COVID-19: interpreting scientific evidence – uncertainty, confusion and delays
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7476768/
オンラインでは2020年9月8日公開
ジュリアン・W・タン（Julian W Tang）corresponding author
現在の重症急性呼吸器症候群コロナウイルス-2（SARS-CoV-2)コロナウイルス感染症2019（COVID-19）パンデミックの新たな側面の1つは、異なる政府や機関が同じ科学的証拠をどのように解釈し、適用するかということである。これは、各国のガイダンスがどのように書かれ、医療従事者や一般市民に伝えられるかに影響する。
専門家の間でコンセンサスが得られれば理想的であるが、新たに出現した病原体では、不可能ではないにしても、それは難しいことである。また、エアロゾル感染などのいくつかの側面では、多くの専門家が、他の病原体に関連して長い間支持されてきた先入観をすでに持っている [1-3]。このような先入観や強い意見は、コンセンサスの妨げとなり、新しい病原体に関する新たな証拠の解釈に偏りを生じさせる。
なぜなら、社会的な距離を置くことやロックダウン、個人用保護具（PPE）の使用などの介入は、人々の生活や仕事、勉強の仕方に直接的かつ実際的な影響を与えるからである。その最も劇的な例の一つが、フェイスマスクの着用をめぐる継続的なアドバイスでした（現在もそうです）。
アジアでは、無機質の空気中の汚染物質から身を守るために、長年にわたってフェイスマスクがある程度使用されていた[4-6]。そのため、空気中の感染症から身を守るためにマスクを着用することへの拡張は比較的容易であった。ここで重要なのは、アジアの多くの国、特に2003年のSARS-CoV-1の大パンデミックを経験し、最も大きな被害を受けた国で、この目的のためにユニバーサル・マスキングがいかに早く採用されたかということである。このようなユニバーサル・マスキングは交差感染を減少させ、効果的にある程度の集団免疫を作り出す。このことが、香港、台湾、ベトナム、韓国、日本などの国でCOVID-19の感染者や死亡者が比較的少なかった理由と考えられる[7-12]。
このように、COVID-19の影響は、SARS-CoV-1,2003や中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS-CoV）のパンデミックを経験した国では、国民がすでにフェイスマスクを着用することに慣れていたため、はるかに少なくなっている。このようなマスク文化が比較的なかった経験のない国（イギリス、ヨーロッパ、南北アメリカなど）とは対照的に、COVID-19による死傷者ははるかに多くなっている[7, 8]。もちろん、これらのアジア諸国におけるCOVID-19の制圧は、マスク着用によるものだけではなく、比較的コンプライアンスの高い人々や、大量の検査、追跡、トレースを効率的かつ迅速に展開し、感染者を速やかに隔離したり、曝露者を隔離したりしたことなど、他の要因も相まって達成された。
多くの先進国の医療システムは、非感染性の慢性疾患（糖尿病、慢性心肺疾患、リウマチ、認知症、パーキンソン病など）への対応に徐々に慣れてきており、そのほとんどが効果的な予防接種プログラムと感染症に対処するための豊富な抗菌剤に依存している。そのため、新たに出現した病原体に対処する準備ができていない可能性がある。しかし、このような状況では、他の人生の歩みと同様に、専門知識が他の場所にある場合は、そのような助言を求め、それに耳を傾けるのが賢明だと思われる。この場合 2003年にSARS-CoV-1の発生を経験したアジア諸国は、その多くが鳥インフルエンザA（H5N1)A（H7N9)中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS）の新たな脅威にも対処していた[13]。
これらのアジア諸国の政府や国民は、当時はマスクの有用性を示す証拠が比較的少なかったにもかかわらず、公共の場でマスクをすればある程度は誰もが身を守れるということを容易に受け入れていた[14-16]。どちらが感染しているかわからない状態で、自分と他人の間に顔を覆う物理的なバリアがあれば、何もしないよりはましだという常識的な理由から、このことについて長期にわたる議論はなく、すぐに採用された。その後、フェイスマスクの防御効果は、古い研究と新しい研究に基づいたシステマティックレビューで支持されている[17, 18]。
対照的に、ヨーロッパ、北米、オーストラリアでは、まず医療従事者が、次に地域社会でマスクを着用することの利点について、長期にわたる、時には険悪な議論が行われた[19-21]。これらの議論は、政府の「専門家」やメディアの間で数カ月間（2020年3月から6月の間）続き、一般の人々に大きな混乱をもたらした。議論は当初、「マスクは効果がないから買うな！」という趣旨の様々な発言から始まり、最終的には「マスクは店や公共交通機関で着用しなければならない」という最近の義務的な命令に変わった[22-24]。
しかし、なぜこのようにまったく逆のアドバイスがなされたのであろうか。この時期（2020年4月～6月)マスクの予防効果を示すエビデンスはそれほど変わっていなかったが、既存のエビデンスの提示や解釈の仕方が、パンデミックの進行状況に対する人々の認識とともに変化したのかもしれない[17, 18]。手洗いや社会的な距離の取り方だけでは、感染の拡大を抑えられないことが次第に明らかになっていた。これに加えて、空気感染（微粒子感染）の証拠が急速に明らかになってきたこともあり、科学者たちの意見も聞かれるようになった。マスキングの利点に対する抵抗の最後の痕跡の1つは、リスク補償仮説（マスキングによって人々は自信過剰になり、より多くのリスクを取るようになる）に基づくもので、これは客観的な証拠によって証明されたことはなかったが、最終的に反故にされた[25]。
他にも、無症候性SARS-CoV-2感染症が本当に存在するのかどうか、そしてウイルスを感染させることができるのかどうか[26-28]、SARS-CoV-2は空気感染するのかどうか、そして呼気エアロゾルで感染するのかどうか[29-32]など、「証拠の積み重ね」に基づいて逆転した、それほど劇的ではない例もあった。これらのSARS-CoV-2感染の可能性のある手段（無症候性および空気感染）はすべて、現在、世界保健機関によって認められ、受け入れられている[33]。
問題のひとつは、これらの問題の多くが当初、非常に二元的な方法で提示されていたことである。つまり、「うまくいくこともいかないこともある」、「起こることも起こらないこともある」ということであるが、実際には、ある程度うまくいくこともあれば（マスクや抗体検査など)状況によってはある程度起こりうることもある（無症候性感染や空気感染など）。そのため、最終的にある程度の逆転現象が避けられなかったのは当然のことかもしれない。政府や公衆衛生のガイダンスが明確かつ簡潔になるよう努力するのは理解できるが、利用可能なデータが限られている新興の病原体では、このようなことはめったにできない。そのため、過度に強調したメッセージは、最終的に間違いであることが証明され、後に修正が必要になるリスクが常にある。
感染症の分野では、生存と死亡を除いて、白か黒かがはっきりしているものはほとんどない。特に新型のパンデミックウイルスの場合、証拠の欠如は欠如の証拠にはならないということがよく忘れられている（これがどれほど声高に、広く主張されても）。ある研究が、特定のコホートで何かが起こること（無症候性感染や空気感染など）を示さなかったとしても、それが他のコホートで起こらないことを意味するとは限らない。
政策決定者が指針を支持したり変更したりするためには、どのくらいの量の、どのような種類の証拠を提示する必要があるのであろうか。しかし、不確実性に直面した場合、利用可能な資源やインフラに応じて、いくつかの一般的な準備措置を講じることができる。例えば、PPEの備蓄、診断検査室、隔離・検疫・集中治療施設における既存の能力の確認、強化、拡大などが挙げられる。
SARS-CoV-12,003が発生して以来、香港では優れた疫学モデリング研究がいくつか行われていた。武漢の新型コロナウイルス発生の初期段階で発表されたそのような研究では、迅速かつ抜本的な対策を講じなければ、世界的に広範囲に感染する可能性があると予測されていた。
「現在の軌道では、緩和策がない場合 2019-nCoVは世界的なパンデミックになろうとしている」 …. 封じ込めが失敗し、局所的な感染が確立された場合、SARS、MERS、パンデミックインフルエンザなど、過去の大規模なパンデミック時に作成・実行された計画に従った緩和策が、有用な参考テンプレートとなるだろう。」 (Published online 31 January 2020, The Lancet) [34]。
しかし、これはイギリスや他のヨーロッパ諸国では比較的少ない対応をもたらした[35]。
「NHS（英国保健医療局）はこのパンデミックに対して全く準備をしていない。その理由を理解することは不可能だ。」
残念ながら、その時点では、新型コロナウイルスがヨーロッパに輸入されるケースを防ぐには、すでに遅すぎた。その1週間前（2020年1月24日）には、すでにフランスで最初の既知の患者3名が検出されており[36] 2020年1月末にはイギリスで2名の患者が確認されていた[37]。その後、ヨーロッパ各地でCOVID-19の複数の症例が報告された[38, 39]。しかし 2020年3月17日にフランス全土でロックダウンが行われるまでには、症例数が急速に増加したにもかかわらず、さらに7週間かかった[40]。
後知恵は素晴らしいものだが、新規病原体に関する新たな証拠を明確かつ決定的に解釈することは、常に困難であることが認められている。初期の証拠は、限られた数の研究から得られた決定的なものであることはほとんどないが、実際には、私たちは個人として常にこのような判断を下している。たとえば、さまざまな形態の保険に加入するときなどである。ある種の保険（自動車や建物など）は法律で義務付けられているが、家財保険や旅行保険などの他の保険は、個人の選択に委ねられている。これは、価格の妥当性や個人のリスク評価によって決まる。
では、今になって考えてみると、もっと早い段階で思い切ったロックダウンやマスク着用の義務化（食品を買うためのスーパーなど、混雑した重要な屋内空間にいるときなど）をしていれば、最終的なCOVID-19の患者数や死亡者数を減らすことができたのであろうか？米国における最近のモデル研究では、このような可能性が示唆されており、早期の介入により3万～4万人の米国人の命が救われた可能性がある[41, 42]。これは他の国でも当てはまる可能性がある。
では、このような必要かつ抜本的な感染対策を実施するための迅速かつ抜本的な意思決定を阻害する要因は何であろうか。マスクへの慣れや入手のしやすさ、ロックダウンが社会的・経済的に与える影響の大きさ、学校や大学の教育など、多くの個別要因が妨げになっていると考えられる。このようなイベントを初めて経験する場合、その集団に特有のあらゆる角度を考慮した実行可能な行動計画を考える前に、それらの情報を処理するための間隔が必要である。しかし、このような対応の遅れは、ウイルスの拡散を助長する。SARS-CoV-2の感染を抑えることに最も成功している国のひとつであるニュージーランドでさえ、COVID-19が初めて診断されてから、国を挙げての厳重なロックダウンを実施するまでに1カ月を要した[43]。ある意味では、このような事態に初めて遭遇した場合、各国は独自の車輪を再発明しなければならないかもしれない。その結果、ウイルスが拡散して人口に多くの種を蒔くための時間をさらに与えてしまうことになる。
しかし、経験を積むことで状況は改善される。このような新型感染症のパンデミックに対処した経験のある国は、迅速に適応し、劇的な決断を下す必要性を熟知しており [7, 8, 44]、耳を傾けてくれる他の国にアドバイスをすることができる。
例えば、複数の研究所や施設で、病院や地域に密着したモバイル検査やドライブスルー検査を強化するための迅速な経路を設定したり（つまり、一極集中ではなく)追跡調査を強化するための携帯電話アプリを開発してテストしたり、既存のインフラや施設を最適化して、隔離、検疫、集中治療の能力を短期間で拡大したりといった、備えの性質に関連するものである。これらの準備能力は、パンデミックとパンデミックの間の「平時」に開発、維持、実践されなければならず、必然的に継続的なコストがかかる。
経験豊富な国であっても、新しい病原体に適応するには時間がかかる。そのため、新しい感染症の病原体は常に私たちの一歩先を行っており、当初は犠牲者が出ることは避けられない。しかし 2003年のSARS-CoV-1以降に見られるように、より協調的な国際的アプローチ、既成概念や乗り越えなければならない壁の認識、迅速な診断、疫学モデル、感染制御、薬剤やワクチンの開発技術の向上があれば、情報に基づいた効果的な行動を取るまでの遅れをさらに減らすことができるであろう。