Critical care archetypes
www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8269398/
Paul A. Cameron BSc, MD, FRCPC & Wael Haddara BSc Pharm, MD, FRCPC, MMEd
概要
クリティカルケア医の意思決定のばらつきは、よく観察される現象である。この論文では、このばらつきの背景にある個々の要因を理解するための経験的なフレームワークについて述べている。この論文では、介入の最小化と個人主義・集団主義の2軸モデルを提案している。患者管理における医師起因の差異の根本原因をよりよく理解することで、クリティカルケアシステムが新たなアイデアに適応できるように、よりよい協力的で教育的な環境を育むことができる。
意思決定のばらつきは、生理学的アプローチとエビデンスベースのアプローチの違いに起因していることが多い。前者は生理学の理解と操作を促進し、後者はランダム化比較試験（RCT）の結果を重視する。生理学的アプローチは、肺動脈カテーテルを筆頭に、何年もの間、クリティカルケアの現場を支配してきた。RCTの結果が蓄積されるにつれ、クリティカルケアに対する純粋に生理学的なアプローチの落とし穴が明らかになり、肺動脈カテーテルの死はそのような試験の手によってもたらされたのである1。また、救急・重症患者を対象とした10万人規模の主なRCTのレビューでは、死亡率が介入群で40%、対照群で39%という結果が出ている4。
我々は、医師の患者に対するアプローチは、生理学とRCTの二者択一を超えて、根本的に、そしておそらくはより重要な点で異なっていると考える。我々は、介入最小主義と個人主義・集団主義の2軸の枠組みを提案する。第一の軸は、医師が自分の役割を主に介入主義または最小主義であると考えている程度を示している。2つ目は、個人がチームのプロセスと比較して、患者のアウトカムに対する自分の貢献をどの程度認識しているかということである。
フレームワーク
介入主義者 vs ミニマリスト
クリティカルケアにおける自分の役割をどのように考えているかは、医師によって異なる。ある医師は、自分の役割は主に急性疾患の患者の状態を改善するために積極的に介入することであると考えており、他の医師はiatrogenesisを防ぐことを目的としたよりミニマリストなアプローチを採用している。介入派の医師は、障害には治療が必要であり、治療法を注意深く操作することで、全体的な状態が改善すると考えている。一方、ミニマリストは、ほとんどの介入は基本的に有害であり、クリティカルケアの役割は、患者が回復するための十分な安定性を提供することであると考える。ミニマリストは、支持療法以外の追加療法（最小限の人工呼吸、最小限の鎮静、基本的な栄養など）は有害であると考えている。この後者のアプローチは、当初、育児理論で説明された「masterly inactivity」の概念と一致しており、時間を唯一の介入とする意識的な観察の戦略を反映している7,8。
集中治療専門医の間で起こったCOVID-19パンデミックへの対応は、この分類法を知識創出に応用することを強調している。生理学を重視する介入主義者は、生物学的な妥当性に基づいて、抗インターロイキン6薬であるtocilizumabのような免疫学的な治療法を支持し、より良い生理学の測定法を求めている。このような介入主義者は、否定的な結果は単に今後の研究の参考になるだけであり、適切にデザインされた研究事業から抽出された決定的な治療法はすぐに登場すると信じ、常に楽観的である。RCTで別の有望なアプローチが解体された場合、彼らは事後的なサブグループシグナルを探すために結果を調べている。逆に、ミニマリストは、否定的な試験に直面すると、よく言えば懐疑的に、悪く言えば虚無的になる。ツイッターのデータに基づいてヒドロキシクロロキンが広く採用された場合、彼らは慎重に精査し、検証された再現性のある結果を待つ。
個人主義者と集団主義者
個人主義者は、自分の洞察力、認識力、技術力が患者の最適なケアを可能にすると信じており、もし彼らが決定的な瞬間にいなかったら、否定的な結果がもたらされていたかもしれないと考えている。逆に、集団主義者は、個人の貢献度はそれほど高くなく、同じような技術や知識を持った医師であれば、同等の結果が得られると考えている。医療チームへの信頼は高く、関連する情報が集められ、慎重かつタイムリーなケアが行われる。
敗血症性急性尿細管壊死症における容量管理は、この二分法を示している。個人主義の医師は、知りうるすべての生理学的変数に基づいて輸液療法を処方するためには、個人的な思慮深い評価が必要であると考えている。細い針に糸を通し、腎血流を維持するために必要なタイミングで正確な治療を行う。集団主義的な医師は、すべての集中治療専門医が生理学的な異常に適切に対応し、必要に応じて少量のボーラスを投与していると信じており、彼ら独自の知的貢献を減らしている。臨床所見の合流点は、経験豊富な医療チームメンバーに囲まれた別の専門家によって認識されるだろう。
これらの提案された軸は、例えば、腹部コンパートメント症候群の患者のように、多くの臨床シナリオで組み合わされる。介入主義者は、ベッドサイドで直ちに減圧開腹術を行うことを提案する。ミニマリストは、この症状は非常に病的であり、どのような介入を行っても必ず同じ結果になると考える。個人主義者は、もし自分たちがいなければ、コンパートメント圧の測定がおろそかになっていたかもしれないと考える。集団主義者は、十分な訓練を受けた臨床医と経験豊富な看護師がいれば、この異常を評価しただろうと考えるだろう。
考察
患者の転帰のばらつきに関する現在の分析は、当然のことながら、重症度、施設の種類、治療のタイミングなどの要因に焦点が当てられているが、医師の態度や行動の違いについてはあまり調査されていないようである。これまでの研究では、不確実性への耐性が最終学年の医学生の専門分野の選択に影響を与えること9,終末期の嗜好に対する態度が集中治療専門医の予後予測に影響を与えること10,集中治療専門医の資源利用が転帰に影響を与えずに劇的に変化すること11などが示されている。
我々が提案する分類法は、De-adoptionやChoosing Wiselyキャンペーンで実践されているResource Stewardshipなど、今日の文献で人気のあるいくつかのイニシアチブやアプローチと重なる部分があるかもしれない。しかし、これらの取り組みは、医師の変動性に影響を与える要因や、その結果として学習者の成長やユニットの効率性に影響を与えることを念頭に置いたものではなく、医療費の削減に焦点を当てている。
個々の臨床家の違いは、日々の診療の中で暗黙の了解となっていることが多く、初心者の医師が学ぶ上で大きな障害となっている。また、その違いは、多職種のチームの緊張の原因にもなる。これは、集中治療専門医が交代した日に計画やアプローチが大幅に変更されるようなクリティカルケアの状況では特に顕著である。ここでは、2つの軸を極端に表現して説明したが、ほとんどの医療従事者は連続的に実践しており、状況に応じてこの2つの軸の中で異なる位置を占めている。このような傾向を説明することで、コミュニティの中で有意義な議論が始まり、さまざまな臨床場面での自分のアプローチを意識する機会になればと考えている。逆に、調査やシミュレーション、あるいは意思決定の根拠を外部から評価することによって、この2つの領域に医師を配置することは、意図しない結果をもたらすかもしれない。患者の転帰を改善することなく、ばらつきの原因となっている要因が特定された場合、医師の習慣を抑制しようとする制度的圧力は、肺塞栓症のような疾患において価値が実証されている経験の流用やゲシュタルトの活用に悪影響を及ぼす可能性がある14。
結論
医師の行動にはばらつきがあり、医療費に影響を与え、集中治療室のケアや研修生の育成にも影響を与える可能性がある。集中治療専門医が自らの診療に持ち込む動機や世界観をより明確にすることは、クリティカルケアの提供におけるばらつきを理解し、教育プログラムに反映させるとともに、集学的チームの診療を指導するための重要な情報源となりうる。