gh.bmj.com/content/5/4/e002622

・COVID-19パンデミックは世界的に前例のない対策を引き起こしたが、その対策は「緊急」モードで採用されることが多く、大部分が反射的な反応である。

・COVID-19はより大きな健康イメージの一部として評価される必要があり、しばしば不当に低い注目しか当てられていないが、予防可能な健康状態への相互作用を可能にする「システムアプローチ」を採用したい。

・そのためには、グローバルヘルス・ガバナンスのパラダイムシフトが必要であり、部分的、反射的なパラダイムから、体系的、協調的、予防的なパラダイムへの転換が必要である。

・人々が個々のリスク要因を減らし、自然免疫力を高めることを目指して、上流の原因と決定要因に取り組み、安全保障アプローチと健康開発アプローチの両方を反映した健康への総合的なアプローチを採用することが必要である。

・このような予防保健政策は、地域の特殊性や地域環境に合わせたものでなければならず、また、地域レベルでの保健システムを強化し、人口のニーズや期待に応えられるようにしなければならない。現在の危機は、公共およびグローバルな保健政策のパラダイムシフトを求めている。

前書き

私たちは、COVID-19に関連する4つの問題について懸念を表明し、将来の危機に備えるために、「パラダイムシフト」、すなわち、科学分野の基本的な概念や実験方法の変更を含む科学革命を提唱したい。

焦点のシフト　COVID-19によるより広い世界の健康像

COVID-19が世界レベルおよび国レベルで引き起こしたこと比較しながら、他の認知された予防可能な健康状態を思い出すことが重要である。

呼吸器系疾患

呼吸器疾患は、COVID-19以前から世界の死と障害の主な原因となっている。特に、毎年100万人が慢性閉塞性肺疾患で死亡している。肺炎は毎年何百万人もの人々の命を奪い、5歳未満の子供の死因の第一位であり、毎年140万人が結核で死亡しており、肺がんは毎年160万人が死亡し、最も致命的ながんであると推定されている。

マラリア

2018年には、推定40.5万人がマラリアで死亡している。 2017年には、約29.5万人の女性が妊娠・出産中および出産後に死亡しているが、これは毎日約810人の女性の死亡にあたる。

うつ病

うつ病は世界で3億人が罹患しており、世界の障害原因の第一位であり、毎年80万人近くが自殺で亡くなっている。

非伝染性疾患による早死にや罹患率の世界的なブームは、今ではパンデミックになるのではないかと指摘する人もいるほどである。さらに、気候変動（熱波や災害の増加を通じた）や大気汚染、環境汚染は、特にLMICsにおいて死亡者や負傷者を増加させると予想されている。

公衆衛生の観点からは、COVID-19は、より大きな健康像の一部として評価される必要がある。例えば、COVID-19の致死率や直接的な死亡率だけでなく、他の病原体との相互作用や緩和策のより間接的な影響にも注意を払う必要がある。実際、パンデミックとその封じ込め対策は、他の健康状態と相互作用し、他の健康状態に影響を与え、システム全体に影響を及ぼす。

グローバルヘルス・ガバナンスにおけるパラダイムシフト

国際レベルでのこのような無能な状況は、予算が大幅に削減され、環 境保護されているWHOの弱体化によって悪化している。例えば、WHOはかつてその資金調達の4分の3を、加盟国に課せられた分担金で賄っていたが、実質ゼロへの変更は、加盟国に課せられた分担金のうちの3分の1を、加盟国に課せられた分担金で賄っていたことになる。

しかし、1980年代に通常予算の実質成長率をゼロにする政策に変更したことで、現在では予算の4分の1しか加盟国からの拠出金で賄われていない。その結果、WHOはますます縮小していく予算を埋めるために、ドナーからの予算外 の「ペットプロジェクト」資金に依存することになった。22 。

他の多国間保健イニシアティブに資金が流れると、WHOの権限は失われ、保健指標評価研究所、ビル・アンド・メリンダ・ゲイツ財団、国境なき医師団などの多くの組織が、より大きな認識論的権限、財政的影響力、対応の有効性を指揮するようになった。しかし、このようなイニシアチブの拡大は、政策の細分化という状況を生み出し、世界の公衆衛生の協調性を著しく弱めている。

 

グローバルな保健ガバナンスの細分化の真の結果の一つは、非効率的な分業であり、WHO、世界基金、エイズ救済のための大統領緊急計画、国連HIV・エイズ計画、米国国際開発庁、世界銀行、ゲイツ財団、クリントン財団など、数百ものアクターが、並行したプログラムや、縦割りの健康サイロを作っていることである。

第一に、セクター全体を対象としたアプローチとは逆に、29 垂直的な「ペットプロジェクト」的なグローバルなイニシアティ ブは、持続可能で長期的な地域の保健システムの強化を促進することができないことが多い。

第二に、世界レベルでは、世界的な政策が、病気の上流にある他の決定要因やワクチンへのアクセスを十分に理解することなく、反応的で、症状に基づいたものであり、ワクチンの発見に依存したままであったため、伝染病に対する準備が十分にできていないことが挙げられる。

 

グローバルな保健ガバナンスの状況と保健システムの強化への投資が不十分であること、また多くの関係者が問題解決のために「システム・アプローチ」を採用していないことを考えると、COVID-19の広がりと危険性は驚くべきものではない。

必要なのは、世界の保健政策立案を、特定の反応的なパラダイムから、体系的で全体的、予防的なパラダイムへとシフトさせることであると、私たちは主張している。このアプローチには、深刻な資源、ガバナンス改革、政治的意志が必要であることは間違いない。

それにもかかわらず、COVID-19の世界的な経済的コストはすでに少なくとも1兆ドルに達している 。

このように、「予防には1オンスの価値があり、治療には1ポンドの価値がある」という試行錯誤された真のコスト削減の哲学があれば、世界と地域の保健システムを改善するための真剣な努力は、このコストのほんの一部になるだろう。

「パスツールのパラダイム」とは？

これまでのCOVID-19への緊急対応は、いわゆる「パスツールのパラダイム」に基づいている。これは、それぞれの病気は1つの病原体に起因するものであり、したがって、それぞれの病気には1つの治療法があり、原因となる病原体を標的としている。

研究室はCOVID-19に対する治療法やワクチンを見つけようと競争するが、このワクチンは現在の流行に対応するには遅すぎる、そして、もしウイルスが数ヶ月後や数年後に突然変異した場合には効果が限られてしまう。

また、将来、より多くの病原因子が存在する可能性があることによって、現在のパラダイムが意味をなさなくなることは容易に理解できる。

さらに、パスツールのパラダイムは、その好ましい研究方法、すなわち、すべての可能な変数から1つの変数を分離しようとする無作為化比較試験を科学の金科玉条として押し付け、他のアプローチをいかさまに近いものとして追いやっている。

しかし、単一の病原体を超えて、疾患の発生とその転帰は、疾患が活動している物理的・社会的パラメータに大きく影響され、これが社会的、政治的、環境的、個人的要因に大きく影響されることを示す多くの証拠がある31 32 。さらに、伝染性疾患と非伝染性疾患の間の従来の境界線は、「生物社会的な伝染」の証拠によって曖昧になってきている。

 

別の方法として、健康に対する全体的なアプローチを採用することが、より効果的で効率的かつ公平であると我々は主張している。サイレントキラーにどのように取り組み、最も脆弱な人々も含めた人々を将来の流行に備えさせるかは、国や世界の保健政策や研究の最重要課題であるべきである。これは、安全保障アプローチ（対症療法的な問題との戦い）と健康開発アプローチ（上流の原因と決定要因への取り組み）の両方を反映したものでなければならない。

その際、その目的は単に対応モードではなく、環境要因を制限し、生物多様性を保護し、社会的健康格差を減らし、予防的健康のための地域保健システムを強化し、集団が個々のリスク要因を減らし、自然免疫を増強するためのより協調的な努力をすべきである39-46 。

グローバルなソリューションからローカルな適応まで

結果として得られる政策は、他国のものをコピーペーストするのではなく、それぞれの文脈に適応させ、現地の強力な保健システムに支えられていることが最終的には重要である。

定義としては、予防保健政策は、地域の環境を含めた地域の特殊性に合わせたものでなければならず、保健システムは、住民のニーズや期待に応えられるように、地域レベルで強化されなければならない。

これはCOVID-19への対応も同様である。ウイルスや伝染病は常に存在しており、今後も常に存在し、予測されるべきである48 49 コロナウイルスはよく知られたウイルスの一族であり、このウイルスが特に攻撃的であったとしても、そのゲノムは急速に同定されている。健康システムの半崩壊を引き起こしているこの流行との違いは、国の予防と準備の深遠な欠如を明らかにしたことである。

この流行に対応して、これまでに最も打撃を受けた国は、設備とクリティカルケアベッドの不足に直面している。英国とフランスでは、ほんの2つの例であるが、数十年に及ぶ緊縮政策と、技術的効率性に基づいた医療施設の評価（すなわち、投入量を最小限に抑え、出力を増加させること）への執着が、平均以上の頻度の流行に対応するための医療システムの能力を大幅に低下させている50。

多くの国のCOVID-19緊急時の対応によって、重要な矛盾が明らかになった。多くの欧州諸国では、当局が一律の政策を採用し、どこでも同じ対策を実施している。これは問題である。中央値が47歳の国で開発された予測モデルを、パラメータを調整せずに中央値が18歳の国に翻訳しても、ほとんど意味がないからである。

さらに、現在の政策では、地域や国境を越えた文脈のパラメータを考慮することができない。特に封じ込めが迅速かつ確実に行われている場合には、数百マイル離れた場所で1つまたは2つの流行が発生しているだけの場合には、国全体の普遍的な封鎖は必要ないかもしれない。

私たちが提案するのは、効果的であるためには、政策はそれぞれの文脈に適合し、国の管轄区域に無意識に一律に縛られるのではなく、地域レベルや生態系レベルで適応性を持つべきであるということだ。

これは、あまりにも強圧的で、法的制約に直面し、逆効果となり、国民の信頼と協力を侵食する可能性のある措置を課さないための最善の方法である52 。

COVID-19後の復興段階において、このパンデミックに対する地域、国、そして世界の対応から得られた教訓が、政策立案者や一般市民による、より強力で統合された地域の保健システムを支援するための政策対応への支援を促進することを期待している。

結論

要約すると、現在の危機は、公衆衛生政策とグローバルヘルス政策のパラダイムシフトを求めている。大胆なステップを踏まない限り、次の流行に備えることはできないだろう。

第一に、グローバルヘルス政策は、ケースバイケースの脅威への対応モードで設計されるべきではなく、世界的な疾病負担、リスク、健康状態の全体像を把握し、採用された対策のシステム全体への影響をよりよく考慮することができるシステム・アプローチを採用すべきである。

第二に、現在の世界保健ガバナンスの断片化に対抗するためには、世界保健政策立案を反応的なパラダイムから、人間の健康の安全保障への有意義なコミットメントを伴うシステミックで予防的なパラダイムへと大幅にシフトさせる必要がある。

第三に、パスツールのパラダイムに基づく短期的な治療政策から、環境要因の制限、社会的健康格差の低減、個々のリスク要因の低減、自然免疫力の増強など、人々の健康に関する総合的な視点に基づく長期的な予防・促進政策へと焦点を移す必要がある。

最後に、このような総合的な予防政策は、地域の文脈に適応し、緊急事態に対応するための「クッション」能力を持つことができる強力な地域の保健システムを通じて実施されなければならない。