COVID-19パンデミック以降の慢性的な精神病への早期介入の必要性
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32434611/
はじめに
過去 30 年の間に、精神病に対する早期介入サービスは世界的に確立され、精神病性障害の影響を受けた人々に優れた症状と機能的な転帰をもたらしてきた。これらの改善された転帰は、治療の遅れを減らし、専門的で全人的な介入を提供した結果である。
COVID-19パンデミックは、未発見症例や治療の長期的な遅れなど、これらのサービスの提供に大きな課題をもたらしている。さらに、コビド-19パンデミックは、精神病性障害の発生率を含め、地域社会のメンタルヘルスのニーズを増加させる可能性が高い。
過去30年の間に、精神病の早期介入サービスの出現と世界的な適応が見られ（Jackson, 2009）、その結果、優れた症状と機能的転帰がもたらされている（Correll et al. これらのサービスの背後にある理論的根拠は、専門的な治療への遅れ（未治療の精神病の期間と呼ばれる）を減らすことで、より良い転帰に向けて強く貢献するということである（Marshall et al.
未治療の2つの期間
未治療の精神病の期間（DUP）は2つの要素からなる。
1つ目の遅延は、症状の発症から個人またはその介護者が助けを求めるまでの間に生じる可能性があり、「助けを求める遅延」と呼ばれている。
2つ目の遅延は、個人またはその介護者が助けを求めるようになってから、精神病性障害の適切な治療を受けるまでの間に起こる可能性があり、「治療の遅れ」と呼ばれている。
精神病性障害の可能性があると認識されるまでに、医療専門家と何度も接触することが多いため、どちらの遅延もかなりのものになる(O’Callaghan et al., 2010)。
英国では、精神病性障害であることが確認されていない場合、すでに精神保健サービスに通っている人であっても、かなりの治療の遅れがあることがわかっている(Birchwood et al., 2013)。
したがって、精神病の早期介入（EI）サービスの中核的な要素は、これらの遅延を減らし、それによってDUPを減らし、転帰を改善することである。この課題は相当なものであり、大規模で多面的な介入が必要である。
精神病の兆候を人々に知らせるためには、公教育キャンペーンが必要である（Krstevら、2004年）、特に教師、カウンセラー、社会福祉士、警察など、若者と接触する可能性のある人々が必要である（Suttonら、2018年）。精神病の最初のエピソードを持つ若者は、多くの場合、一般開業医、救急部門サービス、または救急サービスのスタッフに最初に見られることが多く、精神病の症状を特定し、適切な紹介を行うのを支援するために、これらの専門家を対象とした介入が必要である(O’Callaghan et al., 2010)。
さらに、早期介入治療は迅速に対応し、精神病の最初のエピソードを持っていると疑われる人のアセスメントを行うための敷居を低くする必要がある。例えば、オーストラリアのメルボルンにある早期精神病予防・介入センター（EPPIC）は、EPPICがまだ導入されていない他の国では1年以上であったのに対し、DUPsの中央値は8週間であった（Schimmelmannら、2008年）。
遅延を減らすためのこの取り組みは相当なものであるが、スカンジナビアのTIPS研究（Joaら、2008）で実証されているように、これらの戦略の中止は長い遅延の再発につながるため、継続的な取り組みでなければならない。
この10年の変わり目に、covid-19のパンデミックは、以下のように、直接的かつ深遠な影響を及ぼした。私たちの生活様式に影響を与え、世界中で医療の危機をもたらしている。ウイルスの拡散を遅らせるための最も効果的な公衆衛生上の方法である社会的距離の取り方は、学校や大学、必要のない企業、スポーツやレクリエーションセンター、宗教的な礼拝所の閉鎖をもたらしている（Premら、2020年）。社交の場も制限されており、一部の管轄区域では、近親者との近距離での交際しか認められていない。
上記の対策は、パンデミックを管理し、関連する死亡率を減少させるために必要であることは明らかだが、最初の精神病エピソード（FEP）を経験した人々を含め、大規模な精神疾患を持つ人々をどのように特定し、治療を提供するかに大きな影響を与えるだろう。
思春期後期と成人期初期は精神病性障害の発症のピーク時期であるが(McGorry et al., 2011)、若者が通う可能性の高い場所が閉鎖されているため、教育キャンペーンの当初の目標はもはや実行可能なものではなくなっている。医療関係者からは、コビド19に感染している人と接触することを恐れて、緊急ではないことでも開業医や救急外来に行くことを躊躇しているという話を聞いたことがある。
これは本質的に、精神病の最初のエピソードを経験した人々のための治療の遅れを減らすための主要な戦略が突然機能しなくなったことを意味する。物事をさらに複雑にするために、初期の精神病の微妙な徴候を特定することは十分に困難であるが、不安、恐怖、社会的引きこもり、さらには「陰謀論」（Ahmed et al., 2020, Li et al., 2020）が蔓延している世界では、その課題はさらに難しくなる。
これは、パンデミックの後、FEPの症例を特定するための措置がとられなければ、非常に長いDUPを持つ人々の数が増加する可能性があることを意味しているかもしれない。
これは、早期介入治療が設立されたときに経験する、非常に長いDUPを持つ以前には検出されなかった症例を特定することができるという状況に似ている（O’Donoghue et al. 遅延を減らすための戦略が採用されず、紹介や治療へのアクセスが妨げられている場合、最初の精神病エピソードを経験した人にとっては、治療されない精神病の期間がパンデミックを通して長くなる可能性がある。
これに続いて、非常に長いDUPを持つ患者の「バックログ」が大量に発生し、これらの患者はより永続的な障害を抱えているため、完全かつ持続的に回復する可能性が低くなる(Santesteban-Echarri et al., 2017)。さらに、FEPとEIのサービスは、これらの新しい症例のすべてに必要な包括的な治療を同時に提供するのに苦労するであろう。
パンデミックの間に症例が確認された場合、完全で全人的な評価と治療を提供することには、さらなる課題があるだろう。
早期介入治療による転帰の改善についてのもう一つの補足的説明は、臨界期に精神病の最初のエピソードを持つ患者に対して包括的で専門的な治療を提供しているということである。抗精神病薬の投薬に加えて、完全かつ持続的な回復を達成するためには、心理学的、職業的、家族的な介入が必要である(Killackey, 2009)。
身体的健康
また、薬物乱用などの同時多発的な問題に加えて、患者の身体的健康も管理する必要がある。社会的な距離が離れ、対面での予約が少なくなっている環境で、これらの多面的な介入を提供することは、さらなる課題となっている。したがって、Covid-19のパンデミック期間中は、精神病サービスへの早期介入を維持しなければならず、またその展開を継続しなければならない。
早期介入治療が現在の環境に適応するためにできることは何か？
第一に、サービスへの紹介率をリアルタイムでモニターし、前年の同時期と比較する必要がある。物質使用やストレスなど、多くの要因が精神病性障害の発症を促進する可能性があり（Shah and Malla, 2015, Burns, 2013）、パンデミック中のこれらの要因への曝露が変化する可能性がある。
ある者にとっては、失業者の経済的ストレスなど、これらの要因への曝露が増加する可能性があり、また、介護者のコミットメントが増加する可能性がある。一方、他の人にとっては、ストレスは学校の休校に伴って減少するかもしれないし、物質使用は社会的な集まりの減少に伴って減少するかもしれない。
しかし、紹介先の大幅な減少は、症例の発見とサービスへの提示の減少を反映している可能性が高く、特にこれまでの限られた証拠が、パンデミック時に精神病性障害の発生率が増加する可能性が高いことを示唆している（Brown et al. もし、紹介者の減少が見られた場合、サービスは公共教育キャンペーンを強化する必要があるだろう。
異なった方法ではあるが、社会的な距離感は、人々が自宅で過ごす時間を長くしてきた。社会的距離が離れているため、人々は自宅で過ごす時間が長くなり、テレビやストリーミングサービスの視聴やオンライン活動などの活動が増加している(Dixit et al., 2020)。
テレビが、一般の人々の精神病の症状やケアへのアクセス方法についての知識や意識を高めるための効果的な方法であることは、すでに確立されている（Turner et al. デジタルメディアの広告もまた、精神病症状が疑われる人々を地元の早期介入治療に誘導するための費用対効果が高く、受け入れ可能な方法である(Birnbaum et al., 2017b)。
したがって、パンデミックの間、教育キャンペーンが最大の影響を与えるために、これらの媒体を通して指示されることは理にかなっている。これらの提案は精神病性障害に関連して行われているが、コミュニティのメンタルヘルスのニーズはパンデミック中およびパンデミック後に増加する可能性が高く、上記のアプローチは、メンタルヘルスサービスへのケアへのアクセスを改善し、維持するためのより広範な戦略の一部となり得る。
第二に、早期介入治療は、専門家からの紹介の必要性など、既存の障壁を取り除くべきである。影響を受けた個人またはその介護者からの直接の紹介が奨励され、促進されるべきである。
すでに述べたように、FEPの症例を早期に発見するためには、早期介入治療は各症例に対して複数の評価を行う意思がなければならない。アイルランドでは、啓発キャンペーンの実施が成功した後、FEPの可能性のある紹介者の3人に1人がファーストエピソード精神病であることがわかった(O’Donoghue et al., 2012)。
直接紹介することで管理できないほどの量の評価が必要になる場合、サービスは紹介者をトリアージするための スクリーニング手段の導入を検討することができるが、この方法では症例を見逃す可能性があることを考慮する必要がある(O’Donoghue et al., 2018)。
第三に、早期介入治療は、臨床的に適切であれば遠隔医療など、評価や治療の実施方法に柔軟性を持たせるべきである。このアプローチは、農村部や遠隔地ではすでに成功して効果的に利用されており（Henselら、2019年）、最近ではメルボルンのEPPICサービスや世界中の他のサービスでも採用されている。
サービス提供のこの新しい方法の評価は現在進行中であるが、逸話的証拠によると、若者（いずれにせよこの方法で社会的交流の多くを行っている）には好評であり、臨床家は、それが提供する利便性と柔軟性のために、出席率が増加したと報告している。しかし、これらのサービスを効果的に利用するためには、臨床家のトレーニングを優先的に行う必要があることが指摘されている（Torous and Wykes, 2020）。
また、テレヘルスがメンタルヘルスサービスを改革する機会を提供していることを考えると、パンデミック後もサービス提供の一環として実践が維持され、放棄されないようにする必要がある（Torous and Wykes, 2020）。
これは遠隔で治療と評価を提供する方法の1つに過ぎないが、他の選択肢としては、臨床医によって司会されたオンラインで心理的な治療を提供する司会付きオンライン社会療法（Alvarez-Jimenezら、2013年）、モバイルアプリの利用やリアルタイムモニタリング、仮想世界/仮想現実などがある。
重要なことは、これらの2つの方法、テレヘルスとモデレートされたオンライン治療の両方とも臨床医を関与させることであり、オンライン介入は臨床医と一緒に提供されるとより効果的であることが実証されている（Linardonら、2019年）。
しかし、テレヘルスが実行可能でない、あるいは適切でない状況もあり、そのような患者に対しては、対面での予約を継続し、臨床的に必要とされる場合には、アサーティブなアウトリーチを実施する必要がある。
身体的健康のモニタリングと代謝性副作用の管理も、必要に応じて提供する必要がある。サービスは、これを遠隔で管理する方法を革新的にする必要がある。例えば、この「バイタルサイン」は心血管疾患と強く相関しているため、腰回りなど、自宅で自分で測定できるものに焦点を当てることで構成されるかもしれない（Ross et al., 2020）。
生活習慣の介入は奨励されるべきであるが、全体的に人々は社会的な距離を置くと活動的になる可能性が低くなるため、代謝性の副作用の兆候がある場合には、スタチンやメトホルミンのような対応する薬理学的治療を早期に検討すべきである(Correll et al., 2013)。
1990年代には、先駆的な精神病の早期介入サービスは、症例を特定してサービスを構成するために、創造的なアプローチを取らなければならなかった(McGorry et al., 1996)。今こそ再びこの創造性と革新性を利用する時である。精神病のリスクが高い人や最初のエピソードを経験した人を識別するための新しい方法を開発する必要があり、この分野では有望な研究が行われている。
ソーシャルメディアを利用した診断
例えば、ソーシャルメディア上で使用される言語学によって統合失調症と診断された人を識別することが可能であり（Birnbaumら、2017a）、再発のリスクがある人を識別することが可能である（Birnbaumら、2019）。この方法を用いて、精神病のリスクがある人やFEPを経験している人を特定することが可能かどうかについては、現在研究が進められている。
精神病に対する早期介入には、精神病の超高リスク者と特定された人のための専門的なサービスも含まれている(Yung and Nelson, 2013)が、これらのサービスは通常、決められた期間、最も一般的には1年間のケアとモニタリングを提供する。
しかし、完全な閾値の精神病性障害に移行するリスクはこの時点を超えて継続し、36％が3年以内に移行し（Fusar-Poliら、2012年）、そのリスクは10年まで続くことが知られている（Nelsonら、2013年）。
したがって、パンデミックの間、早期介入治療は、精神病の超高リスクと認定された退院者に連絡を取り、遠隔でモニタリングを提供し続けることができた。早期介入の進歩は精神保健サービスを一変させ、影響を受けた個人とその家族の転帰を改善する結果となった。
医療サービス、特に救急部と集中治療室は、COVID-19パンデミックの間、追加のリソースと人員を必要とするが、これは精神衛生サービスを犠牲にして提供することはできない。現在のアンメットニーズに加えて、精神保健サービスの需要は、パンデミックの間と後に増加する可能性が高く、おそらくこの公衆衛生の危機の主要な遺産になる。
精神病性障害やその他の精神衛生障害は自殺率の高さと関連しており、特に若年者や治療されずに放置されている人の自殺率が高いため、賭け金は高くなる(Too et al., 2019, Robinson et al., 2011)。
ヘルスケア危機に加えて、世界の多くの国では、資金不足の健康サービスのためのリソースがさらに少なくなるであろう、経済不況がある可能性が高いだろう。このような状況下では、精神保健サービスはしばしば犠牲者となりうる。
しかし、早期介入サービスは費用対効果が高く、標準的な治療に比べてかなりの節約をもたらすことを強調する必要がある（Aceitunoら、2019）。したがって、これらのサービスは投資であり、短期的な節約のために犠牲にすべきではない。
もし、精神保健サービスが急性期の精神科医療のみを提供するようになり、さらに悪いことに、スタッフが精神保健サービスから流用されてしまうと、予防的な介入を行う能力が低下し、この患者集団における罹患率の増加につながることになる。