性同一性障害の医学的管理に関する科学的根拠の不備について
Deficiencies in Scientific Evidence for Medical Management of Gender Dysphoria

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LGBTQ、ジェンダー、リベラリズム

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pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32431446

リナクルQ.2020 Feb; 87(1):34-42.

2019年9月20日オンライン公開 doi:10.1177/0024363919873762

pmcid:pmc7016442

PMID:32431446

ポール・W・フルス(MD、PhD)1

アブストラクト

生物学的性別と一致しない性自認を経験する個人が、関連する心理的苦痛を軽減するための支援を求めて医師に相談することが増えている。性別違和の根本的な精神医学的要因を特定し、主にそれに対処する以前の取り組みとは対照的に、無批判な社会的肯定、正常な時期の思春期を抑制するゴナドトロピン放出ホルモン作動薬の使用、望ましい第二次性徴を誘発する異性間ステロイドホルモンの投与などの介入が、トランスジェンダー医療専門家の新しい集団によって現在提唱されている。

持続的な性別違和を持つ患者には、乳房や生殖器の外観を変える手術が行われる。この論争の的となる治療パラダイムに関する倫理的懸念に対処する努力は、即時および長期のリスクと利益に関する信頼できる証拠に依存している。

侵襲的で不可逆的な治療法については強い推奨がなされているが、この治療法の効果に関する質の高い科学的データは一般に不足している。

既存のトランスジェンダーに関する文献の限界には、ランダム化プロスペクティブ試験デザインの欠如、サンプルサイズの小ささ、募集バイアス、短い研究期間、高い被験者脱落率、および「専門家」の意見への依存がある。既存のデータは、介入に関連する重大な罹患率を明らかにし、自殺予防という主要な目標が達成されないという深刻な懸念を提起している。

道徳的な問題に加えて、エビデンスに基づく医学の確立された原則に従うと、ジェンダーを肯定する医療介入を好ましい治療法として受け入れることに高度な注意が必要である。性同一性障害者の苦痛を軽減するための代替的なアプローチについて、継続的な検討と厳密な調査が正当化される。

概要

本稿では、生物学的性別と異なる性自認を経験する人々について現在知られていること、および関連する不快感や苦痛を軽減するために医療従事者が関与したいという願望を概説するものである。自分の好きな性別を肯定すること、正常な思春期を止めること、異性間ホルモンを投与すること、第一次および第二次性徴を外科的に変更することなどの現在の推奨を支持するために使用されている科学的根拠を要約し、批判的に評価するものである。この症状の原因、医療を受ける人が著しく増加している理由、医療介入の利益に対する即時および長期的なリスクの理解における重大な欠陥が明らかにされている。

キーワード

異性間ホルモン、エビデンスに基づく医療、性別違和、性同一性、医学研究、思春期遮断、リスク・ベネフィット分析、セクシュアリティ、自殺、トランスジェンダー手術。

はじめに

生物学的性別と不一致の性自認を経験する患者は、うつ病、不安、摂食障害、物質乱用、HIV感染、ホームレスなどの深刻な心理社会的罹患率が驚くほど高い(Connolly et al.2016).最も懸念されるのは、罹患者の約半数が自殺を考え、3分の1が自殺を試みることである(Adams, Hitomi, and Moody 2017)。効果的な治療方法の必要性は明らかだが、この症状の病因、提案されている医学的介入のリスクと利点、そして自殺を防ぐという第一の望ましい目標を達成するための様々なアプローチの長期的成功の理解には大きな欠陥がある(医学研究所 2011;Olson-Kennedy et al.2016 )。確立された倫理的な境界の中で、性別違和を経験する患者に現実的かつ持続的な支援を提供したいという願いから、提案されている医療介入を支持するために使用される科学的根拠を理解し、これらのデータの限界を認めることが不可欠である。

性同一性障害患者の治療における医療従事者の役割に適切に対処するためには、この臨床状態を、子孫繁栄の目的に本質的に秩序づけられている生物学的特性としての性についての確立した科学的理解と一致する形で定義する必要がある。イデオロギーに影響されて性を連続的に描こうとする努力にもかかわらず、生殖生物学は本質的に二元的である。具体的には、人間の新しい生命の誕生に貢献する生殖腺(精巣と卵巣)は2つしかない。性的発達障害(DSD)を持つ個人の存在は、この基本的な生物学的現実を変えるものではない(Eid and Biason-Lauber 2016)。DSDを持つ多くの人において、生殖能力はないか、または著しく損なわれている(Lee et al. 2006,2016)。生殖器の曖昧さが存在する場合、患児の性別を決定する際に臨床医を支援するために、ホルモン、遺伝子、および画像検査を含む確立した臨床経路が存在する(Lee et al.2016)。全児童の0.02%未満に影響するこれらの稀なケースでは、医師は出生時に暫定的な性別の割り当てを行わなければならない。残りの99.9%の乳児については、性別は出生時に「割り当てられる」のではなく、外性器の外観の観察によって正しく認識される。性同一性障害の治療のために医療機関を訪れるほぼすべての患者は、ホルモン剤や外科的な介入を受ける前に、正常に形成され機能する性的解剖学的機能を有している。

生物学的性別と不一致の性自認を経験する人の数に関する正確な情報を得ることは困難なままだが、いくつかの情報源は、性別肯定サービスを提供する専門クリニックに来院する患者の数が著しく増加していることを報告している。精神疾患の分類に用いられる診断統計マニュアル(DSM-5)第5版では、「性別違和」の有病率は成人男性で0.005%~0.014%、成人女性で0.002%~0.003%と報告されている(米国精神医学会[APA]2013)。スウェーデンの疫学データでは、過去50年間に治療を求めたトランスジェンダーであることを主張する個人の有病率が上昇しており、その増加の大部分は2000年以降であることが示されている(Dhejne et al.2014)。より最近の推定では、米国人口の0.4パーセントという高い有病率を示唆するものもある(Meerwijk and Sevelius 2017)。

これらの推定値の正確性を評価するためには、使用された方法論を考慮する必要がある。高い推定値は、質問票に対する患者の回答に依存しており、その回答は質問の文言に影響されるようである。性同一性障害者の男女比が逆転しているという証拠があり、より最近の推定では、観察された増加の多くは、男性として自認する生物学的女性によるものであることが示されている(Zucker 2017)。この増加は、科学的根拠のないまま、全体的な発生率の変化や影響を受けた若者の持続率の変化ではなく、治療を希望する既存の患者の増加によってもたらされると主張することがよくある。トランスジェンダーであることを社会的に肯定することが、こうした疫学的傾向にどの程度影響を及ぼしているかは不明である。最近、性別違和を事前に表現していない思春期の少女が、ソーシャルネットワークにおいてトランスジェンダーであることを示す現象が報告されている(別名:rapid onset gender dysphoria;Littman 2018)。本研究は、サンプルサイズが比較的小さく、確認バイアスのリスクが大きいという制約がある。この現象の妥当性と程度を確立するために、さらなる研究が必要である。

病気の原因を解明することは、効果的な治療法を開発することに大きく貢献する。今日まで、性別と性自認の不一致の原因は不明である。自認する性自認を判定するために使用できる血液検査や画像検査は存在しない評価はもっぱら、患者が内的に抱く感情や信念を報告する領域に依存する。しかし、影響を及ぼす要因の潜在的な手がかりとなる公表データがある(Saleem and Rizvi 2017)。これには、性と一致する性自認を持つ人の脳と比較した、性と不一致の性自認を持つ人の脳の構造的・機能的差異に関するいくつかの報告が含まれる(Burke et al.2014;Luders et al.2009;Kruijver et al.2000 )。これらのデータの限界の中には、男性と女性の脳構造の間に大きな重複があり、個人間で異質であることが挙げられる。このため、構造を調べるだけで性別を決定することはできない。さらに、脳の構造と機能に関する既存のデータは、神経細胞の可塑性という既知の現象(すなわち、環境刺激によって脳の構造が変化すること;Ismail、Fatemi、およびJohnston 2017)を考慮していない。したがって、脳構造の変化がトランスジェンダーとしてのアイデンティティや行動の原因なのか結果なのかは明らかではない。

出生前および周産期のホルモン曝露が性的表現型(すなわち、身体の外観;Jost et al. 1973)を変化させることが知られている。これらのホルモンが性自認にどの程度影響するかは、依然として活発な研究領域である(Berenbaum and Beltz 2016)。DSDの研究によって洞察が得られているが、この効果の性質と大きさ、および発達障害の病因への依存性については、相反する証拠がある。例えば、先天性副腎過形成(CAH)、つまり発達中の赤ちゃんが高レベルの男性ホルモン(アンドロゲン)にさらされる状態で生まれた女性の乳児は、しばしば典型的な男性の嗜好と行動を示す。この現象については、出生前の男性ホルモン曝露とは無関係な、いくつかの潜在的な説明が提案されている(Jordan-Young 2012)。重要なことは、歴史的にCAHの患児の大多数が、自認するトランスジェンダーとしてのアイデンティティや性別違和を経験していないことである(Zucker et al. 1996)。

また、性自認における遺伝の役割を示唆するデータも限られている。これには一卵性双生児の調査も含まれる(Heylens et al.2012)。一卵性双生児は全く同じ遺伝子を持つため、もし性自認が遺伝によってのみ決定されるのであれば、一卵性双生児のペアには100パーセントの一致があると予測される(すなわち、一方の双子がトランスジェンダーとしての自認を経験すれば、もう一方の双子もこの経験を共有するだろう)。しかし、観察された一致率は、影響を受けた双子の40パーセントに近い。この経験に寄与する特定の遺伝子(複数可)を見つけるために、性差のある性自認を持つ個人のゲノムを配列する取り組みが進行中である(Yang et al.この問題に対処するためにこれまでに発表されたデータは、潜在的な手がかりを提供するが、脳構造の限界と同様に、影響を受けた個体とそうでない個体の間にはかなりの重複がある(Foreman et al.2019)。したがって、一次的であれ二次的であれ、影響は多遺伝的である可能性が高い(すなわち、遺伝的差異は多く、それぞれが観察された表現型のほんの一部にしか寄与しない)。

遺伝的差異があるからといって、その遺伝的差異が個人のアイデンティティの原因であるとは言えない。提案できる代替仮説は数多くある(例えば、レジリエンスにおける遺伝的差異)。複数の報告で、性別違和を持つ子どもに自閉症の高い共起性が認められている(Glidden et al. 2016)。このように、既存のデータに照らし合わせると、性別違和の原因は、遺伝と環境の両方が寄与する多因子性であると合理的に結論づけることができる。寄与する因子の数を確定し、個々の患者に対する相対的な影響力を決定するためには、さらなる研究が必要である。患者集団の不均一性は、臨床研究において一般化可能な結果を予測する努力を、特に小規模な無作為化試験デザインにおいて複雑にすると思われる。

性別の不一致を示す子どもたちでは、医療や社会からの直接的な介入がない場合、大多数が思春期までに性自認と生物学的性別との再統合を経験する。このことは、過去40年間に発表された10件近くの研究によって裏付けられている。初期の研究の多くは、少数の被験者を含み、DSM-V(APA 2013)に記載されている現在の性別違和の基準とは異なる性別不一致の定義(例:性同一性障害)を使用していた。いくつかの研究では、フォローアップのための患者の損失が、脱却の決定を妨げている(Wallien and Cohen-Kettenis 2008)。最新の研究では、85%近い離脱率が報告されている(Steensma et al.2011;Drummond et al.2008)。

性別違和のある子どもが経験する苦痛の程度は、自然解決の可能性と相関するといういくつかの証拠がある(Steensma et al.2013)。トランスジェンダーである個人を扱う社会的・医学的アプローチの変化が、離脱の割合を変えるかどうか、またどの程度変えるかは不明だが、そのような効果が生じるかもしれないという間接的な証拠はある(de Vries et al.2011)。思春期以降に性別不一致の性自認を経験する患者については、離脱に関する公表された報告は比較的少ない。これらのデータのほとんどは、査読付きジャーナル以外のケースレポートや個人の証言の中に見出される(Heyer 2018;Meijer et al. 2017)。この観察を説明するために、根本的な病因に関する子どもと大人の違いや、拡大した社会的強化の影響など、いくつかの仮説がある。患児と同様に、性別を確認する医療処置が脱離率を変化させる影響に関するデータはほとんどない。

性別違和の緩和を意図した医療介入の特定の側面を取り上げる前に、この分野の発表文献に関していくつかの一般的な見解を示すことができる。内分泌学会(Hembree et al. 2017)やWPATH(World Professional Alliance for Transgender Health;Coleman et al. 2012)を含むいくつかの医療機関による性別肯定アプローチの支持にもかかわらず、これらの治療勧告を生み出す際に使用された科学的証拠の質の低さを認識することは重要である。2009年の内分泌学会ガイドラインによる最初の治療ガイドラインと2017年の改訂ガイドラインの両方の発表に伴い、データの質を評価するためにGrading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluationsシステムが使用された(Guyatt et al. 2008)。このシステムは、エビデンスを4つのカテゴリー(強い、中程度、低い、非常に低い)にランク付けする。ほぼすべての勧告は、「低」または「非常に低」の質の高いエビデンスに基づくものであった。定義上、これらの指定は、新しいデータの獲得により、提供されるガイドラインの変更が必要となる可能性が高いことを意味する。「中程度」の質に達したデータは、有害な医学的転帰に関するものだけであった。成長中のトランスジェンダー医学の分野で発表された研究の限界は、数多くある。ランダム化比較試験デザインの欠如、サンプルサイズの小ささ、採用バイアスの可能性の高さ、測定パラメータの精度に関する疑問、一般化できない集団、比較的短い追跡調査、追跡調査から外れた患者の多さ、「専門家の意見」だけに依存することの多さなどがある。このような欠陥はこの分野の研究に限ったことではないが、この種の証拠に基づいてなされた勧告の強さは、多くの点で不釣り合いである。医学の他の分野では、一般に、他の可能性のある治療法よりも単一の治療法を推し進めることに、より大きな注意が払われている。

性別違和を経験する患者のケアには、基礎となる心理社会的病的状態を理解し対処する取り組みが含まれている(Brown and Jones 2016; deGraaf et al. 2018;Kaltiala-Heino et al. 2015)。調査されてきた基礎的な要因には、未解決の発達上の課題、基礎的なうつ病や不安障害、緊張した家族関係、性的虐待、自閉症、仲間との葛藤などがある(Saleem and Rizvi 2017)。Zuckerの先駆的な研究により、心理カウンセリングとサポートを受けた患者の多くは、全員ではないが、特に患児において、不一致の性自認から生じる葛藤を管理し解決できることが立証された(Zucker et al.2012).

性同一性障害を緩和するための現代的なアプローチとして、生物学的性別に関係なく、性同一性に合致した社会的役割を採用するように患者を支援・奨励する取り組みがある。社会的移行には、好みの名前や代名詞の使用、女装、認識された性自認に対応した男女別の施設へのアクセスなどが含まれる。トランスジェンダーのアイデンティティを肯定することを目的とした介入戦略が広く採用されて以来、望ましい目標としての脱却の有無にかかわらず、異和感を緩和するための心理的アプローチを特定する努力は、ほとんど放棄されてきた。WPATHは、このアプローチは成功せず、有害であることが証明されているという主張のもと、性・性別の不一致に対処するための実行可能な手段として心理カウンセリングを拒否している(Coleman et al. 2012)。しかし、この主張を裏付ける証拠として挙げられているのは、ほとんどが40年以上前に発表された症例報告であり、このアプローチによって恩恵を受けた患者を示すデータも含まれている(Cohen-Kettenis and Kuiper 1984)。ほとんど研究されていないが、特に認知行動療法は、社会不安を軽減することによって、この患者集団に大きな利益をもたらす可能性がある(Busa, Janssen, and Lakshman 2018)。現在までのところ、社会的移行のリスクとベネフィットを調査するランダム化比較試験は行われていない。

非医学的介入のポジティブな効果を報告する研究がある:好ましい名前の使用に関する横断的なデータは、自己報告による幸福感の短期的な有意な改善を報告している(Russell et al.2018)。さらに、親のサポートを受けて社会的移行を行った子どもは、異和感のレベルが低下したと報告している(Durwood, McLaughlin, and Olson 2017;Olson et al.2016).これらのデータの限界は、サンプルサイズが小さいこと、研究対象が軽度の機能障害者に限定されていること、親の報告に依存していること、長期的なフォローアップがないことである。

生物学的な性別と異なる場合、個人の望む性別の役割に沿うように、第一および第二の性器の外観と機能の物理的変化をサポートするために、さまざまな医療介入が導入されてきた。これには、思春期の子どもにおける正常な思春期発達のホルモン阻害、異性間ホルモン(すなわち、男性に見せたい女性にはテストステロン、女性に見せたい男性にはエストロゲン)の投与、第一および第二の性的特徴の外観を変更する手術が含まれる。外科的処置は何十年も前から成人に対して行われてきたが、小児に対するこうした介入は最近になって提唱されたものである(de Vries and Cohen-Kettenis 2012)。

長時間作用型のゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH)アゴニスト(別名「思春期ブロッカー」)は、小児で思春期の進行が早まった場合に、その進行を止めるために推奨されてきた(Carel et al. 2009)。持続的な性同一性障害を持つ小児に対するこの介入の正当な理由として、これらの薬剤の全体的な安全性、小児が自分の性同一性を探求するための時間の確保、治療を中断した場合の回復性、および持続的な性不一致を持つ患者の二次性徴の不可逆的変化の防止が言われている。しかし、この介入の使用は依然として議論の余地がある(Vrouenraets et al. 2015;Giovanardi 2017)。思春期遮断薬を投与された思春期のトランスジェンダーの若者において、幸福感の改善と異和感の軽減を示した比較的小規模な研究がいくつかあるが(de Vries et al. 2011,2014)、関連するリスクに関する重大な懸念もある(Hruz、Mayer、and McHugh 2017)。まず、正常なタイミングの思春期を遅らせることの長期的な安全性を具体的に評価したデータは限られている(Schagen et al. 2016)。このクラスの薬剤は、性同一性障害青少年に対する正常なタイミングの思春期を止めるための使用について、米国食品医薬品局によって承認されていない(AbbVie 2018)。リスクとしては、骨減少症(骨密度の低下)、成人身長の変化、特殊記憶力の低下などがある(de Vries et al. 2011;Hough et al.)単にジェンダーアイデンティティの探求のための時間を増やすというよりも、この介入にさらされた子どもたち全員ではないにしても、ほとんどが異性間ホルモン療法に進むことが懸念されている(de Vries et al. 2011)。GnRHアゴニストの投与を中止すれば、性腺の成熟を指示するシグナルの再開が可能になるが、時間に依存する正常な発達過程の中断は、「元に戻す」ことができない。

身体の外見を変えるためにジェンダーを肯定する医療処置を受けた個人に関する査読済みの文献では、後悔や生物学的性別に対応する性別役割への「脱移行」を望む割合が比較的低いことが観察されている(Wiepjes et al.2018).利用可能なデータには限界があるため、特に思春期の子どもで開始した場合の長期的な満足度については疑問が残る(Mahfouda et al.2019)。ほとんどの報告は、レトロスペクティブチャートレビューまたは縦断的研究デザインによるものである。

利用可能な研究のいずれも、マッチングされたランダム化プロスペクティブコントロールグループを含んでいない。不一致の性自認を確認した後、異和感の持続的な緩和を達成できないことに相関し、その原因となりうる要因を理解するために、この患者集団を系統的に評価する科学的研究が不足している。生物学的性別と一致する性別役割に戻る移行を望む患児は、トランスジェンダーとしてのアイデンティティをサポートするための最初の医療介入前に遭遇したものと同様か、場合によってはそれを超える否定的な社会的スティグマを報告している(Heyer 2018)。

この患者集団における性別適合の長期的影響に関する利用可能なデータは、最も深刻な懸念である自殺が、性的外見を変えるための医療介入後も、背景人口より有意に高いままであることを示している。特に、スウェーデンで行われた医学的移行を受けた患者に関する30年間の追跡調査では、自殺の完遂率は背景となる集団の19倍であった(Dhejne et al.2011).これは対照研究ではないため、医療行為そのものが転帰に与える影響を評価することはできない。しかし、これらのデータは、このアプローチがうつ病と自殺の問題を解決するものではなかったことを明確に示している。

このアプローチの有効性の欠如をさらに示すものとして、北米の患者を対象とした最近のメタアナリシスでは、自殺念慮が個人の生涯の経過と過去1年以内に評価された(Adams, Hitomi, and Moody 2017)。この報告では、自殺率は両群で同程度であった。性別移行前後の自殺念慮を調査した数少ない研究では、自殺念慮が増加することがわかった。

性同一性障害者の身体を希望する性別に合わせるためのホルモン療法や外科手術の有効性に関する疑問が残ることに加え、これらの介入の安全性は、特に小児に投与された場合、部分的にしか理解されていない。性別を超えたホルモン投与の結果、生殖腺機能と生殖を制御するシグナルが破壊されることが知られている。その結果生じる不妊症は、特に性腺が完全に成熟する前にこの治療が行われた場合、不可逆的である可能性がある(Hembree et al.)テストステロンを投与された女性患者で達成されるアンドロゲンレベルは、多嚢胞性卵巣症候群の女性で観察されるレベルを超え、関連する心血管リスクを有するアンドロゲン分泌腫瘍で見られるレベルに頻繁に達する(Macut, Antić, and Bjekić-Macut 2015)。エストロゲンを投与されている男性は、血栓塞栓性脳卒中の発生率が5倍増加する(Getahun et al. 2018)。心血管疾患のリスクを高める有害な代謝作用も報告されている(Irwig 2018;Maraka et al. 2017)。異性間ホルモンががんリスクに及ぼす影響については、依然として不明な点が多い。がん発症の潜在的なリスクとしては、異性間ホルモンへの曝露、性感染症の影響(すなわち、一部の性感染症は一部のがんのリスクを高める)、生物学的性別と一致しない性別で医療機関を受診した患者において推奨されるスクリーニングを受けなかったことなどが挙げられる。この深刻な懸念に適切に対処するためには、さらなる研究が必要である(Braun et al. 2017)。

要約すると、本報告書で示された情報は、性別違和の病因と有病率、および現在の治療アプローチに関する既存の知識ベースの欠陥の多くを強調している。網羅的とは言い難いが、これらのデータは、WPATH(Coleman et al. 2012)や他の専門機関(Hembree et al. 2017)によって提唱されている現在提案されている性別肯定治療のパラダイムを受け入れる際に注意を払う根拠となるものである。生物学的性別と不一致の性自認を経験する人が経験する苦痛に対する認識が高まる中、この脆弱な患者集団に関わることは、依然として強い道徳的要請である。子供と大人の両方が、助けを求めて医療センターにやってくる患者が増加しているため、この状態をよりよく理解し、関連するすべての医療ニーズに対応する手段を提供する必要がある。これには、日常的な医療と治療の提供により、トランスジェンダーであることを主張する個人を歓迎し支援する取り組みも含まれる(Rahman, Li, and Moskowitz 2019)。医学の他のすべての分野と同様に、性別違和のある患者に安全で効果的な臨床ケアを提供するための努力は、健全な科学的証拠に基づくものでなければならない。このエビデンスが不足している場合、学術医療機関には、新規治療アプローチの厳格な臨床調査に貢献する機会がある。これには、性自認に対する心理的影響をよりよく理解する努力や、認知行動療法などの現代的な精神医学的アプローチを用いた適切な対照臨床試験の設計を含むことができる(Butler et al. 2006)。このユニークな疾患と多様な患者集団の複雑さについて、組織の方針を策定し、スタッフを教育する役割を担う管理者は、現在存在する曖昧さを認識することで利益を得られる。また、このケアを提供する医師は、証明されていない医療介入の使用によって患者に害が及んだ長い歴史に留意する必要がある(Johnson 2014)。新たな科学的根拠を批判的に評価し、性・性別の不一致のある人のケアに対する代替アプローチの可能性について開かれた対話を続けることで、影響を受ける患者と社会全体の両方にとって、永続的な利益をもたらす希望が得られる。

バイオグラフィーノート

Paul W. Hruz, MD, PhDは、セントルイスのワシントン大学で小児科の准教授と細胞生物学と生理学の准教授を務めている。1987年、Marquette Universityで化学の学士号を取得。ウィスコンシン医科大学から生化学の博士号と医学博士号を取得。シアトルのワシントン大学で小児科のレジデンシー・トレーニングを修了し、ワシントン大学で小児内分泌学フェローシップを修了した。また、National Catholic Bioethics Centerから医療倫理の認定を受けている。2012年から2017年までワシントン大学小児内分泌・糖尿病科部長を務める。

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