Effects of lifetime stress exposure on mental and physical health in young adulthood: How stress degrades and forgiveness protects health
オンラインで公開2014年8月19日
Loren Toussaint,1 Grant S Shields,2 Gabriel Dorn,1 and George M Slavich3
概要
若年成人148名を対象に、健康に影響を及ぼすリスク要因とレジリエンス要因を検討するため、生涯のストレス曝露歴、気質的な許しのレベル、および心身の健康状態を評価した。
生涯ストレスの大きさと寛容度の低さは、それぞれ心身の健康状態の悪化を独自に予測した。また、ストレスと精神的健康の関連性は、「許し」の高い人ほど弱くなるという、「ストレス×「許し」」の相互作用効果が認められた。
これらのデータは、累積ストレスの重症度と「許し」が健康に及ぼす相互作用を初めて明らかにしたものであり、「許し」の高い対処法を身につけることが、ストレス関連障害の抑制につながる可能性を示唆している。
キーワード
コーピング、許し、疾患、メカニズム、ストレス
はじめに
人生におけるストレスは、心身の健康状態の悪化と強く関連している(Cohen et al 2007; Slavich et al 2010)。これらの影響は、タバコの使用、過度の飲酒、運動不足などのよく知られた危険因子による影響を上回り (Holt-Lunstad et al 2010)、かなりの罹患率と死亡率の原因となっている (Pedersen et al 2011)。そのため、ストレスが健康にどのような影響を与えるのか、また、どのような要因がこれらの影響を緩和するのかを理解することは非常に重要だ。
この分野の研究における最も重要な進歩の一つは、ストレスと健康の研究にライフ経過の視点を取り入れることである (Graham et al 2006; Lupien et al 2009)。現在、理論家たちは、生涯にわたって発生するストレスが健康に累積的な影響を及ぼす可能性があることを一般的に認識している。しかし、生涯にわたるストレス暴露を実際に測定し、そのような暴露が精神的および身体的な健康アウトカムに及ぼす影響を評価した研究はほとんどない。これは、効率的で費用対効果の高い方法で累積ストレス暴露を測定するシステムが存在しないことが一因となっている。この問題は、Strain (Stress and Adversity Inventory) などの自動化されたストレス評価システムの開発によって解決された。このシステムは、病気の発症や進行に影響を及ぼすさまざまな種類のストレスに対する個人の生涯暴露を測定する (Slavich and Epel, 2010)。その結果、研究者たちは、人生における累積的なストレスへの曝露が健康に及ぼす影響を評価し、これらの影響を変化させる可能性のある要因を調べる態勢が整っていた。
累積ストレスへの曝露が健康に及ぼす影響に影響を与える可能性のある要因の一つに、「許し」がある。許しとは、加害者に対するネガティブな感情、情動、行動を解放し、ポジティブな感情、情動、行動を高める可能性があることである (Enright et al 1998)。許しは、不安や抑うつ、その他の主要な精神疾患の軽減など、いくつかの精神的な健康状態と関連することが研究で実証されている（Hirsch er al 2011; Lin er al 2004; Ryan and Kumar, 2005; Toussaint and Cheadle, 2009a; Toussaint er al)。 また、「許し」は、体調の良さや、健康の基盤となる生理学的プロファイルとも関連している。この文脈では、許しは、
- 身体的な健康症状の減少、身体的な健康全般の向上（Lawler et al 2005,Seawell et al 2014)
- ストレスに対する心血管反応の健全化（Lawler et al 2003年)
- 心血管疾患の罹患率の低下（Friedberg et al 2007,Toussaint and Cheadle 2009b、Waltman et al 2009）を予測する。
- 当然のことながら、許しは死亡率の低下にも関連している(Krause and Hayward, 2013; Toussaint et al 2012)。
許しは、対人関係の対立やストレスによって引き起こされるネガティブな心理的・感情的経験（=許せない気持ち）を管理するための感情に焦点を当てた対処プロセスやスタイルとして概念化されている（Strelan and Covic, 2006; Worthington and Scherer, 2004）。この観点からすると、許しは、個人が対処するために利用できるいくつかのアプローチの一つに過ぎないが、逆境に対処するためのより健全な選択肢の一つとして提案されている（Worthington and Scherer, 2004）。したがって、攻撃を受けた被害者が許しによって許しがたいというストレスに対処できる範囲で、ストレスが健康に及ぼす悪影響は軽減されるはずである。多くの心理学的構成要素と同様に、許しは状態と特性の両方である可能性がある（Berry er al 2001; Roberts, 1995）。形質的な許しは「許し」と呼ばれ、「許し」のレベルが高いと、状態的な許しをより頻繁に経験するようになると考えられている。別の言い方をすれば、許しを求める性向が強いと、許しの経験が増え、それがストレスの悪影響を緩和するという仮説である。このように、「許し」は、ストレスと健康の関係において、有益な役割を果たす可能性のある対処法である。
これまでの研究では、ストレスの認識が、許しと心身の健康症状との関連性を完全に媒介すること（Green et al 2012)許しが外傷性ストレスへの曝露と心的外傷後ストレス障害の症状との関連性を部分的に媒介すること（Orcutt et al 2005）が示されている。このような媒介的な研究とは対照的に、許しがストレスと健康の間の関連性を緩和または緩衝するかどうかを検討した研究はほとんどない。許しの取引モデルと適応されたストレスと対処モデルは、対処変数を媒介者と緩和者の両方として考慮できる理論的な柔軟性を備えている(Lazarus and Folkman, 1984)。エビデンスによると、ストレス認知の低下が、なぜ許しが健康に関係するかを説明するのに役立つかもしれないが（Green et al 2012,Orcutt et al 2005年)これまでのところ、許しがストレスと健康の方程式において保護効果をもたらすかどうかはわかっていない。ストレス関連の健康症状に対する許しの緩衝効果を示すには、中和の証拠が必要である。
これらの問題を解決するために、我々は148人の若年成人の生涯ストレス暴露歴、許しのレベル、および精神的・身体的健康を評価した。前述の研究に基づき、我々は、生涯にわたるストレス曝露の度合いが大きいほど、心身の健康状態が悪くなるという仮説を立てた。これらの関連性は、ストレスへの曝露の全体的な重症度の指標を用いて検証したが、さらに、2つの期間（幼少期、成人期)2つのストレス要因の種類（急性、慢性)11の生活領域（住居、教育、仕事など)5つの社会心理学的特性（対人関係の喪失、身体的危険、屈辱など）を対象とした20の異なるサブドメインのストレス曝露の指標を用いて、これらの影響を評価した。次に、「許し」が高いほど、精神的・身体的な健康状態が良好になるという仮説を立てた。最後に、「許し」と「生涯ストレス曝露の重症度」の間には相互作用があり、「許し」が高ければ、すべての領域のストレスの重症度が精神的・身体的健康症状に及ぼす悪影響が緩和されるという仮説を立てた。
方法
参加者および手順
参加者は、米国中西部の中規模リベラルアーツカレッジのキャンパスで募集された148名の若年成人であった。参加者のほとんど（99%）が過去4年間に大学に入学していた。サンプルの54%が女性で、平均年齢は19.32歳（標準偏差（SD）=2.80）であった。既婚者は1%未満、真剣交際中は29%、交際中は12%、独身者は60%であった。99%以上の人が子どもを持っていなかった。参加者は書面によるインフォームド・コンセントを得て、すべての測定項目をオンラインで完了し、経過の単位を感染した。また、すべての研究手順は、地元のInstitutional Review Boardの承認を得ている。
評価項目
生涯ストレス暴露
STRAINは、オンラインのストレス評価システムで、健康に影響を及ぼす96種類の急性および慢性ストレスへの個人の生涯暴露を測定する（Slavich and Epel, 2010; www.uclastresslab.org/STRAIN 参照）。このシステムは、インタビューベースのストレス測定の信頼性と精巧さと、自己報告式のシンプルさを兼ね備えている。質問はコンピュータの画面上に表示され、支持されたストレス要因ごとに、そのストレス要因の重大度、頻度、時期、期間を確認する一連のフォローアップ質問が行われる。例えば、「パートナーの浮気が発覚したことがあるか」「半年以上仕事を探したが、安定した仕事が見つからなかったことがあるか」などの項目がある。この質問セットの有効性は、メタボリックヘルス（Kurtzman et al 2012年)がん関連疲労（Bower et al 2014年)および心理的・身体的健康（Slavich and Epel、準備中）を予測する文脈で実証されている。生涯ストレッサーの「カウント」は0～96,累積「重症度」は0～480の範囲で、スコアが高いほどストレッサーのカウントと重症度がそれぞれ高いことを表す1。さらに、20 の下位尺度スコアを算出することで、2 つの時期 (幼少期、成人期)、2 つのストレッサータイプ (急性、慢性)、11 の生活領域 (住居、教育、仕事、治療/健康、結婚/パートナー、生殖、経済、法律/犯罪、死、生命を脅かす状況、所有物) および 5 つの社会心理学的特性 (対人関係の喪失、身体的危険、屈辱、ロックダウン、役割の変化) にわたって発生するストレス暴露を指標化することができる。
許しの心
ハートランド許しの尺度（HFS）は、18項目からなる許しの尺度であり、あらゆる種類の許しに関与する一般的な性質を評価するものである。HFSは、18項目で構成されている。回答は、1（ほとんどいつも嘘をついている）から7（ほとんどいつも本当のことを言っている）のスケールで行われ、スコアは18から 125の範囲で、スコアが高いほど、より寛容であることを示している。HFSは、確認的因子分析、収束的／発散的妥当性、内的／試験的信頼性が認められている(Thompson et al 2005)。本研究では、HFSの内部一貫性は優れていた（α=.90）。
精神的健康症状
Kessler 6（K6）は、非特異的な心理的苦痛を測定する。回答は、1（全くない）から5（非常によくある）の尺度で行われ、スコアは6から30の範囲で、スコアが高いほど苦痛が大きいことを示す。K6は優れた心理測定特性を有している（Kessler er al)。 本研究におけるK6の内部一貫性は優れてた（α=0.90）。
身体的健康症状
14項目のPhysical Health Questionnaire（PHQ）は、身体的症状を評価するものである（Spence er al)1987）。12項目への回答は、1（全くない）から7（いつも）の尺度で与えられ、3項目への回答は,0回から7回以上の尺度で与えられる。スコアは14～98点で、スコアが高いほど身体的な症状が強いことを示している。PHQは、探索的および確証的な因子分析、優れた収束的／発散的妥当性、強い内部一貫性が認められている（Schat et al 2005）。本研究におけるPHQの内部一貫性は良好であった（α=.82）。
解析方法
予備的な分析として、すべての研究変数の記述統計と二変量相関を行った。第一次分析では、階層的回帰モデルを用いて、生涯ストレスの重さと「許し」が健康に及ぼす直接効果と相互効果を調べた。人生ストレスと許しは、ステップ1で直接効果として入力され、人生ストレス×許しの相互作用効果はステップ2で入力された。これらの分析では、許しのレベルが低い、中程度、および高い場合の健康に対する生活ストレスの影響を調べた。データが仮定に沿っているかどうかを調べ、アルファレベルはp < 0.05とした。
結果
予備的分析
参加者は平均して、それぞれ13個近くの主要な人生のストレス要因を経験し、それらのストレス要因を中程度のストレスと評価した（M=3.08,範囲=1〜5）。参加者は、全体的な寛容度が比較的高く（M=87.56,SD=15.20)精神的（M=13.91,SD=5.24）および身体的（M=35.65,SD=11.29）な健康症状も中程度であった。最も頻繁に報告されたストレス要因は、大学生活に追われること、親しい友人や恋人の死、孤立感や孤独感、人間関係の問題、経済的な問題などであった。二変量解析では、20のストレス強度指標のほとんどが、健康状態の悪化と強く関連していた。図1に示すように、健康と無関係だったのは、生殖関連、法律・犯罪関連、死関連、窃盗関連のストレス要因だけであった。ストレス指標に一貫性があることから、その後の分析では、ストレス重症度スコアの合計を主要なストレス変数として用いた。生涯にわたるストレス因子の重症度の合計は、精神的（r=.54, p<.001）および身体的（r=.55, p<.001）な健康症状の増加と強く関連していた。ストレスとは対照的に、「許し」は精神的（r=.48, p<.001）および身体的（r=.35, p<.001）な健康症状と負の関係にあった。さらに、生涯ストレスの重さが大きいほど、許しと負の関係にあった（それぞれ、r-.26,p<.01,r-.33,p<.001）。また、精神的な症状が強い人は、身体的な症状も強いことが予想された（r=.56, p<.001）。
図1
生涯にわたるストレス暴露の重症度と（a）精神的健康症状および（b）身体的健康症状との関連を、ストレッサーの時期、種類、主要領域、中核的な社会心理学的特性ごとに分類した。エラーバーは95%信頼区間を表す（N =148）。
主要な分析
生涯ストレスの重さ、許し、および精神的健康
仮説どおり、「許し」は、生涯ストレス重症度の精神的健康への影響を有意に緩和した（β=-0.173, p<0.01;表1,精神的健康モデル2参照）。計画的な単純勾配分析により、精神的健康症状に対する「許し」の段階的な緩和効果が明らかになった。具体的には、「許し」の低い参加者（平均値より1.5SDs以上低い）が、生涯ストレスの重さと精神的健康症状との間に最も強い関連を示し（β=0.68,p＜0.05)次いで中程度の「許し」を示す参加者（平均値より1.5SDs以内）（β=0.41,p＜0.05)最後に「許し」の高い参加者（平均値より1.5SDs以上高い）（β=0.15,p＞0.05）であった。この段階的な相互作用効果は、図2に図示されている。また、仮説通り、生涯ストレス因子の重症度と寛容度は、いずれもメンタルヘルス症状と一義的に関連しており、生涯ストレス因子の重症度が高いほどメンタルヘルス症状が多く（β=0.42,p＜0.001)寛容度が高いほどメンタルヘルス症状が少ない（β=-0.34,p＜0.001）という結果が得られた（表1,メンタルヘルスモデル1参照）。
図2 生涯ストレス曝露の重症度、「許し」、および精神的健康の関連性
仮説どおり、生涯ストレスの重さが大きいほど、精神的健康症状が多いことが一意に予測され、「許し」が高いほど、精神的健康症状が少ないことが一意に予測された。また、生涯ストレスの重さと許しの相互作用が強く認められ、許しが生涯ストレスの重さによる精神的健康への影響を有意に緩和することが示された（N = 148）。
表1 心身の健康症状に対する生涯ストレスの重症度と「許し」の直接効果および相互効果を調べた階層的回帰分析
| 予測子 | メンタルヘルス
|
体の健康
|
||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| モデル1
|
モデル2
|
モデル1
|
モデル2
|
|||||||||
| B | SE B | β | B | SE B | β | B | SE B | β | B | SE B | β | |
| 生涯ストレスの重症度 | 0.09 | 0.01 | 0.42 *** | 0.29 | 0.07 | 0.42 *** | 0.22 | 0.03 | 0.49 *** | 0.27 | 0.17 | 0.49 *** |
| 許し | −2.14 | 0.43 | −0.34 *** | −0.33 | 0.76 | −0.34 ** | −2.58 | 0.96 | −0.19 ** | −2.11 | 1.76 | −0.19 ** |
| 生涯ストレスの重症度×許し | −0.043 | 0.02 | −0.17 ** | −0.01 | 0.04 | −0.02 | ||||||
| R 2 | .39 *** | .42 *** | .34 *** | .34 *** | ||||||||
| F ΔのためにR 2 | 46.63 *** | 8.11 ** | 36.96 *** | 0.10 | ||||||||
SE: standard error.
*p <.05,
**p <.01,
***p <.001, 両側一致 (N =148).
生涯ストレス強度、「許し」、身体的健康
次に、生涯ストレスの重さと「許し」が身体的健康症状に及ぼす影響を調べた。仮説に反して、「許し」は、身体的健康に対する累積生涯ストレス重症度の影響を緩和しなかった（β = -0.02, p > 0.05; Table 1, 身体的健康モデル2参照）。仮説通り、生涯ストレスの重症度と「許し」はいずれも身体的健康症状と一義的に関連しており、生涯ストレスの重症度が高いほど身体的健康症状が多く（β=0.49,p＜0.001)「許し」が高いほど症状が少ない（β=-0.19,p＜0.01;表1の身体的健康モデル1参照）ことが示された。
考察
早期および成人期の人生ストレスは、幅広い精神的・身体的健康問題と強く関連することが知られているが（Cohen et al 2007; Conway et al 2014; Slavich and Irwin, 2014; Taylor, 2010)生涯にわたるストレスへの曝露の深刻さを実際に測定し、その健康への影響を検討した研究は少ない。さらに、そのような影響を和らげる可能性のある対処スタイルについても不明なままである。本研究では、これらの重要な問題に対処するため、148名の若年成人を対象に、生涯のストレス曝露歴、寛容という対処スタイルの傾向、および最近の精神的・身体的な健康症状についての特徴を調べた。早期および成人期の人生におけるストレスと健康に関する先行研究（Cohen er al)。 これらの効果は、身体的健康モデルで精神的健康症状をコントロールしても頑健であり、STRAINを用いて算出した20種類の異なるストレス重症度指標のほとんどに存在した。
許しと心身の健康との関係についての仮説は、許しを伴う対処スタイルを持つ人は全体的に健康であるという研究結果に基づいている（Toussaint and Webb, 2005; Worthington er al)。 今回のデータは、この研究と一致しているが、生涯ストレスの重さが健康に及ぼす影響をコントロールしながら、「許し」が精神的・身体的健康の強力な独立した予測因子であることを初めて示している。先行研究では、ストレスの認知度をコントロールすると、許しと健康の間の関連性が大幅に弱まるか、なくなることが示されている（Lawler er al)。 しかし、「許し」が高いことの副作用として、ストレスの認知度が低下する可能性がある。今回の結果は、単に一般的なストレス認知レベルではなく、実際の生涯ストレスの重症度を測定することで、ストレスの影響が「許し」の独立した効果によってどのように相殺されるかについて、新たな洞察を与えてくれる。
許しがストレス重症度以上に心身の健康を予測することは、許しの経験を促進することで心身の健康が改善されることを示す介入研究と一致する（Baskin and Enright, 2004; Wade er al)。 そのため、この感情に焦点を当てた対処スタイルを個人的に育成することは、個人が直面する可能性のある人生のストレス要因とは無関係に、健康上の利点をもたらす可能性がある。許しのトレーニングによって、より寛容な対処スタイルが促進されるのであれば、このような介入は、ストレスに関連した疾病を減らし、人間の健康を改善するのに役立つかもしれない。このような介入は、成人期に人生の主要なストレス要因にさらされる前、病気のプロセスが本格化する前の、人生の早い時期に予防戦略として実施すると、特に有益であると考えられる。
本研究では、「許し」が、生涯ストレスの重さが健康に及ぼす影響を緩和するかどうかについても検討した。この分野の既存の研究では、知覚されたストレスが許しの健康への効果を媒介するかどうか、また許しがストレスと健康の関係をどのように媒介するかが評価されている。さらに、理論と研究の両方が、許しが重要な対処スタイルとして作用することで、ストレスの健康への影響を緩和する可能性を示唆している(Strelan and Covic, 2006; Worthington, 2003; Worthington and Scherer, 2004)。しかし，我々の知る限り，「許し」がストレスの健康への影響を和らげるかどうかを調べた研究はこれまでになかった。今回、私たちは、許しが、生涯ストレスの重さが精神的健康に及ぼす悪影響を緩和すること、そして、この緩和が段階的に起こることを初めて示した。具体的には、寛容度が最も高い人では生涯ストレスの重さは精神的健康とは無関係であり、寛容度が中程度の人では精神的健康の低下と有意に関連し、寛容度が最も低い人では精神的健康の低下と最も強く関連することがわかった。
今回のデータでは、許しが生涯ストレスの重さが精神的健康に及ぼす影響をどのようにして緩和するのかは明らかになっていないが、いくつかの説明が可能である。まず、「許し」の高い人は、ストレスの健康への悪影響を緩和するような、より適応的で幅広い対処戦略のレパートリーを持っている可能性がある。この可能性と一致するように、許しのレベルが高い人は、問題焦点型対処法や認知的再構築を用いる傾向が高く、反芻、感情表現、希望的観測を用いる可能性が低いことが研究で示されている(Ysseldyk and Matheson, 2008)。第二に、許しは、健康を損なう原因となるストレス反応の感情的、生理的、またはゲノム的な要素を弱める可能性がある（Slavich and Cole, 2013; Strelan and Covic, 2006; Worthington, 2003; Worthington and Scherer, 2004）。最後に、許しは、人生の大きなストレスを受けた後の健康的な行動を促進したり、コントロール可能なストレスの側面に対処することを含む、より積極的なストレス対処法を促す可能性がある（Webb er al)。 これらの異なる要因が、ストレスと許しが健康に与える影響にどのように影響するかを評価するには、さらなる研究が必要である。
仮説に反して、許しは、身体的健康に対する生涯ストレスの重症度の影響を緩和しなかった。これは、サンプルに健康な若年成人が含まれていたためと考えられる。しかし、身体的健康症状の平均レベルは、尺度の最小スコアを大きく上回り、標準偏差も比較的大きかったことから、身体的不定愁訴のレベルは中程度であり、個人差が顕著であることがわかった。また、二変量散布図（図示せず）では、歪曲や範囲制限は見られなかった。最後に、ストレス暴露と許しのレベルの両方が、身体的健康症状の有意な変動を予測した。つまり、許しがストレスの身体的健康への影響を緩和しなかったという事実は、統計的な問題によるものではないと考えられるのである。
心身の健康について対照的な結果が得られたもう一つの理由は、参加者が約13種類のストレス要因を経験した（平均）にもかかわらず、これらのストレス要因が、許しによって容易に緩和されるような身体的健康への影響を与えていない可能性があることである。この可能性は、人の対処法が健康上のメリットをもたらすためには、経験したストレスの種類に対処するために、その人の対処法が適切で有用でなければならないという「適合性仮説」と一致する（Forsythe and Compas, 1987）。今回の研究では、最も頻繁に報告されたストレス要因は、教育上の要求への対応、親しい友人や恋人の死、孤立感や孤独感、人間関係の問題、経済的な問題であった。これらのストレス要因は、許しによって緩衝される精神的健康プロセス（怒り、フラストレーション、反芻の増加など）にはすぐに影響を与えるが、許しによってそれほど強い影響を受けない身体的健康プロセス（炎症活動の増加など）には影響を与える可能性がある（Berry et al 2005,Finan et al 2011,Michl et al 2013,Slavich et al 2010）。つまり、許しに基づく健康上のメリットの時間経過は、精神的な健康と身体的な健康で異なり、後者の方がより長く続く可能性がある。実際、これまでの研究では、許しの心血管への影響が遅れることが報告されている（Waltman er al 2009）。したがって、許しの対処スタイルに最も適したストレスの種類を特定し、それが身体的な健康に役立つようにするには、さらなる研究が必要である。STRAINが生涯のストレス暴露に関する比較的包括的な尺度であることを考えると、「許し」と相互作用して健康に影響を及ぼす可能性のある主要なストレスの種類や次元を評価できなかった可能性は低いと思われる。すなわち、許しが身体的な健康効果をもたらす理想的な対処スタイルである特定のタイプのストレスがあるかどうかを明らかにすることである。
また、本研究の限界も指摘しておく。まず、本研究は横断的な相関研究であるため、方向性や因果関係について結論を出すことはできない。同時に、最近の縦断的研究では、許しは健康症状を予測するが、健康症状は許しを予測しないことが示されており（Seawell et al 2014)逆因果の可能性は低くなっている。第2に、主要な生活ストレス要因に焦点を当てたが、日常的な煩わしさ、役割の緊張、外傷的な生活ストレスなど、他の形態のストレスも心身の健康に関連し、許しによって緩衝される可能性がある。第3に、健康状態は自己申告によるものであり、我々が使用した測定法は心理測定的に健全であったが、健康状態の客観的測定法についても調査すべきである。第4に、潜在的に重要な性差を検討していないので、今後、より多くのサンプルを用いた研究でこの問題に取り組むべきである。最後に、本研究は利便性の高いサンプルを用いている。そのため、本研究で得られた結果の一般化を検討するためには、さらなる研究が必要である。
これらの制限にもかかわらず、今回のデータは、生涯のストレスの重さと許しの両方が、精神的および身体的な健康に独自の独立した影響を及ぼすことを初めて示している。さらに、許しが精神的健康に対する生涯ストレスの重さの影響を有意に緩和することを示した初めてのデータでもある。許しがストレスと健康障害の関係を緩和することがわかったことは、個人が許しをより高めることを支援するプログラムを開発することで、ストレス関連疾患を軽減するためのユニークな機会となるであろう。今回の結果は、より広い意味で、重要なリスク要因とレジリエンス要因がどのように相互作用して、重大な罹患率や死亡率の原因となる心身の健康問題に影響を及ぼすのかという重要な問題を提起している。