COVID-19 治療/腹臥位(うつぶせ寝)

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SARS-Cov2 プローニング

 

概説

MEDCRAMの解説

COVID-19の主な死亡原因である重度の急性呼吸窮迫症候群(ARD)患者の寝ている姿勢を仰向けからうつぶに(17~18時間)することで、死亡率が33%から16%に低下。 (9分18秒あたりから)

How Coronavirus Kills: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) & COVID 19 Treatment

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

COVID-19患者の管理における腹臥位(うつぶせ寝)の解説

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7158870/

腹臥位は、呼吸窮迫症候群(ARDS)患者の換気を改善するための補助療法として使用できる。 メタ分析では、腹臥位は、1日12時間以上患者に適用されると、重度のARDS患者の死亡率の低下につながる可能性がある。

腹臥位は、重度の酸素障害のある患者に、最初の数時間に、そして長期間にわたって利用された場合にのみ、死亡率を低下させることができる。 観察研究では、ARDSの患者の13.7%しか腹臥位テクニックが利用されておらず、重度のARDS患者であっても32.9%の利用率であった。

自力で可能

酸素飽和度の低い50人の患者で、腹臥位に切り替えると平均飽和度が大幅に上昇した。

多くの患者は、補助なく自力でうつ伏せになり、追加の人員、リソース、費用はかからない。

酸素供給には注意する必要があるが、酸素と関係なく腹臥位にすることを推奨する。

一般的なプロトコルとしては、仰臥位で30~120分、続いて左横臥位、右横臥位、直立座位で30~120分行うが、体位は患者の希望に応じて決定される。

一般的に、新しい体位では5~10分以内に回復効果が現れる。

患者の呼吸と快適さを改善しない体位を維持してはならない。

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/acem.13994

腹臥位(うつぶせ寝)の重要性に気がつく時が来た!

https://emcrit.org/pulmcrit/awake-prone-covid/

早期発見と介入によるCOVID-19の死亡率低下:江蘇省の経験

この論文は、歯槽崩壊を予防する方法としてCOVID-19患者の価値を認識した最初の論文かもしれない。 彼らの治療戦略には、早期介入と高流量鼻カニューレまたは非侵襲的機械換気による覚醒プローニングが含まれており、歯槽崩壊を予防していた。

65%の挿管率の減少

リンカーン病院救急部に来院した COVID-19 患者 50 例を対象とした症例シリーズで、経鼻カニューレまたは非呼吸器フェイスマスク酸素を使用している間の酸素飽和度が 90%未満であった。

多くの医療センターでは、これらの患者はすべて挿管されていたであろう。 具体的には、多くの医療センターで、低流量の経鼻カニューレに反応しても飽和度が十分でない患者の挿管を含む早期挿管戦略を採用している(これは誤った戦略であり、IBCCは3月上旬から警告を発している)。

その代わりに、患者は起床姿勢になるように指示された。 5分以内に酸素飽和度中央値は10ポイント上昇して94%となった。 これらの改善にもかかわらず、18人の患者(36%)が挿管を必要とした(最初の24時間以内に13人、24~48時間以内に3人、72時間以降に2人)。

ほとんどの患者は、体位回転を継続的に行う戦略で管理されているようである(例えば、30~120分は腹臥位で行い、その後、左側脱会位、右側脱会位、直立座位を行う)。

これは驚くべきサクセスストーリーである。 64%の患者が改善し、挿管を回避した。

COPDに対するBiPAPの場合、この65%の挿管率の減少は46%の死亡率の減少と相関している。

簡単に実行できる

覚醒患者のプロニング(腹臥位)は、ニューヨーク市の病院で膨大な緊張の中でも行われていた。 このことは、この技術がかなり簡単に実行でき、非常に困難な状況下でも達成可能であることを示している。

この研究では、大流量の鼻カニューレは使用できなかったようである(大規模な患者急増のため)。 将来的には、より多くのリソースが利用できるようになれば、より高い成功率を達成することができるかもしれない。

この研究は明らかにRCTではないが、パンデミック時に介入を適用する現実的な記述であるように思われる。 患者は最初に気管挿管の「早期挿管」基準を満たしていたので、患者は効果的に自分のコントロールとして機能した。

メリットとデメリット

メリットはさておき、リスクとコストはどのようなものであろうか?

腹臥位のコストは、せいぜい2~3個の余分な枕を必要とする程度の最小限のもの。(麻痺患者の腹臥位に比べて、覚醒している患者の腹臥位は非常に簡単)。

主なリスクは、悪化が遅れることで「衝突挿管」のシナリオにつながる可能性があることだ。

これは大きな問題ではないようである。。 しかし、このことは、早期に悪化の兆候を発見するためには、十分なモニタリングを行った上で、覚醒の元肺蘇生を行うべきであることを強調している。

 

高流量鼻カニューレを用いた患者のセルフプローニングがCOVID-19肺炎の酸素化を改善する。

これは重度のCOVID肺炎患者で、高流量鼻カニューレとセルフプローニングを併用して1日16~18時間(夜間8~10時間を含む)管理した症例報告である。

日中は、食事をしたり、家族とコミュニケーションをとったり、自己主導型の理学療法に参加したりすることができた。

腹臥位から仰臥位に戻った後も効果が持続

プローニングによる改善は、患者が仰臥位に戻った後も持続するようである。 これは重要なことであり、(単に患者が仰臥位になっている間に一過性の酸素濃度の改善をもたらすのではなく)病気を改善する効果が実際にある可能性があることを示唆している。

プローニングの生理学-何が起こっているのか?

酸素化の改善は、大まかには以下のどちらかに関係しているかもしれません。

  1. 後肺に以前に潰れていた肺胞を動員する。
  2. 分泌管理の改善(これはさらに無気肺を防止し、肺組織の募集を改善するのに役立つかもしれない)。
  3. 前方肺に位置する健康的な肺胞に向かって灌流のシフト(それによって換気-灌流のマッチングを改善する)。

体位を交代させる戦略は、多くの患者にとって耐えやすいものである(完全なプローニングを継続的に行う場合とは対照的に)。

現在のところ、体位を回転させる方法と完全プロネーションのどちらが優れているかについての決定的なエビデンスはないが、患者が耐えられるのであればどちらの方法も有益である。

快適さの優先

Caputoらは、硬直性よりも経験主義を推奨し、「患者の呼吸と快適性を改善しない体位を維持しないこと」を推奨している。

覚醒患者のプローニング(腹臥位)は、他のさまざまな酸素化戦略(高流量鼻カニューレ、CPAP、BiPAPなど)と組み合わせることができる。

仰臥位に戻して数時間のプローニングを行っても、一過性の酸素化の改善にしかつながらない場合がある。 より持続的な効果は、より長い期間の仰臥位や、いくつかの異なる体位の間での継続的なローテーションを含むレジメンの方が得られるかもしれない。

どのような方法を採用するにしても、平らな仰臥位(「棺桶のような体位」)で長時間過ごすことを避けることが重要な原則である。仰臥位は、安全で安価で汎用性の高い方法であり、さまざまな医療システムで活用できると考えられている。

COVID-19および低酸素性急性呼吸不全を有する非挿管患者における仰臥位の使用

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766292

コロナウイルス疾患2019(COVID-19)の患者は急性呼吸窮迫症候群のリスクがある1 重症急性呼吸窮迫症候群の挿管患者では、早期かつ長時間(1日12時間以上)の臥位(PP)を行うことで、酸素化が改善され、死亡率が低下する2,3。集中治療室(ICU)はCOVID-19患者で過負荷になっているため、覚醒PPは酸素供給を改善し、ICUへの転院を防ぐために有用であると考えられる4 。

方法

この前向き単施設ビフォーアフター試験は,COVID-19 と酸素補充を必要とする低酸素血症急性呼吸不全を有する覚醒型非挿管自然呼吸患者を対象に実施した.患者は、2020年3月27日から4月8日までの間にエクサン・プロヴァンス病院(フランス)に入院した。COVID-19が確認されたすべての連続した患者をスクリーニングし、(1)酸素補充を必要とし、(2)後遺症を伴うCOVID-19を示唆する胸部CT所見を有する場合に対象とした。主な除外基準は、挿管を必要とする急性呼吸不全と意識障害であった。試験中は、同じ酸素供給量(装置と触発酸素の割合)を維持した。動脈血ガスはPP直前、PP中、再灌流後6~12時間後に実施した。

結果

参加資格のある25人のうち、24人が参加に同意した;そのうち、4人(17%)はPPを1時間以上耐えられず、5人(21%)は1~3時間、15人(63%)は3時間以上耐えた。患者の特徴と主な結果を表に示す。入院から最初のPPまでの時間中央値は1日であった(四分位の範囲、0~1.5)。鎮静剤も抗不安薬も使用しなかった。

6人の患者がPPに反応したが、これは含まれていた24人の患者の25%(95%CI、12%-45%)に相当し、PPを3時間以上持続させた患者の40%(6/15)(95%CI、20%-64%)に相当した。3人の患者は持続的な奏効を示した。

PPを3時間以上持続した患者では、Pao2はPP前の平均(SD)73.6(15.9)mm HgからPP中の平均(SD)94.9(28.3)mm Hgに上昇した(差、21.3mm Hg [95%CI、6.3-36.3]; P = 0.006)(図)。PP前のPao2と再灌流後のPao2の間には有意差は認められなかった(P = 0.53)。

含まれた患者のいずれも重大な合併症を経験しなかった。PP中に10人の患者(42%)から腰痛が報告された。10日間のフォローアップ期間の終了時に、5人の患者が侵襲的機械換気を必要とした。そのうち4例は1時間以上PPが持続せず、72時間以内に挿管を必要とした。

考察

COVID-19と低酸素血症呼吸不全でICU外で管理された患者を対象とした本研究では、63%が3時間以上のPPに耐えられた。しかし、PP中に酸素濃度が上昇したのはわずか25%であり、再灌流後に酸素濃度が維持されたのは半数の患者ではなかった。

これらの結果は、非挿管患者を対象としたPPの以前の小規模研究から得られた知見と一致している。PPの臨床試験は、良好な成績を残す患者を選択するためのメカニズムであるか、あるいは一部の患者に有用である可能性がある。

SARS-CoV-2患者の長時間の腹臥位換気は、実現可能で効果的

我々の調査では、16時間を超える腹臥位は、従来の機械的換気に反応しない重度の低酸素血症のCOVID-19患者でおそらく安全に実行できる可能性がある。

また、このアプローチ後の有害事象は観察されていない。

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02956-w

人工呼吸中の腹臥位の危険性

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32698378/

人工呼吸や体外式模型人工肺(ECMO)中の腹臥位はせん妄を引き起こし、末梢神経障害を引き起こす可能性がある。