『Public Health』2021年2月26日号
doi.org/10.3389/fpubh.2021.625778
概要
重症急性呼吸器症候群新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)は 2020年にコロナウイルス感染症2019(COVID-19)の世界的パンデミックを引き起こした。これを受けて、世界のほとんどの国がロックダウンを実施し、国民の移動、仕事、教育、集会、一般的な活動を制限して、COVID-19感染者の「曲線を平坦にする」ことを試みた。ロックダウンの公衆衛生上の目的は、国民をCOVID-19の感染者や死亡者から救い、COVID-19の患者が医療システムを圧迫するのを防ぐことであった。
この記事では、私がロックダウンを支持する考えを変えた理由を説明している。当初のモデルによる予測は、恐怖と群集効果(つまり集団思考)を引き起こした。しかし、時間が経つにつれ、致死率の低さ(中央値0.23%)ハイリスクグループ(特に70歳以上の高齢者)の明確化、集団免疫の閾値の低さ(おそらく20〜40%の集団免疫)困難な出口戦略など、モデルに関連する重要な情報が出てきた。さらに、パンデミックへの対応により、貧困、食糧不足、孤独、失業、学校閉鎖、医療の中断など、何百万人もの人々に悪影響を及ぼす重大な副次的被害が発生したという情報も出てきた。COVID-19の症例数と死亡者数は解釈が難しく、COVID-19の死亡者数を背景率と比較して適切な文脈と視点で捉えた情報が必要かもしれない。
これらの情報を考慮して、COVID-19への対応の費用対効果を分析すると、ロックダウンはCOVID-19よりもはるかに公衆衛生に有害であることがわかった(ウェルビーイング年数に換算すると、少なくとも5~10倍)。
述べられた主要なポイントに関する論争や反論が検討され、対処されている。COVID-19への対応を前進させるには、集団のウェルビーイングを決定するここで議論されたトレードオフを考慮することが重要である。最後に、本当にリスクの高い人々を重点的に保護すること、学校を開放すること、経済的に優れた復興を目指すことなど、前進するためのいくつかの提案で締めくくる。
はじめに
重症急性呼吸器症候群新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)は、当初 2019年12月に中国でコロナウイルス感染症2019(COVID-19)を引き起こし 2020年には世界的なパンデミックを引き起こしている。これを受けて、世界のほとんどの国がロックダウンを実施し、国民の移動、仕事、教育、集会、一般的な活動を制限して、COVID-19の感染者数の「曲線を平らにする」ことを試みた。COVID-19のいわゆる「第二波」が発生している現在でも、各国政府は再び「カーブを平らにする」ためにロックダウンの実施を検討し、一部の政府は実施している。ロックダウンの公衆衛生上の目的は、国民をCOVID-19の感染者や死亡者から救い、COVID-19の患者で医療システムが圧迫されるのを防ぐことにある。パンデミックが宣言された当初、私はロックダウンを強く支持していた(1)。
今回のレビューでは、私の考えが変わった理由を説明する。まず、当初のモデルによる予測が、いかに恐怖と群集効果(=集団思考)を引き起こしたかを説明する。第二に、モデリングに関連して明らかになった重要な情報をまとめた。第3に、パンデミックへの対応による重大な副次的被害や、状況に応じた死亡者数などの情報をもとに、現実が見えてきたことを説明する。第4に、COVID-19への対応に関する費用対効果の分析を紹介する。最後に、今後に向けたいくつかの提案をする。
重要な点を強調しなければならない。COVID-19のパンデミックは多くの罹患率と死亡率をもたらした。この罹患率と死亡率は、これまでも、そしてこれからも、悲劇的なものである。この記事は、パンデミックの悲劇的な結果を真摯に受け止め、パンデミックに対する公衆衛生上の対応の悲劇的な結果についても考察することを目的としている。結局のところ、ロックダウンは、パンデミックによる住民の健康被害を改善する目的で行われた公衆衛生上の対応なのである。貧困や食糧不足、孤独感、失業、学校閉鎖、医療の中断など、ロックダウンが何百万人もの人々に及ぼす悪影響を考えると、ロックダウンの費用対効果の分析が必要である。我々は恐ろしい選択を迫られているが、ロックダウンという反応は、COVID-19そのものよりもはるかに多くの人々の幸福を失わせると予測できる。
最初の予測は恐怖を引き起こす
どのようにして始まったのか?モデル化
初期のモデリングでは、恐怖を引き起こすような予測をしていた(表1)。Kisslerらは、2022年7月以降も、「重症患者の治療能力を圧倒する(参考文献2の866ページ)」ことを避けるために、断続的なロックダウンを合計75%の時間行う必要があると予測した(2-4)。彼らは議論の中で、この対応が「経済的、社会的、教育的に深く否定的な結果をもたらす可能性が高い…経済的負担を考慮して、これらのシナリオの推奨性については見解を示さない(868ページ)」と記している(2)。2020年3月16日、インペリアル・カレッジのCOVID-19対策チームは、米国(アメリカ)と英国(イギリス)におけるCOVID-19の死亡率と医療需要を減らすための非医薬品的介入(NPI)の影響のモデリングを発表した(5)。彼らは、抑制が「シミュレーションの2年間の大半(2/3以上の時間)で有効である必要がある(11ページ)」と書いており、それがなければ、4月中旬までに英国では51万人、米国では220万人の死亡が発生し、ICUの需要を30倍も上回ることになる(5)。彼らは議論の中で、「倫理的、経済的な影響は考慮していない(4ページ)…この政策目標を達成するために必要な措置の社会的、経済的影響は甚大なものになるだろう(16ページ)…」と書いている。(5). インペリアル・カレッジのCOVID-19対策チームは、これを2020年3月26日のパンデミックの世界的な影響にまで拡大し、ロックダウンがなければ「今年、世界で70億人の感染者と4000万人の死亡者が出る(1ページ目)」と試算した(6)。その考察の中で、彼らは「我々は、抑制にかかる広範な社会的・経済的コストを考慮していないが、これは高額になり、低所得環境では不均衡になる可能性がある(2ページ)」と書いている(6)。このグループは、後に発表した論文で、「(ヨーロッパの)11カ国において、パンデミック開始から5月4日までに、(NPIの)介入により310万(280〜350)人の死亡が回避された(260ページ)」とモデル化している(7)。別のグループも同様に、5カ国(中国、韓国、イラン、フランス、米国)において、NPIが「(4月6日までに)6,100万人規模の確定症例を予防または遅延させた(262ページ)」と主張している(8)。
表1 恐怖と群集効果を引き起こした初期のモデル予測
発展の経緯:群集効果(グループシンク)
世界中で恐怖と政策の伝染が起こった(9-12)。ソーシャルメディアではパニック感が高まった(13)。大衆メディアは、COVID-19の感染者数と死亡者数の絶対数に注目し、文脈を無視して、感染防止に「ひどく一方的な焦点(ページ4)」を当てた(12)。集団ヒステリーの魅力があった。「誰もが普段の生活で抱えている野心やその他の重荷から解放され」、麻痺効果のある群衆の中で一つになった(9)。共通の脅威に対して協力して行動する」、「他のすべての健康リスクや他の生活上の関心事を排除して、この特定の病気による感染や死亡のリスクを減らすように見えること」が話題になり、群衆に対して「自分たちが嫌っていること、戦っているように見えること」を美徳としていた(9)。戦争に例えると、「大義名分は正しく、戦いには必ず勝利する、否定的な人や非戦闘員(例:マスクをしていない人)は基本的に裏切り者であり、技術的な解決策(例:ワクチンや薬)があり、見かけ上の問題や巻き添え被害をすぐに克服できる」という疑う余地のない前提がある(9)。これは、「自分の子供、他国の人々、自分の将来など、巻き添え被害の甚大さを個人が無視し、興味を持たない」ことと関連していた。(9). 危機は「目に見えない敵との戦い(5ページ)」とされ、「命と生活(5ページ)」という誤った選択を迫られ、恐怖と不安が蔓延する一方で、対策にかかるコストは無視され、その結果、順応と服従がもたらされた(12,13)。一国におけるCOVID-19の1日あたりの新規症例数および確定症例数の合計と、政府首脳への支持率との間には強い正の相関関係があり、これは「旗の周りに集まる」効果(「自分のグループが攻撃されていると認識し、それゆえにグループを守るために団結が必要である(25429ページ)」)を反映している。(14).
NPIは 2020年3月の2週間のうちにOECD加盟国の~80%に広がった(15)。ある国がNPIを実施する主な予測因子は,空間的に近接した国の間での政策の先行採用,すなわち同じ地域での先行採用者の数であった(15)。NPIの導入を予測しない変数としては、その国の症例数や死亡者数、65歳以上の人口、一人当たりの病院ベッド数などが挙げられる(15)。我々は皆、「COVID-19による死亡や苦しみを、他のすべての問題よりも高く評価するという感情にとらわれていた」ようである(16)。コストや結果(外部性)をほとんど考慮せずに、人口全体に対して実施される極端な措置に代わるものはない(477ページ)」という疑う余地のない前提があった(10)。現在でも、ある国の「成績」は、分母のないCOVID-19の症例数と死亡数で測られ、他の死因も考慮されず、「望むべくもない」全体的な人口の健康のトレードオフも考慮されていない(例:。教育や社会的交流の欠如による子どもたちの将来や、「将来の政策のために支払わなければならない富を生み出す能力の変化」など)(9)、現在の政策がどれほど持続可能であるかを考慮せず(保護は一時的で、我々は影響を受けやすいままである。
これらはすべて 2019年10月にWHOが発表した、今後のインフルエンザのパンデミックに対して:渡航関連の対策は「成功する可能性が低い…法外な経済的結果をもたらす可能性が高い(2ページ)」、「いかなる状況でも推奨されない[対策]」であるにもかかわらず。接触者の追跡、感染者の検疫、国境の閉鎖(3ページ)」、社会的距離を置く対策(職場の閉鎖、混雑の回避、公共の場の閉鎖)は「非常に混乱を招く可能性があり、これらの対策のコストとその潜在的な影響とを比較検討する必要がある(4ページ)」、「国境の閉鎖は、深刻なパンデミックの際に小さな島国でのみ検討される可能性があるが…深刻な経済的影響の可能性とを比較検討する必要がある(4ページ)」(17)としている。2009年のインフルエンザ・パンデミックについて、ボヌーとヴァン・ダムは、「恐怖の文化」により、インフルエンザの「専門家」たちは「バランスのとれたリスク評価に代わって、最悪のケースを考えるようになった」と書いている(539ページ)(18)。しかし、「現代の病気の専門家は、問題となっている病気についてはよく知っているが、一般的な公衆衛生、医療経済、医療政策、公共政策については必ずしもよく知らない。これらは、優先順位の設定、ひいては競合する優先順位の間での資源配分についての方がはるかに重要である(資源は限られているので、賢明な配分が命を救うのである)」(19)。
この群集効果の一部は、認知バイアス、すなわち「最適な政策に対する人間の深い本能の勝利」(参考文献21の303ページ)に関連している(20-22)。特定可能な生命のバイアスには、特定可能な犠牲者効果(集団レベルで報告された隠れた「統計的」死亡を無視する)特定可能な原因効果(別の対応でより多くの生命が救われる場合でも、既知の原因による生命を救うための努力を優先する)などがある。現在バイアスにより、我々は目先の利益よりも将来のより大きな利益を優先する(長期的に多くの死を防ぐことができる手段は魅力的ではない)(20-22)。COVID-19のケースの近さと鮮明さ(すなわち、入手可能性と画像の優位性バイアス)、アンカリング・バイアス(最初の仮説に固執し、お気に入りの理論を否定する証拠は無視する)が推論に影響を与えた(21, 23)。迷信的バイアス(証拠がない場合でも、行動しないよりは行動した方が良いと考える)は、不安を軽減した(12)。より良い選択肢があるという証拠があるにもかかわらず、決められた行動方針により多くの資源を投入する「エスカレーション・オブ・コミットメント・バイアス」は、過去の決定を支持するようになる(24)。我々は、第一印象とは異なるパンデミックの側面を振り返る「努力的休止」を取る必要がある(25)。集団思考(集団が調和や適合性を求めることで、意思決定プロセスが機能不全に陥り、一度決めた行動を変えようとしなくなる傾向)は、すべての関連情報を熟考することに置き換える必要がある(24)。
新たに得られた重要な情報
感染症の死亡率(IFR)
2020年9月9日時点の血清有病率データに基づき、世界51か所の82件の推定値を含むIoannidis氏は、補正されたIFRの中央値は0.23%(範囲0.00~1.54%)であることを明らかにした(26)。70歳未満では、粗・補正IFRの中央値は0.05%(範囲0.00-0.31%)であった。彼は、45歳未満ではIFRはほぼ0%、45〜70歳では約0.05〜0.30%、70歳以上では≧1%であり、老人ホームに入所している体の弱い高齢者の中には25%にまで上昇する人もいると推定した(27)。彼はこの時点で、報告されている1,300万人ではなく、1億5,000万〜3億人の感染者が世界で発生している可能性があると推定し、そのほとんどが無症状または軽度の症状であるとした(26, 27)。WHOは最近、世界人口の約10%がすでに感染している可能性があると推定しており、世界人口が78億人、死亡者数が116万人であることから、IFRの概算値は0.15%となる(28)。
この数字でさえ、IFRを大幅に過大評価している可能性が高い。第一に、血清調査では、COVID-19の罹患率が高い社会的弱者(ホームレス、投獄されている人、施設に収容されている人、恵まれない人など)をリクルートするのはより困難である。第二に、調査研究には健常者ボランティアのバイアスがかかっている可能性がある。3つ目は、最も重要なことであるが、血清検査の感度が低いことである(29-34)。現在、多くの報告では、重症度の低いCOVID-19患者では、抗体が急速に失われることが多いとされている(29-36)。さらに、COVID-19患者の少なくとも10%は血清反応を起こさず、さらに多くの患者が粘膜IgA反応のみ(37, 38)、またはT細胞反応のみ(軽度の感染症の最大50%がこのケースである可能性がある)を示すことがある(39, 40)。最後に、ほとんどのデータは、感染症が老人ホームや病院で主に高齢者を死に至らしめている異常な震源地で得られたものであり(26)、「(イタリア、スペイン、フランスでは)資金不足、人員不足、過重労働、さらには民営化されて分断された医療制度が高い死亡率の原因となっている。.(ロンバルディア州は)長い間、医療民営化の実験場となっている(474-475ページ)」(10)のである。リスクの高い脆弱な集団や環境を選択的に保護しようとする正確な非薬理学的手段を用いれば、IFRはさらに低くなる可能性がある(10ページ)」(26)。
スイスのジュネーブで行われた血清学的情報に基づくIFRの推定値は、5~9歳0.0016%(95%信頼区間、CrI 0,0.019)10~19歳0.00032%(95%CrI 0,0.0033)20~49歳0. 0092% (95% CrI 0.0042, 0.016), 50-64歳 0.14% (95% CrI 0.096, 0.19), 介護付有料老人ホーム以外の65歳以上 2.7% (95% CrI 1.6, 4.6), 全体の人口IFR 0.32% (95% CrI 0.17, 0.56) (41) 。同様に、フランスで行われた大規模な研究では、70歳前後でIFRの変曲点があることがわかっている(彼らの図2D参照)(42)。
高リスク群
Ioannidisらは 2020年6月17日までに報告された世界14カ国および米国13州の震源地での死亡事例を分析した(43)。その結果、65歳未満の人は、65歳以上の人に比べて、ヨーロッパとカナダでは死亡の相対リスクが30~100倍、米国では16~52倍低いことがわかった(43)。彼らは、40〜65歳のリスクは65歳未満のグループ全体の2倍であり、女性は男性の2倍低いと推定している(43)。これは、70歳前後にIFRの急峻な変曲点があることと一致する。老人ホームに入所している高齢者は、ヨーロッパと北米ではCOVID-19による死亡者の少なくとも半分を占め、カナダでは80%以上を占めている(44,45)。老人ホームでは、COVID-19がなくても、通常の生存期間の中央値は約2.2年で、年間死亡率は30%を超えている(46)。長期介護施設に住む成人における季節性呼吸器コロナウイルスのアウトブレイクは一般的で、症例死亡率は8%である(47)。Ioannidisらは、65歳未満のCOVID-19による1日の平均死亡リスクは、パンデミック期間中の1日12~82マイルの運転によるリスクに相当し、英国と8つの州(1日106~483マイル)では高く、カナダでは1日わずか14マイルと推定している(43)。
最も重要な危険因子は高齢である(41-43)。80歳以上の人と子供では、死亡リスクに約1,000倍の差がある(43)。私が知っている最大の観察研究である英国のOpenSAFELY集団では、1,700万人以上の人々が10,900人のCOVID-19による死亡を経験しており、50~59歳の人々と比較すると、COVID-19による死亡のハザード比は、18~39歳の人々では0.06,80歳以上の人々では10を超えてた(48)。これに比べて、高度肥満、コントロールされていない糖尿病、最近罹患した癌、慢性呼吸器疾患、心疾患、腎臓疾患、脳卒中や認知症などの重要な併存疾患であっても、HRが2以上に近づくことはほとんどなかった(48)。血液悪性腫瘍、重度の慢性腎臓病、臓器移植など、HRが2を超える併存疾患は、全人口の0.3%,0.5%,0.4%に過ぎなかった(48)。
迅速なシステマティックレビューでは、年齢のみが「COVID-19による入院および死亡との一貫した高い強度の関連性…65歳以上の高齢者で最も強い…(1ページ)」とされた(49)。その他の死亡リスクグループは、中程度の影響しかなく(肥満、糖尿病、男性の生物学的性別、民族、高血圧、心血管疾患、COPD、喘息、腎臓疾患、がん)および/または文献的に影響があることが認められない(肥満、糖尿病、妊娠、民族、高血圧、心血管疾患、COPD、腎臓疾患)(49)。これらの危険因子があったとしても、その年齢の人口における全体的なIFRを考えると、絶対的なリスクはまだ低いかもしれない。
異議あり。これは年齢差別ではないか?
高齢者を高リスクと見なすのは年齢差別ではないかという反論があるかもしれない。これには2つの理由がある。第一に、真にハイリスクなグループが高齢者であることを指摘することは、COVID-19の深刻な結果から保護する必要があるグループであることを強調しているに過ぎない。第二に、シンガーが指摘しているように、「医療が成功すれば、命を延ばすことができる。子供や若者を殺す病気の治療に成功すれば、他の条件が同じであれば、70代、80代、90代の人々を殺す病気の治療に成功するよりも、より長く、より良い結果をもたらす可能性が高い」(50)。実際、我々が健康でいようとするとき、「我々がしようとしているのは、残された年月を質の高い生活をしながら、できる限り長く生きることである。人生が良いものであれば、他の条件が同じであれば、少ないよりも多い方が良いのである」(50)。それが10代の人の人生であろうと、90歳の人の人生であろうと、すべてのQuality Adjusted Life Yearを平等に数えるべきなのである(50,51)。これは、世界のワクチン配分に関する「公平な優先順位モデル」の結論でもあり、標準的な期待損失年数の指標を用いて早死にを防ぐことを優先している(52)。
無知のベールの推論は、公平性の主張を判断するための広く尊敬されている透明な基準である。公平な資源配分とは、人々が自己利益のために選択するものであると言われているが、それは、自分が影響を受ける人の中で誰になるかを知らない場合に、何を望むかということである。ある実験では、参加者に、自分の病院で最後に使える人工呼吸器を、先に到着してすでに人工呼吸器の準備をしている65歳の人と、一瞬遅れて到着した25歳の人のどちらに与えるかを決めてもらった。「無知のベール」条件では、参加者に「自分が高齢の患者になる確率が50%、若い患者になる確率が50%であることを想像してほしい」と尋ねた(53)。若い患者に最後の人工呼吸器を与えることは道徳的に容認できるか」という質問に対して、「はい」と答えたのは、無知のベール条件では67%、対照条件では53%であった(オッズ比1.69,95%信頼区間1.12,2.57)。若い年齢の参加者(18〜30歳)に比べて、高齢の参加者(オッズ比3.98)と中年の参加者(オッズ比2.02)は賛成する傾向にあった(53)。また、「医師が若い患者に人工呼吸器を渡してほしいか」という質問に対しては、77%が「はい」と答え、救命数ではなく救命年数を最大化した(53)。このように、無知のベールのような推論により、参加者は、25歳の人の人生でも65歳の人の人生でも、すべての質調整生存年を平等にカウントすることになったのである。
集団免疫の閾値
古典的な集団免疫レベルは、基本再生産数(Ro)に基づいて(1-1/Ro)として計算され、有効再生産数(Re)が<1となり、したがってウイルスが集団内で永続できなくなるまでに、ウイルスに対して免疫を持たなければならない集団の割合である。この計算では、すべての人が同じように感受性と感染性を持つ、均質に混合された集団を想定している。Ro 2.5の場合、閾値は人口の約60%となる。しかし、社会的混合性や接続性には不均質性があり、活動や接触のレベルが高かったり低かったりするため、この仮定は妥当ではない。社会的混合の不均質性を取り入れたあるモデルでは、Ro 2.5の場合、閾値は43%であり、人口の他の不均質性(世帯の大きさ、学校や大きな職場への通学、大都市と地方の位置関係、高齢者の保護など)がモデル化されていないため、より低い可能性があるとしている(54)。他の感染症と互換性のある接続性のバリエーションを取り入れたモデルでは、Ro 3の場合、免疫を獲得する人口の10~25%が閾値となることがわかった(55)。また、「SARS-CoV-2の発生に対する感受性や曝露の分布を組み込んだ疫学モデルに適合させた」別のモデルでは、「(ランダムなワクチン接種とは逆に)感染によって誘発される免疫は自然に選択されるため、(2ページ目)10~20%程度の集団免疫の閾値が算出された」(56)。この不均一性を裏付けるように、SARS-CoV-2の感染には過剰な分散性があり、二次感染の80%はわずか10%程度の感染者から発生していることがわかっている(57-59)。
異議あり スウェーデンの場合
スウェーデンでは、集団免疫を達成する戦略が失敗し、過剰な死亡者が出て経済的にも苦しくなったと主張されている。しかし、それは明らかではない。まず、7月後半から8月にかけて、感染者数と死亡者数は一貫して減少し、ロックダウンが行われなかったにもかかわらず、10月に入っても死亡者数は非常に低いレベルで推移した(60)。第二に、7月中旬の血清調査では、人口の14.4%が血清陽性である可能性があることが判明した。したがって、8月1日時点での死亡者数は5,761人、人口1,023万人であることから、粗IFRは0.39%であった可能性があり、上述した血清検査の感度を考慮すると、さらに低い値であったと考えられる(61)。初期の段階で、スウェーデンは老人ホームの入居者を十分に保護しておらず、このこともIFRを高めている(62)。スウェーデンにおける2020年7月25日までの10万人あたりの過剰全死因死亡率は50.8で、イングランドとウェールズ、スペイン、イタリア、スコットランド、ベルギー、オランダ、フランス、米国よりも低かった(62, 63)。第三に、グローバル化した世界では、需要と供給と信念の網が絡み合っているため、ここで行うことは、ここだけでなく、他の場所やあらゆる場所の人々に壊滅的な打撃を与えることになる(64)。医薬品に大きく依存した経済を持つデンマークと比較すると、スウェーデンの不況は悪く見える。欧州委員会は、スウェーデンの2020年の経済成長率(GDP-5.3%)を、他の多くの欧州諸国(フランス-10.6%、フィンランド-6.3%、オーストリア-7.1%、ドイツ-6.3%、オランダ-6.8%、イタリア-11.2%、デンマーク-5.2%など)に比べて良いと予測している(65)。
出口戦略
集団免疫は、COVID-19への対応からの唯一の出口であると思われる。これは自然に、あるいはワクチンによって達成することができる。ここで述べた理由から、ロックダウンは避けられない事態を遅らせているだけである可能性が非常に高い。
現在予想され、実施されているロックダウンの波を伴う自然な集団免疫のアプローチには問題がある。第一に、このような事態が発生するには何年もかかり、経済的・社会的に壊滅的な打撃を与えることになる。これはまた、免疫力が2,3年でシャットダウンのサイクルが成功するような長期的なものであることを前提としており、そうでなければCOVID-19は毎年のように発生する可能性が高くなる(2)。第二に、より被害の少ない試験-追跡-隔離-検疫の戦略は実行不可能と思われる。米国では、新たに10万人の公衆衛生スタッフを養成し、1日あたり500万件以上のSARS-CoV-2検査を行う必要があると推定されており、非常に大規模な検査工場を多数新設する必要がある(66)。接触者の追跡を可能にするためには、各国が国境を封鎖し、物理的な距離を保つ(例えば、大きなイベントを行わない)必要がある。モデルによると、感染の48~62%は(老人ホームの入居者であっても)無症状の人や症状が出る前の人が占める可能性があるため(67)、成功させるためには、接触者の75%以上が0.5日以内に接触者の追跡と隔離を行わなければならず、そのためには携帯アプリの技術が必要となるが、これには実現性や倫理的な問題がある(68-70)。
ワクチンによる集団免疫には多くの前提がある。第一に、抗体依存性(またはその他の免疫)増強を引き起こさない、効果的で安全なワクチンが発見されることである。重度のCOVID-19の問題は、特に高齢者や子供の宿主反応であるかもしれないが(71-73)。第二に、免疫反応が数ヶ月しか続かず耐久性があり、高齢者の免疫老化(抗体レベルの急速な低下に伴うワクチンへの反応の低下)が少ないこと(72, 74)。3つ目は、ワクチンの大量生産と配送がすぐに行われ、地球上のすべての人間に対して公平に行われることである。そうでなければ、ワクチンの配布における著しい不公平感に起因する紛争、戦争、テロのリスクがある(52)。2009年に発生した新型インフルエンザのパンデミックに対して、米国では毎週のワクチン接種率が人口のわずか1%にとどまった(72)。ワクチンを拒否する人は、北米や世界の人口の30%を占める可能性があり(72,75)彼らが「他の人口に比べて接触率を高めている場合、ワクチン接種だけではパンデミックを防ぐことができない可能性がある(817ページ)」(72)。すでに高所得国の間では競争が行われており、人類の人口の約半分を占める低所得国からはクラウディングアウトされる可能性が高い(76)。世界的に根絶された人類の病気は天然痘だけであるが、その達成には「30年を要した」し、「(新しい)ワクチンの歴史的開発は最速で4年(メルク社:おたふくかぜ)であったが、ほとんどは10年を要する(2ページ)」(77)。
沈みゆく現実
Iatrogenic Collateral Harms: 使用期間が長くなると危険な副作用が出る「薬」としてのロックダウン
COVID-19への対応は、低所得国の最も弱い人々のための持続可能な開発目標のいくつかを、手の届かないものにしてしまう恐れがあり、おそらくすでにそうなっているだろう(78-82)。その数は驚くべきもので、何百万人にも上る(表2)。このような対応は、子どもの予防接種プログラム、教育、性と生殖に関する健康サービス、食料安全保障、貧困、妊産婦と5歳未満児の死亡率、感染症による死亡率に大きな悪影響を及ぼしている(78-93)。子どもと青年の健康への影響は、「個人の繁栄と、すべての社会の将来の人的資本(2ページ目)の両方を左右する」(94)。不安定化する影響は、混沌とした出来事(暴動、戦争、革命など)を引き起こす可能性がある(95,96)。
表2 COVID-19対応により、持続可能な開発目標に手が届かなくなるいくつかの影響(78-93)
高所得国では、巻き添え被害も甚大で(表3)急性症状(心筋梗塞、脳卒中など)や「非緊急」症状(「選択的」手術、がんの診断・治療)のための救急外来やプライマリーケアへの受診、親密なパートナーからの暴力、絶望の死、メンタルヘルスなどに影響を与えている(12,97~112)。高所得国でパンデミック中に発生した過剰死亡のうち、20~50%はCOVID-19が原因ではないとされている(62, 113-115)。また、米国ではCOVID-19によらないアルツハイマー病や認知症による死亡が増加しているが、これは社会的接触の欠如がこれらの患者の健康と福祉の悪化を引き起こしたためとされている(115,116)。
表3 . 主に高所得国におけるCOVID-19対応の公衆衛生への影響(97-119)。
COVID-19は「不平等の病気であり、さらに不平等を生み出すものでもある(3ページ)」(95)。健康の構造的決定要因が不平等であることは、不利な立場にあるマイノリティがCOVID-19の「大隔離」により大きな被害を受けてきたことを意味し(117)、その要因としては、低所得(例:経済や仕事の不安)自宅(および交通機関)でのホームレスや混雑、医療の質の低下(および既存の健康格差)自宅で仕事ができない(例:必要不可欠な労働者、肉体労働者、派遣労働者)などが挙げられる(45, 95, 118, 119)。COVID-19の取り締まりでは、「人種的なプロファイリングと暴力、貧困に苦しむ人々への不自由な処罰、メンタルヘルスの犯罪化(E1219ページ)」が行われている(120)。難民は特に弱い立場にあり、「水、空間、医療へのアクセスがほとんどない中で、間違いなく最も重要な旅行形態…」を行っている(E1219ページ)(120)。女性と女児の健康への影響は特に深刻で、性と生殖に関する健康サービス、収入、安全性に不釣り合いな影響を与えている(121,122)。
文脈のある数字
分母のない数字や文脈のない数字は、人を惑わせる。このセクションでは、COVID-19パンデミックの数字を整理するためのデータを紹介する。
COVID-19による死亡はすべてCOVID-19による死亡と仮定すると 2020年8月22日時点の米国では、COVID-19が全死亡者の9.24%の原因となっている。これは、90%以上の死亡者が我々の注目の的ではないことを意味する(補足表1)(123)。同様に、カナダでは、COVID-19は2020年の最初の6ヶ月間の推定死亡者数の5.96%の原因であり、これも94%以上の死亡者が我々の関心の的ではなく、COVID-19の死亡者のように毎日報道されていないことを意味する(補足表2)(124, 125)。11月下旬になっても、これらの相対的な数はほとんど変化していない(補足表3)(123-125)。英国における同様の分析によると、パンデミックの16週間の間に死亡するリスクは、「55歳以上の人が約5週間余分に『通常』のリスクを経験することに相当し、年齢が上がるにつれて着実に減少し、小学生ではわずか2日余分になる。.(中略)55歳以上でCOVID-19への感染が検出された人では、死亡する追加リスクは、1年間に他のすべての原因で死亡する『通常』のリスクよりもわずかに多い(6ページ)」(126)とされている。
2019年の世界全体の死亡者数は5,839万4,000人、487万人以上/月、15万9,983人以上/日であり、COVID-19の死亡者数は、これらの基礎となる死亡者数と比較して表4および補足表3に示されている(127,128)。死亡数は非常に不平等であり、低所得国やサハラ以南のアフリカでは、より早い年齢での死亡がはるかに多い(127)。20-30年までにすべての国が持続可能な開発目標である「5歳未満児死亡率25人/1,000人未満」を達成した場合 2015年からは1,280万人の死亡が回避されることになる(129)。2000年から 2017年にかけて、すべてのユニットの5歳未満児死亡率が、各国で最も成績の良いユニットと同じであれば、5歳未満児の死亡の58%、つまり7,180万人(6,850~7,490)を回避できたことになる(130)。現実的な予測としては、パンデミックが「完全に循環する」までに5年かかり、世界人口の60%が感染し、IFRが0.19%の場合、COVID-19は世界の死亡者数の2.9%を占めることになる。ハイリスク人口の10%しか感染しない場合、COVID-19は5年間で世界の死亡者数の0.6%を占めることになる(95)。
表4を見てほしい
世界の死亡率データ2019,比較のために2020年にCOVID-19の死亡率を9月4日にしている(127,128)。
世界のいくつかの死因を表5に示し、COVID-19の死亡数(2020年9月4日までの~3,500/日)も示した(131~143)。例えば、結核による死亡者数は推定4,110人/日(133)自動車事故による死亡者数は3,699人/日(131)タバコの使用による死亡者数は21,918人/日(132)5歳未満の肺炎や下痢による死亡者数は3,400人/日以上(137,138)食事の危険因子による死亡者数は30,137人/日(139)となっている。WHOは、すべての人が菜食主義の食生活を送ることで、20-30年までに1,370万人(95% CI 7.9, 19.4)の死亡を回避できると推定している(84)。これらの死の中には、我々が適切な行動をとれば防ぐことができるものもあれば、我々の自由や幸福と引き換えに社会が受け入れてもよいと判断したものもある。
表5 2020年のCOVID-19と比較した、世界の主要な死因(1年および1日あたりの死亡数)(131-143)
ロックダウンの情報に基づく費用対効果の分析
コロナのジレンマ
経済学者のPaul Frijtersは、哲学におけるいわゆる「トロッコ問題」をモデルにした「コロナのジレンマ」(図1A,B)を考えるように求めている(144)。彼は、「あなたは、来るべき列車が直進しないように、線路上のレバーを引くことができる意思決定者である」と想像することを求めている(144)。我々の選択肢は、列車を迂回させるかどうかである。「列車を迂回させなければ、ウイルスを野放しにしていることになる(COVID-19による死亡事故)」(144)。一方、「レバーを引けば、迂回した列車は国全体を孤立させ、多くの国際的な産業を破壊し、その結果、何十億人もの人々の生活に影響を与え、政府のサービスや一般的な繁栄の低下を通じて、何千万人もの命を奪うことになる(=COVID-19の反応)」(144)。世界はレバーを引き、これらの措置による意図しない健康への影響は、モデル化や政策には関与しなかったのである。
図1 (A)「コロナのジレンマ」と互換性のある数字を使った「トロッコのジレンマ」
Frijters (144)の許可を得て改変。(B) コロナのジレンマの選択肢を明示的に説明したもの。Frijters (144)の許可を得て変更している。
コスト・ベネフィット分析
医学や公衆衛生の専門家は、この種の分析の専門家ではない(18, 19)。健康資源は有限である。我々は皆、自分自身、家族、子供、そして社会のために、より良い未来を確保するために健康リスクを負っている。”Wellbeing of the population is the ultimate goal of government (page 6 in ref. 146)” (145, 146). 政策の成果を比較するためには、トレードオフを判断し、合理的な意思決定を行うための共通の単一測定基準が必要である。目標は、人口(52)が生きた年数の合計を、その年数の健康の質(すなわちQuality Adjusted Life Years, QALY)またはその年数の幸福の質(すなわちWellbeing Years, WELLBY)で重み付けして、最大化することである。QALYでは、喜びや地位、仕事のように充実感を与えるものなど、個人が大切にしているものが欠けている。WELLBYは、人生を楽しくするあらゆるものの価値を測定し、人々にとって重要なものをほぼすべて捉えている。これは生活満足度で測定され、「総合的に見て、最近の生活にどの程度満足しているか」と尋ね,0(「全く満足していない」)から10(「完全に満足している」)までのリッカート尺度で評価される。通常の健康レベルは「8」であり、生きているか、全く生きていないかに無関心な人は「2」を獲得する。幸せな生活の1レギュラーイヤー(1QALY)は6WELLBYの価値がある(145,146)。いくつかの制限はあるものの、コストとベネフィットは、命の長さ、質、幸福度という人間の福祉の観点から測定されるべきであり、「何の評価もしないということは、真空状態で政策を行うことに他ならない(9ページ)」(147)。
まず、COVID-19による死亡を防ぐ、ロックダウンのメリットを考えてみよう。死亡者の年齢分布と併存疾患を用いて、英国ではCOVID-19が原因で死亡した人の平均的な健康寿命は3~5年であった。つまり、3~5QALY、18~30WELLBYである(95, 144, 147)。この数字はイタリアではさらに低かった(144)。ロックダウンが「救った」QALYとWELLBYは、以下の要素を掛け合わせることで算出できる。
集団免疫を獲得するためには、人口の 50%が感染する×。
人口の0.3%がIFRに感染している場合
世界人口の78億人
= 11.7百万人の死亡者数 ×
5 死亡1人当たりの失われたQALY=58.5百万QALY×。
1QALYあたり6WELLBY=3億6千万WELLBY。
集団免疫を達成するためには40%以下であること、IFRは0.24%以下であること、ロックダウンを行っても一部の死亡者は発生すること(最大でも70%の死亡を防ぐことができるかもしれないが、スウェーデンではロックダウンによって3分の1の死亡を防ぐことができたと推定されている)(148)、退職者や老人ホームに焦点を当てれば過剰死亡の多くを避けることができるかもしれないこと、永遠にロックダウンを続けることはできないこと(「出口戦略」が存在しないのであれば、ロックダウンは本当の意味での「戦略」ではない(10))などの理由から、この数字はこれよりもはるかに低いと思われる。より現実的な数字は、少なくとも2倍低く、520万人の死を “救った “ことにはならないだろう。また、ロックダウンの有効性はいくつかの研究で疑問視されており、ロックダウンの利益はさらに著しく減少する可能性があることも言及しておくべきであろう(補足表4)(149-155)。
次に、ロックダウンのコストを考えてみよう(144, 156-158)。ここで重要な点を指摘しなければならない。我々はCOVID-19による死亡者数と繁栄としての経済を比較しているのではない。むしろ、COVID-19の死亡者数対不況による死亡者数、つまり、経済が命に関わるものである以上、命対命なのである。「どちらにしても恐ろしいことだ……(我々は)できるだけ人が死なないように提唱しているのだ」(159)。
人命における不況の予想コストは、2つの方法に基づいて計算することができる。1つは、政府支出(経済発展)と平均寿命の間に強い長期的関係があるという歴史的証拠を利用するものである(144, 156-158)。医療、教育、道路、衛生、住宅、栄養、ワクチン、安全、社会保障ネット、クリーンエネルギー、その他のサービスに対する政府支出が、人口の幸福度と平均寿命を決定する(144)。公共システムが子供たちの未来のために少ないお金を使わざるを得ないとしたら、そこには統計的に失われた命がある(人々は今後数年間に死ぬことになる)。健康の社会的決定要因は、幼児期の状況、教育、仕事、年長者の社会的状況、地域社会の回復力(交通、住宅、安全)公平性(経済的安全)などが寿命を決定する(160)。一般的に、GDP1万ドル/年で10年分の寿命が増えるので、人生75年の場合、1万ドル/年×75年=75万ドルで10年分の寿命が増える=7.5万ドル/QALYとなる(144, 156-158)。これは最大のコストであり、インドでは2万5千米ドル/QALYが適切である(最も効果があるのは、弱者や疎外されたグループである)(144)。もう一つの方法は、健康や生命に関わる支出がどれだけ買えるかを見積もるために使われる政府の数字に基づいている。ロックダウンは政府の公衆衛生政策であるため、「ロックダウンの目的である命を救うこと…COVID-19にどう向き合うかという決定を、がん、心臓病、認知症、糖尿病の治療に適用する資源について決定するのと同じように扱っている(11ページ)」(147)。人々を病気から救うためにどれだけのコストがかかるか(政府のサービスが健康を維持するためにどれだけのコストがかかるか)についての調査によると、英国では2万米ドル/QALYで、消費者の支払い意思を用いると8万米ドル/QALYとなる(144-146)。これは、世界の平均的な国よりも少なくとも3倍以上裕福な欧米諸国の場合なので、これも最大のコストである。貧しい国では、2~3千米ドルで命を救うことができ、最初に数十億円を費やすことで、より安く命を救うことができる(144, 161)。2020年から 2021年にかけて、世界経済は少なくとも8~9兆米ドル(GDPの約6%)縮小し、これが回復するには何年もかかると推定されている(図2)(144,156,157,162,163)。企業や職場の機能停止、港湾の閉鎖、企業の倒産、それに伴う需要と供給の連鎖の乱れなどにより、GDPベースでの損失は「今後10年間で50兆ドルはくだらない」(144, 156)と言われている(64, 164, 165)。ロックダウンによる不況の「コスト」を計算すると、次のようになる。
50兆ドルのGDPの損失
GDPの40%を政府支出とすると
10万ドル/QALY=2億QALY×2億人
1QALYあたり6WELLBY=12億WELLBY。
図2 6~7%の急性のGDP損失が10年間で蓄積され、少なくとも50兆米ドルの損失になることを説明している
Frijters (Personal Communication)の許可を得て複製している。
これは過小評価であり、実際の数字は少なくとも12倍以上になると思われる。その理由としては、1QALYあたり10万ドルという数字が使われているが、低所得国に住む世界人口の半分はこれよりはるかに少なく、高所得国でももっと低い可能性があること、パンデミック時の世界のGDP損失を保守的に見積もって使用していること、特にロックダウンが再び長期化した場合の損失が大きいことなどが挙げられる。
ロックダウンのもう一つのコストは、個人の孤独感や不安感の影響である。孤立による孤独感は0.5WELLBY/人/年のコストがかかると推定されている(145, 146)。仮にロックダウンが40億人に対して2ヶ月間続いたとすると、3億3300万ウェルビーのコストになる(156)。このコストは、2ヶ月間のロックダウンのみを想定しており、孤独が寿命に与える影響(すなわち、早期死亡率)や、特に若者に発生する病気などは含まれていないため、はるかに高い可能性がある(166-172)。
ここで考えられる最後のコストは、失業の影響である。失業によるコストは、1人の失業者につき0.7ウエルビー/年と推定されている(145, 146)。ロックダウンによってさらに4億年の失業期間が発生すると見積もられているので、そのコストは2億8千万ウェルビー/年となる(156,173)。失業からの回復には数年を要すること、失業者の家族へのウェルビーイングへの影響を考慮していないこと、若者の絶望死や健康保険の喪失への影響を考慮していないことなどから、コストは少なくとも3倍以上になると思われる。
孤独や失業による寿命への影響は、上記のコストでは考慮しておらず、ウェルビーの生活満足度の低下のみを考慮している。最近の文献では、個人の収入、ソーシャルネットワーク指数(社会的ネットワークへの統合度)幼少期の不利な経験が、寿命、早期死亡率、慢性疾患(心臓病、糖尿病、腎臓病、脳卒中、がん、肺疾患、アルツハイマー病、薬物使用、うつ病など)のリスク、自殺率に与える主な影響がまとめられている(166-172)。米国では、最近の経済的困難、失業歴、生活満足度の低下、食料不安の経験などが死亡率と関連している(167)。実際の、あるいは認識されている社会的孤立は、心血管疾患による死亡の上位3つの危険因子の1つであり、今後10年間の死亡リスクを25~30%増加させ、「社会的機能が低下した個人のコホートを作り出す危険性がある(729ページ)」(168,174)とされている。失業は、死亡率の平均調整ハザード比1.63と関連している(175)。人生におけるストレスは、喘息、関節リウマチ、不安障害、うつ病、心血管疾患、慢性疼痛、HIV/AIDS、脳卒中、ある種の癌、および早死にの発症や悪化と関連している(176)。特に懸念されるのは、人生の「初期」における子どもたちへの影響である。この時期は、将来の生活の質、教育、収入の可能性、寿命、医療の利用などに永続的かつ重大な影響を及ぼす長期的な悪影響に対して最も脆弱であり、それを防ぐことで得られる投資に対するリターンが最も大きい時期であると認識されつつある(169-172)。生後間もない時期は、社会的な相互作用や経験から子どもの脳が発達し、将来の人生の可能性の基礎となる重要な時期である。パンデミックの間、子どもたちは、親密なパートナーからの暴力の増加、家計の危機、教育の中断、達成度の格差の拡大(コンピュータ、インターネット、スペース、食事、親のサポートが得られない低所得者層はオンライン学習に参加できない)孤独、運動不足、支援サービスの不足(学校給食、幼児期のサービスへのアクセス、障害のある人のための補助など)にさらされている(87,88,104,107,177-179)。こうした幼少期の有害な体験は、後の社会状況の改善では補えない永続的な影響をもたらす。
費用対効果の分析を表6に示するが、ロックダウンによって得られるコストは、節約できるコストの5倍以上、より現実的には50〜87倍のWELLBYコストであることがわかる。重要なのは、このコストには、上述した副次的な損害(医療サービスの中断、教育の中断、飢饉、社会不安、暴力、自殺など)や、孤独や失業が寿命や病気に与える大きな影響は含まれていないということである。FrijtersとKrekelは、「(感染症の)致死率が約7.8%であれば損益分岐点に達し、根本的な封じ込めと根絶の政策を価値あるものにすることができ、実際に病気をなくすことができると推定される(422ページ)」と推定している(180)。カナダにおける同様の費用便益分析を補足表5に示すが、ロックダウンの費用は便益の10倍以上である。オーストラリアについての別の分析は表7に示されており、ロックダウンの利益よりも最低でも6.6倍のコストがかかると推定されている(181, 182)。英国の別の費用便益分析では、資源の決定に英国国立医療技術評価機構のガイドラインを使用しており、1QALYの費用は38.4K米ドル以下であるとしている。ロックダウンによって最大44万人(最大でも6665万人×40%の集団免疫×0.24%のIFR=6万4千人)を5QALYずつ救うことができると仮定すると、GDPの損失は最低でも9%(つまり、失われた生産高はすぐに戻ってくると仮定した場合)となる。失われた生産高はすぐに戻ってくると仮定し、失業や教育の中断による健康コストは含まない)「ロックダウンの経済的コストは…英国の国民健康保険サービスへの年間総支出よりもはるかに大きい…そのレベルの資源が健康に適用された場合の利益は…。ロックダウンによって救われたQALYあたりのコストは、英国の医療行為の許容範囲をはるかに超えている(しばしば10倍以上)」(147ページ)。著者らは、今後3ヶ月間の制限を緩和することで得られる利益は、コストを7.3~14.6倍も上回ると推定している(147)。「COVID-19警告レベル4で5日間延長した場合のコスト・ベネフィット分析」をニュージーランドで行ったところ、QALYでのコストはベネフィットの94.9倍であった(183)。最後に、米国での費用便益分析を表8に示すが、ロックダウンの費用は便益の少なくとも5.2倍になることがわかった(184, 185)。
表6 COVID-19に対する世界の対応に関するWELLBYでの費用便益分析
表7 COVID-19に対するオーストラリアの対応に関する品質調整生命年での費用便益分析(181,182)
表8 米国におけるロックダウンの費用便益分析(Cutler and Summer (184, 185)から修正)
異議あり ロックダウンがなければ景気後退が起こるのでは?
特に、リスク、分母と文脈のある数字、重要なトレードオフなどの情報が入手可能になったときに、明確なコミュニケーションによって恐怖が適切にコントロールされていれば、このようなことはあり得ない。資源と注意は、最も脆弱な人々(高齢者、特に複数の合併症を持つ人々)を守ることに向けられるべきである。人間の総体的な福祉に対する政策の影響を示す証拠は、健康の専門家だけでなく、経済学者を含む幅広い専門知識に基づくべきである。CIDRAPグループは、危機的状況下でのコミュニケーションに関する提案を発表した。その中には、過剰な安心感を与えないこと(すなわち、ロックダウン後の経過について現実的であること-患者数や死亡者数が増加すること)不確実性を表現すること(すなわち、困難なジレンマとその原因を説明すること)などのアドバイスが含まれている。不確実性を表現すること(難しいジレンマやトレードオフ、なぜこのような方針を選択したのかを説明する、最初の反応は一時的なもので、次のステップを考えるための時間を稼いでいると説明する)感情を正当化すること(病気の波が起こり、経済的な荒廃があるかもしれないと認める)過ちを認めて謝罪すること(命を救うためには荒廃した経済を立て直さなければならないと認める)などが挙げられている(186)。
強制的に行われたロックダウンの厳しさは、経済崩壊の厳しさと直結していた(147, 181, 187-191)。これらは、仕事を止める、旅行を制限する、住居内の人数を制限する、工場のフロアを閉鎖する、家にいる、などの直接的な命令であった。経済活動、GDPの減少、失業率は、時間的には数週間以内にロックダウン命令と関連していた(181)。雇用、個人消費、経済的成果が劇的に減少したのは、国によって制限の程度が異なることが大きく影響している(181,188,189)。例えば、イングランド銀行、オーストラリア準備銀行、経済協力開発機構、国際通貨基金(例:「災厄のグレート・ロックダウン」)カナダの保健省チーフ・メディカル・オフィサー(例:「公衆衛生上の緊急措置の結果としてのカナダ経済の広範な減速」(29ページ))によるコンセンサスは、経済不況はロックダウンの結果であるというものである(45, 117, 190-192)。
異議あり ”Long-Haulers “を考える
COVID-19の病気の長期的な影響については、研究して明らかにする必要がある。現在の情報の多くは、報道された逸話(つまり、単一のケース)に基づいている。COVID-19によるARDSの生存者は、他の原因のARDSによるICUの生存者と同様、あるいはCOVID-19のサイトカインレベルが低いことから、それよりも低いQOLの重大な後遺症を抱えることになると予想される(193,194)。また、入院を必要としなかったCOVID-19の生存者の中には、他の原因の市中肺炎の場合と同様に、数か月にわたって重大な症状が残ることも予想される(195)。現在までに報告されている数件の研究では、疲労、息切れ、「ぼんやりした考え」などの長期的な症状の重症度と期間が十分に定量化されておらず、費用便益分析への影響を解釈することが困難である(196-200)。「long-COVID-19」の割合が最も高いのは、参加に強い選択バイアスがかかっていると思われるクラウドソースのオンラインデータである(201-203)。さらに、これらの報告のほとんどは、パンデミック中の現代の対照群、つまり社会的孤立、失業、孤独を経験していることが多い対照群と比較していない。例えば、米国でCOVID-19を持たない人を対象に行われたある調査では、不安障害(25.5%)抑うつ障害(24.3%)トラウマやストレス因子に関連する障害(26.3%)の有病率が高く、13.3%の人が対処のために薬物使用を開始または増加し、10.7%の人が過去30日間に真剣に自殺を考えてた(204)。の家計調査では 2019年には成人の11%が不安障害や抑うつ障害の症状を持っているが 2020年4月〜8月には35〜40%が症状を持っていることがわかった(205)。米国の成人を対象とした別の調査では、COVID-19の期間中、うつ病症状の有病率がそれ以前に比べて3倍以上高く、社会的・経済的資源が少ない人ほど悪いことがわかった(206)。オーストラリアで行われた調査では、パンデミック時に、運動不足(47.1%)精神的健康(41%)体重増加(38.9%)スクリーンタイム(40~50%)生活満足度(平均13.9%減)が悪化したことがわかった(207)。カナダでは、15~17歳の子どもの57%が、パンデミックの際に、物理的な距離をとる前に比べて、精神的な健康状態が「やや悪い」または「かなり悪い」と報告し、15歳以上のカナダ人では、「優れたまたは非常に良いと思われる精神的健康状態」の報告が23%減少した(177,208)。多くの「Long-hauler」がいると思われるが、コストとベネフィットのバランスを変えるには、長期的な症状の発生率、重症度、期間が非常に高くなる必要がある。COVID-19の後遺症は、コスト・ベネフィットのバランスがロックダウンに対して最低でも5倍であることを考えると、コスト・ベネフィット分析を再考する必要があるためには、世界中で2億QALYをはるかに超えるコストが必要であり、おそらくその10倍以上になると考えられる。
異議あり 低所得国は特に影響を受けやすく、保護が必要である。
インペリアル・カレッジのCOVID-19対策チームは、低所得国への影響をモデル化した(209)。これらの国では、65歳以上の人口が著しく少ない(約3%)にもかかわらず、COVID-19による死亡率が高いという仮説が立てられた。その要因としては、世帯の規模が大きい(すなわち、接触パターンがより均質である)病院やICUのベッド数が非常に少ない、医療の質が低い、特有の併存疾患(例えば、人口の1%以上がHIV、25%以上が結核、30%以上が栄養失調)などが挙げられた(209)。抑制が効果を発揮するためには、モデル化された18ヵ月間において、77%の時間(高所得国では66%)で抑制が行われる必要があると推定された(「シミュレーションの時間枠(421ページ)をはるかに超えている」)(209)。しかし、モデリングのインプットは過大評価されており、90%以上の人口が感染し、高所得国のベースラインIFRは1.03%となっている。さらに、低所得国は、いくつかの理由により、ロックダウンの悪影響を受けやすくなっている。すなわち、自宅で仕事をする能力が低いこと、(自宅に閉じこもっている場合)家庭をベースとした感染が多いこと、経済的な脆弱性(非公式な労働市場が多く、生活を確保するための支援を提供する能力が低い)集団免疫の構築が遅いこと(医療能力が限られているため)検査能力が低いこと、単一の病気にすべての注意を向けることによる健康リスクの拡大、抑制策が解除された後の将来の医療システムの破綻などである(表1も参照)(209, 210)。健康の社会的決定要因を改善するための支出がすでに不十分であった場合、不況による政府支出への影響は拡大する。インドでは、絶望感から子どもの人身売買が増加している(211)。アフリカでの調査では、IFRが非常に低いことが示されている。例えば、ケニアの献血者では5%が血清陽性であったが、同国では100人の死亡しか報告されていない。また、マラウイのバンタイアでは、血清調査の結果、医療従事者の12.3%が血清陽性であったが、17人の死亡しか報告されていない。このような理由から、低所得国でのロックダウンには費用対効果の面でさらに不利である可能性が極めて高い。
議論
今、何をすべきか トロッコの軌道を変える
対応の優先順位の変更を求める他の呼びかけ
他にもいくつかの団体や個人が、COVID-19の対応の優先順位の変更を呼びかけている(表9)(213-220)。2020年7月6日、多くの元保健省副大臣、公衆衛生責任者、医学部長らが署名したカナダの首相と首長に宛てた公開書簡では、「バランスのとれた対応」を求めている(213)。彼らは、現在のアプローチは「集団全体の健康に大きなリスクをもたらし、不平等を拡大する恐れがある。.COVID-19のすべての症例を予防または抑制することを目指すことは、単にもはや持続可能ではない…」と書いている。(213). Australian Institute for Progressに所属する多くの経済学者や医療専門家が署名したオーストラリアの内閣への公開書簡でも、著者は同様の指摘をしている(214)。彼らは「COVID-19効果を分析するには、命を縮めるものとして理解する必要がある」と書いている。しかし、ロックダウンとパニックは、他の人の命を縮めるという代償ももたらした」と述べている(214)。Ioannidisは、政策の指針となる証拠を求め、上述した付随的効果や景気後退効果の多くを指摘した(215-219)。「シャットダウンは極端な手段だ。莫大な損害をもたらすことを我々はよく知っている」と述べた(216)。オーストラリア財務省のエコノミストが出した辞表には、「オーストラリアで進められているパンデミック政策は、経済的、社会的、健康的に非常に不利な影響を与えている。.公衆衛生上の危機に直面しているからといって、優れた政策プロセスの必要性がなくなるわけではない…」と書かれていた。(220). 2020年10月4日に感染症の疫学者と公衆衛生の科学者によって書かれた「グレートバリントン宣言」では、「集中的な保護」が推奨されている(221)。宣言では、「現在のロックダウン政策は、短期的および長期的な公衆衛生に壊滅的な影響をもたらしている。.今後数年間で、より大きな過剰死亡率につながる。.」と書かれている。(221).
表9 COVID-19対応の優先順位の変更を求めるその他の声
これらの公開書簡を引用する際の注意点は、「署名者の立場が科学的に正しいことを証明するために、請願書を使用すべきではない(1ページ目)」ということである。これは、「argument ad populum」や「invoking authority」の誤りに基づくものであり、その他の欠点がある(222)。これらの公開書簡は、多くの人がここで表明されたものと同様の意見を表明していることを示すためにのみ使用されており、これにより、上記で提示された経験的な証拠と議論を真剣に検討するための扉が開かれるかもしれない。
異議あり 集団免疫は危険なアイデアである
自然な集団免疫を実現するために社会を開放するという考えには、いくつかの反論がある(223-226)。
まず、自然な集団免疫は免疫が長続きすることを前提としているが、そうではないかもしれないという反論がある(223-226)。もし、免疫が短命であれば、Kisslerらが予測したように、COVID-19がパンデミックし、毎年感染する可能性の高いウイルス感染症になるかもしれない(2)。免疫が短命であったとしても、経済や人口の寿命や幸福に壊滅的な影響を与えるロックダウンを繰り返さずに、ハイリスクグループ(すなわち高齢者)を今から毎年(ワクチンが広く利用できるようになるまで)守るための自然な集団免疫を獲得することが重要であるかもしれない。特筆すべきは、免疫が長続きしない場合、これはワクチンによる集団免疫の問題でもある。
第二に、もう一つの反対意見は、死亡者数、精神的・肉体的な健康と苦痛、社会経済的な不公平、経済への悪影響などのコストが高すぎるというものである(223, 224)。この反論は、COVID-19の直接的な影響だけでなく、COVID-19への反応による間接的な影響、巻き添え被害、費用便益分析を含むトレードオフの議論を無視しており、これらすべての影響のコストは実際にはロックダウンの方がはるかに高いことが示されている。
3つ目は、若年層での感染を抑制できなければ、必然的に死亡率の高いハイリスクグループでの感染につながるという反対意見である(223-226)。継続的なケア施設や病院をCOVID-19からうまく隔離できるかどうかも疑問視されている(223, 224)。ハイリスクグループの長期にわたる隔離は「非倫理的(e71ページ)」と言われている(223)。老人ホームや病院にいる人を守ることができないなら、なぜ個人防護具を使っているのか、この反論はおかしい。さらに、すべてのグループを長期にわたって隔離することは、現在起こっていることであり、コスト・ベネフィット分析に基づけば、リスクの高い高齢者を含むすべての人にはるかに多くの害をもたらすことで、これこそが非倫理的なことなのである。もちろん、死亡率の高い集団にも感染が広がる可能性はあるが、このリスクを減らすことが目的である。さらに、人口の10%未満が高リスクであり、潜在的な死亡数の90%以上を占めている。確かに、このサブグループの人々を保護することに集中することができる(219)。ヨーロッパにおける初期のモニタリングでは、COVID-19の症例が増加しているにもかかわらず、過剰死亡率はわずかな増加にとどまっており、最も脆弱な人々を保護することが可能であることが示唆されている(227)。また、70歳以上の人を対象に社会的に距離を置くことで、一定期間、全人口を対象に社会的に距離を置くよりも多くの死亡を防ぐことができるというモデルも提案されている(228)。
4つ目は、無秩序な感染拡大によって医療制度が圧迫されるのではないかという意見である(223,224)。これは心配な可能性であり、医療従事者は苦しい配給の決定を迫られるかもしれない。医療システムが圧迫された場合、ICUのキャパシティを確保するためのロックダウンの効果を長期的なコストに匹敵させるためには、その影響が極端なものでなければならない。この可能性を最小限にする方法はいくつかある。リスクの高い人を守ることに集中すること(下記参照)手洗いや(混雑した場所での)マスクの使用を自発的に良識を持って行うことを早く認識させるための情報発信(229,230)非常に大きな集まりを制限すること、必要に応じて重症患者の収容能力を拡大することなどである。短・中期的に必要な医療能力の予測は、データに直接基づいて翌日の予測を立てたとしても、常に失敗しており、ほとんどの医療システムは、時には患者のピーク時にストレスを受けたにもかかわらず、圧倒されることはなかった(219,231)。予測の失敗により、体の弱い高齢者が老人ホームに退院したり(死亡率が高い)病棟がほとんど空になったり(他の重篤な疾患のための病院利用に不必要な影響を与える)カナダでは「ICU全体の稼働率は65%を超えなかった(12ページ)」(45,219)。医療従事者が働けなくなることを予測してロックダウンを行うべきではない。特に、一般に公開されておらず、リアルタイムのデータに何度も当てはめて精度を検証していない予測に基づいている場合はなおさらである。また、資金不足で人口に対してICUベッドが不足している場合、今後、不況による政府の医療費支出への影響で、長期的にはこの状況を著しく悪化させることになるだろう。
5つ目は、自然な集団免疫は達成できないという反論である(223-226)。これは、再感染の症例報告が少ないことや、ブラジルのマナウス市では調整後の血清有病率が最大66%であるにもかかわらず、現在COVID-19の症例が再燃していること、そして自然な集団免疫が発生したことがないという主張に基づいている。過去10ヶ月間に世界人口の10%が感染した可能性があるにもかかわらず、7件の再感染の事例報告が発表されているが、そのうち4件は症状が出ており(1件は入院を必要とし、1件は免疫力のない89歳の高齢者が死亡したが、詳細はほとんど報告されていない)重度の再感染や伝染がまったくないという証拠を示すことはできない(232-237)。このことは、再感染が17例報告され、そのうち3例が入院し、1例が死亡したという最近の報告にも当てはまる(238)。マナウスについては、高い血清有病率は、過密で社会経済的水準の低い都市部に住む比較的均質な集団が、混雑した長い川船での移動に依存していたという特殊な状況を反映していたと考えられるが、現在では、若い裕福な人々という異なる人口集団が感染しているようである(239-241)。マナウスでの感染者の再増加については、次のように述べられている。「8月の第2週から患者数が少しずつ増加し、本稿執筆時点では減少に転じている(3ページ)」(241)。さらに、マナウスの献血者における血清有病率のピークは6月の51.8%であったが、5月14~21日に行われたマナウスの家庭における血清有病率の別の調査では12.7%であった(サンパウロのそれぞれの数値はより近く、2つの血清調査では6.9%と3.3%であった)(241, 242)。世帯調査で使用された毛細血管の感度が低かった可能性を補正しても、この差を説明することはできず、補正後の血清有病率は最大で19.3%となる可能性がある(243)。歴史的な自然集団免疫については、いくつかの感染症で達成されていたと考えられており、出産によって十分な数の新しい感受性のある若い人たちが増えると、大発生が起こった(例:麻疹、おたふくかぜ、風疹、百日咳、水痘、ポリオ)(244, 245)。現在のワクチンは筋肉内に投与されるため、上気道のSARS-CoV-2感染を予防するために必要と考えられる粘膜IgA反応を誘導することができない(246)。これらのワクチンは、COVID-19症状から保護された人のSARS-CoV-2への感染や感染力に対する効果は不明である(246-248)。集団免疫は、感染を防ぐための免疫の有効性を前提としているが(244)現在のワクチンはこれにほとんど影響を与えない可能性がある。
最後に、強調しておきたい重要な点は、このレビューの情報は、自然な集団免疫が達成されることに依存していないということである。巻き添え被害、そして費用対効果の分析から、ロックダウンはリスクに合わせた集団別の対応よりもはるかに有害であることがわかった。”公衆衛生とは、健康を増進し、疾病を予防し、生命を延長するための科学と行動であり、カナダ人が健康で幸せな生活を送れるようにすることである(59-60ページ)”(45)。そのためのいくつかの提案を以下に述べる。
いくつかの提案 我々は何ができるのか?
リスクの高い人の保護に重点を置く
リスクを考慮した、人口に応じた対応(249)。そのためには、リスクとトレードオフに関する一般の人々の理解を深めることから始める(186)。保護の対象となるのは、入院中の人々(例:院内感染の防止)(216)、介護施設の人々(例:スタッフが1つの施設でしか働かない、適切な個人防護具の供給、スタッフの増員、公平な報酬)(250)、刑務所、ホームレス・シェルター、特定の人口層(例:70歳以上、特に複数の重篤な合併症を持つ人々)(249)など、高リスクのグループに焦点を当てる必要がある。健康の社会的決定要因を改善するための投資が必要である[例えば、「健康の不公平に対処し、高齢者、ホームレスを経験している人々、限られた手段で生活している人々により良いサービスを提供する戦略に投資する(E685ページ)」(249)]。(45, 160, 251). このことが非常に重要であることは、「黒人の不利益は、白人がCOVID-19で経験する規模(米国における年齢調整後の死亡率と寿命)で毎年作用している(21854ページ)」(252)という痛切な事実によって示されている。個々のリスクにかかわらず、全員をロックしてはいけない。これは利益よりも害が大きいからである(216)。全員が保護されるまで誰も保護されない(2ページ)」というのは真実ではない(45)。
子どもたちに学校を開放する(87,253)
学校は、子どもたちに、教育的、社会的、発達的に不可欠な利益をもたらす(254)。子供はCOVID-19による罹患率や死亡率が非常に低く(174)、特に10歳以下の子供はSARS-CoV-2に感染する可能性が低く(57, 255-258)、SARS-CoV-2の感染源となる可能性も低い(178, 258)。世界で確認された感染者のうち、子供は1.9%を占める(259)。学校を閉鎖しても、地域での発生には影響しないようだ(178,260)。モデルでは、学校や大学が閉鎖され、若年層が隔離されると、総死亡者数が増加すると予測されていた(2回目以降の波に延期)(228)。モデリングでは、学校閉鎖だけでは死亡者数の2~4%しか防げないことも予測された(261)。インフルエンザによる感染死亡リスクは、50歳未満ではCOVID-19よりも高く、50~64歳では約2.9倍低い(それでも99.86%はSARS-CoV-2感染を免れている)(補足表6参照)(41, 262, 263)。親や教師にはリスクが低いことを教育し、年齢や複数の合併症のために脆弱性が高い教師には遠隔教育に力を入れる必要がある。学校が開校するまでは、特に機会の少ない人には教育が行き届かず、教育システムが平準化することを目的とした社会的格差が悪化する。同様に、小児疾患院や小児長期療養施設での面会を許可する。ここでは、併発疾患があってもリスクは非常に低く、最も弱い立場にある人々を保護するという誤った希望のために犠牲になるという悲劇は避けられる(43,48,49,178)。
医療の緊急時対応能力を高めることを検討する
リアルタイムのデータに何度も正確に調整された予測(これまで、予測は短期的なものであっても何度も失敗してきた(219, 231))が必要であることを示唆しているのであれば、医療のサージ能力を高めるべきである。病院でのユニバーサルマスク着用により、無症候性の医療従事者は、たとえ感染していても感染リスクが非常に低いため、仕事を続けることができ、これによりスタッフのカバー率を維持することができる(264,265)。
より良い復興を目指して
我々は、「緊急事態の規模が明らかになり、国民の支持が得られれば、政府は断固として介入することができる(4ページ)」ことを学んだのかもしれない(266)。世界経済に衝撃を与える『自然』の力」(4ページ)を見て、「全能感を再調整する」ことができるかもしれない(266ページ)。また、「エネルギーや産業のシステムを、より新しく、よりクリーンで、最終的にはより安価な生産方式へと転換し、競合することが不可能になる(4ページ)」こともできるかもしれない(266)。そのためには、クリーンな技術(再生可能エネルギー、グリーン建設、自然資本、炭素回収・貯留技術など)への投資と、条件付き(測定可能な移行に関する)救済措置が必要になるだろう。なぜなら、気候変動はCOVID-19の対応と同様に、市場の失敗、外部性、国際協力、政治的リーダーシップを伴うものだからである。149カ国のCOVID-19危機の影響を緩和するために行われた財政刺激の総額は、12.2兆米ドルに上る(267)。気候変動の専門家は、「低炭素エネルギー投資をパリ協定に適合した経路に移行させるために必要な追加投資は、今後5年間で世界全体で年間約3,000億米ドル 2020年から 2024年の全期間で考えると(これまでに誓約された刺激策総額の)12%になる(299ページ)」と見積もっている(267)。さらに、「高炭素の化石燃料からの撤退を差し引くと…エネルギー部門における野心的な低炭素転換を達成するための年間純投資額の増加は 2020年から 2024年の期間で1%(これまでに発表された景気刺激策の合計)と、著しく小さいことがわかる(299ページ)」(267)。グリーン・リカバリーは、雇用を促進し、技術の革新と普及を促し、座礁した資産を減らし、より持続可能で弾力性のある社会を実現する可能性がある(117, 267)。
研究の優先課題
パンデミックへの対応を最適化するには、より多くの情報が必要である。特に、COVID-19の予防、予防策、治療法については、以下のようなことが考えられる。布製マスクの感染予防効果や感染の重症度軽減効果については、さらなる研究が必要である(268,269)。ワクチンの安全性、有効性(集団免疫を獲得するために必要な感染力の遮断を含む)保護の持続性については、特に高リスクグループにおける大規模な第3相無作為化比較試験で決定する必要がある(246)。新しい治療法の臨床試験も行われており、デキサメタゾンは、酸素吸入を必要とする重度のCOVID-19患者の死亡率を下げる効果があるとされている(270)。また、再感染の頻度と重症度を決定するための研究も必要である(271)。「long-COVID」の頻度、期間、および重症度については、よりよい研究が必要である。COVID-19の罹患率や死亡率に及ぼすインフルエンザの影響についても、両ウイルスが同じ感受性を持つ人を奪い合う可能性があるため、研究が必要である(271)。重要なのは、「差し迫った権威主義的パンデミック…民主主義、市民的自由、基本的自由、医療倫理に与えられている犠牲…(1ページ)」(例えば、「他の人の権威主義的な例(5ページ)」から大部分をコピーした、厳密には必要でも比例でもないそれらの反応による)に関する研究は、世界中での退行と「権利を守る民主主義的理想と制度の侵食(1ページ)」(272)を防ぐために必要である(272-275)。
結論
公衆衛生の名の下に実施されたロックダウンは、十分に考慮されていないトレードオフを伴うものであった(275)。ロックダウンは、症例のカーブを平坦にし、病院へのストレスを防ぐことで、COVID-19による死亡をある程度防ぐことができる。その一方で、ロックダウンは何百万人もの人々に深刻な悪影響を及ぼし、その中でも特に不利な立場に置かれている人々に不均衡な影響を与える。失業、貧困、食糧不足、予防・診断・治療のための医療の中断、教育の中断、孤独とメンタルヘルスの悪化、親密なパートナーからの暴力など、現在と将来の幸福に対する深刻な損失が巻き添えになったのである。経済不況は、経済対COVID-19による人命救助という構図になっているが、これは誤った二分法である。景気後退は、健康の社会的決定要因に対する政府支出の緊縮によって、長期的にはCOVID-19よりもはるかに多くの生命と幸福の損失をもたらすことが予想される。我々は社会を開放し、COVID-19のすべての症例(あるいはほとんどの症例)を回避しようとするよりも多くの命を救わなければならない。努力を惜しまず、真のリスクに合わせて対応を調整し、トレードオフについて合理的な費用対効果の分析を行い、閉鎖的な集団思考に終止符を打つべき時が来たのである。
利害の衝突
本研究は、利益相反の可能性がある商業的・金銭的関係がない状態で実施されたことを宣言する。
略語
COVID-19,新型コロナウイルス感染症,GDP、国内総生産、IFR、感染致死率、ICU、集中治療室、NPI、非医薬品介入、QALY、質調整生存年、SARS-CoV-2,重症急性呼吸器症候群新型コロナウイルス,UK、英国、US、米国、WELLBY、ウェルビー調整生存年。