Death of Humane Medicine: And the Rise of Coercive Healthism
人道的医療の死
人道的医療の死と強圧的健康主義の台頭
ペトル・スクラバネク
社会問題専門委員会
目次
- 著者序文
- ロビン・フォックス
- 序文
- 謝辞
- 第1部 健康主義
- 1 健康主義の台頭
- 2 イリッチの後
- 3 イリッチ以前
- 4 売るための健康
- 5 「予見」医学
- 6 健康への不健康な執着
- 7 「ポジティブ・ヘルス」とその促進
- 8 グリーン・ヘルシー主義
- 9 タナトフォビア（嗜眠症）と死の医療化
- 第2部ライフスタイル論
- 1 長寿のためのレシピ
- 2 フィットネス・ブーム
- 3 フーディズム
- 4 罪の報酬
- 5 悪魔の飲み物
- 6 呪われたタバコ
- 第三部高圧的な医療
- 1 理論から実践へ
- 2 強制的利他主義
- 3 国家の代理人としての医師
- 4 全体主義的医療
- 5 妊娠警察
- 6 ライフスタイルの監視
- 7 スタハノフ的労働者
- 8 遺伝子専制政治
- 9 麻薬戦争
- 10 オートノミー
- 注と参考文献
著者のペトル・スクラバネクは1994年6月21日、進行性の前立腺癌のため53歳で死去した。『人間的医療の死』の原稿は、死の数日前に完成していた。
チェコスロバキアに生まれた彼は、カレル大学で博士号を取得し、法医学者の毒性学者として働いていた。1968年、妻のベラとともにアイルランドに滞在していた時、ロシア軍がプラハに進攻してきた。二人はアイルランドに残ることを決め、ペトルは外科医学校（College of Surgeons medical school）に入学し、薬屋協会で資格を取った。
1984年、ダブリンのトリニティ・カレッジの地域保健学科に、ウェルカム財団からの助成金を受けて、当初は臨時職員として参加した。その後、講師、上級講師、最終的には准教授に任命された。その後、同大学のフェロー、アイルランド王立医科大学のフェローに任命された。
ジェームズ・マコーミックとの共著『Follies and Fallacies in Medicine』は、デンマーク語、オランダ語、フランス語、ドイツ語、イタリア語、スペイン語に翻訳されている。
序文
医学の懐に潜む毒蛇、この青髭は何者なのか？私の社会人生活の中で最も賢明な行動のひとつは、ペトル・スクラバネクと知り合いになったことである。
彼の話は注目に値する。1968年、ロシア軍がプラハに侵攻した時、彼と妻のベラは、たまたまダブリンで休暇を過ごしていた。二人はアイルランドに残り、『ユリシーズ』を片手に英語を磨いた（ペトルは後にジョイス作品の国際的権威となった）。チェコの毒性学者としての資格に加え、アイルランドの医学博士号を取得したペトルは、1970年代半ばには、カトリック病院の内分泌室から『ランセット』誌に批判的でウィットに富んだ手紙を連載し、注目を集めるようになった。その鋭い筆致は、人口医学やライフスタイルの使徒たち、つまり死をごまかすことの誤謬を説く人たちに向けられることが多くなった。そのため、10年前に彼がトリニティ・カレッジ・ダブリンの地域保健学部のポストを得た時は、より一層驚きと賞賛に満ちたものであった。
Lancetを訪れた青ひげと呼ばれる彼は、タバコをくわえ、目を輝かせながら、穏やかでユーモアのある、教養と学識にあふれた人物であることを証明してくれた。彼は、ランセット誌の編集者の仲間入りをした。やがて私たちは、医学界の人々が彼の名前を、苛立ちよりもむしろ愛情を持って話していることに気がついた。実際、医学界は彼を、世界を歩き回り、平凡な会議に活気と論争をもたらすガドフライとして採用しはじめた。イヴァン・イリイチのように、ペトルは飲み込まれ、吸収されつつあった。
この『人間性医学の死』は、ペトル・スクラバネクを、彼が好んでいたアウトサイダーとしての役割に回帰させる。批評家は、彼の分析が「バランス」を欠いていると、ある意味で正当な文句を言うかもしれない。それは気にしないでほしい。彼の暗い予言について、私はどう思うだろうか。私はそれほど悲観主義者ではないし、リバタリアンよりもリベラル派に近い。しかし、Skrabanekは多くの真実を語っており、私たちはそれに耳を傾けるべきだろう。
ロビン・フォックス
ランセット誌編集長
序文
不自由に至る道は数多くある。そのうちの一つの道しるべには、「HEALTH FOR ALL」（すべての人に健康を）と書かれている。
本書は、健康主義、すなわち「国民の健康」というイデオロギーが、私たちの人生を好きなようにする権利、私たちの幸福を追求する自律性、「すばらしい新世界」における「野蛮人の自由」に対してもたらす危険性について述べたものである。すべての全体主義イデオロギーは、自由と幸福のレトリックを使い、すべての人に幸せな未来を約束するという偽りの約束をしている。健康増進運動のユートピア性を認めない、あるいは認めたくない人にとって、私の批評はよく言えば誤情報、悪く言えば人間嫌い、悪意に満ちたものになるだろう。健康を追求することがどうして自由の喪失につながるのだろうか。健康は自由のための必要条件ではないのか？
死にゆく自由人は健康な奴隷より幸せなのだろうか？
本書の構成は単純である。第一章では、専門的、政治的、商業的な目的のために「健康」が利用されるようになった一般的な背景を説明する。健康主義のイデオロギーが西洋の民主主義国家に登場したのは、1970年代、最初はアメリカであった。しかし、健康主義は、ナチスドイツや共産主義ロシアにおける全体主義的イデオロギーの構成要素であった。西洋民主主義における健康主義の危険性を最初に指摘したのはイヴァン・イリイチであり、彼が出発点としたところから議論を始めるのが適切であろう。
第2部では、ライフスタイリズムについて、健康というキメラを追い求める個人の歴史的事例から、国家政策としての行動の集団的常態化へと進んでいく。健康を達成し維持するための具体的な体制は多様であるにもかかわらず、モラリストたちの三位一体の悪、すなわち酒、タバコ、セックスが共通項として存在する。健康増進家による現代のライフスタイルの奨励は、表向きは科学に基づいているが、こうした歴史的な先例と驚くほどよく似ている。
第3章は、正常化の専制、「ライフスタイル」の監視におけるビッグブラザーの台頭、その他の強制的な医学の現れについてである。「国民の健康」が賞賛に値する目的であると、いったん多数派が説得されると、この目的を達成するための手段を理解することなく、健康主義と生活主義が普遍的な支持を得るようになる。言葉の倒錯は、万人のための健康という一見利他的な追求の背後にある権力的な動機を見えなくする。
ある良心的な読者が言ったように、「アイコノクラスム」の非難から自己弁護したり、「潜在的支持者でさえも疎外する」ような論調に対する謝罪を提供することは無駄である。この本の目的は、誰かを喜ばせることではなく、警告を発することなのだ。
この本の内容を認めている友人の中には、イリッチには伝統的なカトリックの「反動的」な意図が隠されているのに、私がイリッチの『医療ネメシス』をこれほど重要な位置に置いたことに疑問を持つ人もいた。私はイリッチの宗教的見解には何の興味もないが、健康主義の忍び寄る悪を他の誰よりも早く見抜いた彼の洞察力は認めざるを得ない。ソルジェニーツィンの神秘主義的宗教観は、彼の『収容所群島』を否定する適切な口実であると考える左翼もいる。本書は医学についてではなく、特に英米の医学イデオロギーに支配された国々における医学の理想の倒錯についてである。しかし、西洋医学は合理的な核を持つ唯一のものである。私は医学の相対主義を信じていないし、私の批判は東洋の「ホリスティック」なたわごとを支持することを意味するものでもない。病気の首長が西洋の病院で治療を受けるように、イスラム原理主義国家の富豪は、空飛ぶじゅうたんではなく、西洋製の飛行機で石油会議に参加するのだ。
謝辞
シニード・ドーランには、私のタイプライターをディスクに移し、本文にさまざまな補足を加え、参考文献を整理するという秘書としての奇跡を起こしてくれたことに感謝する。
Biddy McCormick, Dr Gerard Victory, Eoin O’Brien, Tom O’Dowd, Dr James Le Fanu, Alvan Feinstein, Lars Werkoなど、多くの友人が初期の原稿を回覧する際に励ましと貴重なコメントをくれた。特に、長年にわたって精神的な支えとなってくれたレネー・フォックス教授に感謝する。
ジェームズ・マコーミック教授は、私にとって親友であり、ライバリスト以上の存在である。彼は常に賢明な助言の源であり、物事が困難に陥ったときの冷静なオアシスだった。このような本の出版社を見つけるのは必ずしも容易ではない。ディグビー・アンダーソン博士から受けた最も熱心な励ましは、自らリソースを探し、細心の注意を払って編集するという最後の難関をくぐり抜け、必要な時に真の友情の行為を行ったことだった。
教育機関というのは、なかなか認めてもらえないものである。トリニティ・カレッジ・ダブリンのリベラルな雰囲気は、政治的、商業的、技術的な圧力の高まりに対して独立の精神を維持し、そこで過ごした年月は私の人生の中で最も幸せなものだった。
私の分身であるヴェーラ・キャプコヴァ博士については、言葉では言い表せないほどだ。
I 健康主義
1 健康主義の台頭
健康は、愛や美や幸福と同様に、形而上学的な概念であり、客観化しようとするあらゆる試みを拒むものである。健康な人は、心気症でない限り、健康について考えることはないが、厳密に言えば、それは健康の証ではない。同様に、私たちの臓器がその機能を完璧に発揮しているとき、私たちはそれを意識することはない。自由の本当の意味が牢獄の中でしか体験できないように、健康がないからこそ、健康への夢が生まれるのだ。
健康の追求は、不健康の徴候である。この追求が、もはや個人的な憧れではなく、国家イデオロギーの一部、略して健康主義となったとき、それは政治的な病の徴候となる。健康主義の極端なバージョンは、人種差別、隔離、優生学的統制を正当化するものである。西洋の民主主義国家で見られるような弱いタイプの健康主義では、国家は健康に関する事柄について教育や情報を提供するだけではなく、プロパガンダやさまざまな形の強制力を使って、すべての人のための「健康なライフスタイル」という規範を確立する。人間の活動は、承認されるものとされないもの、健康なものと不健康なもの、規定されるものと規定されないもの、責任あるものと無責任なものとに分けられる。無責任な行動とは、モラリストが「悪徳」と呼ぶ行為、たとえば「不道徳な」セックスや、合法（アルコール、タバコ）・非合法の薬物の使用などだが、定期健診を受けない、「不健康な」食べ物を食べる、スポーツに参加しないなどにも拡大されることがある。健康主義の目的は「国民の健康」であり、すべての人がより幸福になれるという暗黙の約束がある。しかし、「健康を最大化する」試みと「苦痛を最小化する」試みには、天と地ほどの差がある。カール・ポパーが『開かれた社会とその敵』1 で指摘したように、人々の幸福を最大化しようとする試みは、すべて全体主義につながるはずだ。
医学者、特にその公衆衛生部門は、健康主義に必要な理論的裏付けを提供している。ほとんどの病気は不健康な行動によって引き起こされるという、生活主義の教義である。ライフスタイリズムは道徳的な色彩が強いが、その言葉は数学的である。それぞれの「危険因子」には、その危険性を数値化したものがある。英国の著名な疫学者の一人であるジェフリー・ローズは、ほとんどの人が不健康な生活をしており、私たちは「病気の人々」であると信じている。このようなメッセージは、ライフスタイルの教義が「脅威的すぎて受け入れられない」として、宿命的に拒絶されることになるので、ローズは、社会全体が「何が正常で、何が社会的に受け入れられるかについての認識」を再教育されなければならないと提案している2。医療専門家は、もはや病人を治療するという従来の役割にとどまらず、健康な人の専門カウンセラーや「正常性」の決定者として新しい役割を身に着けるべきである。
政治家は、健康主義の安易なレトリックにやりがいを感じている。それは、コストをかけずに彼らの人気を高め、国民をコントロールする力を強化する。それは、「国民の健康」をさらに向上させることを約束する反対派からの抵抗を受けない。最初の「健康主義者」の文書は1974年に出版された。当時の保健大臣の名前をとってラロンド・レポートと呼ばれる「カナダ人の健康に関する新しい視点」と、米国保健省が発表した「保健に関する前進計画」である。これらの報告書の骨子は、その後他の国でも真似されたが、不健康なライフスタイルが死亡の大部分を占め、医療費増加の原因になっているという信念である。この教義の副次的なものとして、主要な病気は「無責任な」ライフスタイルによって「自己誘発された」ものであるという被害者非難がある。1977年、ロックフェラー財団の会長、J・H・ノールズはこう述べている。「健康に対する「権利」という考え方は、自分自身の健康を維持するための個人の道徳的義務、いわば公的義務という考え方に取って代わられるべきだと思う」3 健康であることは政治的に正しく、責任ある市民の義務である。
健康主義は強力なイデオロギーである。世俗的な社会では、宗教が残した空白を埋めるものだからだ。特に、伝統文化とのつながりを失い、急速に変化する世界の中で不安を感じている中産階級の人たちには、宗教の代用品として広くアピールすることができる。健康主義は、代理的な救済への道として熱狂的に受け入れられている。死が最終的な終着駅であるならば、避けられないことを無期限に先延ばしにすることができるかもしれない。病気は死につながるかもしれないのだから、病気そのものは贖罪の儀式によって防がなければならない。正しい者は救われ、邪悪な者は死ぬ。
10 自律性
人が専制主義を嫌悪するという考えがどこから来るのか、私にはわからない。私の考えでは、彼らはそれを喜んでいる。
(バートランド・ド・ジュヴネル）
1969年から1983年にかけて、オートノミーの概念は医療倫理学者の間で一時的に人気を博したが、この時期は「オートノミーの一時的勝利」と呼ばれている14。このような自律性の否定的な考え方とは対照的に、最近の著者たちは、医師がより積極的で能動的な役割を果たすことを奨励する考え方を示している14 5 能動的な役割には「強制と操作」が含まれ、それによって患者は「将来、より自律的に」なることができる。
パターナリスティックな法律の擁護者は、「消極的」自由と「積極的」自由との区別を利用して、ジョン・スチュアート・ミルの自律性の擁護を否定している。ミルの議論の弱点の多くは、「自由」を正確に定義できていないことに起因する」とミューア・グレイとチャールズ・フレッチャーは述べている14 6 立法による癌の予防を主張するグレイとフレッチャーは、ミルの自由の概念は単に「負の」であり、「正の自由はより重要で、各人がどれだけの負の自由を持つべきかを決める自由であるとバーリンは主張している」ことを暗示しているのだ。ミルが主張する「消極的」自由の例としては、大麻を吸う自由、健康税を課されずにタバコや酒を購入する自由などがある。このようにミルは、自律や強制からの自由としての自由ではなく、自由恋愛や免許としての自由を説くリバティーンとして戯画化されたのである。「積極的な」自由を強調することは、健康増進のレトリックにおける「積極的な」健康を連想させる。アイザック・バーリンの見解もまた、グレイとフレッチャーによって誤って伝えられている。バーリンは「正」の自由と「負」の自由を、「誰によって統治されるか」、「どの程度統治されるか」という問いに対する答えとして、より重要な意味で区別していた。前者は民主主義の保証に関する問いであり、後者は強制力の限界を扱う問いである。ベルリン自身の言葉を引用しよう。
それぞれの概念は、それに対抗するために作られた悪徳そのものに変質する可能性があるように思われる。しかし、リベラルな超個人主義が現在勢いを増しているとは言い難いのに対し、「積極的な」自由のレトリックは、少なくともその歪んだ形態において、はるかに大きな証拠となっており、（資本主義社会と反資本主義社会の両方において）より広い自由の名の下に専制主義の隠蔽としてその歴史的役割を演じ続けている。それゆえ、積極的自由の逸脱を、消極的自由の逸脱よりも明らかにする必要があるように思われる14。
ミルが父権主義者に受け入れられないのは、自由の正確な定義の欠如ではなく、彼の明晰さ、雄弁さ、そして「その名に値する唯一の自由」を擁護する情熱にある。以下、ミルの言葉の例を二つ挙げる。
一人の人間も、何人もの人間も、熟年の他の人間に対して、彼が自分の利益のために自分の生命で行うことを選んではならないと言うことは、正当化されない。アドバイスや警告に反して彼が犯しそうなすべての誤りは、他人が彼の利益と考えることを彼に束縛させることの弊害にはるかに勝るものである。
あるいは、その名に値する唯一の自由は、他人のものを奪ったり、それを得ようとする努力を妨げたりしない限り、自分のやり方で自分の善を追求することである。身体的なものであれ、精神的、霊的なものであれ、自分の健康は自分で守るものである。人類は、他の者にとって良いと思われる生き方を各人に強いるよりも、各人が自分にとって良いと思われる生き方をするように互いに苦しみを与えることによって、より大きな利益を得ることができる1 4．
ミルの自律性の概念は、不服従，非服従，反抗を意味する。独立した精神を強制しようとする試みは、「彼らは必ずそのくびきに反抗する」ので失敗する。ミルのエッセイ『自由について』が共産主義者によって発禁処分にされたのは、それなりの理由があったからだ。私が共産主義のプラハで過ごした学生時代、密かにコピーされたタイプスクリプトで、どれほど熱心に読まれたことだろう。
ミルは、ウェルビーイングの要素の一つとして、「個性」を挙げている。彼の言う個性とは、人々が自分の意見に基づいて自由に行動できることである。
そして、それを自分の生活の中で、物理的にも道徳的にも、仲間から邪魔されることなく、自分自身のリスクと危険にさらされながらも、実行に移すことである。この最後のただし書きは、もちろん不可欠なものである。もし、人がある程度の常識と経験をもっているならば、自分の存在を配置する彼自身の様式は、それ自体が最良だろうからではなく、それが彼自身の様式だろうから最良なのである。
ミルの「個人性」は、独立としての自由と同義であり、「自律性」という用語に包含されうる。個人の自律性は由緒ある概念であり、マイケル・オークショットによって12世紀まで遡ることができる。それは詩やサガや歌に反映されていた。
ボッカッチョの登場人物の中に生き、ヴィヨンの詩の中に優雅に、ニュルンベルクのマイスタージンガーの中にチュートリアルに真剣に、チェリーニの中に華やかに、トマス・ア・ケンピスや聖ヨハネの信仰に深く表現され、モンテーニュのエッセーの中で古典的に表現されている14。
現代の社会技術者や健康増進の功利主義者は、この「近代ヨーロッパの住民の道徳的信念の中で最も強い筋」15 0を、「正確に定義されていない」単なる「負の」自由であり、私たちの幸福のために立法する彼らの計画の障害物であると考えている。政治体制が共産主義、国家社会主義、神権政治、福祉国家と呼ばれようとも、共通するのは、国民はカウンセリング、社会工学、行動修正を必要とする患者であるという見方である。オークショットは、このような国家を「病人の連合体」と呼び、その技能によって患者から区別される治療者たちによって統治されるとした。彼らは、健康促進者、スクリーニング、精神科医、グループセラピスト、ソーシャルワーカー、ライフスタイルカウンセラー、危険因子調査員などである。カール・ポパーは『予言と反証』の中でこう述べている。
そして、医学的な助言を求める通常知的な人間が、自分の状態に対して知的な関心、つまり批判的な関心を示せば、かなり面倒なタイプの無能者として扱われることを覚悟しなければならない15。
自律性とは、間違いを犯す権利、後悔する権利、賢明でない選択をする権利、愚かな行動をする権利を意味する。米国の法学者ランディ・E・バーネットは、薬物使用者に適用されるミルの自律性の擁護を次のように再定義している。
もし、個人が自分の身体や財産の使い方を選択する権利が完全に尊重されるなら、彼らがその権利を賢明に行使するという保証はない。ある人は、瓶や小瓶の中に幸福を見出す道を誤って選ぶかもしれない。そのような人たちに、自分の愚かさを説得して助けたいと思う人もいるかもしれない。しかし、私たちは、ある人たちに、自分たちの消費的嗜好を力づくで他の人たちに押し付ける力を認めようとする強力な誘惑に負けてはならない。この権力-薬物法の「本質」-は、一度味わうと「中毒性」を持つだけでなく、人生における数少ない保証の一つ、すなわち無量の腐敗と人間の不幸をもたらす保証を伴っているのだ15。
「自由」は、すべての抑圧者の目的とされている。ヘーゲルによれば、「自由の理念は、絶対的かつ最終的な目的である」
そして、国家を道徳的な全体であり、自由の現実であると認識する」カール・ポパーはこの一節を次のように評している。私たちは自由で始まり、全体主義国家で終わる 1 5。
オーウェルの『Nineteen Eighty-Four』では、「真実省」のファサードに掲げられたスローガンの一つが「自由は奴隷である」であった。米国の一部の精神科医は、健康な人が将来的に非自発的入院をするために、自発的なコミットメント契約に署名することで「自律性を高める」ことができ、自分の意思に反して治療される可能性があると提案した。この提案の背景には、「長期的自己」という概念と、「将来の自己」が「現在の自己」にとって不愉快な行動をとるかもしれないという懸念があった。1984年、「ユリシーズ契約」と名付けられたこの提案は、倫理学雑誌『ヘイスティングス・センター・リポート』で議論され、ある倫理学者が間違った理由でこのアイデアを否定した。
ユリシーズの契約を正当化する根拠は、個人の自律性という特殊な概念にかかっている。これらは説得力のある目標かもしれないが、現時点では、それを正確に達成するための手段がない15。
重要なのは、これらの目標が「正確に」達成されうるかどうかではなく、それがどのような意味であれ、自分自身を奴隷として契約することが「自分の自律性を促進」するかどうかということである。再びミルの言葉を引用する。
（人間は）奴隷のために自分を売ることで、自分の自由を放棄する。彼は、その一回の行為を超えて、将来的に自由を使うことを放棄する。
「自律性」という言葉を「自律性の剥奪」という意味で使うのは、言葉の茶番である。ユリシーズの契約は、猫が考案した猫だましのようなものである。それは、ユリシーズとは何の関係もない。ユリシーズは、セイレーンの歌を堂々と味わえるように自分をマストに縛り付けるよう乗組員に指示したが、それは罰なしに快楽を得たいという願望を表していたのである。精神医学の契約は、拘束衣で身動きが取れなくなった契約の不幸な署名者に罰を与えるという快楽を「乗組員」に与えることができる。