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Didgeridoo playing as alternative treatment for obstructive sleep apnoea syndrome: randomised controlled trial
要旨
目的
中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群およびいびきを有する患者において、上気道の虚脱性を軽減することにより、ディジュリドゥの演奏が日中の眠気およびその他の睡眠に関連するアウトカムに及ぼす影響を評価すること。
デザイン
無作為化比較試験。
設定
ディジュリドゥ指導者の個人診療所と睡眠医学のための単一センター。
参加者
18歳以上で無呼吸-低呼吸指数が15～30で、いびきを訴える患者25人。
介入
4ヶ月間、ディジュリドゥのレッスンと標準化された器具を用いた自宅での毎日の練習。対照群の参加者はレッスン待ちリストに残っていた。
主なアウトカム指標
日中の眠気（Epworth尺度0～24)睡眠の質（Pittsburgh quality of sleep index 0～21)睡眠障害のパートナー評価（visual analogue scale 0～10)無呼吸・低呼吸指数、健康関連の生活の質（SF-36）。
結果
ディジュリドゥ群の参加者は、週平均5.9日（SD 0.86)25.3分（SD 3.4）練習した。ディジュリドゥ群の日中の眠気（差-3.0,95%信頼区間-5.7～-0.3,P = 0.03）と無呼吸・低呼吸指数（差-6.2,-12.3～-0.1,P = 0.05）は対照群と比較して有意に改善し、パートナーは睡眠障害が少ないと報告した（差-2.8,-4.7～-0.9,P < 0.01）。睡眠の質への影響はなかった（差-0.7,-2.1～0.6,P = 0.27）。睡眠関連アウトカムの複合分析では、ディジュリドゥ演奏の中等度から大規模な効果が示された（サマリーzスコア間の差-0.78SD単位、-1.27～-0.28,P < 0.01）。健康関連の生活の質の変化は群間で差がなかった。
結論
定期的なディジュリドゥ演奏は、中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者に受け入れられている効果的な治療法である。
はじめに
いびきと閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、上気道の虚脱によって引き起こされる2つの高頻度の睡眠障害である1,2,3。これらの障害に対する最も効果的な介入は、最も重症の患者（無呼吸低呼吸指数（1時間あたりのエピソードとして測定）＞30）において、日中の眠気4と心血管系の罹患率および死亡リスクを減少させる継続的陽圧療法である5 。
ディジュリドゥのインストラクターであるASは、この楽器を数ヶ月間練習した後、彼と彼の生徒の何人かが日中の眠気といびきの減少を経験したと報告している。これは、気道の拡張と壁の硬化をコントロールする上気道の筋肉を鍛えることによるものと考えられる8,9,10。
方法
参加者と方法
我々は、いびきを自己申告し、無呼吸・低呼吸指数が15～30（過去1年以内に睡眠医学の専門医によ って決定された）の18歳以上のドイツ語圏の参加者を対象とした。除外基準は、現在の継続的気道陽圧療法、中枢神経系に作用する薬物（ベンゾジアゼピン系など）の使用、体重減少のための介入を現在または計画していること、アルコール飲料の消費量が週14杯以上または1日2杯以上、肥満（体格指数が30kg/m2以上）であった。
研究センター（Zuercher Hoehenklinik Wald、Wald、スイス）とチューリッヒの個人診療所で患者を募集した。研究センターの医師は、参加資格があるかどうかをすべての参加者候補者に評価した。参加希望者は書面によるインフォームドコンセントを提供した。研究登録後、すべての患者はベースライン評価を完了した。
登録された患者を、ディジュリドゥのトレーニングを受ける介入群と対照群に無作為に割り付けた。STATAソフトウェア（STATA 8.2,College Station、Tx）を用いて、疾患の重症度（無呼吸・低呼吸指数15-21または22-30,Epworthスコア<12または12以上）で層別化した無作為化リスト（rallocコマンド）を作成した。無作為化リストは、研究に関与していない管理事務所にある募集医師とディジュリドゥの指導者には隠しておいた。私たちは中央電話サービスを使用し、ディジュリドゥの指導者がグループ割り付けを得るために使用した。
介入群と対照群
介入群の参加者は、インストラクターがグループ割り付けを受けた後、ディジュリドゥのトレーニングを開始した。インストラクター（AS）は無作為化直後に最初の個人レッスンを行った。
第1回目のレッスンでは、参加者は20～30秒間キーノートを作成して保持するためのリップテクニックを学んだ。
2回目のレッスン（2週目）では、インストラクターが循環呼吸の概念とテクニックを説明した。循環呼吸とは、管楽器奏者が頬を蛇腹にして楽器内の空気の流れを維持しながら鼻から息を吸い込むことで、長時間音を維持することができるテクニックである。
3回目のレッスン（4週目）では、ディジュリドゥのインストラクターが、唇、声道、円呼吸の間の複雑な相互作用をさらに最適化し、上気道の振動が下気道に伝わりやすくなるようなテクニックを参加者に教えた11。参加者は自宅で週5日以上20分以上練習し、練習した日と練習時間を記録した（0分、20分、30分の選択肢がある）。
参加者には、講師がCreacryl GmbH（スイス、チューリッヒのEbmatingen、価格は80ユーロ（43ポンド、94ドル)図1）と共同で開発した標準化されたアクリルプラスチック製のディジュリドゥが渡された。ディジュリドゥの長さは130cm、直径は4cm、楕円形のエンブシュアの直径は2.8～3.2mmである。アクリルディジュリドゥは、従来の木製ディジュリドゥに比べて初心者にも習いやすい。
図1 ディジュリドゥを演奏する男
対照群の参加者は、4ヶ月後にディジュリドゥのトレーニングを開始するためのウェイティングリストに残ってた。この4ヶ月間はディジュリドゥの演奏を始めることは許されなかった。
アウトカムの測定方法
12 スコアの範囲は0（昼間の眠気なし）から24までで、11を超えるスコアは昼間の眠気が過剰であることを示している。
12 スコアの範囲は0（昼間の眠気なし）で24,スコアが11を超えると過度の昼間の眠気を表す。副次的転帰として、無呼吸・低呼吸指数、Pittsburgh睡眠の質指数、睡眠障害に対するパートナーの評価という3つの追加の睡眠関連の転帰尺度が含まれた。
心肺睡眠研究は、ドイツ睡眠医学会のガイドラインに従って、コン ピューター化されたシステム（SleepLab Pro, Jaeger, Hoechberg, Germany）を使用した研究センターの睡眠研究室で実施された13 。我々は無呼吸のエピソードを、血中酸素飽和度が4%以上低下した10秒以上の気流の停止と定義した。低呼吸とは、血中酸素飽和度が 4%以上低下した状態で少なくとも 10 秒間気流が減少した状態、または覚醒した状態、またはその両方と定義した。睡眠記録を分析した者は、試験期間中、グループの割り付けを盲検化した。
ピッツバーグ睡眠の質指標は、過去4週間以内の 睡眠の質、潜伏時間、持続時間、障害を測定するための19の項目からなる自 己管理型の質問票である14 。スコアが5以上の場合は、睡眠の質が低下していることを示する。我々は検証済みのドイツ語版を使用した15。
パートナー（同席している場合）は、過去7日間の夜の参加者のいびきによって睡眠障害を0から10までのビジュアル・アナログ・スケールで評価した。視覚的アナログ尺度はボーグ尺度に類似しており,0（全く睡眠障害がない）から5（著しく睡眠障害がある)7（非常に睡眠障害がある)9（非常に、非常に睡眠障害がある)10（非常に睡眠障害がある）までの言語的記述子を持っていた。パートナーは参加者から独立して尺度を完成させ、研究センターに返送した。
最後に、ドイツのSF-36を用いて、一般的な健康関連の生活の質を評価した16。
分析
我々はすべてのデータを治療の意図に基づいて分析した。一次分析では、2標本のt検定を用いて群間の変化スコア（ベースラインと追跡調査時の差）を比較した。また、無作為化後4ヵ月後の一次および二次連続エンドポイントを従属変数とし、それらのベースライン値、疾患の重症度のマーカー（無呼吸-低呼吸指数およびEpworthスコア)体重変化、および群の割り付けを独立変数とした共分散分析を行った。
我々はEpworth尺度を主要アウトカムとして選択したが、他の3つの睡眠関連アウトカム（無呼吸低呼吸指数、Pittsburgh睡眠の質指数、パートナー評価）も考慮した。簡潔に言えば、各患者とアウトカムについて、zスコア（個人の変化の差から全体的な平均変化スコア/変化スコアの全体的なSDを引いたもの）を計算し、4つのzスコアの平均としてサマリースコアを算出した。これらの要約スコアを2標本のt検定を用いてグループ間で比較した。
すべての解析について、95%信頼区間を示し、P ≤ 0.05を有意とみなした。すべての統計解析は、SPSS (12.0.1, Chicago, Ill)を用いて行った。
結果
図2は、被験者候補者のスクリーニングから最終評価までの流れを示したものである。2004年8月から 2005年4月までに25名の患者を参加させ、全員が試験を終了した。表1に参加者の特徴とアウトカム指標のベースライン値を示す。患者のほとんどは50歳前後の男性で、平均無呼吸・低呼吸指数は21,日中の過剰な眠気（ディジュリドゥ群では平均Epworthスコア11.8,対照群では11.1）を有していた。Pittsburgh quality of sleep indexは睡眠の質の低下を示し（5.2と5.8)研究参加者のパートナーは平均して重度の睡眠障害を示した（5.6と5.5）。SF-36のスコアは、精神成分と活力のスコアが低かった（参考スコアは精神成分50,活力63.3）以外は健常者の範囲内であった。
図2 研究を通じた参加者の流れ
表1 介入（ディジュリドゥ）または対照への割り付けに応じた参加者の特徴
数字は絶対値を除いて平均（SD）
介入（ディジュリドゥ）またはコントロールへの割り当てに応じた参加者の特性。数値は絶対値を除いて平均（SD）
| ディジュリドゥグループ（n = 14） | 対照群（n = 11） | |
|---|---|---|
| 年齢（年） | 49.9（6.7） | 47.0（8.9） |
| 男性 | 12 | 9 |
| いびきの年 | 8.7（6.0） | 8.9（3.5） |
| ボディ・マス・インデックス | 25.8（4.0） | 25.9（2.4） |
| 収縮期血圧 | 133.7（14.0） | 133.3（14.0） |
| 拡張期血圧 | 80.9（7.1） | 77.3（8.4） |
| 薬を使用した | 3 | 1 |
| 管楽器を演奏した | 0 | 2 |
| ドリンク/週 | 2.2（3.1） | 2.2（1.8） |
| 研究参加の理由： | ||
| いびき | 14 | 10 |
| CPAP療法に対する不耐性 | 0 | 1 |
| 無呼吸-低呼吸指数 | 22.3（5.0） | 19.9（4.7） |
| エプワーススケール | 11.8（3.5） | 11.1（6.4） |
| ピッツバーグの睡眠の質の指標 | 5.2（1.7） | 5.8（2.8） |
| パートナーの睡眠障害の評価 | 5.6（2.4）* | 5.5（2.3） |
| SF-36： | ||
| 物理コンポーネントスコア | 52.7（7.4） | 52.7（7.0） |
| 精神的要素スコア | 41.1（12.1） | 44.8（8.6） |
| 物理的機能 | 88.9（11.3） | 92.5（8.9） |
| 物理的な役割 | 76.2（25.1） | 82.5（20.6） |
| 体の痛み | 79.2（22.0） | 80.9（29.1） |
| 一般的な健康 | 70.4（17.1） | 69.9（16.0） |
| 活力 | 48.6（15.2） | 53.0（11.1） |
| 社会的機能 | 66.4（20.6） | 69.1（14.7） |
| 感情的な役割 | 72.2（27.9） | 83.5（17.4） |
| メンタルヘルス | 66.9（19.5） | 68.4（15.9） |
*ディジュリドゥグループにはパートナーがいなかった参加者が1名いた。
平均して、ディジュリドゥグループの参加者は週5.9日（SD 0.86,範囲4.6～6.9)25.3分（3.4）練習していた。いずれのグループでも有害事象や予期せぬ事象はなかった。表2は、4つの睡眠関連アウトカムに対するディジュリドゥ演奏の効果を示している。主要アウトカム（Epworthスケールで測定した日中の眠気）は、対照群と比較してディジュリドゥ群で有意に改善した（差-3.0単位、95%信頼区間-5.7～-0.3,P = 0.03）。図3は、両群の日中の眠気の個別反応を示したものである。
図3 日中の眠気における個人の反応、変化の方向性を示す
表2 睡眠関連アウトカムに対する介入の効果
| 結果 | ディジュリドゥグループ | 対照群 | 生の差*（95％CI） | 調整後の差†（95％CI） |
|---|---|---|---|---|
| エプワーススケール | ||||
| 4ヶ月で | 7.4（2.3） | 9.6（6.0） | ||
| ベースラインからの変更 | −4.4（3.7） | −1.4（2.6） | −3.0（−5.7〜−0.3）、P = 0.03 | −2.8（−5.4〜−0.2）、P = 0.04 |
| ピッツバーグの睡眠の質の指標
|
|
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| 4ヶ月で | 4.3（2.1） | 5.6（2.7） | ||
| ベースラインからの変更 | −0.9（1.6） | −0.2（1.7） | −0.7（−2.1〜0.6）、P = 0.27 | −0.8（−2.3〜0.8）、P = 0.30 |
| 睡眠障害のパートナー評価
|
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| 4ヶ月で | 2.3（1.4） | 4.8（2.2） | ||
| ベースラインからの変更 | −3.4（2.4） | −0.6（1.9） | −2.8（−4.7〜−0.9）、P <0.01 | −2.7（−4.2〜−1.2）、P <0.01 |
| 無呼吸-低呼吸指数
|
|
|
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| 4ヶ月で | 11.6（8.1） | 15.4（9.8） | ||
| ベースラインからの変更 | -10.7（7.7） | −4.5（6.9） | −6.2（−12.3〜−0.1）、P = 0.05 | −6.6（−13.3〜−0.1）、P = 0.05 |
睡眠の質は群間で有意差はなかったが（差-0.7 単位，-2.1～0.6，P = 0.27），ディジュリドゥ群のパートナーは睡眠障害が少ないと報告した（差-2.8 単位，-4.7～-0.9，P < 0.01）．また、ディジュリドゥ演奏は無呼吸・低呼吸にも有意な効果を示した（無呼吸・低呼吸指数の差-6.2,-12.3～-0.1,P＜0.05）。ディジュリドゥ演奏はSF-36のどの領域にも有意な影響を及ぼさなかった。研究期間中の重症度と体重の変化を調整しても、どのアウトカムにおいても結果に大きな変化はみられなかった。
図4は、4つの睡眠関連アウトカムの複合解析を示している。要約zスコアは-0.78（-1.27～-0.28,P < 0.01）の差があり、対照群よりもディジュリドゥが有利であった。
図4 ディジュリドゥ演奏が睡眠関連アウトカムの測定に及ぼす影響
議論
この無作為化比較試験では、いびきと閉塞性睡眠時無呼吸症候群の人を対象に、ディジュリドゥ演奏による上気道のトレーニングを4ヶ月間行うことで、日中の眠気が減少することを明らかにした。ディジュリドゥ演奏による無呼吸・低呼吸指数の低下は、上気道の虚脱性が低下していることを示している。また、ディジュリドゥ群の参加者のパートナーは、睡眠障害が大幅に減少していた。
電気的神経刺激や呼吸筋のトレーニングの効果についての先行研究では、日中の眠気11や無呼吸・低呼吸指数18の改善は見られなかったか、対照群がないために制限されていた10。我々の結果は、上気道のトレーニングが睡眠関連のアウトカムを有意に改善することを示した初めての例である。
継続的気道陽圧療法との比較
中等度から重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者を対象とした持続的気道陽圧療法を評価した試験のメタアナリシスでは、Epworth尺度で平均-3.9単位の効果が示されている4。このように、ディジュリドゥの効果はCPAP療法よりもわずかに小さいように思われる。しかし、我々の患者は中程度の影響しか受けていなかったので、結果はより顕著ではないと思われるので、より小さな効果を期待していた。
睡眠障害の治療における課題の一つにコンプライアンスの低さがある1,20 。このため、新しい治療法は効果的であるだけでなく、人々が十分にやる気を持って使用できるものである必要がある。ディジュリドゥの演奏はこれらの要件を満たしていると思われる。参加者は試験期間中、高いモチベーションを持っており、平均して週に6日近く練習していたが、これはプロトコルで求められた以上のものであった。
トライアルの長所と限界
我々の試験の強みは、効果が発現するようにトレーニングの期間が長かったことである。また、アウトカム評価者を可能な限り盲検化し（睡眠試験)アルコールや薬物の消費量が少ない非肥満患者にサンプルを限定することで交絡をコントロールした。制限事項としては、ディジュリドゥ演奏のための偽の介入は困難であるため、対照群の患者は単に待機リストに入れられたことである。リコーダーの演奏などのコントロール介入も選択肢の一つであったが、上気道への影響を除外することはできず、コンプライアンスが悪い可能性がある。もう一つの限界は、サンプル数が少ないことである。我々は概念実証研究を行ったが、上気道トレーニングの治療効果をより正確に推定するためには、より多様な研究集団を用いたより大規模な試験が必要である。
結論として、ディジュリドゥの演奏は、中等度のいびきと閉塞性睡眠時無呼吸の患者の日中の眠気を改善し、パートナーの睡眠障害を減少させた。我々の予備的な知見を確認するためには、より大きな試験が必要であるが、我々の結果は、中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群といびきを持つ多くの人々とそのパートナーに希望を与えるかもしれない。
このトピックで既に知られていること
いびきと閉塞性睡眠時無呼吸症候群は、実質的な罹患率と死亡率、およびコストの上昇に関連して、非常に普及している睡眠障害である。
気道陽圧療法を継続的に行うことで日中の眠気を軽減することができるが、この治療のコンプライアンスが悪いことが多い。
上気道の筋肉のトレーニングや電気刺激により、睡眠中の上気道の虚脱が減少する可能性がある。
この研究で追加されたもの
ディジュリドゥを定期的に演奏することで、中等度閉塞性睡眠時無呼吸症候群の人の日中の眠気やいびきが軽減され、パートナーの睡眠の質も向上する。
無呼吸・低呼吸指数で表される病気の重症度も、4ヶ月間ディジュリドゥを演奏すると大幅に減少する。
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