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過去のSARSにおける後遺障害

 

過去のSARSにおける後遺障害

重症急性呼吸器症候群(SARS)が肺機能、機能的能力、QOLに及ぼす影響

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1758905/pdf/v060p00401.pdf

Lamら28の研究によると、18~40歳、41~64歳の健常者はそれぞれ1244人、695人であった。18-40歳および41-64歳でICUサポートを必要としたSARS生存者は19人および12人、ICUサポートを必要としなかったSARS生存者は60人および19人であった。

肺の線維化、肺機能障害

私たちのHRCTスキャンによる予備的な追跡調査では、9人の患者で複数のパッチ状のグランドガラスの外観と間質性肥厚が認められ、24人の患者のうち15人でX線写真上の病変が残っていることがCTで確認された20。

このことから、SARS患者の中には免疫介在性肺胞炎が進行している可能性があり、これが重大な肺実質線維化と肺機能障害につながる可能性があることが懸念されている。

 

Ngら41による最近の報告では、肺機能の残存異常が、彼らのコホートの4分の3(n = 57)でまだ観察されていることが示されており、ほとんどがTLCOの単離された減少で構成され、一方で異常なHRCTスコアは、入院後6ヶ月の時点でSARS患者の75.4%で検出された。

この前向きコホート研究では、SARS生存者のほとんどが症状発症後 6 ヵ月の時点で比較的良好な肺機能を維持していたことが示された。

15%で肺機能の著しい低下

最大15.5%の患者では、KCOが十分に保存された状態でTLCOが低下していることから、肺機能が著しく低下していた。

これらの結果は、急性期にびまん性肺胞損傷や閉塞性気管支炎が肺炎を組織化した結果と考えられる肺胞内拡散経路が増加していることを示唆している。

ARDS生存者を対象としたいくつかの研究では、肺機能は一般的に6-12ヶ月までに正常または正常に近い状態に戻ることが示されているが、回復後1年後には最大80%の患者でTLCOが異常な状態を維持している可能性がある。

 

セルフペースで行う6分間の歩行テストは、運動に対する全体的かつ総合的な反応を評価するために実施され、心肺系、全身および末梢循環、血液、神経筋ユニット、筋代謝などが含まれる。しかし、6分間の歩行テストは個々の臓器やシステムの機能についての具体的な情報を提供するものではない 。これまでの2件の研究では、ARDS生存者の間では、機械的人工呼吸の1~2年後にコントロールよりもMWDが実質的に低いことが示されている 。

一方で、全身性ステロイド治療の不在、後天性疾患の不在、肺損傷の迅速な解決、およびICU滞在中の肺損傷の迅速な解決は、それぞれ3、6、12ヶ月での長い6MWDと関連する重要な因子であった。

 

平均3週間の入院期間中、私たちの患者のほとんどは呼吸不全のために安静にしていた。SARS生存者の大多数は肺機能が比較的良好に保たれていることを考えると、すべての年齢層で6分間の歩行テストの成績が悪いのは、筋消耗、ステロイド筋症、心臓拡張機能障害などの付加的な要因が原因である可能性がある。

これは、ハンドヘルド・ダイナモメーターによるハンドグリップの測定値が「平均的」で、カールアップや腕立て伏せのテストのパフォーマンスが香港の標準的なデータと比較して「平均以下」から「貧弱」であることに反映されていた。

運動能力の低下

シンガポールのSARS生存者44人中18人が退院後3ヵ月時点で運動能力が低下しており、肺機能の障害では説明できないことが報告されている。

彼らの結果は、回復したSARS患者の運動能力の低下は主に肺外疾患によるものであり、おそらくミオパシーまたは身体的調整不足が原因であることを示唆している 。

肺機能と精神障害

肺機能パラメータ(VC、FVC、FEV1、TLCO)とPF、RP、GH、SFなどのSF-36項目との間には、有意かつ正の相関があった。この結果は、身体的な障害に加えて、SARSに罹患している間の長い隔離期間と極度の不確実性が、途方もない心理的・気分的な障害を生み出していたことを考えると、驚くべきことではない。

その他の要因としては、メディアの注目度の高さ、死別、恐怖症、一般市民の一部によるSARS生存者の拒絶(特に発生の初期段階)、および他人へのSARS感染への恐怖が挙げられる。SARSとは無関係のALIまたはARDS生存者を対象とした他の研究では、回復後1~5年後のHRQoLの低下が報告されている。

一方、肺機能異常、特にTLCOはSF-36領域と相関していた 。 我々の研究では、33人(30%)の被験者が6ヵ月後にも胸部X線写真の異常を有していたことが示されている。

残存するX線異常の程度とSARSに使用された累積ステロイド量との間に正の相関があったことは、前者が発生時には全身性ステロイドの使用量を増やすように治療プロトコールで指示されていたため、驚くに値しなかった。

残存するX線異常と肺容積パラメータ(FVC、TLC)およびガス交換表面積パラメータ(TLCOおよびKCO)との間に負の相関があったことは、実質的な炎症および線維化の生理的影響を反映していた。

肺損傷と線維化

急性期に集中治療を必要とした重症度の高い患者(ピークLDHが高いことで反映されている)6 23 39 例では、6 ヵ月後の胸部X線写真上での残余閉塞が多くなる傾向があった。

さらに、一般病棟で治療を受けた患者と比較して、6ヵ月後の肺容積パラメータ(FVCとTLC)と転移因子(TLCO)が有意に低かったことが反映されているように、肺損傷と線維化がより広範囲に及んでいた。しかし、6ヵ月後の6分間歩行テストとHRQoLには両群間に有意差はなかった。

 

また、機能的パラメータについては、機械的に換気したICU患者と換気していないICU患者の間で差は認められなかった。興味深いことに、SARSに関連したARDSの慢性期まで生存した患者では、HRCT検査で機械的換気を行った患者と行っていない患者の間に目に見える違いが認められなかった。

呼吸筋の低下

SARS患者のかなりの割合で呼吸筋の弱さの証拠を持っていた、6ヶ月でそれぞれ15(13.9%)と24(22.2%)で80cm H2O以下のPimaxとPemax値の減少によって反映されている。呼気筋(腹筋と肋間筋)の弱さは空気の捕捉につながる可能性があり(一部の患者では予測値の120%を超えるRVの増加によって反映される)、

一方、吸気筋の弱さは無気力症につながる可能性がある。

SARS生存者の呼吸筋力低下には多くの原因が考えられる。多くの患者が初診時にクレアチニンキナーゼの上昇を伴う筋痛を訴えていた。急性肺移植の拒絶反応に対して高用量のステロイドを5日間にわたって投与された13人の患者では、約45%が急性全身性筋力低下を発症し、SARS 407 www.thoraxjnl.com 後の肺機能と運動能力が回復するまでに約2ヶ月を要した。

 

最後に、肺機能検査と6回の6分間の歩行テストを実施したが、フォローアップ時に患者のほとんどが全身的な筋力低下を訴えていたため、心肺運動検査は実施しなかった。

それにもかかわらず、多くのSARS生存者の3ヵ月後および他の原因によるARDS17の生存者では、心肺運動検査で肺ガス交換量の低下が検出され、TLCOは正常であった。

6ヶ月後の低い機能的能力と健康状態

要約すると、本研究では、SARS生存者の15.5%においてガス交換のための表面積の有意な障害が示されているが、発症後6ヵ月時点での機能的能力および健康状態は一般集団よりも有意に低かった。

機能障害は肺機能障害の程度に比例しておらず、筋力低下やステロイドミオパシーなどの付加的な要因が原因である可能性がある。これらの障害が持続するかどうかを判断するためには、長期の追跡調査が必要である。

HPA軸障害 副腎不全

SARSにおけるHPA軸の関与の生化学的証拠は、Leow らによって最初に報告された。SARS集団発生の61人の生存者が、回復してから3か月、定期的に評価された。患者の40%は中枢性副腎皮質機能低下症の証拠があり、その大部分は1年以内に回復した。

患者のごく一部では、中枢甲状腺機能低下症と低レベルのDHEA-Sを示した。著者らは、一過性の視床下部下垂体機能障害の状態につながる可能性のある可逆的な下垂体炎または直接的な視床下部の損傷の可能性を提案した。

剖検研究の視床下部では、SARS-CoVゲノムとともに、無症候性、浮腫、および神経変性が確認されている。視床下部組織、下垂体組織はACE2を発現するため、ウイルスの標的になる可能性がある。

視床下部-下垂体へのウイルスが侵入するポータルは、血行経路を介して直接篩状板を通過する可能性がある。それにもかかわらず、副腎皮質機能低下症が活動性SARS(またはCOVID-19)の患者で記録されたことはない。

副腎不全の人は、呼吸器感染症に関連した死亡率が高くなる。

link.springer.com/article/10.1007%2Fs12020-020-02325-1

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