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COVID-19期の認知症ケアへの挑戦

集団認知刺激療法の遠隔配信におけるイノベーション

Challenges to dementia care during COVID-19: Innovations in remote delivery of group Cognitive Stimulation Therapy

www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13607863.2020.1789945

高齢者はCOVID-19のリスクが最も高く、特に慢性疾患を持つ人では年齢とともに死亡リスクが上昇する(Lloyd-Sherlock, Ebrahim, Geffen, & McKee, 2020)。COVID-19のコミュニティ感染との戦いの一環として、世界の多くの地域では、2020年の上半期にロックダウンが行われた。人々は、対面での社会的接触を避け、家に留まることが求められている。このような抜本的な措置は、高齢者の健康および心理社会的幸福に多くの直接的および間接的な影響を及ぼす可能性がある。

例えば、以前は移動していたが、現在は家に閉じこもっている高齢者は、虚弱体質になるリスクがある(Davies, Frost, Bussey, Hartmann-Boyce, & Park, 2020)。彼らは、より不安、怒り、ストレス、激越、引きこもりになる可能性がある(世界保健機関、2020)。

また、独居の高齢者の中には、一人暮らしをしている場合や、通常のコミュニティのプログラムや支援にアクセスできない場合、孤独になることもある(Armitage & Nellums, 2020; Lloyd-Sherlock, Ebrahim, Geffen, & McKee, 2020)。

コミュニティで生活する認知症の高齢者は、自立と機能を維持するために支援サービスを必要とすることが多い。COVID-19期間中の介護者支援やレスパイトを含むコミュニティサービスの撤退は、認知症の人とその家族に大きな影響を与える可能性が高い。そのため、COVID-19期間中の認知症高齢者を支援し、その幸福を維持することは、公衆衛生上の緊急の関心事となっている。

 

COVID-19期間中、多くの人が情報通信技術(ICT)を利用した新しい働き方や関わり方に適応している。例えば、ZoomやSkype®などのビデオ会議プラットフォームへの需要は飛躍的に増加している。ICTの利用により、高齢者がソーシャルネットワークやコミュニティに参加しやすくなるというエビデンスもある(Damant, Knapp, Freddolino, & Lombard, 2017)。

スマートフォン、タブレット、スマートホームシステム、ロボット、バーチャルリアリティなどのICTは、記憶・志向性問題の支援、安全・安心、ケアの提供、服薬管理、認知介入、余暇・活動、介護者の教育・支援、トレーニングなどの認知症ケアの提供にも活用されている(Astell et al. 2019; Costanzo et al 2020; García-Casal et al 2017; Holthe, Halvorsrud, Karterud, Hoel, & Lund, 2018; Lee, 2015; Lorenz, Freddolino, Comas-Herrera, Knapp, & Damant, 2019; Rai, Cavalcanti Barroso, Yates, Schneider, & Orrell, 2019)。

過去20年の間に、テクノロジーを用いた介入は認知症研究においてある程度の人気を博してきたが、政策や実践での採用は遅々として進まなかった(Astell et al., 2019)。

しかし、COVID-19の期間中に認知症の人のための対面支援サービスの利用可能性が減少していることから、認知症の人が遠隔でアクセスできるテクノロジーベースの介入は、このギャップを埋める方法になり得る。

 

宅内ビデオテレヘルスは、「ビデオ会議ソフトを用いたライブで同期した出会い」と定義されている(Gately, Trudeau, & Moo, 2019)。認知症の人への介入を提供するために家庭内ビデオテレヘルスを使用することについては、いくつかの文献がある。

最近発表された3つのシステマティックレビューでは、このアプローチを用いた4つの研究が確認されている(Batsis et al 2019;Costanzo et al 2020;Gately, Trudeau, & Moo、2019)。Burton and O’Connell, (2018)は、主観的認知機能障害、軽度認知機能障害、アルツハイマー病の6人を対象に、テレヘルス・ビデオ会議による目標設定のための認知リハビリテーションの利用を研究した。

彼らは、介入を実施することは実現可能だが、研究者はバーチャルセッション中に使用した資料と物理的に対話することができず、参加者を促すために口頭での合図に頼らざるを得なかったと結論づけた(Burton & O’Connell, 2018)。

Jelcicら(2014)は、アルツハイマー病患者27人を対象に、意味的な言語処理を強化することを目的とした語彙タスクを含む認知リハビリテーションプログラムを提供するためのプラットフォームとしてSkype®を使用した。

彼らはまた、グローバルな認知パフォーマンスを向上させる可能性のあるプログラムを提供することが可能であると結論付けている(Jelcic et al., 2014)。Meyer, Getz, Brennan, Hu, and Friedman (2016)は、原発性進行性失語症の3人の患者において、テレヘルスプラットフォーム(https://vsee.com/)を用いた遠隔リハビリテーションに基づく失語症治療で肯定的な治療効果を見出した。

同様に、Rogalskiら(2016)は、認知症と失語症の症状を持つ34人の参加者を対象に、パーソナライズされたWebアプリケーション「Communication Bridge」を用いたインターネットベースの言語療法を実施した。

彼らは、従事する介護者がいて、コンピュータに事前に精通しているこの臨床集団にケアを提供するための実現可能なモデルであると結論づけた(Rogalski et al 2016)。これらの研究では、認知症の複数の参加者がグループ形式で対話するという、より社会的な対話的アプローチを用いたものはなかった。

 

ここでは、COVID-19の期間中に認知症の人のグループ介入にテクノロジーを用いた事例として、バーチャル認知刺激療法(vCST)を報告する。

CSTは、軽度から中等度の認知症と診断された人を対象とした、エビデンスに基づいた費用対効果の高い心理社会的集団治療である(MODEM, 2016; Woods, Aguirre, Spector, & Orrell, 2012)。これは構造化されたマニュアル化された認知介入で、週2回、7週間、14回のセッションが行われる。維持CSTのオプションもある(Orrell et al., 2014)。

CSTセッションの目的は、2人のファシリテーターと6~8人の参加者のグループで、認知症の人たちを積極的に巻き込み、刺激することである。

CSTは認知、生活の質、コミュニケーションを改善することが示されており、英国のNICE認知症ガイドラインでは軽度から中等度の認知症の人に推奨されている(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2018)。

 

COVID-19期間中にケアの継続性と社会的なつながりを提供するための緊急対応として、ニュージーランドのCSTファシリテーターのグループは、2人のCSTトレーナーの指導のもと、対面でのCSTをバーチャルプログラムに移行した。

CSTファシリテーターが交流(考察、共同活動、関係構築など)し、経験の実践を共有し、コミュニティ感覚を構築するためのコミュニティ・オブ・プラクティス(COP)が作られた(疾病対策予防センター、2015)。

週2~3回のCOPオンラインフォーラムでは、Zoomのビデオ会議プラットフォームを使用したが、これは多くの目的を果たすとともに、vCST実施のためのパスウェイの設計、vCSTの内容のピアレビュー、vCSTのファシリテーターからの学びの共有、問題解決の課題、vCSTのリソースの共有など、CSTファシリテーターの間で多くの活動を生み出した。

COPを開始して最初の2ヶ月間で、10の対面式CSTグループがvCSTへの移行に成功した。当初の対面式CSTグループに参加していた認知症の方の約半数がvCSTに参加できた。参加できなかった人の主な理由は、インターネットや電子機器にアクセスできなかったことや、技術的なサポートをしてくれる人(家族など)がいなかったことなどであった。

各vCSTグループに認知症の参加者が少なかったため、オンラインでの体験や交流を最適化することができた。

1:1の事前トレーニング、セッション中の参加者の技術体験に注意を払うこと、家庭内でのビデオ会議の設定をサポーターに頼ることなど、追加の技術サポートが必要であった。

ファシリテーターの報告によると、vCSTの参加者は一般的に、バーチャルでお互いに「再接続」できることを評価しているという。ファシリテーターの視点からは、このような家庭内ビデオテレヘルスのアプローチをCSTの実施に利用することは、多少の工夫をすれば可能であると考えられる。

例えば、ファシリテーターは、セッションを開始する前に、各参加者が電子機器を通してお互いを見たり聞いたりできるかどうかを定期的に確認している。

CSTセッションは通常、参加者が選んだテーマソングから始まる。テンポの速い曲は、オンラインではあまり伝わらないので避けた方がよいであろう。

ファシリテーターは、ビデオや音楽を埋め込んだPowerPointプレゼンテーションと、Zoomの「画面共有」機能を使って、vCSTセッションを構成することを思いついた。

Zoomの「ブレイクアウトルーム」機能は、参加者同士がバーチャルで交流することは、一般的に対面のCSTグループよりも難しいため、参加者同士の小規模なグループ考察を促進するのに役立つ可能性がある。

対面でのCSTセッションは通常50分から60分であるが、「Zoom疲れ」の認識が高まっていることから、vCSTセッションは45分を超えてはならない。

 

実施を成功させるためには、高齢者のためのテクノロジーを用いた介入がアクセスしやすく、手頃な価格で使いやすいものであること(Chung, Demiris, & Thompson, 2016)、テクノロジーが安定性と信頼性の点でうまく機能することが重要である。

これらの要因は、vCSTを提供するプラットフォームとしてZoomが選ばれたときに考慮された。CST のファシリテーターの多くは、既存の Zoom のユーザーであり、その機能に精通していた。

また、Zoom は、認知症とともに生きる女性のための英国全体の仮想ファシリテートグループ(https://www.dementiavoices.org.uk/group/zoomettes/)でも成功裏に使用されている。

12週間のパイロット・プロジェクトでは、地域でピア・サポートを受ける機会がほとんどない認知症の女性10人が、友情とサポートのために集まる安全な空間を提供し、ほとんどの参加者がZoomを使いやすいと感じていた。

 

私たちの事例は、COVID-19がいかに認知症の実践におけるテクノロジーの採用を加速させたかを示しているが、これはCOVID-19以降も継続する可能性がある。

テクノロジーは、予防、リスク軽減、早期発見、診断、評価、ケア提供、認知症との上手な付き合い方まで、認知症の全人的管理を強化する上で多くの可能性を秘めている(Astell et al., 2019)。

対面CSTの重要な利点は、認知症の人たちの間で形成されるつながりである。私たちのvCST参加者は以前に知り合ったことがあり、CST初心者である認知症の人たちへのvCSTの利用は、対面CSTと比較した場合の有効性も含めて、まだ研究が進んでいない。今後のvCST研究では、認知症の人やその支援者の視点からの経験を探ることも必要である。

また、認知症の人がテクノロジーを使った介入を採用することには課題がある。これらの介入の設計やユーザーテストに認知症の人が含まれていないこと、インターネットや電子機器へのアクセスの問題、テクノロジーの利用における認知能力の低下、アドヒアランスの問題などである。

このような制限や課題があるにもかかわらず、vCSTには将来的に探索する価値のある多くの潜在的なアプリケーションがある。それは、近くに対面式のCSTプログラムがない農村部に住んでいる人、交通手段がない人、移動手段に問題がある人が利用できるようにすることができる。

また、認知症のある特定の人々に合わせた個別化された在宅治療の選択肢として提供することもできる。例えば、言語に特化したCSTグループは、文化的・言語的に多様な認知症の人たちには、リソースの問題(CALD CSTのファシリテーターがいないなど)や、特定の地理的な場所に住む同じ文化圏の認知症の人たちが少ないため、利用できないことが多い。

ビデオ会議プラットフォームは、CSTのグローバル化を促進するための手段になり得る。国際的なCSTトレーナーと現地のファシリテーターがバーチャルにつながり、低・中所得国を支援する高所得国を含め、各国でvCSTの実施に関わることができる。このようなグローバル化に伴い、CSTの利用が増え、より多くの認知症の人が恩恵を受けることになるだろう。

認知症の新移民も母国でvCSTプログラムを利用することができ、社会的孤立を緩和し、より有意義な回想プロセスが可能になる可能性がある。

 

中国語の「危機」は「危険」と「機会」の2つの文字で構成されている。COVID-19の危機は確かに世界中で多くの危険な状況をもたらし、多くの人々を感染の危険にさらし、認知症の人たちと一緒に孤独な生活を強いられている。

しかし、COVID-19は人々にテクノロジーを受け入れる機会を与え、自己隔離の間も外界とのつながりを維持してきた。保健政策立案者、サービス提供者、臨床家は、これらの革新的な機会をつかみ、今後数年間の認知症診療の技術的変革を支援すべきである。

 

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