論文『認識論的腐敗、製薬業界、そして医学の体たらく』2021年

Epistemic Corruption, the Pharmaceutical Industry, and the Body of Medical Science

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33870067/

総説『医学研究における認識論的腐敗と製薬産業：医学知識体系への影響』2021年https://t.co/dFXtbhE6fS
◆ 医療の多くの領域で利益相反が医学研究に影響をおよぼす証拠が豊富にあるにもかかわらず、利益相反に焦点を当てると、製薬会社の腐敗構造が隠されてしまう。…

— Alzhacker ᨒ zomia (@Alzhacker) February 3, 2025

要旨

知識体系が重要な意味で完全性を失い、期待された種類の信頼される知識を提供しなくなるとき、私たちはこれに認識論的腐敗というラベルをつけることができる。 認識論的腐敗がしばしば起こるのは、システムが、その背後にあると考えられているいくつかの中心的目標とは相反する利益のために共謀されたからである。 現在では、製薬会社の関与が医学を腐敗させるという証拠が数多くある。 医学界では一般的に、これは利益相反の結果であると考えられている。 しかし、業界が腐敗させるいくつかの重要な方法は、利益相反という観点からの標準的な分析ではうまく捉えられない。 製薬業界の大盤振る舞いによって変質した医学があるというだけではない。 むしろ、製薬業界を介した医学の腐敗の多くは、接待行為によって起こっている： 製薬会社は独自の研究を行い、後者の正当性を利用して医学とスムーズに融合させるのである。

キーワード：偏見、医学研究、製薬業界、認識論的腐敗、利益相反

はじめに： 認識論的腐敗

「腐敗」とその同義語は、多くの比喩的用法を持つ古い用語である。 死体、果物、肉は腐敗、腐敗、腐敗し始めると腐敗する。 空気は疫病や煙によって汚され、高貴な血統は貧しい結婚によって減少し、人々は単に社会の圧力のために善良でなくなる。 「私たち一人ひとりは、人間との交わりや孤独に対する罪によって汚されることを宿命づけられた純粋さを持って生まれてくる」（Cioran 2012 [1949]）。

公人が金や権力によって目的達成のために堕落させられ、他の利益よりもある利益に奉仕するようになる。 腐敗した公務員や組織が外部の利益に取り込まれ、あるいは自分たちの利益だけに奉仕するようになるのだ。 そのため、国連の腐敗防止条約では、「腐敗」を明確に定義する必要はないが、贈収賄、横領、影響力売買、不正蓄財などを含む犯罪の一群を含むものとしている（United Nations 2004）。

上記のような、また他の意味での比喩の観点から知識システムを分析することには価値がある。 知識システムが重要な意味で完全性を失い、期待されるような信頼される知識を提供しなくなるとき、あるいは場合によっては信頼を確立しなくなるとき、私たちはこれをepistemic corruption（認識論的腐敗）と呼ぶことができる。 例えば、数理モデルの弱点は、特に、コヴィド-19の拡散に関するいくつかの疫学モデルについて主張されているように（例えば、Jewell et al.） あるいは、環境毒性学は、多数の工業化学物質や農業化学物質のリスクに関する情報を組織的に欠いているかもしれない。なぜなら、強大な力を持つ主体が私的科学をコントロールし（例えば、フッ素化合物についてはRichter et al., 2018を参照）、公的科学を形成することができるからである（例えば、グリホサートについてはThacker 2019を参照）。 科学以外の分野では、「フェイク・ニュース」に対する多くの非難は的外れだが、ソーシャル・メディアと伝統的メディアの大部分は、ニュースの作成や発信を形成する利害関係や、視聴者の注目を集めるように設計されたシステムの本質的な弱点のために、純粋に信頼できない。

私がここで注目しているのは、製薬業界がいかに医学を腐敗させているかということである。 製薬会社は、その莫大な資源を利用して、自分たちの特定の利益のために医学の知識体系を共用している。その利益とは、医学の背後にあると考えられている完全性や少なくともいくつかの中心的な目標と対立するものである。 純粋であると思われていたものが、外部の利害関係者との接触によって影響を受けたために、医学の体裁が崩れているように見えるのである。

製薬業界が医学研究に与える影響

過去25年にわたり、研究者たちは産業界からの資金提供（多くは製薬会社からの資金提供）が医学に及ぼす影響を研究してきた。 典型的なプロトコールは、ある治療領域、あるいはあるクラスの医薬品や医療機器について、産業界が資金提供した臨床試験とそれ以外の臨床試験の結果を比較するもので、発表された文献を検索するか、学会抄録などの他のサンプルから行う。 臨床試験の報告のほとんどは、資金源を公表しているため、分析者は多くの場合、出版物をきれいに分けて比較することができる。 さらに、分野内の臨床試験には十分な統一性があることが多く、メタ分析が可能な場合もある。 1990年代半ばから、医学のあらゆる領域にわたる何千もの臨床試験を比較し、業界の影響力に関する研究が何百と発表されている。 このようなプロトコルを設計し、それに従う研究者たちは、しばしば医学研究に類似したものとして、業界からの資金提供を介入とし、医学研究体の完全性と安定性を結果とする枠組みを構築している。

2017年のコクラン・レビュー（Lundh et al., 2017, updated from; Lundh et al., 2012）は、このような産業界からの資金提供に関する研究のメタアナリシスを提供しており、75の研究、8,000以上の試験を比較し、包含基準を満たした。 そのすべての次元において、2017年のメタアナリシスは、以前の量的・質的レビュー（Bekelman et al., 2003; Lexchin et al., 2003; Schott et al., 2010）と同じか類似の結果に到達している。 メタアナリシスでは、産業界からの資金提供は、良好な有効性結果をもたらすリスク比が1.27（95％CI：1.17-1.51）、全体として良好な結論を導くリスク比が1.34（95％CI：1.19-1.51）であった（この研究では、有害性の結果は産業界からの資金提供と非産業界からの資金提供の間で統計的な差はなかった）。 非産業界からの資金提供によって結果が一貫した方向に偏ると考える理由がないため、産業界からの資金提供によって臨床試験の結果に偏りが生じると結論付けるしかない。 簡単に言えば、製薬企業が資金を提供すれば、その企業に有利な結果や結論が得られる可能性が高まるということである。 しかし、この研究では、シーケンス作成、割付の隠蔽、追跡調査、選択的な結果報告などの標準的な方法論的質に関する懸念について、製薬企業と非製薬企業の研究に差はなかった。

コクラン・レビューの著者は次のように結論している： 我々の分析は、標準的な『バイアスのリスク』評価では説明できない産業バイアスの存在を示唆している」（Lundh et al.） 製薬会社やその他の企業が研究のスポンサーになる場合、バイアス（自社の利益に資する結果への系統的傾向）があるが、そのバイアスは、質の低い科学に日常的に関連する正式な要因では見られない。 その意味するところは、産業界からの資金提供そのものが、臨床試験における標準的な「バイアスのリスク」要因であり、定量化可能であり、予測可能な方向へ推し進めるものであると考えるべきであるということである。 業界からの資金提供は臨床試験の結果に影響を与える。

しかし、資金調達は単なる資金調達であることはまれである

今述べたコクラン・レビューは、製薬業界による医学の腐敗は、現在一般的な形式的方法論で評価されているメカニズムでは起こらないことを示している。 資金提供そのものが医学を腐敗させるのである。 しかし、これは不可解なことを意味するわけではない。

資金提供による腐敗を理解する最も一般的な方法は、利益相反という観点である。 おそらく研究者への資金提供や支払いが利益相反を生み、それが意識的あるいは無意識的な理由で、研究者の行動や判断、結論に影響を与えるのだろう。 その結果、利益相反に陥った研究者は、資金提供者に有利な結果を報告しやすくなる。 しかし、ここでも別のことが起こっており、以下に説明したいのはこのことである。

医療全般を含め、多くの領域で利益相反が重要であることを示す証拠は豊富にある。 例えば、臨床診療ガイドラインを作成する委員会における金銭的対立は、関係する企業や業界に有利なエビデンス評価や推奨を生み出す傾向がある（Cosgrove et al.） 医療行為に関しては、最近のシステマティックレビューで、医師への支払いが処方に影響を与えることが示されている（Mitchell et al.） 利益相反という広範な問題は、米国医学研究所が詳細な報告書を発表するほど重要であり、産業界が関与する金銭的な対立が研究者や医師の判断にどのような影響を与えるかについて圧倒的に多い（Institute of Medicine, 2009）。 このような証拠があるにもかかわらず、利益相反に焦点を当てると、製薬会社が発表された結果や成果にどのような影響を与えるかが隠されてしまう。

資金提供が単なる資金提供であることは稀である。 製薬会社がスポンサーとなる臨床試験のほとんどは、製薬会社とその下請け会社によって計画され、組織され、監査され、分析され、書き上げられる。 これはすべて舞台裏で行われる作業であり、学術発表という形式によって隠蔽されている。 したがって、腐敗の多くは、以下に述べるように、より実質的な医学的選択や、影響力・支配力の構造を通じて起こりうるのである。

臨床試験に対する製薬業界の支出のおよそ70～75％は、助成金という形で独立研究者に支払われるのではなく、開発業務受託機関（CRO）に支払われる（Mirowski and Van Horn 2005; Fisher 2008; Westrock 2016）。 CROを合わせた2020年の売上高は約500億米ドルと推定され、その大半は製薬業界の臨床試験(Fortune Business Insights, 2019)によるものである。 その結果、「業界がスポンサー」と独立した研究の比較では、ほとんどの場合、「スポンサー」が研究を直接管理している。

産業界がスポンサーとなった臨床試験が学術界やその他の関係者によって主導され、独立した診療所、病院、学術医療センターを通じて被験者を募集しているように見えても、より高いレベルでは、製薬企業のために働くCROによって運営され、企業の統計学者などによって分析されている可能性が高い。 原稿は、出版企画者が作成した構成に基づいてゴーストライターによって起草され、その企画者によって出版まで進められ、学術界やその他の独立した著者が貢献する機会は限られている可能性が高い（Fugh-Berman and Dodgson, 2008; Sismondo 2009; Matheson 2016）。 つまり、発表された論文の大部分は、たとえ名目上の著者に独立した研究者が含まれていたとしても、企業の創造物なのである。 これらすべてが医学研究の「ゴーストマネジメント」を構成している（Sismondo 2018）。

臨床試験のゴーストマネジメントは、個々の出版物に介入し、出版された記録に影響を与える多くの機会を提供し、私が上で述べた産業スポンサーシップの効果を生み出す。 いくつかの重要なカテゴリーを挙げ、それぞれについて例や証拠を示す。

• (a)企業は、比較対象、投与量、実験集団、代替エンドポイント、試験期間、定義を慎重に選択することで、有利な結果をもたらす可能性の高い試験を計画することができる。 例えば、メルク社のCOX-2阻害剤ロフェコキシブの試験では、公表された試験の1つまたは別のものを改善するために、これらの技術のほとんどを使用した（Whitstock 2018）。
• (b)産業界が資金提供する研究のゴーストマネジメントを考えると、資金提供はデータの解釈や論文の執筆にほぼ確実に影響する。 企業の内部文書やプレゼンテーションによれば、企業はスピンの機会を十分に認識している（例えば、Moffatt and Elliott 2007; McHenry 2010）。
• (c)データの直接的な操作や有害事象の省略など、科学的不正行為とみなされるほどの腐敗が行われることもある。 Jureidiniら(2016)は、シタロプラムの誤解を招くようなマーケティングを行ったとしてフォレスト・ラボラトリーズを相手取った訴訟の文書に基づき、研究のゴーストマネジメントによって、会社の従業員が、試験データが支持しうるものとは矛盾する有効性と安全性の結論を発表することができたことを決定的に立証している。
• (d)肯定的な結果を得た産業界の臨床試験は医学雑誌に過剰に掲載され、否定的な結果を得たものは過小に掲載されるため、重大な出版バイアスが生じる。 米国食品医薬品局（Turner et al.、2008）やスウェーデンの規制機関（Melander et al.、2003）のような規制機関に提出された抗うつ薬試験、つまりすべての産業試験において、肯定的な結果が出版される可能性が高い。 肯定的な臨床試験は、否定的な結果のものよりも、ひとまとめにされたり分割されたりして、より多く出版されることが多い。 このため、抗うつ薬の有効性を示す証拠は実際よりもはるかに強いという印象を医学文献に与えている。
• (e)産業界における臨床試験は、非産業界における臨床試験よりも引用数が多い（Gorry 2015）。 これは、出版プランナーが原稿をゴーストライターに依頼する際、参考文献リストが重要なインプットの一つになることが多く、企業には自社を引用する正当なマーケティング上の理由があるためと考えられる（Sismondo 2020）。 しかし、引用のレベルが高いのは、単に製薬会社が個々の研究者よりも自社の臨床試験を宣伝するための優れたリソースを持っているという事実の結果かもしれない。 例えば、製薬企業は何千、何万という「キー・オピニオン・リーダー」を雇い、準備されたスライドショーを使って、最近の臨床研究について医師に講演をさせている（Moynihan 2008; Sismondo 2018）。

製薬業界は、これらのメカニズムやその他多くのメカニズムを通じて、医学と医学文献を腐敗させている（Sismondo 2018）。 研究のゴーストマネジメントにおいて、腐敗の多くは、独立した医学研究者の伝統的に考えられてきた利益相反によって起こるのではない。 その代わりに、上記(a)から(e)に挙げたような、製薬会社やその代理人によるより直接的な行為によって起こるのである。

議論： 医学の体

当初、医学は医学研究者の利益相反によって腐敗していると思われがちだが、その図式は少なくとも何が起こっているのかを捉えていない。 むしろ、製薬会社は自分たちの研究を正当化するために、医学の構造や伝統に依存しながら、独自の研究とその研究の普及方法を作り出しているのである。 製薬会社には利益相反があると言うこともできるが、自分たちの利益のために行動していると言う方が自然である。

製薬会社による研究のゴースト・マネージメントにおいて、医学の腐敗の多くは接ぎ木のプロセスを通じて起こっている。 植物の接ぎ木は2つの体を1つにするもので、通常、園芸家にとって価値のある植物の結実部分が、別の植物の台木から供給される養分を利用して成長することを可能にする。 接ぎ木は、注意深く構築された寄生関係を伴う。 同様に、製薬会社は医学に実質的な付加を加え、独自の研究を行い、それを医学と統合する形でスムーズにくっつけ、それを優勢にするように育てる。 非業界の医学は、一見似たような付加に正当性を与える。 産業界が医学研究のスポンサーとなることの効果は、医学の本体に顕著な付加が加えられた結果であり、資金提供のような単純な要素の導入が、それが触れるものに感染するということではない。

もちろん、製薬産業は巨大な産業であり、医学の分野によっては、その移植片がその分野の他のすべてに浸透したり、圧倒したりしている。 そして、移植片は移植片が移植された身体に影響を与える可能性が高い。例えば、産業科学はコストのかかる研究規範を作り出し、その規範がさらに産業資金の需要を生み出すかもしれない。

堕落しうるほとんどのシステムと同様、医学も純粋で完璧なものでは決してない。 しかし、製薬業界は、医学研究の最大の目標である「患者の健康に役立つ知識を創造する」という無邪気さを利用して商売をすることができる。 つまり、医学研究についてのいくつかの標準的な物語は、医学研究に純粋な心と、業界の支援によって是正することができる単なる手段の不足を帰結する。

全く異なる文脈で、Kierkegaard (1995: 76)は次のように書いている。“世界が変化するにつれて、腐敗の形態も次第に狡猾になり、指摘するのが難しくなる。” 医学の腐敗において、製薬業界はこのことを証明している。

利益相反

著者は、潜在的な利益相反と解釈され得るいかなる商業的または金銭的関係もない中で研究が実施されたことを宣言する。