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Culinary Medicine: Advancing a Framework for Healthier Eating to Improve Chronic Disease Management and Prevention

Culinary Medicine: Advancing a Framework for Healthier Eating to Improve Chronic Disease Management and Prevention

概要

米国における慢性疾患の有病率とコストの持続不可能な増加は、人々の日常生活に容易に取り入れることができる低コストでインパクトのある介入を必要としている。料理医学はそのような介入の一つである。実践的な分野として、料理医学は、望ましい健康効果を達成するために、食品を準備し、調理し、提示する技術を医学の科学と統合している。

この記事では、料理医学の基礎と構成要素が、既存の栄養介入をどのように強化するかを説明する。料理医学の介入の結果として改善された幸福と削減されたリソースの利用の証拠は、医療機関、医療専門家、慢性疾患、食品業界の専門家、および公共と民間の両方の部門での支払い者と一緒に住んでいるか、またはそのリスクがある人々によって簡単に参照できるようにコンパイルされている。

料理医学戦略の個人および組織的な実施のための提案は、この分野の継続的な発展のために提案された辞書とともに提供されている。

キーワード

アルツハイマー病、慢性疾患、料理医学、糖尿病、腎臓病、栄養学

序論

1年以上の継続的な治療を必要とし、日常生活の活動が制限される疾患は、慢性疾患とみなされる。現在の傾向が続けば、2030年までに米国では8,300万人以上が複数の慢性疾患に罹患し 2015年の2倍以上の数になると予想されている。2型糖尿病などの肥満や太りすぎが影響している疾患は、この総支出のほぼ半分を占め 2016年の米国国内総生産の9.3%に相当する2,3。

人的被害も同様に深刻である。疾病対策予防センター（CDC）と国民健康・栄養調査からの最新のデータは、3人に1人（7800万人）の成人アメリカ人と500人に1人（1200万人）の子供が肥満とみなされていることを示しており、率は成人の間で増加し、若者の間では安価で口当たりの良いコンビニエンス・フード、外食の頻度の増加、食事の量の増加、アメリカの食生活における加工食品の偏在は継続している。

この課題に対応するために、栄養政策を通知するガイドラインは、家庭、学校、職場、および近隣のような実世界の設定でより簡単に実施することができるかもしれない健康的な食事パターンを奨励する方向に向かって、処方的な、栄養中心の “やるべきこととやらないこと “から離れて進化している11,12 さらに、コンサルティングシェフやその他の食品業界の専門家は、栄養プログラムの影響力を持つ人々や、ヘルスケアの専門家、登録栄養士（RDN)その他の医療分野の人々と一緒に、食の栄養学的側面に関する知識を拡大し、個人や集団のウェルネスをより広範囲に扱うことができるようにしている。このような交配は、所望の健康成果を達成するために医学の科学と食品を準備し、調理し、提示する芸術をブレンドする進化したエビデンスに基づいた分野である “料理医学 “を生み出した13具体的には、料理医学は、食品や食事の選択が人間の代謝、免疫、および病態生理にどのように影響を与える可能性があるかの科学的知識と “食の喜び”（すなわち、味、香り、質感、外観、および食品を取り巻く感情の両方の点で食品の感覚ベースの経験）の概念を統合することによって、既存の栄養介入に追加される。

料理医学と、この新しい分野が摂食行動やヘルスケアのアウトカムに及ぼす潜在的な影響についての認識をさらに高めるために 2018年12月1日にコロラド州デンバーで学際的な利害関係者によるラウンドテーブルが開催された。パネルには、一流の内分泌学者、アルツハイマー病や認知症を専門とする神経内科医、全国のガイドライン委員会の委員を務めてきたRDN、官民のビジネスイノベーター、世界料理人協会グローバルマスターシェフなどが参加した。この記事では、円卓会議でのプレゼンテーション、議論、およびその後の提言のハイライトを紹介する。

慢性疾患の栄養関連メカニズム。慢性疾患の栄養関連のメカニズム：薬理学的治療への補助としての内科的医療を支持するための行動のための基盤

CDCによると、成人の5人に1人未満しか十分な量の果物を食べておらず、7人に1人未満しか十分な量の野菜を食べていない。心代謝性疾患（心臓病、脳卒中、2型糖尿病）による死亡率における最適でない食事の役割を定量化するために設計された最近の比較リスク評価モデルでは、食事の危険因子が2012年の死亡者数の50%近くに寄与していたと推定されている16。

ナトリウムの過剰摂取は死亡の割合が最も高く（9.5%)
その他の因子は、ナッツや種子の摂取量が少ない（8.5%)
加工肉の摂取量が多い（8.2%)
魚介類のオメガ3脂肪の摂取量が少ない（7.8%)
野菜の摂取量が少ない（7.6%)
果物の摂取量が少ない（7.5%)
砂糖入り飲料の摂取量が多い（7.4%)
全粒穀物の摂取量が少ない（5.9%)
多価不飽和脂肪の摂取量が少ない（2.3%)
加工されていない赤身の肉の摂取量が多い（0.4%）

であった。これらの知見およびその他の知見は、異なる食品がエネルギー代謝、燃料選択、および体重調節の多様で修正可能なリスク経路に影響を及ぼすという理解の広がりを裏付けるものである17。

メタベシティの標的

肥満と2型糖尿病の蔓延を生み出している代謝過程は、糖尿病と総称されているが、現在では「メタベシティ」という比較的新しい用語で、多様な慢性疾患の間で共有されている代謝のルーツを捉えるために使用されるより広範な現象の一部であると考えられている。具体的には、メタ肥満仮説では、糖尿病、肥満、心血管疾患だけでなく、神経変性疾患、癌、さらには老化プロセスそのものと同様に、料理医学や食事摂取量の改善によって影響を受ける可能性のある食品の過剰消費と栄養バランスの不均衡に関連した代謝および炎症性の起源を共有していると述べている18,19。この仮説はまた、代謝性に関連した代謝性および炎症性の変化が、脂肪組織、肝臓、骨格筋などの末梢組織/器官におけるインスリンシグナル伝達を障害することも提案している。20 栄養不良でエネルギー密度の高い食物消費によって永続するホメオスタティックセットポイントの不適応な変化は、最終的には、エネルギーバランスの変化、異常な体重増加、および慢性疾患につながる可能性がある（図）21。

注目すべきことに、この病態生理学的スペクトルは、消化器/代謝器官（例えば、I.B.ハーシュら.胃、小腸、膵臓、肝臓）からアディポカインやアミノ酸などの内分泌類似の化学物質の放出を刺激し、一般的に “腸-脳軸 “と呼ばれる神経フィードバックループを介してこれらの同じ器官に “戻って話す “脳によって制御されている。 “22-24 この双方向のコミュニケーションの一部として、特定の「味覚」受容体とのリガンド相互作用は、グルカゴン様ペプチド-1や他のインクレチンなどの消化管ホルモンの産生を誘発し、その結果として神経内分泌作用をもたらす。これらの栄養関連シグナル伝達経路の不規則性は、最終的に肥満、糖尿病、心血管疾患、およびその他の慢性疾患へと進行する病理学的カスケードを誘発すると考えられている22,23。
このことを念頭に置いて、肥満手術と同様に腸内シグナルを「リセット」する食品ベースの介入は、肥満と慢性疾患の両方の治療において、特に糖尿病の場合にはインクレチンアナログやメトホルミンなどの内科的治療と組み合わせた場合に、潜在的に実りある手段として現在研究されている25。 27 慢性的な代謝機能障害を軽減するための別の治療戦略は、病理学的に主要な代謝受容体を炎症させる炎症性食品（例えば、高フルクトースコーンシロップ）を最小限に抑えるか、または排除することを伴うかもしれない23 このような介入は、可能な限り、エネルギーの恒常性バランスへの復帰をサポートすることを目的としているだろう。この目的のためのよりよく研究された食事パターンの中には、地中海式の食事計画とDASH（高血圧を止めるための食事アプローチ）食事計画（この記事で後述）28がある。

アクションへの翻訳　進行中の作業

糖尿病予防プログラム（DPP）は、耐糖能障害から糖尿病への進行における集中的な生活習慣介入（食事計画、身体活動、行動修正）またはメトホルミンとプラセボ（n¼ 3234）の効果を比較した画期的な臨床試験で、生活習慣の改善により不顕性炎症（C反応性タンパク質を用いて測定）がより大きく減少したことが示された29。

より明確に言えば、DPPでは、生活習慣の変更はプラセボと比較して2型糖尿病を発症する確率を58%低下させたのに対し、メトホルミンはリスクを31%低下させたことが示されている30 。DPPの結果に基づいて、CDCは2010年に全米で生活習慣の変更プログラムを実施するための官民イニシアチブを開始した31-33 。メディケアは2018年にこれらのプログラムの保険適用を開始しており、民間保険者による採用が予想されている34。

しかし、保険でカバーされている場合でも、医学的栄養療法と糖尿病の自己管理教育は依然として十分に活用されていない。35-37 患者の立場からすると、食習慣を変えるために必要な自己調節は困難とみなされるかもしれないが、過食と体重増加を永続させる現代の食環境の前述の役割を考えると、妥当な認識である。

このような現実を考えると、意志の力とカロリーカウントの概念を超えて、食品の品質、摂食行動、長期的な代謝健康の生理学的基礎の間の相互作用のより広い理解に向かって移動することの必要性を強調しすぎることはできない。この点では、料理医学は、 “効果的な食事 “の実践を通じて、次善の食品の選択の背後にある感覚ベースと感情的な動機を再形成するための実用的なオプションを提供している。

料理医学の構成要素

不健康なものを避けることを強調するのではなく、健康的な食べ物の楽しさを強調することは、料理医学の利点を実現するための主要な考え方である。今日の人々は過去数十年に比べて家庭で食事を作る時間が大幅に減少しているが、テレビやその他のメディアでの有名人のシェフや料理番組の人気が示すように、料理芸術への関心はこれまでと同様に強く、あるいはこれまで以上に強くなっている13,39。この研究はまた、脳の「快楽中枢」で活性化された期待的報酬が、時間の経過とともに、不健康な合図への反応から健康的なものへと積極的にシフトすることができることを示しており、特定のタイプの食物に対する素因が可鍛性であることを示している42,43。

料理療法

料理医学では、慢性疾患を患っている、またはそのリスクがある人々の健康と幸福を改善するために、医療専門家が提供する食事の推奨が料理療法を構成している。料理療法の推奨は通常、特定の栄養素の摂取量に焦点を当てるのではなく、その人の栄養ニーズを満たす全体的な食事の選択パターンに焦点を当てている45。時間をかけて改善を持続させるために、固形脂肪の代わりに植物油を使うなど、1週間、1日、あるいは1食の間に小さなステップを踏むことが推奨されている46。

47 最初のアセスメントの間、医療専門家は、個人の変化への準備ができているか、家庭内の誰が食事の決定の大部分をしているか、食事の計画、買い物、および/または調理への欲求、能力、身体的支援があるかどうかを考慮すべきである。負担になるかもしれない他の要因は、数字と識字率だけでなく、予算の制約や食品関連の宗教上の懸念48-50である。例えば、待合室での簡単なアンケートでは、個人がレシピを読めるかどうか、オーブンを持っているかどうか、カップメジャーを使えるかどうか、あるいは料理をしたいと思っているかどうかを示すことができる。

医療的に調整された食事

個人または彼または彼女の介護者が、健康的で栄養的に十分な食事を計画し、買い物をし、健康的で栄養的に十分な食事を準備することができないか、またはやる気がない場合には、特定の病状と一緒に生活しているか、または特定の病状のリスクがある個人のために作られた医療的に調整された食事（MTM）が利用可能であり、多くの場合、宅配便を介して利用可能である51 。MTMsは、心臓病、糖尿病、腎臓病、アルツハイマー病／認知症などの慢性疾患に対する現在の推奨事項に従って、新鮮で健康的な食材を使用して調理されている。

表 II に示されているように、主要都市におけるパイロットプログラムの成果は、健康状態を改善し、医療費を削減する上での MTM の役割が大きくなっていることを裏付けている52。 -57 MANNA（Metropolitan Area Neighborhood Nutrition Alliance）として知られるフィラデルフィアをベースにした先例のあるプログラムでは、MTMを受けた人は入院の頻度が半分（MANNAグループでは月平均0.2回の入院）であり（比較グループでは0.4回)入院した人はMTMを受けなかった対照群と比較して37%の入院期間（38日）が短くなった52,53。デンバー（Project Angel Heart)サンフランシスコ（Project Open Hand)ボストン（Community Servings）で実施されたプログラムでも、同様の結果が得られている。 -57 コロラド州では、MTMを受けた人の全原因による30日間の再入院率は対照群と比較して13%減少し、うっ血性心不全、慢性閉塞性肺疾患、糖尿病を持つ人の一人当たりの月の総医療費は平均24%有意に削減された。

マサチューセッツ州の研究では、医療、行動、社会的ニーズが複雑な成人にサービスを提供している地域密着型の医療計画における食事提供プログラムの効果を調査したところ、ボストンに拠点を置くCommunity Servings（n¼ 133）からの宅配MTMを受けた参加者、または医学的にあまり対象とされていないMeals on Wheels（n¼ 624）のいずれかを受けた参加者は、食事介入を受けていない対照群と比較して、救急部門への受診数が少なく、救急搬送の利用も少なかったことが明らかになった56,57。推定される節約額からそれぞれのプログラムの費用を差し引いた結果、MTMでは、Meals on Wheelsプログラムの月10ドルに対し、月220ドルの純節約が得られた。さらに、医療専門家は、MTMを受けている個人の間で、心理社会的な幸福度、体重、処方された薬のアドヒアランスの改善が認められたと報告している。

表I. 料理療法を検討するための健康的な食事計画の基礎。

評価

待合室でのアンケートや自由記述式の質問を使用して評価する。

変化への意欲/モチベーション
健康な数値と識字能力

キッチンの段取りを決める

コンロ、クッキングヒーター、電子レンジ、家電製品、カップメジャー、道具

食事の計画、買い物、調理の意欲や能力を見極める食費の見積もり

介入

個別化された食事計画：患者や医療チームのメンバーと協力して作成する患者の理解度を見極める

“今日話したことを踏まえて、今晩の夕食で自分のために何を作ることができるか？

患者さんが健康状態に適した食事を計画し、買い物をし、準備することができない場合。

食費、アクセス、および治療食の種類の有無を考慮に入れて、栄養学的に調整された家庭での食事の適切性を判断する

地域や市販のプログラムを検討する
漢方医学を実践するための食事パターンの例

代謝恒常性に関連する多様な経路（例：空腹感、脳の報酬、満腹感、グルコース-インスリン反応、代謝支出、マイクロバイオーム）を考えると、慢性疾患を持つ患者にとって最も有益な食事計画を特定するには、まず、習慣的に消費されている食品を理解し、最終的には患者自身の意思で、あるいはMTMの提供を通じて、より健康的な食品を食べるように患者を誘導することが重要である。料理医学は、個人が個人に合わせた食事計画に個人の好きな食べ物を取り入れ、その過程で、新しい食べ物（例えば、ファロやキビなどの異なる種類の全粒穀物や肉を使わない料理）や食事の準備のコツ（例えば、バッチ調理、冷凍や解凍のテクニック）を学ぶことができる方法を提供している13,45。さらに，「今日話したことを踏まえて，今夜の夕食（明日の朝食／昼食）に何を自分のために作ることができるか」と尋ねるように，治療的な会話をすぐに行動に移すことは，行動の変化を始めるための魅力的な活動になる可能性がある（表Ⅰ）。地域社会の資源、家族の規範とサポート、および食事計画の性質もまた、最良の食事介入を選択する際に考慮に入れなければならない。料理医学的アプローチが適応可能な食事パターンの例は、以下のセクションにまとめられている。

DASHと地中海式の食事パターン

DASHと地中海式の食事パターンは、糖尿病や心臓病のリスクがある人、またはそのリスクがある人のための第一選択療法と考えられており、グルコース・インスリンのホメオスタシス、血圧、血中脂質とリポタンパク質、内皮機能、炎症性マーカー、不整脈のリスク、腸内マイクロバイオームに有益な効果があると考えられている。

表Ⅲに横に並べて示したが、どちらのプランも料理療法のモデルと一致している。

この計画では、新鮮な果物、野菜、低脂肪の乳製品、精製されていない全粒粉、鶏肉、魚、ナッツ類を中心とした植物ベースの食事計画を強調し、赤身の肉、甘いもの、砂糖を加えた飲料の消費量を少なくしている。28,59 毎日の身体活動、家族や友人と一緒に食べる食事、および必要に応じて適度なワインの消費は、その基礎にある。この計画ではまた、果物、野菜、全粒穀物、ナッツ、豆類、種子、豆類、オリーブオイル、ハーブ、スパイスを毎日摂取することを推奨している;オメガ3が豊富な魚を週に2回摂取すること;鶏肉、卵、チーズ、ヨーグルトを適度に摂取すること;お菓子や赤身の肉の量を制限すること。DASHと地中海式の食事パターンでは、植物化学物質のような生物活性化合物を含む全食品が、相加的または相乗的に相互作用する可能性があり、栄養面での利点を得るための理想的な方法と考えられている45。

また、最近の米国糖尿病協会の食事療法ガイドラインでは、食事性脂肪、タンパク質、炭水化物の特定の配分を推奨するのではなく、多量栄養素の配分は個別化し、栄養価の高い食品とポーションコントロールを含めることのみを推奨していることにも留意すべきである60。この勧告は、低炭水化物、高脂肪食であっても、結果として体重減少と血糖値の改善を伴う一部の人にはプラスの代謝効果をもたらす可能性があることを示唆している;しかしながら、そのような「ケトジェニック」な食事は、ケトーシスを起こしやすい人、高齢者、妊娠中および授乳中の女性、腎臓病の人、およびナトリウム-グルコースコトランスポーター2阻害剤を服用している一部の患者には注意して使用しなければならない。

アルツハイマー病および加齢に伴う神経認知障害に対する戦略

疫学研究では、高血圧、2型糖尿病、肥満と共通の危険因子である認知機能の低下や認知症に対して、地中海式の食事パターンとDASHの食事計画が保護効果を示すことが示されている61。 e64 脳の健康を最適化する食品のレベルと種類を見極めることにより、MediterraneanとDASHの食事計画のハイブリッドであるMediterraneDASH Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND)と呼ばれるものが作られた65,66 。MINDプログラムはその前身と同様に、自然の植物性食品と飽和脂肪の多い食品の摂取を制限することを強調しているが、ベリー類、ナッツ類、緑の葉野菜の摂取量を増やすことも定めている67 。鶏肉、ナッツ類、ベリー類は少なくとも週に2回、魚は少なくとも週に1回は摂ることが推奨されている。67 これらの結果は、腸内炎症、微生物のアンバランス、腸脳シグナル伝達、神経炎症プロセスに対する植物由来の植物性化合物のメカニズム的な効果の一部に起因する可能性がある。このように、料理医学のツールを介してこれらの経路に対処することは、低コスト、低リスク、達成可能で、アルツハイマー病や他の年齢に関連した、まだ不治の認知障害に直面している患者や介護者のための潜在的に満足のいくオプションを表している68,69。

慢性腎臓病料理のアプローチ

2型糖尿病やアルツハイマー病と同様に、慢性腎臓病（CKD）の有病率は高く、3ヵ月間の構造的または機能的な腎障害の存在として定義され、増加している。72 腎臓機能の低下が進行しているため、CKDの様々な病期を持つ患者では、総カロリー摂取量、タンパク質、ナトリウム、カリウム、リン、カルシウム、水分などの個々の食事成分を継続的にモニターしなければならない。推定糸球体濾過率に基づいて、症状のない軽度の腎障害から、CKDが急激に進行して血液透析や腹膜透析が必要になるまでの段階がある。

CKDの食事計画は、腎不全の程度、治療の種類、残存腎機能の有無、以下のような併存疾患に合わせてカスタマイズしなければならない。
糖尿病、および任意の時点での異なる栄養素間の相互関係73,74 例えば、もしも

また、慢性腎臓病患者の立場からすると、慢性腎臓病患者の食事計画にタンパク質の減少が含まれている場合には、適切なカロリーを維持するために他の栄養素の摂取量を増加させなければならない。75 慢性腎臓病患者の立場からは、個人の嗜好（例えば、個人的、文化的、宗教的）や生活様式の要因（例えば、食べ物の入手可能性、予算の考慮、厨房設備、調理技術、買い物ができる身体能力、利便性の必要性）を考慮すると、このような栄養処方の範囲や頻繁な変更を遵守することは困難である。さらに、食品の選択や食欲の原動力となる味覚や嗅覚は、慢性腎臓病患者では歪んでいる可能性があり、食品の選択にさらに影響を与えている。

最近、慢性腎臓病患者15,285人を対象とした7つの研究のメタアナリシスでは、全食の食事パターン（すなわち、果物や野菜、魚、豆類、全粒粉、食物繊維を増やし、赤身肉、ナトリウム、精製糖を減らすことを含む）は、5年間で1000人当たりの死亡数が46人減少したことが明らかになった。

73,76 この知見は、長期的な腎機能に対する地中海式の食事パターンの有益性を示した以前の研究結果と一致しており、単一栄養素または食品群の処方から、患者がより簡単に従うことができ、潜在的に楽しむことができる全体の食事パターンを特徴とする、より柔軟な計画へと徐々に焦点がシフトしていることを表している。料理医学の文脈では、このアプローチは、例えば、ナトリウムを含むソースや食品の調味料を少量で使用したり、味を引き立てるためにナトリウムを含まない他の調味料を代用したりする方法を模索することを意味するかもしれない74,77 。同様に、日常生活の流れに組み込むことができる健康的な食品の選択肢（例えば、腎臓に優しい「冷凍サンドイッチ」やMTMなど）を積極的に探すことで、アドヒアランスを促し、毎日の栄養の基礎を築くことができる。アドヒアランスは転帰を改善するために必要なものであるため、このような患者中心の費用対効果の高い方法を長期的に体系的に適用することで、病気の進行を抑えながら、生涯にわたって健康的な食事の習慣を身につけることができるであろう。

目標13 2型糖尿病患者を対象とした小規模の概念実証パイロット研究では、医学部を拠点とする調理場で実施された調理と栄養のカリキュラムの臨床的有効性を評価するように設計されており、標準的な栄養教育を受ける対照群（n¼ 9）と、地中海式の食事に基づく調理クラスへの参加（n¼ 18）のいずれかに無作為に割り付けられた。 78 6週間後、料理教室参加者は対照群と比較して拡張期血圧の有意な低下（-4 mm Hg vs 7 mm Hg;P ¼ 0.37）と総コレステロール値の有意な低下（-14 mg/dL vs 17 mg/dL;P ¼ 0.044）を示した。また、食習慣、態度、健康的な買い物、食事の準備、食事、保存に関する能力の向上も報告された。これらの知見の実現可能性と臨床的有効性を確認し、全国の医学部でこのモデルを再現することを期待して、今後の試験を計画している。

漢方医学の国際化　今後の方向性

個人の選択した食生活、代謝経路、慢性疾患の発生と転帰の両方を結びつける証拠が増えてきており、健康と幸福を促進するための食の力を改めて認識するようになってきている。料理医学は、健康的な食から得られる喜びを、質の高い、価値の高いヘルスケアを促進するための触媒として利用することで、この理解を実践する機会を提供している。ここで紹介した3つの例は、ヘルスケアの専門家や管理者、公的・民間の保険者、学術界のリーダー、シェフや外食産業の他のリーダー、起業家、患者やその家族などのステークホルダーの間で信頼を得ている実践的なアプローチを示している52,53,78。

メディカルシューレのティーチングキッチン

79 食物が代謝、病態生理、および健康に影響を与えるメカニズムのトレーニングも不足している。しかし、米国の医学部の数は増加しており、現在では料理医学の選択科目を提供しており、これと並行して、このトピックに関する医学教育の継続教育の提供が増加している。これらの傾向は、健康管理における食品の役割についての実践的なアドバイスに対する需要の高まりを反映している。

支払い者との提携

栄養サービス提供者と健康保険会社との関係を構築することは、料理医学をベースとした取り組みを実施する上で重要な要素であると考えられている。フィラデルフィアに本拠を置くマネージドケア組織ヘルス・パートナーズ・プラン（HPP）と医療的に調整された食事プログラムMANNAとの間の最初のそのようなパートナーシップは、前に述べたように、全国の同様のコラボレーションのためのプロトタイプと考えられている53。2017年5月までにMANNAのサービスを完了した会員を対象としたHPPの研究では、プログラムの6ヶ月後に測定した場合、グリコシル化ヘモグロビンスコアが26%（n¼ 194）減少したことが示されている。入院患者数の減少（-27.68%)救急部門の受診数の減少（-6.91%)プライマリケアおよび専門医への受診数の減少（それぞれ-15.90%および-7.08%）も報告された（表IV）。HPPとMANNAが提供したモデル、共有された「教訓」、プログラムの医学的結果の継続的なモニタリングは、慢性期医療における料理療法の将来的な政策の指針となると期待されている81。

個別医療栄養療法のためのRDNへの紹介

医療提供者（例えば、医師、看護師、医師助手）との診療予約（20e40分）の時間的制約を考慮すると、慢性的な健康状態のための個別化された食事計画の開発を必要とする人々にとっての重要な選択肢は、RDNへの紹介である。この医療チームのメンバーは、例えば、個人が慢性的な状態に適した食事を準備する能力を欠いている可能性があることを判断するために独自の資格を持っている。このような場合の栄養介入は、医学的に適切な食事の計画、買い物、および調理に焦点を当てた将来の教育セッションで、短期的にMTMの使用から始めることができる。透析を必要とするCKDのような他の状況では、MTMの長期的な使用が必要になるかもしれない。残念なことに、RDNが提供するサービスは、しばしば保険が適用されているにもかかわらず、十分に利用されていない。例えば、ある医療システムにおける糖尿病患者18,404人を対象としたある研究では、9年間に少なくとも1回の栄養訪問を受けたのはわずか9.1%であることが明らかにされている36。2007年から 2010年までの国民健康・栄養調査のデータによると、糖尿病患者の約半数（52.5%）がグリコシル化ヘモグロビン値が7.0%未満であることが示されているが、これは糖尿病と栄養に関する教育や不適切な医療ケアの欠如が原因である可能性がある。

結論と提言

医学の進歩は、慢性疾患につながる食事関連のリスク経路の基盤に豊富な洞察を提供している。これらの関係の健康と経済的影響の光の中で、栄養科学者、政策立案者、臨床医は、今まで以上に料理医学の比較的低コスト、潜在的に影響の大きい介入によって与えられた機会に同調している。食品業界の多くも注目しており、価格、包装、ラベリング、マーケティング、利便性を利用して、一般の人々をより魅力的にする方法で、より健康的な食品の多様性を促進することで、対応力を発揮している。このような政策には、あらゆるレベルでの食育・栄養教育の拡大、質のベンチマークの再構築、健康行動変容のための初回訪問とフォローアップ訪問をスケジュールして追跡するための電子健康記録システムの適応、高リスク因子の改善に対する金銭的インセンティブの提供、調理療法やMTMの紹介が必要な場合に臨床家に警告を発するための意思決定支援ツールの導入などが含まれるかもしれない。エビデンスに基づいた、支払者が支援し、臨床医が主導したアプローチは、患者が公民館プログラムやファーマーズマーケットなどの近隣のリソースや、健康的なライフスタイルの変化を促進するオンラインコミュニティに接続するのを支援することで、容易に導入できる。保健医療の専門家の参加や、表Vに示されている用語や定義を用いて、既存のスタッフに料理医学の戦略をトレーニングすることで、臨床医主導の取り組みを強化し、持続させることができる。より全体的に見ると、個人が「間違った」食の選択をしているという一般的な仮定を超えて、代わりに健康的な食の消費の喜びを強調するような態度の変化は、人々の食との関係や食への反応が自給自足の連続体に沿って進化していく中で、必要に応じて外来での調理済みMTMの提供に至るまで、積極的に奨励されなければならない。