの哲学的な問題がそうであるように、この問題がどのように決定されるかは、非常に大きな実際的な結果をもたらすことになる。

例えば、私たちがここで議論しているケースでは、ボランティアの機密性とプライバシーを保護する規制が制定され施行されるか、されないかのどちらかが現実的な帰結となるだろう。WHO/CIOMS国際倫理指針は、この問題に対してどのような立場をとっているのだろうか?

「人を対象とする医学生物学的研究のための国際倫理指針」を起草した世界保健機関(WHO)と連携する国際医科学評議会は、医学倫理的帝国主義の問題に敏感で、世界の多様な文化の価値観を尊重するような措置を講じた。この文書を作成した委員会は、10年以上にわたる調査と協議を経て、35カ国から約150人の参加者で構成されている。参加者は先進国と発展途上国の両方からで、「保健省、医療その他の保健関連分野の代表者、保健政策立案者、倫理学者、哲学者、法律家など」34。

サハラ以南のアフリカ、アジア、南米(WHOが第3相HIVワクチン臨床試験を計画しているタイとブラジルから各1名、ウガンダ、ルワンダ、タンザニアは参加しなかったが、ケニアは参加)など世界各地から代表が参加した。1992年2月の最終会議終了後、参加者が発表したすべての研究、議論、ポジションペーパーを用いて、ガイドラインの改訂が行われた。そして、150人の参加者に送付し、最終的なコメントを求めた。委員長のBankowski博士が、その経緯を説明する。

ガイドラインのドラフトは、会議のコンセンサスを反映しつつ、少数意見にも十分配慮して改訂された。その後、会議参加者、国際学会、先進国・途上国双方の医学研究評議会などの関係機関に送付し、コメントを求めた。最終版は、寄せられた意見を反映したものとなっている。また、WHOのGlobal Advisory Committee on Health ResearchとCIOMSのExecutive Committeeは、この文書の出版と広く配布を推奨している35。

このガイドラインを起草し、1993年に出版したWHO/CIOMS委員会は、決して性急に行動したわけではないことを明確にするために、このようなことを述べたのである。委員会のメンバーは、医療倫理的帝国主義という複雑な問題を直視し、その困難さにできる限り公平に対処しようとあらゆる試みを行った。しかし、最終的には、研究ボランティアのプライバシーと守秘義務の問題で、どちらかの側に寄らざるを得なかった。

彼らが最終的に発表した「人間を対象とする生物医学研究のための国際倫理指針」という文書では、守秘義務の保護を支持し、義務づけることを明確に打ち出している。このメッセージは CIOMSガイドラインで非常に明確に述べられている。

11.5.3 機密保持の保護が弱い

しかし、この文書は守秘義務を保護する方針を明確に支持しているが、その方針には非常に現実的な事実上の制限があり、その制限は方針の重要な実施を著しく弱める可能性があることも認識している。機密保持の問題を扱ったその文書のガイドライン12は、次のように述べている。

研究者は、研究データの機密保持のための確実な保護措置を確立しなければならない。[しかし、被験者は研究者の守秘義務の能力の限界と守秘義務違反の予想される結末を知らされるべきである」37。

この一般原則は確かに重要であるが、「研究者の守秘義務の能力の限界」は非常に重大である可能性があり、それを最小化すべきではないことも、被験者候補に明らかにされるべきである。例えば、管轄区域によっては、HIVAb+者の報告を義務付けるところもあろう。治験依頼者は、もちろんそのような報告義務の免除を求めるだろうが、もしそのような免除を得ることができない場合、ボランティア希望者は、試験に参加することを選択した場合、おそらく彼らの機密性が著しく損なわれることを認識する必要があるであろう。

HIVAb+報告の義務付けがない国・地域でも、守秘義務の保護はあまり強くないことが多い。被験者の秘密を守るための保護措置が有効でない深刻な例を一つ挙げると、医療記録の秘密を守る通常の方法に関するものである。これらの個人文書のプライバシーを保護する通常の方法は、医療機密情報を公開する前に、個々の被験者に同意書への署名を求めるだけである。a)制限事項の一つは、そのような記録がすでに存在すること、そしてその記録がどこに存在し、誰がその記録の管理者であるかが、方針によって誰にでも明らかにされていることである。b)このプライバシー保護方法のもう一つの限界は、個々のボランティアに対して、リリースフォームに署名するよう大きな社会的・個人的圧力をかけることができることである。c)この保護方法の第三の深刻な限界は、ボランティアによる情報公開の同意拒否は、それ自体が不利と見なされることが十分にあるということである。これは米国で裁判で証言する人が修正5条の権利を行使すると、証言者はおそらく何か隠しているのではないかと疑われてしまうのと同じだ。この疑いだけで、ボランティアを差別するような行為につながる可能性があるのである。

つまり、医療記録のプライバシーを守ることによってボランティアを差別から守ることは、部分的な効果に過ぎないかもしれない。

もう一つの方法は、差別を禁止する法律を制定することである。しかし、このような法律は、制定が極めて困難であり、施行するのはさらに困難であることは、誰もが知っているとおりである。例えば、1960年代前半にアメリカ南部の州で制定された公民権法の施行がいかに困難であったか、また近年アメリカで試みられている同性愛者の権利に関する法律の制定に伴う激しい対立を目の当たりにしてほしい。市民の自由を守る法律は、比較的市民秩序が保たれている最良の状況でも制定が難しいことがあるが、社会秩序が不安定な状況や、提案された法律がコミュニティの実際の基準や信念を表していない場合には、特に制定が困難になる。このような状況で個人の権利を保護する法律を制定すると、おそらくその施行は極めて困難になるだろう。しかし、そのような法律がないよりは、あった方がましであろう。

差別に対処する第三の方法は、何らかの形でその犠牲者に補償をすることである。(もちろん、これは差別を防止するものではないし、個人の実際の損失を補償するものでもない。さらに、ほとんどの場合において、補償がなされることを期待することが現実的であるかどうかも疑問であろう。

このセクションを要約すると、HIVワクチンの臨床試験への参加は、「社会的な差別や損害の大きなリスク」39を伴う。ボランティアは、「臨床試験スポンサーが機密情報の開示を要求されるかもしれない状況について事前に知らされ」40、このリスクの範囲と意味について十分に知らされるべきなのである。

11.6 全ウイルスワクチン

ワクチンには、3つの基本的な形態がある:殺傷型ウイルスワクチン、41生温存型ウイルスワクチン、そしてサブユニットワクチンである。42最初の2つのタイプは、HIVに対して使用された場合、サブユニットワクチンよりもかなり大きなリスクを伴う。

11.6.1不活性化ウイルスワクチン

殺傷型または不活性化ウイルスワクチンは、免疫反応をうまく刺激するために、そのコアから遺伝物質を除いた全ウイルスを使用する。(シュードックスドリオンワクチンは遺伝子操作されたウイルス様粒子で、生きた三次元ウイルスに酷似しているが、そのコアには遺伝物質がない)。不活化ウイルスワクチンは、狂犬病、インフルエンザ、ポリオ(ソークワクチン)に対して成功裏に使用されている。もし、HIV用の殺ウイルスワクチンを使っているときにこのようなことが起これば、ワクチン試験の参加者の中には、誤って活性ウイルスを注射してしまい、その結果、HIVに感染してAIDSに進行してしまうかもしれない。もちろん、これは重要なリスクである。

実際にそのような悲劇が、不活化ウイルスワクチンであるソークポリオワクチンの有効性試験が終了した1954年直後に起こったことがある。

ある製剤を接種した40万人のうち、79人がポリオに感染したのだ。さらに125人がワクチン接種者との接触で感染した。これらの症例の4分の3は麻痺を伴い、11症例が死亡した44。

この悲劇的な事件はカッター事件として広く知られ、すべてのウイルスが完全に不活化されていない場合に起こりうる結果を、すべてのワクチン研究者に警告するものであった。

11.6.2生きた弱毒化ウイルスワクチン

生きた弱毒化ウイルスワクチンは、活性のあるウイルスを使用するが、何らかの方法で弱毒化したウイルスを使用する。現在、ウイルス性疾患に対して使用されているワクチンの多くは、弱毒生ワクチンで、セービン経口ポリオワクチン、はしか、黄熱病、おたふくかぜのワクチンなどがある45。弱毒性ウイルスワクチンを使用する利点は、ウイルスが被接種者の体内に存在し続け、複製を続けるため、被接種者が生きている限り、免疫反応を刺激し続けることである。

弱毒化されたウイルスは繁殖し続けるため、免疫系に常に抗原刺激を与える源として作用する。したがって、弱毒性ワクチンは、定期的なブースターを必要とせず、生涯にわたって免疫力を維持できるようだ。

このように、弱毒化ウイルスワクチンの利点は、理論的には生涯にわたって疾病から人を守り続けることができることである。このような理由から、HIVのための弱毒性ウイルスワクチンは非常に望ましいと言える。

しかし、HIV用の弱毒性ウイルスワクチンを使用することのリスクは非常に高い。弱体化したHIVのワクチンを接種することのリスクの1つは、HIVは複製と変異が非常に速いため、最終的に強毒性型に変異してしまうことである47。そうなると、私たちがしたことは、本物のHIVをボランティアに感染させただけになってしまう。(このようなワクチン接種では、弱毒化したウイルス粒子が血液や体液を介して他の人に感染する可能性もあり、ワクチンが安全であれば有益かもしれないが、そうでなければ致命的となる可能性がある)。

このような突然変異で病原性が復活することは、決して未知のことではない。例えば、セービン社の経口ポリオワクチンは弱毒化されたウイルスワクチンであるが、この極めて安全なワクチンでも、ごくまれに(200万から300万回に1回)、弱毒化したウイルスが被接種者の体内で再び強毒型に変異して、活動性麻痺性ポリオ脊髄炎を引き起こすことがある48。また、現在のSTVワクチンの研究では、英国で行われたアカゲザルの弱毒化SIVワクチンを用いた最近の研究では、弱毒化したウイルスが短期間で強毒型に戻り、1匹のサルが類人猿エイズに罹患した49。

実際、私が知る限り、現在開発中のHIVワクチン候補のうち、弱毒化されたものは1つしかなく、しかも第1相試験にも至っていない0。研究者たちは、HIVの最も成功した特性の1つは、急速に複製され、頻繁に変異する能力であると認識している。しかし、これまでのところ、比較的穏やかな選択圧のある環境では、HIVは一般に病原性を高める方向に変異することを示す証拠が圧倒的に多いように思われる02。

弱毒性ウイルスワクチンのもう一つの問題は、何らかの形で免疫不全の状態にある人にさらなるリスクをもたらすということである。もちろん、後進国では、栄養失調が免疫抑制の一因になっている場合もある。また、HIVが発見されていない場合にも、免疫抑制の危険性がある。このような理由で免疫抑制状態にある人々やグループには、生ウイルスワクチンを接種する前に免疫力テストを行う必要があると思われる。そのためには、生ウイルスワクチンを投与する前に、免疫抑制の様々なマーカーをスクリーニングする必要がある。このような大規模なスクリーニングは、成功したHIVワクチンを実際に配備する時に、すでに複雑な一連の物流上の難題に、さらに巨大な物流上の難題を追加することになる。

11.6.3サブユニットワクチン

サブユニットワクチンは、生きたウイルス全体でもなく、殺したウイルスでもなく、ウイルスの特定の重要な断片、多くは表面タンパク質から作られる。これらの第一世代のHIV-1ワクチンでは、最も頻繁に使用されているサブユニットは、糖タンパク質gpl20(またはその前駆体gp160)1,4で、これはウイルス表面の一部で、ヒト細胞の表面にあるCD4分子と実際に結合するものである。多くの場合、免疫系がサブユニットを検出しやすくするために、化学的または生物学的アジュバントがワクチンと一緒に注射(または摂取)され、「それによってより強力な免疫反応を引き起こす」のです6。

サブユニットワクチンは、3つの異なる形態で開発することができる。1つは、a)サブユニットそのものを試験管内で培養し(例えば、チャイニーズハムスターの卵巣細胞で)、回収した後、被接種者に直接注射する方法である。別の形態では、b)サブユニットのペプチド-すなわち、サブユニットが開発され、被接種者に注入される。そして第3の形態では、c)その特定のサブユニットをコードする遺伝子をHIV複製のDNA段階から取り出し、別のウイルス、例えばワクシニアウイルスやカナリアポックスウイルスなどのベクターウイルスのDNAにスプライシングする。そして、新しく設計されたベクターを被接種者に注射し、そのベクターウイルスが被接種者の細胞内で複製されると、その遺伝子がコードする選択されたウイルスのサブユニットを発現するようになるのだ。このサブユニットの存在は、同じサブユニットを発現する野生型ウイルスに対する免疫反応を刺激することが期待されている。これらは組換えベクターサブユニットワクチンと呼ばれ、実際に生きたウイルスを使用するが、ワクチン接種の対象となるのは感染症の原因となっているウイルスではない。

a)とb)のサブユニットワクチン(サブユニットとペプチド)の利点は、全部のウイルスではないので、被接種者や被接種者が接触する可能性のある他の人に感染する能力が全くないことである。しかし、主な欠点は、ワクチンに含まれるサブユニットと全く同じ形のサブユニットを持つHIVの亜型や株(すなわち、相同株)にのみ特異的な免疫反応を起こし、その反応が比較的短時間で終わるようであることです7。ベクターウイルスを用いたc)型の利点は、ベクターが被接種者の体内で複製を続け、目的のHIV表面サブユニットを発現し続けるため、複製を続ける限り被接種者の免疫反応を刺激し続け、免疫反応がおそらくはるかに長く続くことであろうと思われる。これは大きな利点といえるだろう。

しかし、c)の方法の欠点は、すでに免疫力が低下していて、さらに別のウイルスを撃退するのに十分な状態ではない人に、通常は無害とはいえ、生きたウイルスを導入する必要があることである。他の病気のための組み換えワクチンに含まれるワクシニアベクターウイルスによる劇症型ワクシニア症で死亡した例があると言われている。さらに、被接種者のリスクに加えて、予防接種の過程そのものが膿性のただれを生じさせ、近くにいる免疫抑制された第三者が、自分では撃退できない病気に感染するリスクもある。8劇症型ワクシニア病による死亡はまれではあるが、ワクシニアウイルスが天然痘のワクチンとして用いられていた時期にも、ときどき発生していた。例えば、米国で天然痘が最後に発生してから20年後の1968年には、「この年、1500万人が(天然痘の)予防接種を受けたが、ワクチンの合併症のために、240人が入院を余儀なくされ、9人が死亡した。

ワクチンの合併症により、240人が入院を必要とし、9人が死亡し、4人が後遺症を負った」>9ワクチンウイルスは、一般に安全な媒介ウイルスではあるが、依然として病気を引き起こす可能性があり、免疫不全のコミュニティでの使用は問題があるかもしれない。

しかし、後者のリスクは、ワクシニアウイルスがサブユニット遺伝子を組み込むためのベクターとして使用される組み換えワクチンにとって、より問題であるように思われるし、現在、フェーズIおよびII試験中のいくつかの組み換えサブユニットワクチンでは、実際にワクシニアがベクターとして使用されている。ワクシニアはもともと牛痘(ぎゅうとう)という病気の原因菌である。しかし、免疫力が低下している人に牛痘が感染した場合、どのような影響が出るかはまだ分かっていない。このため、他のウイルスもベクターとして検討されている。Avipoxウイルス(カナリアポックス)のベクターワクチンは、ちょうど第1相試験が始まったところである。シアトルの研究者、ジュリー・マッケルラスとラリー・コーリーが指摘するように、カナリアポックス・ウイルスは鳥類の線維芽細胞に感染することができるが、ヒトの宿主では1回だけ複製を誘導する。このウイルスは感染を中断させるので、免疫不全の患者への感染のリスクは最小である61。

現在、HIVワクチンへの応用が検討されているベクターには、アデノウイルス、ライノウイルス、BCG(現在、世界の多くの地域で結核ワクチンとして使用)、サルモネラ、B型肝炎などがある62。

要約すると、サブユニットワクチンの利点は、ほぼ確実に低リスクのワクチンであり、実際、3種類のワクチンの中で最も安全であることである。

というのも、それぞれのワクチンは、ごく少数のHIV変異株、すなわち、ワクチンに使用されたgpl20(または160)分子と実質的に同一のgpl20を持つ変異株のみを防御するようだからだ。さらに、これらのサブユニットワクチンによって刺激された免疫反応は、数ヶ月から長くても2年程度しか続かないようである。63これは、先進国であろうとなかろうと、すでに負担の大きい地域社会の公衆衛生サービスにとって、重要なロジスティック上の課題であろう。

これら3種類のワクチンには、それぞれ長所と短所がある。ボランティアは、自分が使用するワクチンの種類に伴うリスクを十分に認識する必要がある。もしHIVに感染してAIDSを発症するという重大なリスクがあるならば、参加者はそのリスクとワクチンの潜在的な利益とを比較検討しなければならない。

HIVに感染し、AIDSを発症することは、人に補償することがほとんど不可能な害である。

11.7 監視されること

ワクチン試験参加者が、特に第3相試験において「合理的に予想される不都合や危険」のもう一つは、何年か、おそらく何年も、おそらく一生、研究者によって監視される必要があることである。ワクチン接種前の予備的なスクリーニング、教育、カウンセリングに加えて、被験者はワクチン接種後も定期的に検査を受け、定期的に、おそらく2〜3カ月に1回、あるいはそれ以上の頻度で、検診とカウンセリングを受ける必要がある。検診、検査、カウンセリングは、試験の全期間中、何年か続ける必要がある。

第3相試験の期間はどのくらいか?試験のエンドポイントがいつになるか、という質問に対する答えは、その試験における「有効性の基準」に完全に依存する。もし、第3相試験の有効性の基準が、a)特定の免疫系マーカーの出現だけであれば、それは数ヶ月で達成されるので、試験は短くて済むだろう。しかし、この基準(免疫原性)は第2相試験でのみ適用され、誰が考えても第3相試験の有効性の基準としては適切ではないだろう。

もし、有効性の基準が感染予防であれば、3年から5年の試験で十分かもしれない。しかし、もし有効性の基準の1つが病気の予防(または病気の延期や改善)であれば、それはほとんどのワクチンで従来から有効性の基準となっているものである

  • 特に初期の臨床試験では、間違いなくこれが基準のひとつになるだろう-その場合、第3相試験はもっと長く続ける必要がある。被験者がエイズにならないとわかるまで、どれくらいの期間追跡調査をする必要があるのだろうか?10年か15年か?20年?一生?

もし、それだけの期間、被験者を追跡調査する必要があるとすれば、被験者はその年数、つまり一生、研究者のもとでチェックしなければならないことになる。これは、多くの参加者にとっては不便でしかないかもしれないが、他の参加者にとっては真の苦難になるかもしれない。66ボランティアは、この要件とそれに付随する不便や苦労の可能性について認識しておくべきである。

11.8 安全を感じる

ワクチン試験参加者にとっての最大のリスクは、「ワクチン接種」を受けた結果、より安全で守られていると感じ、その結果、危険な行動を取ることが自由になる危険性である。これは、特に意識的な動機のレベルで作用するため、決して小さなリスクではない。研究者は、臨床試験参加者に危険な行動を避けるよう助言する際、特に強調しなければならない。試験中のワクチン候補は何に対しても予防効果が証明されているわけではなく、実際、参加者は試験への参加を選択しなかった場合よりも感染のリスクが高まる可能性があることを明確にしなければならない(抗体の感染力強化などの可能性のある要因のため)。カウンセラーは、この試験が二重盲検でプラセボ対照であることも明確にしなければならない67。これは、ボランティアのかなりの割合が、いかなる種類の保護も全く提供しない完全に不活性な物質を投与されることを意味する68。(このような事実を明確にするカウンセリングは、徹底的かつ強力でなければならない(そのようなカウンセリングは、もちろん、文化的および言語的に適切でなければならない)。

しかし、このようなカウンセリングにもかかわらず、被験者の中には、自分がワクチン候補を入手できた幸運な被験者の一人であるかどうかを確認するために、他の検査施設で密かにHIV抗体検査を受けることを選択する者もいるかもしれない。つまり、この研究での「盲検化解除」を選択する可能性があるのだ。a)個々の被験者にとっての不幸な結果は、彼らが最初に研究に参加したときよりもさらに安全になったと感じ、したがって危険な性行為や針共有行為を行うことがはるかに自由になったと感じるかもしれないことである。このような行動の変化は、その被験者を、研究に参加する前に生活していたリスクよりもさらに高いHIV感染のリスクにさらすことになりかねない。また、ある研究グループの説明によると、盲検化を解除した人の側のそのようなリスク行動の増加は、b)研究の統計的構造そのものに不幸な影響を与えるかもしれないとのことである。

もし、ワクチンを接種したことを知ったボランティアが、偽りの安心感を得て、プラセボ摂取者よりも高い割合で高リスクの行動をとれば、最適とはいえないワクチン候補(有効性が50〜60%のもの)が、解読されたワクチン摂取者の選択的高リスク行動のために完全に無効と判断される可能性がある69。

これらの試験をデザインする者は、盲検化の解除の問題に対処する方法を考案したいと思うだろう。69これらの試験をデザインする者は、盲検化の問題に対処する方法を考案したいと思うだろう。b)治験に参加した人に、盲検を解除したくないという動機を与える。c)何らかの方法で、おそらく自己申告により、故意または不注意に盲検化を解除した人を特定する。d)感染にさらされたかもしれないと心配している被験者には、定期的に盲検化されたHIV検査を行い、検査でウイルス(ウイルスに対する抗体だけでなく)が陽性であれば通知される。

さらに、商業的性産業従事者や注射薬使用者など、一部の治験サブグループは、逮捕、起訴され、投獄される可能性が一般より高いかもしれない。刑事施設では、すべての受刑者にHIVスクリーニングを義務付けることも珍しくないので、盲検化の解除の問題は、たとえそれが不注意で起こったとしても、これらの試験で非常に現実的なものになる可能性は低くはない71。

このような不測の事態の可能性を最小限にする最善の方法は、試験のリスクに関するカウンセリングを徹底して明確にし、このワクチン候補が有効である可能性があること、ある人には有効であっても他の人には全く無効であること、何に対しても予防のために全く頼ってはならないことを被験者に十分認識させることだと思われる。実際、非常に優れた免疫力を発揮するワクチンであっても、膨大な数の侵入生物に圧倒され、「ブレイクスルー」感染症になる場合がある。例えば、発展途上国での麻疹ワクチン接種では、ワクチン自体は通常優れた免疫力を発揮するにもかかわらず、社会経済的に困窮した地域の過密な環境下で「ブレークスルー」感染が頻繁に発生する72。

このような現実を被験者に認識させるカウンセリングは、研究中のボランティアは何となく安全で、危険な行動をとってもよいという感覚を抑制するのに有効であると思われる。

さらに、口頭でのカウンセリングに加え、コンドームはおそらくすべての参加者に無料で提供されるべきであり、研究の設定や研究対象集団によっては、薬物注射用の清潔な針もおそらく提供されるべきである73。

研究スポンサーは、医療倫理の最も基本的な原則の一つを遵守する義務を特に認識しなければならない。研究スポンサーは、医療倫理の最も基本的な原則の一つである「まず害を及ぼさない」(prum non no cere)ことを守る義務を特に認識しなければならない。これは、少なくとも事態を悪化させるな、という意味である。殺傷型ウイルスワクチンや弱毒型ウイルスワクチンを使用するワクチン試験においては、上で見たように、病気を引き起こす可能性のあるウイルスを含むワクチンを参加者が誤って受け取ってしまうという追加リスクがあり得る。もし、このようなことが起これば、そのワクチン試験は、特定の被験者にとって事態を悪化させたことになる。さらに、もしこのような悲劇的な事故が起こり、試験参加者が危険な行動(無防備なセックス、注射針の共有など)を取り続けた場合、彼ら自身を危険にさらすだけでなく、彼らが偶然感染したウイルスを他の人に広めることになるのである。その場合、ワクチン試験参加者は流行の拡大を悪化させることになり、試験依頼者はその責任の一端を負うことになる。

これらの理由から、すべての参加者に対して、明確で徹底的かつ効果的なカウンセリングを行う強い義務がある。(二重の意図を持ったカウンセリングの倫理的問題については、後述の第12章を参照)。

11.9 免疫抑制

より安全なgp120サブユニットワクチンであっても、もう一つの危険は、ワクチン自体が被接種者の免疫系に危害を加える可能性があることである。このような免疫低下のメカニズムとして、合胞体およびCD4使用率の低下という2つのメカニズムが考えられる。

1合胞体とは、個々のT4細胞の集団が病的に束ねられて一つの大きな塊になることである。塊の中のT4細胞はすべて機能しなくなるため、免疫系全体の反応の主指導細胞としての役割を果たせなくなる。シンシティア(ギリシャ語でsyn=一緒に、cyt=細胞)の原因は完全には解明されていないが、gpl20の機能とT4細胞上のCD4分子と結合する能力が関係しているようである。病態のメカニズムが何であれ、結果として、その人の免疫系の全体的な機能が損なわれることになる/4

2免疫抑制の第二のメカニズムは、T4細胞の表面で正常な機能を果たすために利用できるCD4分子の数が減少することであると考えられる。ヨハネスブルグのウィットウォータースランド大学国立ウイルス研究所所長のBarry Shoub博士が説明している。

gpl20をワクチンの抗原として使用する際のもう一つの難点は、CD4受容体に付着することで、マクロファージが[T4]リンパ球のCD4受容体に付着して免疫系に新しい抗原を提示するという生理的機能と競合する可能性があるということである。さらに、gpl20によって惹起された抗体が、このCD4抗原との相互作用に関与するマクロファージの表面タンパク質に付着する可能性もある/9。

もし、この2つのどちらかが起こった場合、ワクチン接種者の正常な免疫反応はある程度損なわれてしまうだろう。つまり、治験参加者は、弱体化した免疫反応を利用する日和見感染症にかかりやすくなるのだ。

11.10自己免疫

自己免疫疾患とは、免疫系が自己と非自己の細胞を区別する能力を失い、その結果、宿主自身の自己細胞を攻撃するようになる疾患である。

Shoubらは、ワクチン接種者が自己免疫疾患を発症する危険性があるとみている76。CD4機能が低下した場合(上記で説明)、あるいはワクチンによって誘発された抗体がマクロファージの表面タンパク質に付着し、T4細胞の表面にあるCD4分子と結合した場合、免疫系が宿主自身の身体を標的にし始めるリスクがある7自己免疫疾患はかなり深刻であるため、このリスクがありそうな場合、ボランティア希望者はそれを認識しておきたいものである。

11.11悪性腫瘍

HIVは残念ながら、悪性腫瘍の発生に関連するウイルス科(レトロウイルス科)に属す。このため、ワクチンが不活化ウイルス全体、あるいは弱毒化ウイルス全体から作られる場合(ただし、ウイルスのサブユニットから作られる場合は除く)、細胞が悪性腫瘍を発症するリスクがある可能性があるのである。とShoubは説明する。

このことは、ウイルスそのものの使用を、弱毒化ワクチンとして、あるいは「死滅」または不活性化した全ウイルスワクチンとして開発することに適さないことになる(核酸がまだ存在し、遺伝情報が細胞を悪性に変えることができるという理論的危険を保持する可能性があるため)78。

Shoubは、この結果はレトロウイルスを用いたいかなる研究でも経験的に見られていないが、レトロウイルスと悪性腫瘍に関する彼の知識から、そのリスクは理論的には存在することを示しているようである79。

11.12原因不明の神経疾患

「ワクチン試験で最も恐れられているのは、注射後の最初の数週間で、原因不明の重篤な神経疾患が報告されることです80。羊脳由来の狂犬病ワクチンでは、骨髄脳炎を起こすことがあり(400回接種に1回程度)、弱毒生ポリオウイルスワクチンでは、ごくまれに(100万回接種に1回程度)「ワクチン麻痺」を起こすことがある81。

また、ギラン・バレー症候群は、インフルエンザの予防接種後に発症することが極めて稀な重篤な神経疾患として知られている。親しい友人が最近、毎年恒例のインフルエンザワクチン(インフルエンザワクチンは不活化ウイルスから作られている)を接種した直後に、この症候群の比較的重い発作に見舞われた。この病気は脱髄性神経障害で、全身の感覚や筋力が失われ、特に手足が不自由になる。致死率は1~8%ですが、生存者は通常6カ月から1年以内に感覚と筋力のほとんどを回復する。

原因不明の神経障害は、いくつかの予防接種の結果生じる珍しいもので、HIVワクチンの接種によってどの程度の頻度で発生するかは全く不明である。

さらに、これらの神経障害の発生メカニズムに関する私たちの理解は、かなり初歩的なものである82。

11.13抗体状態を知ること

抗体状態が陽性であることを知ることは、「課すべきでない負担のかかる知識」であると考える人もいる。これらの試験(ワクチン群またはプラセボ群)の被験者のうち、一定数は、おそらく普段の危険な行動の過程でHIVに感染し、そのとき、彼らにとって「HIV抗体状態の必要な監視は、最終的には、被験者が避けることができたHIV感染を知ることになるかもしれない」83。しかし、治験に参加することで課される負担と考える人もいるかもしれない。

11.14未知および予期せぬリスク

上記のリスクに加えて、(第Ⅰ相および第Ⅱ相試験から)大なり小なり可能性があることが分かっているものもあるが、全く予期しない危険の可能性も理論的に存在する。サリドマイド使用の悲劇的な結果である先天性欠損症は、研究者や臨床医が全く予期していなかったものであり、サリドマイド投与者が妊娠し、重度の奇形児を出産してから何年も経つまで現れなかった84。

第1相および第2相試験に参加した被験者であれば、このような予期せぬ危険性がもっと早く現れていた可能性もあるが、そうではなかったかもしれない。第1相および第2相試験の期間は通常1~3年であり、被験者は通常数百人に過ぎないため、その短い期間、その少ない被験者数では、長期的な結果は現れないかもしれない。被験者の数が多く、試験期間が長い第3相試験においてのみ、何らかの危険性が顕在化する可能性がある。

また、予期せぬリスクが、被験者の通常のセックスパートナーに影響し、第三者を危険にさらす可能性もある。これは倫理的に、サリドマイドが一部の使用者の胎児に深刻な奇形作用を及ぼすが、使用者自身には悪影響がないのと同じことである。このような事態は、これらの試験においてある程度のリスクを負う人の数を増加させる可能性があり、(そのようなリスクが実際に生じた場合)スポンサーに対する責任が増加する可能性があるという結果をもたらすだろう。このような可能性があるため、研究スポンサーは、治験に参加する被験者の家族および通常のパートナーにカウンセリングを行うことをお勧めすることができる。

これらは、特に発展途上国におけるHIVワクチンの臨床試験において、被験者が遭遇する可能性のあるリスクの一部である。これらのリスクは現実のものであり、一部は確率的なものである。もちろん、これらの害の中には、他のものよりも明らかに発生する可能性が高いものがある。例えば、将来のHIVワクチンのプロトコルに参加できないことは非常に起こりやすいことですが、表面サブユニットワクチンの結果として免疫抑制が起こることは、おそらくはるかに起こりにくいことだろう。ある害が発生する可能性の度合いに加えて、これらの害の中には、他の害よりも明らかに悲痛なものがある。例えば、被験者が受けやすい社会的差別(仕事、住居、保険などの損失)は、ほとんどの人にとって、自分の抗体状態を知ることよりもずっと悲痛な害になるだろう。

これらは、潜在的な害の2つの側面、すなわち、発生する可能性と、発生した場合の悲痛な体験である。潜在的な害は、おそらく両方の次元で評価される必要がある。ERCはおそらく、潜在的な害がこれらの次元のそれぞれで評価されることを望むだろうし、被験者によっては、そのような情報を知らされることを望むかもしれない。(私は、被験者が知りたいと思い、倫理審査委員会がワクチンプロトコルの倫理審査を行う際に必ず知っておきたいと思う潜在的な害を詳述するための新しい申請書の使用を提案した(この申請書は本書の付録Vとして収録されている)。

アンチテーゼの立場をとる人々は、ボランティアが試験参加への同意を求められる前に、これらすべてのリスク(そしておそらく他のリスクも)を十分に認識させなければならないと主張している86。

備考

  • 1. E. モゼス=コール. 「メンゲレの双子と人体実験。A Personal Account.”. ナチスの医師とニュルンベルク綱領:人体実験における人権. Eds. G. J. Annas and M. A. Grodin(New York,NY: Oxford University Press,1992) 53-59,p 53.
  • 2.  同上、p58
  • 3. この「銀の法則」は、事実上、世界のすべての偉大な精神的伝統の教えの中に見出すことができる。いくつか例を挙げてみよう。「自分がされて嫌なことは、他人にもするな」(紀元前6世紀の儒教)。「自分を苦しめるもので他人を傷つけてはならない」(仏教、紀元前5世紀)。「己に不都合なことはすべて人にするな」(ゾロアスター教、紀元前5世紀)。「己に施されば己を苦しめるであろうことを、他者に施してはならない」(ヒンズー教、マハーバーラタ、紀元前3世紀)。「自分にとって憎むべきことは、仲間にしてはならない」(ユダヤ教、ラビ・ヒレル、紀元前1世紀)。等々、編集部より、『キング郡医師会会報』73,12.12月(1994)表紙。
  • 4.  「最初に人体実験されるワクチン候補は、100%に近い効果も期待できず、多数の試験が必要かもしれない」D. HodelとAIDS Action Foundationのワーキンググループ HIV
  • 予防ワクチン。Social,Ethical,and Political Considerations(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,
  • 1994),p i.
  • また「効果のないワクチン候補を投与された被験者は、将来の臨床試験に参加できなくなる可能性がある。D.ホーデルとAIDSアクション財団ワーキンググループ。HTVP予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p27.
  • 5. J. P. Porter,M. J. Glass and W. C. Koff,「Ethical Considerations in AIDS Vaccine Testing,」IRB,A Review of Human Subjects Research,11. 3,May-June(1989) 1-4,p 2.
  • 6. 「効果のないワクチン候補を投与された被験者は、将来のより効果的なワクチンに反応しなくなる可能性がある。D.ホーデルとAIDSアクション財団ワーキンググループ。HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p27.
  • 7. G. Stine. 後天性免疫不全症候群:生物学的、医学的、社会的、法的問題。First ed. (Englewood Cliffs,NJ 07632: Prentice Hall,1993) 462+xxxii,p 216. Stineは、J. Homsyら、「The Fe and Not CD4 Receptor Mediates Antibody Enhancement of HIV Infection in Human Cells」、Science、244(1989) 1357-59、およびW. C. Koff、「Development and Testing of AIDS Vaccines」、Scienceを引用する。241(1988) 426-32.これがすべての形態のHIVワクチンのリスクなのか、それとも生ウイルスワクチンのみのリスクなのかは不明である。11.6節の様々な種類のワクチンの議論を参照し、生ウイルスワクチンのリスクについて議論してほしい。また、HIVワクチン候補の国際試験の基準に関する協議の声明(ジュネーブ:世界保健機関、1989)13、p2も参照のこと。HIV特異的ヒト抗体は、ある種の培養ヒト細胞におけるHIVの増殖を促進することができる。異なる方法論を用いたいくつかの独立した研究チームが、試験管内試験の細胞培養におけるHIVの増殖の再現可能な増加を報告している。ワクチンによって誘導されたHIV抗体は、感染や病気を防ぐというよりも、むしろ病気になりやすいという害を及ぼす可能性が考えられる。D. S. Burke,「Human HIV Vaccine Trials: D. S. Burke,」Human HIV Vaccine Trials: Does antibody-dependent enhancement pose a genuine risk?”,Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 511.
  • 8.  D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development: A Progress Report,」
  • Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 609. 「免疫によるDJiseaseの増強は(中略)重大な安全性の懸念である」W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2170.
  • 9.  J. Cohen,「Bumps on the Vaccine Road,」Science,265.2 September(1994) 1371-73,p 1372.
  • も検討する。「例えば、不活化された呼吸器合胞体ウイルス製剤は、投与時には一見無害だが、その後野生型に遭遇すると、一部の幼児に免疫増強による重篤な合併症を引き起こした」
  • G. L. Ada,「Modern Vaccines,」The Lancet,335,March 3(1990) 523-26,p 526.
  • また、ある研究では、研究されているRSVワクチンは、ワクチン接種を受けた被験者のウイルス複製を50倍も強化することが実証された。すなわち、ワクチン接種を受けた被験者では、ワクチン接種を受けていない対照群よりも50倍も速くRSVが複製されたのである。D. S. Burke,「Human HIV Vaccine Trials: D. S. Burke,」Human HIV Vaccine Trials: Does antibody-dependent enhancement pose a genuine risk?”,Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 521.
  • 10. D. S. Burke,”Human HIV Vaccine Trials:抗体依存性増強は真のリスクをもたらすか」Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 521.
  • 11. B. D. Schoub. AIDS&HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p 190. Shoubは、このことがこれらの病気に対する現在のワクチンの問題点であるかどうかは明らかにしていない。もちろん、狂犬病の不活化ウイルスワクチンは成功しているので、少なくともその場合は問題が解決できないわけではないのだが。
  • 12. W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine
  • HIVワクチン試験における統計的問題点」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2160. また、D.
  • S. Burke,”Human HIV Vaccine Trials:抗体依存性増強は真のリスクをもたらすか」Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 519-21.
  • 13. D. S. Burke,”Human HIV Vaccine Trials:抗体依存性増強は真のリスクをもたらすか」Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 520-21.
  • 14. HIV抗体依存性の増強は、ヒトのデング熱やおそらく呼吸器合胞体ウイルス感染症に見られるように、また動物の狂犬病、ネコ伝染性腹膜炎、アリューシャン病、そしておそらく他のウイルス感染症に見られるように、真のリスクなのだろうか?それとも、HIVの増強は、人間の黄熱病や日本脳炎ウイルス感染症のように、臨床的には無関係な実験室の好奇心のようなものなのだろうか?より多くの情報が必要であることは明らかである。D. S. Burke,”Human HIV Vaccine Trials:抗体依存性増強は真の危険をもたらすか?」Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 525.
  • 15. プロスペクティブヒト有効性試験は、ワクチンが過剰なリスクをもたらすかどうか、また、ワクチンが防御をもたらすかどうかを決定するために計画されるべきである。増強が可能な状況では、予防接種の副作用の検出に特別な注意を払わなければならない。そのような状況の1つは、遺伝的に異なる複数のHIV-1またはHIV-2株が存在する地域で行われるワクチン試験である。D. S. Burke,「Human HIV Vaccine Trials: D. S. Burke,」Human HIV Vaccine Trials: Does antibody-dependent enhancement pose a genuine risk?”,Perspectives in Biology and Medicine,35,4 Summer(1992) 511-30,p 526.
  • 16. D. S. Burke,”Human HIV Vaccine Trials:抗体依存性増強は真のリスクをもたらすか」、Perspectives in Biology and Medicine、35,4 Summer(1992) 511-30,p 527.

私は、これらの臨床試験に参加したボランティアの通常の性的パートナーや注射針を共有するパートナーに対して、ここに何らかのリスクがあるかどうかという問題を探求している人を見たことがない。Burkeは、「受動的に移された抗体(血液を介して、あるいは性行為を介して感染したのか)は、サルの生体内実験においてデングウイルスの増殖を促進することも示された」(p519)と述べている。もし、このような感染促進抗体が被験者から性行為や注射針を共有するパートナーに伝わるとすれば、それは第三者に対するリスクとなり得る。そして、治験依頼者は、第三者にこのリスクを認識させる義務さえ負うかもしれない。このリスクが現実のものとなった場合、HIV/AIDSの蔓延を助長する重大な公衆衛生上の危険を構成する可能性もある。したがって、個人と地域社会の両方に対する危険となる。

さらに、もしPaul Ewaldの論文が正しければ(彼の主張は確かに説得力がある)、抗体による感染力の増強は、他のいくつかの悲惨な効果ももたらす可能性がある。それは、ウイルスプールを増加させると同時に、ある宿主から別の宿主へのHIVの感染を容易にする効果があるかもしれないのだ。もしダーウィン医学の原則が正しいのであれば、この2つの要因によって、HIVがより毒性の強いものに変異する可能性が高くなる。なぜなら、ウイルスを宿主に適した状態に保つための選択的圧力が少なくなるためである。

しかし、このような疑問についての議論は文献上では見かけない。おそらく、その可能性は低いと考えられているからだろう。それでも、試験はこれらの可能性のある結果をモニターするようにデザインされるべきである。

  • 17. 被験者は、HIVワクチンの臨床試験に参加しただけで、HIVに感染しているかのような差別を受ける可能性について知らされていなければならない。既知の範囲内で、参加者は社会的差別の原因となりうるものについての十分な情報と、それにどう対応するかについてのカウンセリングを受けるべきである。
  • これらの試験への参加に伴う社会的リスクは、前例がない。D. ホーデル、AIDS Action Foundation Working Group. HIV予防ワクチン。Social,Ethical,and Political Considerations(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p 29.
  • 18. D. ホーデル、エイズ・アクション・ファウンデーション作業部会。HIV予防ワクチン。HIV予防ワクチン:社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p29.
  • 19.  T. Brown and P. Xenos. 「AIDS:アジアでの流行」. シアトル・ポスト・インテリジェンサー 1994年10月2日、DI、D3。
  • 20.  被験者を保護するには、「ワクチン試験に参加したことを証明する文書を提供するか、試験参加者の機密名簿を管理し、参加者の要求に応じてそこから外部機関に情報を提供できるようにする」ことが必要である
  • Z. Bankowski,ed. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects(Geneva,Switzerland:スイス・ジュネーブ:医学国際機関評議会(CIOMS)、1993)63、p32。
  • 21. この可能性は、D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development,A Progress Report,」Annals of Medical Sciences,1993に明確に示されている。A Progress Report,”Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 609.に記載されている。
  • 22. A. Richardson and D. Bolle,eds. Wise Before Their Time: Wise Before Their Time: People from Around the Living with AIDS and HIV Tell Their Stories(London: HarperCollins,1992) 144.
  • 23. D. Hodel and AIDS Action Foundation Working Group. HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p ii.
  • 24. R. B. Belshe,et al.,”Interpreting HIV Serodiagnostic Test Results in the 1990s「(1990年代におけるHIV血清診断試験結果の解釈):未感染ボランティアにおけるHIVワクチン研究の社会的リスク」Annals of Internal Medicine,121,8.15 October(1994) 584-89,p 584.「さらに、アフリカやその他の発展途上国では、そこに住む個人の中にはウェスタンブロットに反応する他のウイルスに感染している場合があるため、特異性が十分でない可能性がある。「W. N. Rida and D. N. Lawrence,」Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,”Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2161.
  • 25. R. B. Belshe,et al.,”Interpreting HIV Serodiagnostic Test Results in the 1990s:未感染ボランティアにおけるHIVワクチン研究の社会的リスク」Annals of Internal Medicine,121,8.15 October(1994) 584-89,p 588.

結核のBCGワクチンを接種した人も同じような困難を抱えている:ワクチンを接種したために結核の検査で陽性となった人と、結核に感染したために陽性となった人を容易に区別することができないのである。”残念ながら…BCGワクチン接種によるツベルクリン反応と結核菌の感染によるものを区別できる信頼できる方法はない。「J. R. スタークとK. K. コネリー」Bacille Calmette-Guerin Vaccine”. ワクチン.Eds. S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W.B. Saunders Company,1994) 439-73,p 446.

  • 26. ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)は、ELISAやウェスタンブロット検査などの他のHIVスクリーニング検査のように、単にウイルスに対する抗体の存在だけではなく、実際のウイルスの存在に対する感度の高い検査である。
  • 27. また、問題を完全に解決できない場合もある。考えてみてほしい。「PCRのようなより確実な検査で感染を検出したとしても、誤判定の問題は完全には解決されないかもしれない。HIVは容易に変異するので、PCRでは新しい変異株を検出できない可能性がある」W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2161.
  • 28. BCG接種者にも同じ問題がある。結核の診断に最も重要な臨床検査は、マイコバクテリアの培養である。残念ながら、結核の患者率が高い世界の多くの貧しい地域では、培養ができないのである。「J. R. スタークとK. K. コネリー。「」バシル・カルメット・ゲイン・ワクチン」. ワクチン。Eds. S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W. B. Saunders Company,1994) 439-73,p 447.
  • 29. 29研究スポンサーは、この特定の問題を解決するために、治験ボランティアに独立した健康保険を提供することを選択することもできる。もちろん、これは不当な誘引に関する他の問題を提起し、明確にされ、処理される必要がある。
  • 30.  S. Efron. 「ロシアが外国人に対するエイズ検査に動き出す」シアトル・タイニーズ
  • 1994年10月29日、A3。
  • 31. G. J. Annas and M. A. Grodin,eds. The Nazi Doctors and the Nuremberg Code: Human Rights in Human Experimentation(New York,NY: Oxford University Press,1992) 371+xxii,p 249.
  • 32. ”研究看護スタッフの逸話的経験によると、彼女たち(タイの商業性労働者)がいったん売春をやめて故郷の村に戻ると、研究参加によってスティグマを受け、研究スタッフによる継続的なフォローアップの試みに抵抗することがある。「B. G. Weniger,」Experience from HIV incidence cohorts in Thailand: implications for HIV vaccine efficacy trials,”AIDS,8,7(1994) 1007-1010,p 1009.
  • 33.  1993年にCIOMSガイドラインが発表されるよりずっと前の1988年に、クリスタキス博士はこう書いている
  • 文化の壁を越えて倫理基準をそのまま適用することは問題である。AIDSに立ち向かうには、狭量で偏狭な倫理の定式化を考え直すことが必要である。
  • これは、研究倫理の基準は文化的に相対的であるべきだと主張するのではなく、むしろ文化的に適切であるべきだということである。ある種の倫理基準は世界中で満たすことができ、また満たすべきものである。AIDSワクチンの臨床試験を行う欧米の科学者にとっての重要な課題は、環境に関係なく一定の最低限の倫理基準に適合することである。1)試験は適切なデザインと科学的なメリットがあること、2)参加者の自由な、そして可能であればインフォームドコンセントが必要なこと、3)危険な行動の回避に関する適切なカウンセリングがすべての参加者に与えられること、4)リスク/ベネフィット分析において可能な限り高い基準で研究参加のリスクを十分に考慮すべきこと、そして、5)研究参加国は研究によって得られるあらゆるワクチンへの公平なアクセスを許されるべきこと、である。
  • 世界中でエイズワクチンの臨床試験を行う研究者にとって、同様に重要で、おそらくより困難な課題は、文化的な感受性の高さである。
  • 重要なことは、研究が世界中で同じ倫理基準を満たすことではない。必要不可欠なのは、研究が文化的に敏感で、倫理的に洗練された、世界中の被験者の幸福への関心を示すことである。N. A. Christakis,”The Ethical Design of an AIDS Vaccine Trial in Africa,”Hastings Center Report,18,3.June/July(1988) 31-37,p 36.
  • 34. Z. Bankowski. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects(Geneva,Switzerland: Council for International Organizations of Medical Sciences(CIOMS),1993)63,p. 6. すべての参加者、その公的地位、および国は、この文書の付録に記載されている。
  • 35. Z. Bankowski. 人を対象とする生物医学研究のための国際倫理指針(スイス、ジュネーブ。Council for International Organizations of Medical Sciences(CIOMS),1993)63,pp 6-7.
  • 36. 守秘義務の原則は、ここで行ったように、社会的差別からの保護としての価値を説明することで支持することができる。この原則は、個人の尊厳の尊重の維持者としての機能においても擁護されることがある。考えてみてほしい。
  • 守秘義務を尊重することは、患者の尊厳を尊重することであり、臨床医に身も心も捧げる人の尊厳を尊重することなのである。この観点から見ると、守秘義務の誓約は、患者が脆弱であるため、臨床の場で提供される情報には特別な注意を払い、困惑や危害を与えない方法で取り扱う義務が存在することを、たとえ黙示的にでも表明するものである。R. ベイヤー「Confidentiality and Its Limits」. エイズ研究における倫理と法。Eds. H. Fuenzalida-Puelma,A. M. L. Parada and D. S. LaVertu(Washington,DC:汎アメリカ保健機関、世界保健機関地域事務所、1992)Scientific Publication No.
  • 1992) Scientific Publication No.530: 145-47,p 145.
  • このような観点から、人の尊重を維持するものとして考えると、人の尊重の原則はどの程度普遍的に適用できるのだろうか。この原則の自国への適用を考える上で、途上国からのCIOMS代表の誰一人として、この原則の自国への適用を見送ろうとはしなかったことは重要なことである。ジュディス・ミラーは、CIOMSのコンサルテーションでの議論をこのように報告している。
  • 個人主義に焦点を当てた北米で開発されたこれらの価値観は、個人主義的な文化や道徳の伝統があまりない国々で、どのように適用できるのだろうか?CIOMSの協議会では)自国での研究にこれらの価値観を捨てようとする参加者はおらず、多くの参加者が、倫理審査に最も適した価値の枠組みを定めるために、自国の道徳的伝統を(再)検討する必要性を認めている。J. Miller,”Ethical Standards for Human Subject Research in Developing Countries,”IRB,A Review of Human Subjects Research,14.3,May-June(1992) 7-8,p 8.
  • 37. Z. Bankowski,ed. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects(Geneva,Switzerland:国際医科学機構(CIOMS)、1993)63、ガイドライン12、p35。強調は省略。このガイドラインの議論は本文(p36)に続き、部分的にこう書かれている。「管轄区域によっては、例えば、ある種の伝染病の報告を公衆衛生当局に要求する場合がある…このような、守秘義務を維持する能力の限界を予測し、被験者候補に開示すべきである」
  • 38. このような補償のコストを誰が負担すべきかという問題は、議論の余地がある。もし、ワクチンを研究している民間の製薬会社が補償のコスト(かなりの額になる可能性がある)を負担することを要求されれば、ワクチン開発の研究を始めることさえ躊躇されるかもしれない。これは、過去にいくつかのワクチン開発で問題となったことである。一方、政府(または政府間)機関が補償費用を負担する場合、政府機関ならではの息苦しい研究プロセスの監視を要求されるかもしれない。世界保健機関は、このような政府機関と民間企業との間の争点について交渉する手助けができるかもしれない。エイズに関する世界プログラム。Potential for WHO-Industry Collaboration on Drug and Vaccine Development for HIV/AIDS(Geneva: World Health Organization,1993) 11.
  • 39.  世界エイズ計画(Global Programme on AIDS. HIVワクチン候補の国際試験の基準に関する協議からの声明(ジュネーブ:世界保健機関、1989)13、p4.
  • 40. D. HodelとAIDS Action Foundation Working Group. HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p25.
  • 41.  もちろん、もしウイルスが生物とみなされないのであれば、おそらく殺生物とも呼ばれないだろう。しかし、これは、ワクチン研究のコミュニティでよく使われる用語である
  • 42.もう一つのタイプのワクチンは、DNAワクチンである。「しかし、DNAワクチンが有望であるだけに、裸のDNAをヒトに注射することには安全上の懸念がある。理論的には、ワクチンDNAは宿主細胞の染色体に組み込まれ、腫瘍形成につながる発癌遺伝子の発現を引き起こすかもしれない」
  • W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2157.
  • 43. G. Stine. 後天性免疫不全症候群:生物学的、医学的、社会的、法的問題。First ed. (Englewood Cliffs,NJ 07632: Prentice Hall,1993) 462+xxxii,p 214.
  • 44. W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2156. 参照
  • A. R. Jonsen and J. Stryker,eds. The Social Impact of AIDS in the United States(Washington,DC: National Academy Press,1993) 322+xiv,p 85.を参照。
  • 45.  A. J. Levine. Viruses(New York,NY: Scientific American Library,1992) 241+xii,p 61.
  • 46. G. Stine. 後天性免疫不全症候群:生物学的、医学的、社会的、法的問題。First ed. (Englewood Cliffs,NJ 07632: Prentice Hall,1993) 462+xxxii,p 213.
  • 47. ポール・エワルドは、「規制のない人口は算術的ではなく幾何学的に増加する」ことを示している。P.エワルド。The Evolution of Infectious Disease(Oxford University Press,1994),p166. 彼はまた、HIVの特別な「耐性を進化させ、複製速度を上げる性質」(p167)にも言及している。「したがって、HIVは宿主の内部での純増殖を増加させるために、細胞内での高い複製率と遺伝的変異の迅速な生成という二つのメカニズムを利用しているようである」(p 154)
  • 48. B. D. Schoub. AIDS C-f HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p185.
  • 49. J. Cohen,”At Conference,Hope for Success Is Further Attenuated,”Sconce,266.18 November(1994) 1154. D. FitzSimons,personal communication,1994.
  • 50. ハーバード大学ニューイングランド霊長類研究センターのRon Desrosier博士の研究室では、弱毒化したウイルスワクチンの研究をしている。J. Cohen,”At Conference,Hope for Success Is Further Attenuated,”Science,
  • 266.18 November(1994) 1154を参照。また、M.ダニエル、他、「nef遺伝子に欠失を有する生減衰SIVワクチンの保護効果」、サイエンス、258(1992)1938-41を参照されたい。
  • 51.  この問題に関して行われた研究の中で最も重要なものは、上記で言及したPaul Ewaldによるものであると思う
  • 52.  P. Ewald、病原性についての個人的な通信、1994年7月15日
  • 53. 「ステロイド、免疫抑制剤、放射線治療を受けている患者、リンパ腫や白血病のような悪性疾患患者に生ワクチンを接種することは、望ましくないことである。I. Roitt. エッセンシャル・イムノロジー。第7版(Oxford: Blackwell Scientific Publications,1991) 356+xii,p 231.
  • 54. B. D. Schoub. AIDS Cf HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p 188.
  • 55. B. F. Haynes,”Scientific and Social Issues of Human Immunodeficiency Virus Vaccine Development,”Science,260.28 May(1993) 1279-86,p 1282.
  • サブユニットワクチンの別の形態は、gpl20分子を構成するペプチドで作られている。
  • 56. D. HodelとAIDS Action Foundationワーキンググループ。HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p 4.
  • 57. 「しかし、残念ながら、免疫原に対する抗体反応は一過性であり、何度ブーストしても急速に低下する傾向がある。320igを0,1、6,12,18カ月に4回接種するワクチン接種法では、抗体応答は一過性で、急速に低下する。
  • 18カ月に320igを4回接種すると、ウエスタンブロット法およびEIA法で接種後6-9カ月間検出可能な抗体応答が得られる。しかし、中和抗体はワクチンの約30%にしか見られず、力価も低く、持続期間も短く(3カ月)、相同性の高いHIV-1のみに向けられる。「M. J. McElrathとL. Corey.」HIVのためのワクチンの現状”. 小児エイズ。乳幼児、小児および青年におけるHIV感染の挑戦。Eds. P. H. Pizzo and C. M. Wilfert(Baltimore,MD: Williams and Wilkins,1994) 869-887,p 878.
  • W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2159も参照されたい。
  • サブユニットワクチンが設計されたHIVサブタイプのみから保護するかどうかについては、「HIVワクチンの保護効果がHIVサブタイプに依存するかどうかは現在のところ不明である」Peter Piot,personal communication,20 December 1995.
  • 58. D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development: A Progress Report,」Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 606. J. Crewdsonも参照。「AIDS Vaccine Fails Researcher」. シカゴ・トリビューン1993年9月5日(日曜日)。1. また、N. R. Rabinovich,et al.,「Vaccine Technologies: View to the Future,」Science,265.2 September(1994) 1401-04,p 1403.
  • また「現在(1989)第1相臨床試験中のワクシニア-HIV組み換えウイルスのような組み換えウイルス生ワクチン(HIVの遺伝情報を別のウイルスに操作してなるワクチン)は、試験対象者が一時的な天然痘様病巣から生きた組み換えウイルスを、試験対象者が密接に接触している別の人に感染させる遠隔可能性に伴う独特のリスクをもたらす」J. P. Porter、M. J. Glass、W.
  • C. Koff,「Ethical Considerations in AIDS Vaccine Testing,」IRB,A Review of Human Subjects Research,113,May-June(1989) 1-4,p.2.
  • また、「発展途上国の野外条件下では、(ワクシニアウイルスと疾病の)封じ込めはより困難である可能性があり、より安全なベクターが望まれる。「M. J. McElrathとL. Corey.」HIVのためのワクチンの現状”. 小児エイズ。乳幼児、小児、青少年におけるHIV感染の挑戦。Eds. P. H. Pizzo and C. M. Wilfert(Baltimore,MD: Williams and Wilkins,1994) 869-887,p 880.
  • 59. D. A. Henderson and F. Fenner. 「天然痘とワクチニア」. ワクチン。Ed. S. A. Plotkin,second ed. (Philadelphia,PA: W.B. Saunders Company,1994) 13-40,p 19.
  • 60. M. J. McElrath and L. Corey. 「Current Status of Vaccines for HIV」. 小児エイズ。乳幼児、小児、青少年におけるHIV感染への挑戦。Eds. P. H. Pizzo and C. M. Wilfert(Baltimore,MD: Williams and Wilkins,1994) 869-887,p 880.
  • 61.  Ibid.
  • 62.  同上、p878
  • 63.  E. Blackstone,personal communication about UW’s vaccine research studies,July 22,1994.
  • 64.  上記第9章、有効性の基準について参照
  • 65.  Paul Ewaldは、可能性のある期間として、20年、あるいは一生かもしれない、と述べている。P. Ewald、病原性についての私信、1994年7月15日
  • 長期間の追跡調査は、HIVワクチンの有効性試験において重要な要素である。感染阻止(不妊化免疫)は主要なエンドポイントでなければならないが、HIVワクチンの有効性試験は、疾患の進行の修正と長期安全性を含む他のエンドポイントを評価するのに十分な期間でなければならない。したがって、ワクチンが疾患を修正するか予防するかを評価するには、数年が必要かもしれない。D. ホーデル、AIDS Action Foundation Working Group. HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p12.
  • 長期追跡調査の問題は、結核を予防するワクチンであるBCGワクチンの有効性試験を行う人たちをも悩ませるものである。「この変動する長期の休眠感染期間が、BCGワクチン試験の実施と解釈を難しくしている要因の一つである」J. R. スタークとK. K. コネリー。「Bacille Calmette-Guerin Vaccine」. ワクチン。Eds. S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W. B. Saunders Company,1994) 439-73,p 441.
  • 66. あるワクチン研究者の話によると、タイ王国軍での予備的研究(おそらく疫学研究)では、研究者は60-70%の追跡調査率しか達成できなかったそうだ。この率は、特に軍隊に所属する人々にとっては、非常に低いようだ。軍隊の記録は、そのような研究において個々の志願者を追跡することを容易にするはずだ。しかし、このような低いフォローアップ率では、何年にもわたって被験者を監視することはできない。
  • これらの研究では、HIVの血清有病率が約20%であることが明らかにされており、軍の新兵は第3相ワクチンの試験に適した集団であると言える。G. Eddy、HIVワクチンに関する私信、1994年7月4日。
  • 67. 「被験者の対照群(「歴史的対照群」とは異なる)が不可欠である」なぜなら、HIV感染のリスクに関して差がない歴史的対照群を特定することは不可能であるからだ。D. HodelとAIDS Action Foundationのワーキンググループ。HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p12.
  • 68. このように使用される不活性物質は、「プラセボ」(ラテン語の「I shall please」から)と呼ぶのは適切ではない。厳密な意味でのプラセボとは、治療の場で投与される不活性な物質で、その物質が治癒的であると患者が信じることによってのみ、患者に治療効果をもたらす可能性があるものである。この効果はプラセボ効果と呼ばれる。しかし、より緩やかな意味では、ワクチン試験で対照として投与される不活性物質もプラセボと呼ぶことができる。
  • 69. D. F. Hoth,et al.,「HIV Vaccine Development: 69. D. F. Hoth,et al.,」HIV Vaccine Development: A Progress Report,」
  • Annals of Internal Medicine,8,7.15 October(1994) 603-11,p 609.
  • また「有効なワクチンを受けたと信じる人々がリスク行動を増加させ、プラセボを受けた人々が性的リスクテイクを減少させた場合、候補となるワクチンのいかなる可能な効果も過小評価される可能性がある」D. ホデルとAIDSアクション財団ワーキンググループ。HIV予防ワクチン。Social,Ethical,and Political Considerations(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p15.
  • これは、ワクチン接種者が「対照者よりも多くの感染を経験する」という逆説的な奇妙さをもたらす可能性さえある。W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2162.
  • 70.  この方針が選ばれた場合、もちろん試験の偏りの問題や、ワクチン候補の試験への公正な参加に関する疑問も生じる可能性がある
  • 71. 「血液や血漿を提供する際に、不注意で盲検化を解除してしまう人もいるかもしれない」W. N. Rida and D. N. Lawrence,「Some Statistical Issues in HIV Vaccine Trials,」Statistics in Medicine,13(1994) 2155-77,p 2162.
  • 72. B. D. Schoub. AIDS&HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p 186.
  • 73. グローバル・プログラム・オン・AIDSを参照。HIVワクチン候補の国際試験の基準に関する協議からの声明(ジュネーブ:世界保健機関、1989)13。この文書は、コンドームや清潔な針の配布を明確に推奨しているわけではないが、そのような政策への扉を開いているようである。ワシントン大学のワクチン評価ユニットでは、第1/II相HIVワクチン試験のボランティアに無料でコンドームを配布しているが、彼らは無料の注射器を配布する必要性をまだ感じていないようだ。
  • 「コンドームやその他の性感染に対する障壁と、注射器(あるいはおそらく清潔な針)を滅菌する手段の提供は不可欠である」D. HodelとAIDS Action Foundationのワーキンググループ。HIV予防ワクチン。Social,Ethical,and Political Considerations(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p14.
  • 「リスク行動の低減に効果的であることが知られている介入を参加者に差し控えることは、非倫理的である」D.ホーデルとAIDSアクション財団ワーキンググループ。HIV予防ワクチン。社会的、倫理的、政治的考察(AIDS Action Foundation,Office of AIDS Research,National Institutes of Health,1994),p13.
  • 74. B. D. Schoub. AIDS&HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p189.
  • 75.  同上、p189-90
  • WHOのAIDSワクチン開発ユニットのJose Esparza博士によると、最近の研究では、これらのメカニズムは両方とも起こりそうにないとのことである。1995年3月10日、ジュネーブ、私信。
  • 76. M. Caldwell,「The Long Shot,」Discover,August(1993) 61-69,pp 68-69. また、B. F. Haynes,”Scientific and Social Issues of Human Immunodeficiency Virus Vaccine Development,”Science,260.28 May(1993) 1279-86,p 1283.
  • 77. B. D. Schoub. AIDS&HIV in Perspective(New York,NY: Cambridge University Press,1994) 268+xx,p 190.
  • 78. 同上。W. C. Koff,「The Next Steps Toward a Global AIDS Vaccine,」Science,266.25 November(1994) 1335-37,p 1335.も参照。
  • 79. Deborah Blumは、カリフォルニアの霊長類センターのシミアンレトロウイルス研究所の所長であるウイルス学者Nick Lercheの言葉を引用して、同じ趣旨のことを言っている:「いわゆる良性の形態であっても、(全ウイルスワクチンは)人間の遺伝子と少しは戯れるかもしれない。おそらく、体内の細胞の中にあって、偶然に遺伝子のスイッチを入れてしまうかもしれない。間違って、癌を作る遺伝的メカニズムの一つである癌遺伝子の一つをオンにしてしまうかもしれないのだ。癌遺伝子は、オンになると、細胞の異常増殖を命じ、健康な細胞を悪性のものに変えてしまう」D. Blumより引用。The Monkey Wars(New York,NY: Oxford University Press,1994) 306+xii,p 219.
  • 80. G. Bjune and T. W. Gedde-Dahl,”Some problems related to riskbenefit assessments in clinical testing of new vaccines,”IRB,15,
  • 1 January-February(1993) 1-5,p2.
  • 81.  同上
  • 82.  同上
  • 小規模試験(第1相または第2相)中にこのような疾病が1例でも報告された場合は、直ちに試験を中止すべきである。ワクチンとの因果関係を明らかにするために最大限の努力をすべきである。もし因果関係が無視できないようであれば、そのワクチン候補はおそらくさらなる臨床試験から除外されるはずだ。
  • 私の知る限り、HIVワクチンの第1、II相試験において、このような神経障害はまだ報告されていない。
  • 83. N. A. Christakis,”The Ethical Design of an AIDS Vaccine Trial in Africa,”Hastings Center Report,18,3 June/July(1988) 31-37,p 33.
  • 84.  サリドマイドは西ドイツの会社によって合成され、1958年に西ドイツで販売が許可された。サリドマイドの市販を認可したのは、カナダ、イギリス、オーストラリア、スウェーデンの20カ国であった
  • サリドマイドがこれらの国で広く流通している間、医師たちは、異常で極めて稀な奇形を持って生まれてくる子供の数が驚くほど増えていることに気付いた。この奇形は、手が肩に、足が尻にくっつき、表面的にはアザラシのヒレに似ているというものである。これらの先天性異常とサリドマイドの関係が確立された1962年までに、約8000人の子供たちが影響を受けた。
  • サリドマイドが女性とその子供に与えた害は、(現代の基準から見ても)不十分な研究、企業の強欲、そして医師が宣伝文句を無批判に受け入れた結果であった。
  • アメリカでは、FDAのフランシス・ケルシー博士という慎重な人物が、妊娠初期の吐き気に対する解毒剤としてサリドマイドの販売認可を遅らせた。それにもかかわらず、1,200人以上の医師が「治験薬」としてサリドマイドを患者に投与した。その結果、何人ものサリドマイドの赤ちゃんがこの国で生まれ、胎児が影響を受けた多くの女性が流産した。C. Levine,N. N. Dubler and R. J. Levine,”Building a New Consensus: HIV/AIDSの臨床研究のための倫理的原則と方針」IRB,13,1-2 January-April(1991) 1-17,pp 3-4.
  • A. R. Jonsen and J. Stryker,eds.も参照。The Social Impact of AIDS in the United States(Washington,DC: National Academy Press,1993) 322+xiv,p 85.参照。
  • 85. 一部の倫理学者が提案している。「試験デザインには、事前スクリーニングの過程でHIVに感染していることが判明した人の性的パートナーに通知する方法についての検討も含まれるべきである。計画された通知は、インフォームド・コンセントのプロセスの早い段階で説明されるべきである。最後に、ワクチンボランティア候補の性的パートナーを事前にスクリーニングする問題は、AIDSワクチン試験のプロトコルを設計する際に考慮されるべきである。したがって、試験の目的のためにヒトの被験者となる人の数は潜在的に拡大し、インフォームドコンセントと機密保持の配慮にさらなる複雑さを加える。J. P. Porter,M. J. Glass and W. C. Koff,「Ethical Considerations in AIDS Vaccine Testing,」IRB,A Review of Human Subjects Research,113,May-June(1989) 1-4,p 2.
  • 事前スクリーニングの過程でHIVに感染していることが判明した人の性的パートナーに通知できる方法」を含めることは、一定数のボランティア志願者を脅かし、十分な数の被験者を集めることを多少難しくするかもしれない。
  • 86.  興味深い余談であるが、同様の科学的問題は、結核のBCGワクチン開発でも直面した
  • 第一に、結核の発生率が低く、病気の潜伏期間が長いため、膨大な研究グループを非常に長い期間[10年から23年]、多大なコストをかけて追跡調査しなければならないことである。第二に、免疫の血清学的検査がないため、実験室での防御能の判定ができず、大規模な集団の長期臨床観察が必要となる[あるBCG研究では3万5千人、別の研究では8万8千人、さらに別の研究では26万人が対象]。また、これらの試験の多くは、診断、ワクチン接種、追跡調査、追跡に十分な資源がない途上国で行われたものであった。これらの課題に加えて、結核予防に関わる免疫学が理解されていないことが、臨床試験の計画と実施を極めて困難にしている。J. R. スタークとK. K. コネリー。「Bacille Calmette-Guerin Vaccine」. ワクチン。Eds. S. A. Plotkin MD and E. A. Mortimer Jr,MD,second ed. (Philadelphia: W. B. Saunders Company,1994) 439-73、pp 455-56。

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