COVID-19 肺の後遺障害・呼吸リハビリテーション

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コロナウイルス 肺の機能障害 呼吸リハ

 

COVID-19を有する退院患者における肺の後遺症、短期観察研究

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32448391/

抄録

コロナウイルス疾患2019(COVID-19)肺炎患者の一群が中国・武漢の病院から退院した。各時点での放射線学的完全消失の累積割合を明らかにし、関連する影響因子を探索し、退院後の異なる時点での胸部CT所見を記述することを目的とした。

方法

2020年2月5日から2020年3月10日までの間に連続して退院し、予定通り胸部CT検査を受けたRT-PCRによりCOVID-19肺炎が確認された患者を登録した。全患者の放射線学的特徴を収集し、分析した。CTスコアの合計は、退院時に決定された非GGO病変の合計とした。その後、全患者は退院後1週目、2週目、3週目に胸部CTスキャンを受けた。画像の特徴と分布を異なる時点で分析した。

結果

すべてのCTスキャンを完了した149人の患者が評価された;男性67人(45.0%)、女性82人(55.0%)で、年齢中央値は43歳(IQR 36~56)であった。放射線学的完全消失の累積率は退院時8.1%(12例),41.6%(62例),50.3%(75例),退院後1週目,2週目,3週目53.0%(79例)であった。

44歳以下の患者では、3週間後のフォローアップ時に44歳以上の患者に比べて、放射線学的に完全に消失した患者の累積割合が有意に高かった。

退院時に観察された異常の主なパターンは、グランドガラス不透明度(GGO)(125 [83.9%])、線維性縞(81 [54.4%])、隣接する胸膜の肥厚(33 [22.1%])であった。GGO、線維性筋、隣接胸膜肥厚の陽性数は徐々に減少したが、GGOは退院後1週目に、線維性筋は退院後3週目にそれぞれ明らかな消失を示した。

また、気管支血管束の歪みと “Tinted “サインは、この進化の過程で発見された特徴である。

結論

COVID-19肺炎患者の肺病変は短期経過観察中に完全に吸収され、後遺症もない。退院後2週間が早期の放射線学的評価に最適な時期であるかもしれない。

COVID-19患者の肺異常

https://erj.ersjournals.com/lens/erj/early/2020/05/04/13993003.01217-2020

退院時のCOVID-19患者の異常な肺機能

COVID-19に関連した肺損傷が広く報告されていることから、退院患者の肺損傷の評価に関する懸念が提起されている。最近の報告では、COVID-19 肺炎を有する退院患者が胸部 CT スキャンで最も一般的なパターンとしてグラウンドグラス不透過性を有していることが示されている 。

他のコロナウイルス肺炎(重症急性呼吸器症候群/SARSや中東呼吸器症候群/MERS)の回復者では、肺機能や運動能力の持続的な障害が数ヶ月から数年にわたって続くことが知られている 。

 

2月5日から3月17日までの期間に入院患者からCOVID-19の臨床検査で重症でないことが確認された症例。退院した100例10名を募集したが、その内訳は軽症24例、肺炎67例、重症肺炎19例であった。これらの症例の平均年齢は49.1歳で、そのうち55例は女性であった。44例(40%)に少なくとも1つの併存疾患があり,そのうち高血圧が23.6%,糖尿病が8.2%であった。

慢性呼吸器疾患を有する患者は3例(2.7%)のみであった(喘息1例、慢性気管支炎1例、気管支拡張症1例)。性別、喫煙状況、基礎疾患、BMI値との関連では、3群間で有意差は認められなかった。

肺拡散能力試験(DLCO)

DLCO%は51例(47.2%),総肺活量(TLC)%は27例(25.0%),第1秒強制呼気量(FEV1)%は15例(13.6%),強制バイタル容量(FVC)%は10例(9.1%),FEV1/FVCは5例(4.5%),小気道機能は8例(7.3%)に異常が認められた.表1に示すように、重症度別にみると、拡散能力低下は軽症群で30.4%、肺炎群で42.4%、重症群で84.2%と有意な差があった(p<0.05)。

DLCO値が徐々に低下する傾向は,重症度の違いにかかわらず,同じであった。DLCOが低下した患者の約半数(25/51例)では,肺胞容積補正後のDLCO(DLCO/VA)は正常範囲内であり,回復した患者ではDLCOの低下がDLCO/VAを上回っている可能性が示唆された。

※DLco/VA はDLcoを肺胞気量(VA)で除した値

重症肺炎症例のTLC%予測値は肺炎や軽症に比べて大幅に低下しており,重症症例の方が肺容積の障害が大きいことが示唆された。

重症度の異なる退院生存者間では,他の人工呼吸障害(例:FEV1,FVC,FEV1/FVC)に関して有意な差は認められなかった。

肺の機能障害

最近の研究では、COVID-19の影響を最も受ける臓器は肺であり、びまん性肺胞上皮の破壊、毛細血管の損傷・出血、ヒアリン膜の形成、肺胞中隔線維の増殖、肺の圧密化などの病態が明らかにされている。これまでの研究で、コロナウイルス肺炎で回復した患者では、肺胞上皮が損傷した状態で残存することが明らかになっている。肺機能の障害は一般的であり、数ヶ月から数年続くこともある。

SARS、MERSの追跡調査

リハビリを行っているSARS患者の半年~2年間の追跡調査では、DLCOの障害が15.5~43.6%の範囲で最も一般的な異常で、5.2~10.9%の範囲で全肺気量(TLC)の異常が続いていた。

MERS生存者の37%に肺拡散能力試験(DLCO)障害が認められたが、12ヵ月後には全肺気量は正常であったことを示している 。我々の研究は、SARSでの知見とより一致しているように思われる。

拡散能の障害

興味深いことに、我々の研究では、DLCO の低下が DLCO/VA と比較して大きいことから、拡散膜が肺容積の低下と比較して肺機能障害の原因となる可能性があることが示唆されている。

我々のコホートでは小気道機能障害の割合と重症度が低かったことから、COVID-19は拡散性肺上皮障害と小気道のうっ血に関連している可能性が高いことも示唆されている。

DLCOの障害や胸部CTの残存異常を有するCOVID-19の生存者が肺線維症を発症するかどうかは、さらなる調査が必要である。

発病前のベースラインの肺機能検査(PFT)の結果がないため、発病後の結果との比較が困難であるが、慢性呼吸器疾患を有する患者は少数派であることから、大多数の患者の肺の基礎機能は正常であると推測しても差し支えないであろう。

 

結論として、本研究ではまず、COVID-19患者の退院後の肺機能異常としては、拡散能の障害が最も一般的であり、次いで制限的換気障害があり、これらはいずれも疾患の重症度と関連していることが明らかになった。

肺機能検査(スピロメトリーだけでなく、拡散能検査も)は、特に重症例では、回復した生存者に対しては、ルーチンの臨床フォローアップで実施することを検討すべきである。その後の呼吸リハビリテーションはオプションとして検討されるべきであろう。

肺のリハビリテーション

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095882X20300414

SARS患者の呼吸リハビリテーションに関するエビデンス

フォローアップ研究では、重症急性呼吸器症候群(SARS)患者は退院後も、制限性肺機能障害、動悸、手の震え、労作性呼吸困難などの症状に悩まされる可能性があり、これらはすべて日常生活に影響を与え、生活の質を損なうことが示されている。

これらの症状は、長期のベッドレスト、ステロイド薬の副作用、無気孔症、持続性肺胞炎、肺線維症、および程度の差こそあれ筋力低下や機能障害などの病理学的変化の残存と関連していることが示唆されている。

SARSと比較して、COVID-19患者では肺線維症などの病理学的変化は優勢ではないが、特にARDSの重症患者では、SARS-CoV-2による肺や他の臓器システムへの損傷が、程度の差はあれ、残存する身体機能障害につながるのではないかと推測される。

有酸素運動+筋トレ

Lauらは、治療後に退院したSARS患者133人を対象に、6週間の呼吸リハビリテーションプログラムを実施した。各リハビリテーションセッションは1~1.5時間、週4~5回実施された。

介入には、Borg Rating of Perceived Exertionのスコアが4~6になるようにChester Step Testを用いて予測した最大心拍数の60~75%(一部の被験者では80~85%まで)で30~40分間の有酸素運動を行った後、10~15RM(repetition maximum、各セットで10~15回の動作を繰り返すことができる最大負荷)で3セットの上肢および下肢の抵抗運動を行い、関連する健康教育を行った。

リハビリテーション群の患者は、従来のケアのみを受けた対照群の患者と比較して、6分間の歩行距離やインクリメンタル運動時の最大酸素消費率に有意な差が認められた。また、三角筋前筋と大臀筋の等尺筋力、両手の握力(遠位筋力)、1分間のカール・腕立て伏せテストの結果(腹筋・上肢筋の持久力)はいずれもリハビリ群で大幅に上昇していた。

リハビリテーション群では,SF-36問診票の役割-身体機能,役割-情動,社会機能の各尺度は6週間以内に改善したが、両尺度間の差は有意ではなかった。

復職しなかった患者(主に医療従事者)は、介入終了前に復職した患者に比べて、ほぼすべての尺度(身体的苦痛を除く)で低いスコアを示し、迅速な復職が患者の生活の質の向上に役立つことを示した。

深呼吸とストレッチ

また、中国で行われた9名のSARS退院患者を対象とした小規模サンプル研究では、深呼吸とストレッチを組み合わせた呼吸運動、低~中強度のトレッドミル有酸素持久運動、および直流Iontophoresis肺理学療法で構成されるリハビリテーションを3週間実施したところ、患者の肺機能の灌流速度がベースライン値と有意に異なることが示唆された。

また、リハビリテーション群の呼吸困難度は対照群に比べて大幅に改善し、安静時心拍数は両群ともにある程度回復していた。

COVID-19患者 呼吸リハビリテーション・ガイドライン

第一線で活躍する専門家のコンセンサスと参考文献に基づき、中国のリハビリテーション専門家がCOVID-19患者のための実践的で実現可能な呼吸器リハビリテーションガイドラインを作成した。

(1) 短期目標・長期目標

呼吸リハビリテーションの短期的な目標は呼吸困難を緩和し、不安や抑うつを和らげることであり、長期的な目標は患者の機能を最大限に温存し、生活の質を向上させ、社会復帰を容易にすることである。

(2) アセスメント

リハビリテーションプログラムを開始する前に、包括的なアセスメントを行うことが必要である。例えば、患者さんの臨床症状、バイタルサイン、補助検査、画像検査、併存疾患、禁忌などをもとに、臨床的・運動的リスク評価を行い、QOL、日常生活の持久力、心理的・栄養的評価を問診票の形で行う必要がある。

これらの評価結果を患者さんの有酸素持久力、筋力、バランス、柔軟性などと組み合わせて、個々の患者さんに合わせた進行性のリハビリテーション処方箋を作成しする。

プロトコル内容

A. 有酸素運動

ウォーキング、早歩き、ジョギング、水泳など、強度の低いものから始め、徐々に強度と持続時間を上げていき、週に3~5回、1回20~30分。

B.筋力トレーニング

段階的な抵抗トレーニングを推奨する。

各目標筋群のトレーニング負荷は8~12RM、1~3グループ/回。各グループのトレーニング間隔は2分、2~3回/週で、トレーニング負荷は毎週5~10%ずつ増加させる。

C. バランストレーニング

バランス機能障害のある患者には、非武装バランストレーニングやバランストレーニング器具を用いたバランストレーニングに参加させる。

D.呼吸訓練

退院後の息切れ、喘鳴、喀痰困難等の症状がある場合は、体位管理、呼吸リズムの調整、呼吸筋群呼吸運動の牽引、喀痰訓練等の呼吸モード訓練を評価結果と併せて行う。

E.漢方薬を使用するための健康管理訓練

主に軽症・一般患者、退院患者を対象とする。禁忌(四肢機能障害や意識異常など)がない場合は、一日一回、一回30~50分ずつ、八頭勁、二十四式簡易太極拳、六字気功などを実施することが望ましい。

(3) 安全確保

すべてのリハビリテーションは安全を前提に行うこと。末梢毛細血管酸素飽和度(SpO2)が88%未満の場合や、動悸、発汗、胸の締め付け、息切れなどの症状が現れ、臨床医がリハビリテーションに適さないと判断した場合は、直ちにリハビリテーションを中止する。

(4) 早期開始

軽症・中等症の場合は、できるだけ早期にリハビリテーションを開始する。一方、重症・重症症例では、病状が不安定な場合や病状が進行している場合には、救命処置を優先すべきである。このような場合には、患者の状態が安定してから呼吸リハビリテーションを導入すべきである。また、安全性や人的資源の観点から、重症・重症患者の移動はベッドやベッドサイドでの移動に限定すべきである。退院後は、風邪など他の感染症に対する防御・予防を強化することを前提に、個別リハビリテーションを継続する。

(5) 感染リスクの回避

一般的な慢性疾患患者に対するリハビリテーションと比較して、COVID-19患者に対するリハビリテーションの最大の特徴は、感染性である。したがって、指示咳、呼気訓練、気管圧迫など、感染リスクを高める可能性のある操作は最小限にとどめるべきである。また、感染を防ぐために、呼気時には密閉されたビニール袋で口を覆う必要があります。また、COVID-19患者の呼吸リハビリテーションは、保護具の節約と交差感染の回避のために、主に教育用ビデオ、パンフレット、遠隔診察、オンライン指導などで行うべきである。(6)呼吸リハビリテーションプログラム全体を通して評価とモニタリングを行うべきである27,28。

慢性肺疾患を合併したCOVID-19患者の呼吸リハビリテーションへの考え

COPD、気管支喘息、肺間質性線維症等の慢性肺疾患を合併しているCOVID-19患者に対しては、リハビリテーションガイドラインに基づいてアセスメントを行い、処方箋を作成することに加えて、以下のような指示を行う。

(1) 標準化された基本薬の継続と合理的な食事の確保。

(2) 禁煙、インフルエンザ予防接種、肺炎球菌ワクチンの接種を促進する。

3)慢性肺疾患を有するCOVID-19患者では気道分泌が過剰になることが多いので、一般的な気道クリアランス運動に加えて呼気運動を行い、痰の排泄を促進し、咳嗽による疲労を軽減する。また、振動性陽圧呼気法(OPEP)の適用などの補助手技を活用することができる。

(4) 運動時には適切な酸素療法を行う。慢性肺疾患患者では、安静時に低酸素血症を起こすことがあります。その後、運動時には、赤血球が肺胞毛細血管を通過する間隔が短くなると、換気流量の乱れが大きくなり、酸素摂取量が減少する。一方、呼吸速度がエスカレートすると、肺動性亢進やガストラップが起こり、末端呼気肺容積、死腔換気量、呼吸仕事量が増加し、血中酸素飽和度がさらに低下する。

これに対し、運動中に酸素療法を導入することで、代謝要求の高まりに対応し、低酸素血症を予防し、肺動性高インフレを抑制することで、運動効果を向上させつつ、運動の強度と持続時間を増加させることが可能となる。

運動中の低酸素血症は、酸素療法(SpO2が88~90%または相対的に2~5%低下した状態、0.5~5.0分持続)が必要な適応とされています。酸素療法の目的は、SpO2を90~92%の範囲内に維持するように酸素流量を調整することである。運動効果を高めるために、運動強度に応じて酸素流量を増加させ、SpO2を約95%に維持することができる29

(5) 胸部前弯の矯正 慢性肺疾患患者では、長期にわたる呼吸困難や咳などにより、呼吸の仕事が増えることが多く、異常な呼吸パターンが形成されます。その結果生じる慢性肺肥大は、通常、胸部の前径・後径の肥大を引き起こし、樽状胸などの胸部奇形を生じる。嚢胞性線維症の若年患者143人を対象とした研究では、15歳以上の患者では女性77%、男性36%に40°以上の胸部前弯変形を合併していた30。この変形は気道のクリアランスを阻害し、呼吸の仕事を増加させるため、胸部前弯矯正のための総合的な呼吸リハビリテーションプログラムに胸部・筋ストレッチや集中トレーニングなどの理学療法を取り入れることが重要である。

モバイルアプリ・遠隔リハビリテーション

近年、インターネット技術の急速な発展により、遠隔モニタリングやモバイルインテリジェンス技術の導入が容易になってきた。情報通信技術とウェアラブルデバイスの利用により、慢性肺疾患患者のためのインテリジェントなデジタル遠隔リハビリテーションの実践が可能となり、その有効性と安全性は従来のアプローチよりも劣らないことが証明されている。

その過程で、リハビリテーションのコンテンツを専用のリハビリテーションモバイルアプリケーションにテキストや動画形式で取り込み、素手での有酸素運動、弾性バンドを用いたレジスタンストレーニング、呼吸筋牽引運動などを実施している。

患者さんがアプリをダウンロードすると、アプリを通じて個別のリハビリテーション処方箋を直接取得し、その後、ビデオトレーニングやリハビリテーション運動の記録などを行うことができる。

また、モバイルアプリには、症状の評価と記録、服薬の自動リマインダー、健康教育などの機能が搭載されている。取得したすべてのデータは、情報通信技術を介して医療プラットフォームの管理端末に送信され、医療スタッフが患者から提供された情報を遠隔で定期的に監視・評価し、対応する措置や介入を導入することができるようになっている。

リハビリテーションの効果を評価するための無作為化比較臨床試験は現在も継続中である。この遠隔モデルは、医師と患者の直接の接触や被ばくを減らし、感染予防や保護具の節約につながるだけでなく、心肺持久力の向上、身体機能の回復、不安感や抑うつ感の軽減など、長期的な効果が期待され、患者の生活の質を高めた社会復帰を促進するものと期待されている。

COVID-19後のリハビリテーション:エビデンスに基づくアプローチ

https://www.rcpjournals.org/content/clinmedicine/early/2020/06/08/clinmed.2020-0353

重度のCOVID-19病後,多くの患者は正常な機能に様々な問題を経験し,これらの問題を克服するためにリハビリテーションサービスを必要とする。リハビリテーションの原則とエビデンスは、効果的な対応を可能にする。

これらには、簡単なスクリーニングプロセス、集学的専門家チームの利用、4つのエビデンスに基づいたクラスの介入(運動、実践、心理社会的支援、特に自己管理に関する教育)、およびその他の問題に対する様々なオーダーメイドの介入が含まれている。

リハビリテーションを必要としているCOVID-19の患者が大量に発生しており、危機的な状況下にある患者数の増加は、既存のサービスに課題を与えることになるだろう。

必要とされる重要なサービスの再構成を支える原則が議論されている。

はじめに

COVID-19後にリハビリテーションを必要とする患者はどのようにして特定されるべきか?

どのようなリハビリテーション介入が患者の利益になるのか?

リハビリテーションサービスはどのように変化する必要があるのか?

COVID-19後のリハビリテーションをテーマにした政策文書がいくつか発表されているが、評価研究の時間がなかったため、非常に限定的で不完全なエビデンスしか得られておらず、引き出された結論を支持することができない。この論文は、リハビリテーションも既存のエビデンスに基づいた介入を提供できることを示している。

患者のニーズはそれぞれ異なるため、特定の専門職や治療に焦点を当てたものではないが、何をすべきか、なぜすべきかを説明している。

この記事はリハビリテーションに関与していない医師を対象としており、リハビリテーションのプロセス、介入、そしてそこから得られる利益についての理解が比較的限られているかもしれない。また、他の医療従事者や患者とその家族にも関連している。

本書の目的は以下の通りである。

> COVID-19の医学的側面がリハビリテーションとどのように関係しているのか、リハビリテーションへの紹介が適切な場合について議論し、文脈を設定する。

この論文にはさらに2つの前提条件がある。

> この論文では、医療の助けを求めるのに十分な重症度のCOVID-19に罹患し、COVID-19に関連した問題や懸念を継続的に抱えている患者のみを考慮している。

> 5 COVID-19後のリハビリテーションの必要性 COVID-19の影響は、その急速な出現、集中治療を必要とする患者の数、そしてその症状に関する予備知識の欠如から生じた。

COVID-19患者は、呼吸不全、過剰な免疫反応と凝固障害、腎不全、心筋炎を含む多くの臨床的問題を呈していた。医療サービスは、COVID-19患者から得られたものではなく、患者の問題に直接適用可能なエビデンスに基づいて対応した。

時間の経過とともに、呼吸を補助するために患者を横たわって横向きにしたり、継続的な気道陽圧の使用など、いくつかの技術が予想以上に効果的であることがわかってきた。既存の知識がうまく活用されている。疾患の経過やどの組織が損傷を受けている可能性が高いかについての知識は、リハビリテーションの過程で重要である。疾患は、どのような障害が起こりやすいか、起こりにくいかを決定し、評価、一般的な予後、リハビリテーションの計画を導く。

COVID-19後に生じる個々の問題の全範囲とその相対的な頻度はまだ知られてわない。それにもかかわらず、呼吸器系への影響とは別に、ウイルスは心臓と循環器系に影響を与える6 。これは、著者の状況に似ている。

2 外傷、全身性エリテマトーデス、糖尿病、髄膜炎球菌性敗血症など、他にも多くの障害を伴う疾患を有する。

COVID-19の患者は、既存の障害状態を持つ可能性が高く、さらに、重症化や集中治療室での長期滞在に伴う、直接的(身体的)および間接的(心理的)な影響を経験する可能性が高い12。これは、例えば脳卒中の場合、National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)スコアのようなマーカーが、脳卒中の重症度、予後、転帰をある程度測定するのとは対照的である。

COVID-19の状況は、外傷後の状況に似ており、外傷重症度の指標である傷害重症度スコア(ISS)とリハビリテーションの必要性との間にはほとんど関係がない。

COVID-19による損傷の複雑さと変動性は、多くの患者さんが持っている長期的な障害状態と相まって、リハビリテーションの必要性を判断するためのCOVID-19に特化した単一の方法がないことを意味する。これは実際にはほとんどすべての疾患の状況であり、リハビリテーションの恩恵を受ける可能性のある人々を特定するための一般的な方法が使用されるべきである。リハビリテーションサービスを受診していない障害が継続している人はほとんどすべてリハビリテーションの恩恵を受ける可能性があるため、13 この方法は、患者が継続的な問題や懸念を抱えているかどうかを発見することに短縮することができる。これには既存の問題も含まれる。

どのような状態に対しても有効な一般的なチェックリストはないが、表1には妥当なチェックリストが示されている。

患者さんが何の問題も認めない場合、理想的には家族の立ち会いのもとで尋ねれば、より詳細なリハビリテーションの評価が必要になることはほとんどない。

問題や懸念が確認され、明らかに解決できない場合は、COVID-19後のリハビリテーションエビデンスに基づいたアプローチ

表1. COVID-19を持つ人の状況を見直す際に考慮すべき領域 質問
最初の質問

COVID-19を受ける前と比較して、新たな問題や症状はあるか?

多くの場合、中立的な最初の質問で十分である。

すべての問題や症状が明らかになるまで待つこと。

あなたが望むならば、あなたが期待しているレベルで、あなたはそれを行うことができるか?

その人に適したものだけを尋ねる > 職業活動(仕事、教育、その他の職業)は?

誰かがフルタイムで仕事をしていれば、他の問題が起こる可能性は低い > 余暇活動(活動的および/または定住的な活動)?

ガーデニング、読書、社交 > 買い物やその他の地域活動(車の運転を含む)?

買い物や旅行の記憶や計画について尋ねる > 家事や家庭内活動? 料理、家事、修理 > 自分で食事をする、安全に飲み込む?

味覚や楽しみ方の確認 > 洗濯、着替え、トイレの使用、大陸であること?

お風呂やシャワー > 家の中での移動(階段を含む)、家の中での出入り、屋外での徒歩や交通機関を使った移動は?

必要に応じて転倒について尋ねる > 他の人との社会的交流 – 話すこと、会話に参加することなど?

聴覚を含む > パートナー、家族、友人との関係を維持する。

気性の変化、および予想されない変化に注意する 一般的な症状。

あなたはで(新しい)問題を持っているか。

> 疲労、持久力、過労がある?

前よりも?

> 匂いや味の感覚は?

臭いがしない場合は、煙感知器を勧める > 痛みや痛みを伴う異常感覚?

> あなたの膀胱や腸のコントロール?

> 視力や目は?

> 耳と聴覚?

> 思考、記憶?

> 気分は?

チェック 日常生活の中で、他に気になる問題はあるか?

 

このような問題を抱えていたり、すぐに介入せずに解決しようとしていたりする場合は、その患者は完全な集学的リハビリテーションサービスに紹介されるべきである。患者は単に単一の専門家サービス(例えば理学療法)に紹介されるべきではなく、集学的サービスの中の単一の専門家に紹介されても十分である。

リハビリテーションの原則をCOVID-19に適用する リハビリテーションの定義は箱1に記載されている。

15-20 急性期医療と同様に、リハビリテーションにもCOVID-19に特化したエビデンスはないが、医療と同様にCOVID-19後に見られる可能性のある個々の問題は、非常に一般的でよく研究されている。リハビリテーションはこの大きなエビデンスベースを利用することができ、既存の技術を用いて、(適切な資源を与えられて)それを必要とするほとんどすべての患者に効果的なリハビリテーションを提供することができる。

急性期の医学的管理と同様に、特定の治療を必要とする特定の問題がやがて特定されるかもしれないが、それがCOVID-19に特有のものであるとは考えにくい。

13,15 リハビリテーションは、医療と同様に問題解決のプロセスであり、その有効性を裏付ける多くのエビデンスがある16,17 。この評価は、病気の全人的な生物心理社会モデルを枠組みとして用いて行われ19 、通常は適切な専門知識を持つ集学的チームが必要となる20 。

英国での肺リハビリテーションは通常、呼吸器内科に併設された別のサービスである。COVID-19後に発生する他の多くの潜在的な問題(例えば、重症神経筋症)を特定し、診断するために必要な知識と技術を持っていることはほとんどない。すべての問題を特定して治療を成功させるためには、他のリハビリテーションサービスが必要となる。

リハビリテーションの計画は、評価と定式化に従う。

21 現在のところ、COVID-19後の予後に関する詳細な知識は不足している。そうでないことが示されるまでは、長期的な不可逆的な組織損傷は比較的まれであり、ほとんどの問題の回復は12~24ヶ月で起こるという前提で決定されるべきである。これがほとんどの急性発症障害の後のパターンである。

したがって、COVID-19後の患者に対する効果的なリハビリテーション介入は、合理的に健全な証拠に基づいて行うことができる。

 

筋肉を使い、循環器系への要求を高める運動は重要である。運動は単に一般的な体力だけでなく、疲労、感情の乱れ、自信の欠如、歩行などの努力的な活動が制限されていた場合のパフォーマンスなど、他の様々な問題にも利益をもたらす。これは、すべての心臓と肺のリハビリテーションの中心的な要素であり、最初から奨励されるべきである。

何らかの方法で制限されている活動を具体的に練習することが、その活動を改善するための鍵となるステップである。リハビリテーションにおいても、生活の他のあらゆる側面と同様に、「練習は完璧をもたらす」という格言がある。

ドナベディアンの枠組みに基づく効果的なリハビリテーションのエビデンスに基づいた説明13 患者と場所14 リハビリテーションは、長期的な障害を持つ病気のどの段階でも、誰にでも恩恵をもたらし、どのような環境でも提供することができる。

必要なリソースは、追加的な支援なしに受診した患者の80%を自分のチーム内で管理するために必要な知識とスキルを備えた学際的なチームである。このチームは単一の組織内に拠点を置き、独自の地理的基盤を持つべきであり、財政的な取り決めはチームと協議の上で管理されるべきである15。

目標(成果) 活動における自立性を最適化し、痛みや苦痛を最小限に抑え、状況の変化に適応して対応する能力を最適化することで、患者の自己評価による生活の質と社会的統合の程度を最適化する。

リハビリテーションは問題解決のプロセスであり、病気の全人的な生物心理社会モデルの文脈の中で、人を中心とした方法で実施される11 。

> 専門家、学際的なチームによる共同チームベースの目標設定 > 生物心理社会モデルのすべての領域を網羅した状況の策定 > 専門職、組織、地理的なすべての境界を越えた緊密な共同作業 > 介入の変化と効果の継続的なモニタリング。

介入は次の5つのカテゴリーに分類される:8 > 心肺機能を高める一般的な運動 > 機能的活動の反復練習 > 精神社会的療法 > 自己管理に重点を置いた教育 > 患者の優先順位、ニーズ、目標に合わせた一連の具体的な行動で、(必要に応じて)病気の生物心理社会モデルのすべての領域をカバーし、その利点と弊害について定期的に評価され、それが継続、変更、または放棄されるべきかどうかを判断するもの。

リハビリテーションの専門用語では、「課題別訓練」と呼ばれている。この原則はすべての条件に適用される。これは、神経学的および筋骨格系の障害を持つCOVID-19の患者に特に関連しているだろう。

精神社会的支援は、リハビリテーションが効果的であることを示すほぼすべての研究で確認されている3番目の介入である。明確には定義されていないが、最も一般的には感情障害、自尊心および自信の変化、および類似の構成要素の管理を指す。認知行動療法や動機づけ面接などの技法が用いられる。

社会的な人脈や社会的ネットワークを再確立することもこの多弁語に含まれ、デイセンターや社会的処方などを通じた社会的支援の手配や提供を伴うことが多い。

 

リハビリテーションの第4の柱は教育である。4 は多くの具体的な分野をカバーしている:患者の自己管理、介護者(家族と専門職)に自己管理を支援する方法を教える、介護者には実践を容易にし、安全にケアを提供するように教える、介護者には社会的統合を促進するように促す、患者や他の人に疾患とその管理について適切に教える、すべての関係者に期待することなどである。

COVID-19後の患者に対しては、予後のアドバイスや期待値の設定は困難であり、臨床家はある程度の不確実性を認めざるを得ない。したがって、この不確実性をどのように管理するかを患者や家族に指導することは、COVID-19後のリハビリテーションにおいて特に重要なことである。

効果的なリハビリテーションの最後の特徴は、個々の患者のニーズ、希望、価値観、状況に合わせてプロセスを個人化することである。これは、先に述べた4つの領域の介入を個々の患者さんに適したものにすることから始まる。

標準的なアプローチがすべての患者さんに適しているわけではない。さらに重要なことは、個人化とは、4つの柱以外の特定の介入を特定して利用することである。その多くは自明のことであり、歩行が困難な患者には車椅子を、別の患者には義足を提供するなど、支援技術や環境の適応に関するものである。

リハビリテーションに不可欠な緩和的症状のコントロールも重要な例である。また、専門的なリハビリテーションサービスは、特定の問題に対して可能な具体的な解決策について、創意工夫を凝らし、警戒心を持たなければならない。

例えば、(脳卒中後の)右視野欠損のために読書が困難な人は、本を逆さまにして、無傷の視野の中で読書をすることで読書をすることができる。

 

リハビリテーションの最後の段階は、評価である。

目標は達成されたか?

もし達成できているのであれば、さらなる目標や新たな目標はあるか?

目標が達成されていない場合、なぜ達成されていないのか、何か代替的な介入を試みることができるのか?

専門性の低い、あるいはより地域に根ざしたサービスにケアを移すことは適切か?

患者はまだ誰かに会う必要があるのか、それとも退院できるのか?

これらすべての介入についてエビデンスは得られているが、COVID-19後のリハビリテーションについては、以下のようなことも含めて、学ぶべきことが多いのは明らかである。

> 既存の介入は特に有効なのか、それとも有害なのか?

> どのような症状が特に一般的で、最適な治療戦略は何か?

> 患者に与えるべき現実的な期待とは何か?

> 考慮すべき特定の晩期合併症や稀な合併症はあるか?

COVID-19後のリハビリテーションサービスの再構成 COVID-19は急性期病院のサービスに挑戦してきた。22,23 他の健康状態の患者は優先順位が低く、不利な立場に置かれてったが、これまでのところ十分なキャパシティがあるとは言えなかった。

COVID-19はリハビリテーションサービスにも挑戦した。医療スタッフを急性期サービスのために解放し、患者へのリスクを最小限に抑えるために、多くのサービスが削減された。COVID-19は、より多くの患者がより長期的な複雑なリハビリテーションを必要としており、2度目のリハビリテーションへの挑戦となると予測されている4。

15,24 劇的な変化がない限り、COVID-19後に問題が残っている患者の多くは、専門家によるリハビリテーションの評価、助言、治療を受けられないであろう。明らかな理由の一つは資源の不足であり、特に訓練を受けたリハビリテーションの医師や臨床心理士だけではない。これはすぐには元には戻らない。それほど明白ではない理由としては、リハビリテーションの提供と委託に持続的な関心がないことが挙げられる。

リハビリテーションサービスの組織と委託は混沌としており,首尾一貫した戦略がない。例えば、部分的なリハビリテーションは、専門的なリハビリテーション、中間ケア2、早期退院支援、評価のための退院、イネーブルメント、リ アブルメント、在宅ケア、シングル・ポイント・オブ・アクセス、若年者障害者サービスなど、非常に多くの委託サービスによって提供されている。

さらに、脳卒中、慢性疼痛(腰痛・脊椎痛など)、慢性疲労、機能性神経障害、心疾患、肺疾患などの疾患については、特定疾患サービスが委託されている。これら多くのサービス間のケアを調整しようと、多くの専門看護師やセラピストが委託されている。専門用語でさえ混乱している。

リハビリテーションは、循環器内科のような医学的な専門分野と同じように、専門的なサービスである。それは特定の専門知識を持っている。専門的なリハビリテーション」は、資源を必要とする患者のためだけに委託されている5 。各サービスは独立しており、通常は期間限定であり、通常は厳格な基準に基づいて活動している。

ほとんどのサービスは小規模で、必要とされるすべての専門職の経験豊富な上級スタッフがおらず、多くの場合、次の再編成やイニシアチブが行われるまでの短期間しか資金が提供されない。完全にカバーするための包括的で首尾一貫した枠組みがないため、多くの患者はどのサービスにもアクセスできない。患者の中には、課せられた人工的な境界線の中に入ったり離れたりしながら、あるサービスから別のサービスに移っていく人もいる。

 

COVID-19は、臨床実践(遠隔医療など)22 とサービス設計、提供、資金調達、連携の両面で、前例のない規模とスピードで医療に変化をもたらした23 。具体的な例として、COVID-19の患者は、既存のリハビリテーションの構造に大きな挑戦を提供することになる。

多くのCOVID-19患者は、地域に根ざした地域密着型のリハビリテーションサービスを必要としているが、それは弱く一過性のものであることが多い25。例えば、専門的なサービスを必要とする多発性硬化症や重度の複雑な障害を持つ患者は、しばしばリハビリテーションにアクセスできないことがある24 。かなり重症化した後にCOVID-19を生き抜いている人が多数いる。

 

問題の性質、程度、頻度は不明であるが、その数は現在の英国の委託リハビリテーションのキャパシティを大幅に超えるものとなるであろう。さらに重要なことは、多くの患者が心肺機能、精神衛生、神経筋の問題を抱えていることである。現在のところ、これは少なくとも2つの別個に委託されたサービスに通うことを意味している。

提案されるかもしれないが、避けなければならない解決策の一つは、「COVID-19リハビリテーションサービス」を設立することである。これは単にサービスの分断を悪化させるだけである。さらに、外傷患者、多発性硬化症患者、その他多くの患者グループは、独自のサービスに対する需要を増大させるであろう。変化が必要とされる理由と、必要とされる変化の多くは、別の場所で述べられている18 。

COVID-19後のリハビリテーション:エビデンスに基づいたアプローチ 5

必要とされる主な変化:COVID-19後のリハビリテーション:エビデンスに基づくアプローチ 5 © Royal College of Physicians 2020 All rights reserved. > 障害が続く人のための無数のサービスを、首尾一貫した包括的なリハビリテーションサービスに合理化し、再編成すること > 障害が続くすべての患者が、最初から、できれば最初に医療機関と接触したときから、リハビリテーションサービスを受けられるようにすること > 医療サービスと並行して、集中治療から病院やケアホーム、より広い地域社会に至るまで、あらゆる環境でサービスを提供すること > あらゆる年齢と状態の中でリハビリテーションを提供すること > 精神保健サービスとリハビリテーションサービスの完全な統合を確保すること > 委託業務を並行して再構築し、すべてのリハビリテーションには専門的な知識と技術が必要であることを認識することで、「専門的なリハビリテーション」の強調を減らすこと。

これらの変更にはある程度の時間とリソースが必要になるが、既存のリソースがより効果的に使われるようになるため、より多くのリソースを待つよりもはるかに早くリハビリテーションを変革することができるであろう。このように大幅に拡大されたリハビリテーションサービスには内部組織が必要であるが、これは地域の状況やニーズに合わせたものになるであろう。既存の疾患ベースのサービスと完全に統合する必要がある。

リハビリテーションサービスには、ほぼすべての医療従事者(かなりの数の看護師を含む)が参加することになるだろう。すべての人が、リハビリテーションの専門知識を持った学際的なチームの一員として働くべきであるが、個々のメンバーが他の医療チームの中で多くの時間を過ごす可能性があることを認識しておくべきである。

チームやサービスは、単に疾患や障害、介入の分類ではなく、既存の医療組織のサービスと、リハビリテーションの中で意味のある知識や技術の分野の両方を中心に組織化される必要がある。

COVID-19の患者数は,しばらくの間,COVID-19に罹患した人々のリハビリテーションの専門知識を開発するリハビリテーションサービスの中にチームを置くことを正当化するのに十分な数になるだろう。これは、脊髄損傷の専門知識を持つチームや、ハンチントン病の患者に特に関わる専門の看護師/セラピストを持つことに似ている。

結論

COVID-19はリハビリテーションを含むすべての医療に挑戦してきたが、少なくとも数年間はそうし続けるだろう。

COVID-19は急速な変化と適応を促した。これは、リハビリテーションに支払われる注目度の長期的な変化を促し、現在断片的で非効率的な方法で機能している資源をより効率的かつ効果的に利用できるようにするために、より良い組織と資金調達のシステムにつながる可能性がある。これは、すべての患者と医療のすべての部分に利益をもたらすだろう。