COVID-19は地球外生命体の(例外的な)病気なのか?

サイトのご利用には利用規約への同意が必要です

政策・公衆衛生(感染症)自然免疫倫理・思想・ニューノーマル

Covid-19: An extra-terrestrial disease?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8312087/

2021年7月26日

Elisabeth Paul,1,⁎ Garrett W. Brown,2 Mélanie Dechamps,3 Andreas Kalk,4 Pierre-François Laterre,5 Bernard Rentier,6 Valéry Ridde,7 and Martin Zizi8

概要

背景

パンデミックが始まって以来、コービッド-19は例外的な病気であるとみなされてきた。対策は「ウイルス」にのみ焦点が当てられ、この病気の重症化を決定する他の生物学的・社会的要因を考慮することができなかった。

目的

我々は、COVID-19が当初、例外的な対応策を正当化する例外的な病気と考えられていたことは理解できるとしても、この状況は変化しており、我々の対応も変化すべきであると主張する。

主な論点

現在では、COVID-19は一般的な感染性呼吸器疾患と多くの特徴を共有していることが分かっており、SARS-CoV-2が新たな問題を突然生み出したわけではないこともよく理解できる。SARS-CoV-2は、突然、新しい問題を生み出したのではなく、医療システムや住民の健康の基盤にある既存の問題を明らかにし、悪化させたのである。もちろん、COVID-19は地球外生命体の病気ではない。複雑な人獣共通感染症であり、長い間実績のある医学と公衆衛生の原則に従って、そのように管理する必要がある。

結論

複雑な病気は、魔法の弾丸のような簡単な治療法やワクチンでは解決できない。重症のCOVID-19を発症する可能性のある人々のプロファイルが不均一であることから、適切な方法でリスクプロファイルに到達できるような、様々なターゲットを絞った対策を採用する必要がある。疾病の重症化には併存疾患が重要な役割を果たしていることから、ウイルスを標的とした短期的な介入に加え、併存疾患の負担を軽減し、感染から疾病への「移行」のリスクを軽減することを目的とした中期的な政策が必要である。そのためには、川上からの予防、早期治療、医療システムの強化などの補完的な戦略が必要である。

キーワード COVID-19,健康政策、公衆衛生、治療、健康増進

背景

パンデミックの脅威は何年も前から予想されていたが、COVID-19は世界中で必死で協調性のない反応を引き起こした(Independent Panel for Pandemic and Preparedness and Response, 2021; Paul et al 2020b)。2020年1月に公衆衛生上の緊急事態が宣言されて以来、COVID-19は、まるで宇宙からやってきたかのような例外的な病気とみなされている。歴史上初めて、何十億人もの人々が隔離され、学校に行く権利や生計を立てる権利、そして/または愛する人に会う権利が否定された一方で、前例のない治療とワクチン発見のための競争が開始された。このような対応策による付随的な被害は、たとえそれが対応策によるプラスの効果よりも大きいかもしれないとしても、ほとんど無視されていた(Hrynick er al 2021)。巻き添え被害は、経済不況や教育の喪失、家庭内暴力の増加、精神衛生上の問題、医療を受けられないことによる慢性疾患の悪化など多岐にわたっている(Bavli er al 2020)。これらの問題は、特に若い人たちに重くのしかかり、最も弱い立場にある人たちには不均衡をもたらす(Chakrabarti er al 2021)。多くの国では、一次医療の専門家が患者を治療する権利を否定されており、効果的な一次医療がなければ、特定の推奨薬がないにもかかわらず、病院は重症患者の治療を任されていた。このことは、特に低・中所得国において、医療制度やサービスにおける既存の格差をさらに悪化させることにつながった(Baral, 2021)。COVID-19は「シンデミック」(Horton, 2020)つまり「時間と場所を問わずに共起し、相互に作用して複雑な後遺症をもたらし、根本的な社会的要因を共有する」疫病の相乗効果(Swinburn et al 2019)に分類される可能性があるにもかかわらず、対策はもっぱら「ウイルス」と遅延戦術に焦点が当てられ、この病気の重篤な形態を決定する一因となる他の生物学的・社会的要因を考慮していなかった(Paul et al 2020a)。いくつかの結論の出ない結果を経て 2020年7月になってようやく、COVID-19に対する既存の治療法の有効性を検証することを目的とした2つの大規模な国際無作為化対照試験のうちの1つが、デキサメタゾン(グルココルチコイド)によって、補助酸素や侵襲的機械式人工呼吸を必要とする患者の死亡率が平均して低下するという予備的な報告を発表した(The RECOVERY Collaborative Group, 2020)。より効果的な治療法に関するエビデンスがないことに加え、病気の負荷や死亡者数が多いという予測から、この病気は一過性のものであるという認識が広まり、残念ながら、実績のある伝統的な医療や公衆衛生の慣行はほとんど無視されることになった。例えば、長い間、目的や成果を表してきた「集団免疫」という概念は、今では多くの人が「戦略」と考えており、自然に獲得した場合には従うべきではなく、ワクチン接種によってのみ得られるものとされている(World Health Organization, 2020, p.)。すべての潜在的なリスク、限界、長期的な副作用に関するかなりの不確実性、保護期間、ウイルスの亜種に対する有効性にもかかわらず、ワクチン接種はすぐに主要な政府や国際機関によって推進される唯一の救いの選択肢となった(Paul er al 2021)。

2020年初頭、COVID-19が「例外主義」の一形態とみなされ、例外的な対応策が正当化されたことは理解できるが–特にSARS-CoV-2はさまざまな症状を引き起こし、その中には極めて重篤なものもある(Hu et al 2020; Wiersinga et al 2020)–状況は変わったのだ。我々の対応も変わるはずである(Paul et al 2020a)。この記事では、COVID-19の複雑な機能をはるかに理解した今、我々はその異質性に対応し、実績のある伝統的な医療や公衆衛生の実践を取り入れた方法で、対応戦略を適応させるべきだと主張する。

分析的アプローチ

COVID-19の複雑な対応にアプローチするには、さまざまな種類の専門知識が必要である。この論文は、三大陸(アメリカ、アフリカ、ヨーロッパ)を拠点とする臨床医、研究者、公衆衛生や政策の専門家が協力して作成したもので、それぞれの国のベルギー、コンゴ民主共和国、フランス、ドイツ、イギリス、アメリカ合衆国、そして世界レベルでのCOVID-19対応戦略に関心を持っている。彼らは共に、集中治療の実践、生物物理学、公衆衛生、ウイルス学、健康政策とシステムに関する専門知識を兼ね備えている。本論文では、再帰性分析のアプローチを採用している。再帰性とは、「個人が過去の経験に基づいて状況、問題、または特定の対象を探究または検討し、最終的に自分の行動に影響を与えるような新しい理解を深める、意図的な知的活動」(Tremblay et al 2014)と定義されるが、学際的な観点から、世界レベルでのCOVID-19対応戦略を批判的に分析している。

COVID-19が明らかにした既存の問題

COVID-19は、その感染過程において、一般的な感染性呼吸器疾患と多くの特徴を共有していることがわかっている。つまり、感染が空気感染するコロナウイルスによって引き起こされるのである(Greenhalgh er al)。 その免疫病理はよりよく理解されており(Cao, 2020)血管や免疫系の機能障害を伴い、サイトカインストームを引き起こす可能性がある(Garvin et al, 2020; Varga er al)。 SARS-CoV-2の重症度と致死率は、年齢、社会的決定要因、併存疾患に大きく関連しており(Williamson er al 2020)平均0.2~0.3%程度の感染致死率は、若年層では極めて低いものである(Ioannidis 2020,O’Driscoll er al 2020)。SARS-CoV-2は、いきなり新しい問題を生み出したのではなく、既存の問題を顕在化させ、悪化させたのである。例えば、米国では、国民の大部分が健康状態に恵まれていないこと(COVID-19による入院の3分の2は、4つの主要な心血管疾患に起因していた(O’Hearn Meghan et al 2021))健康の社会的決定要因が果たす重要な役割(Karmakar et al 2021年)さらには「医療制度の根底にある深い問題」(Blumenthal et al 2020)が明らかにされた。ヨーロッパでは、パンデミックにより、人口の高齢化、医療従事者のリソース不足、質の高いプライマリーヘルスケアの不足が浮き彫りになった(OECD/European Union, 2020)。ブラジルでは、既存の社会経済的不平等が、他のどの危険因子よりもパンデミックの結果を促進した(Rocha er al 2021)。とりわけ、COVID-19は、無策な世界政策、存在しない旧式の国家計画、医療システムの適応性の欠如、機器の不足、信頼できない医薬品の入手、不十分なコミュニケーション戦略、断片的な診断能力、貧弱な統治構造など、パンデミックに対する医療システムの準備不足を明らかにした(Baral, 2021; Paul et al 2020b)。

政策への影響

COVID-19は、どこからともなくやってきた地球外の病気ではない。これは複雑な人獣共通感染症であり、医学と公衆衛生の長い間実績のある原則に従って、そのように管理される必要がある(Wernli er al 2021)。複雑な病気は、単純な魔法の弾丸のような治療法やワクチンでは解決できない。このことは、感染源が空気感染するウイルスであり、人間の居住地周辺の多数の種に見られる、既知のズーノーシス(人獣共通感染症)としての1つだけでなく、多数の動物の貯留層を持つ場合には、なおさらである(Shi er al 2020; Ye er al 2020; Wardeh er al 2021; He er al 2021)。その結果、根絶の主張はナイーブなものとなっている。実際、一部の科学者は、このパンデミックを終わらせるための「完全な」集団免疫はおそらく不可能であると示唆している。その理由は、新しい亜種が発生していること、ワクチンで感染を防げるかどうか疑問があること、免疫力が低下している兆候があること、ワクチンの世界的な分配に不公平があることなどである(Aschwanden、2021)。この単純な事実は、ロックダウンの使用を増やすことによるウイルス制御政策を持続不可能なものにしている50年にわたるコロナウイルスの研究や、呼吸器系ウイルス感染症に関する知識の蓄積によると、秋から冬にかけて、特に北半球では、ウイルスやその亜種の新しい波がより定期的に発生すると予想されている(Estola, 1970; Moriyama et al, 2020)。そのためには、「コマンド&コントロール」によるトップダウンの「ゼロリスク」戦略から、人々、特に最も脆弱な人々を教育し、力を与えることによる「リスクの軽減」と「被害の軽減」戦略へと政策を転換する必要がある(Arnold, 2021; Loewenson et al 2021, 2020)。

重度のコービッド-19を発症する可能性のある人々のプロファイルは不均一であるため、リスクグループに適切な方法でアプローチできるような、様々なターゲットを絞った対策を採用する必要がある。併存疾患が重症化に重要な役割を果たしていることから、感染率の高い環境での予防を含めた短期的なウイルスターゲットの介入(Seet et al 2021)を、併存疾患やSARS-CoV-2感染からCOVID-19への移行リスクの負担を早期に軽減することを目的とした中期的な処置で補完する必要がある。COVID-19の症状が不均質であることから、SARS-CoV-2に対して「平均的に」効果のある特定の治療法を、病気の後期になってから単純に待つべきではないと考えられる。このような不均一性がある以上、ほとんどの人の病気の発症プロファイルは平均的なものとはかけ離れている。さらに、ウイルス感染症は、その開始から最終的な結果に至るまで、よく知られた経路をたどるため、各患者の感染段階に応じた治療が必要となる。炎症が起こる前に治療を開始し、プライマリーケアや患者中心のケアを通じて、個々のニーズに合わせた治療を行うことが望ましい。例えば、COVID-19が血栓を引き起こすことは第一波の頃から知られてたが、COVID-19患者にとって予防的な抗凝固療法がおそらく「最適な治療法」であることが確認されたのはごく最近のことである(Vaughn et al 2021)。同様に、臨床症状が悪化する前に、共感染が疑われる場合に経験的な抗菌治療を遅らせるべきではない。COVID-19の症状発現時に先制的な抗菌治療を行うことの潜在的なメリットについては、十分に検討する必要がある(Contou et al 2020,Intra et al 2020,Rawson et al 2020,Verroken et al 2020)。この点については、すでにA.ファウチ博士が2008~2009年のインフルエンザパンデミックの結論として発表している(Morens et al 2008)。現在、再利用された薬剤(イベルメクチン(Hill et al 2021年)アマンタジン(Cortés-Borra and Aranda-Abreu、2021年)クロフォクトール(抗菌薬)(Belouzard et al 2021))栄養補給(Alzaabi et al 2021年、Margolin et al 2021年)およびプリチデプシンなどの新しい分子(Plitidepsin(Varona et al 2021)が病気の初期段階で有効である可能性を示す証拠が出てきている。このレベルでは間違いなくさらなる研究が必要である。さらに、合併症があることがわかっている患者の場合は、ヒト白血球抗原(HLA)のタイプ分けをして感受性を調べ、より早く、より深い治療が必要な患者を特定することが、医学的にも治療的にも有効であろう(de Sousa et al 2020,Langton et al 2021)。

ワクチンは対応戦略の重要な一部であるが、それは予防原則に則り、利益とリスクのバランスを継続的に評価する場合に限られる。そうすることは、ワクチンへの信頼を維持し、デング熱やインフルエンザH1N1パンデミックに対するワクチンのように(Forcades i Vila, 2015; The Lancet Infectious Diseases, 2018)最も必要としている人々の側でワクチンを躊躇する気持ちを強めてしまうような副作用を回避するために必要である。しかし、ワクチンだけではCOVID-19パンデミックを解決することはできない(The Lancet COVID-19 Commission, 2021)。したがって、予防、早期治療、医療システムの強化など、追加の補完的な戦略が必要である(Paul er al)。 世界保健機関が「戦略」として推奨していなくても、T細胞免疫(Braun et al 2020)を含む自然免疫とすでに自然に獲得された免疫は、最も適切な対応方針を決定する際に考慮されなければならない。これには、多くの政府が非医薬品介入を解除する前提として進めている仮説的な集団免疫の閾値の評価も含まれる。実際、SARS-CoV-2に感染すると、病気の重症度にかかわらず、強固な免疫反応が誘導され(Nielsen et al 2021年)獲得した自然免疫が持続することを示す証拠が次々と出てきている(Hall et al 2021年、Turner et al 2021)。このことは、以前にSARS-CoV-2に感染したことのある人は、COVID-19ワクチン接種の恩恵を受けにくいことを示唆しており、ワクチンは以前に感染したことのない人に安全に優先的に接種することができる(Shrestha er al 2021)。

ワクチン接種が進んでいるにもかかわらず、多くの国で非医薬品による介入が続けられている。例えばオーストラリアのように厳格なロックダウンも行われているが、その全体的な効率性に関するエビデンスが不足しているにもかかわらずである(McCartney, 2020)。例えば、パンデミックが始まってから 1年半近くが経過したが、地域社会でのフェイスマスク着用の有効性に関するエビデンスはまだ低いままである(Chou er al 2021)。また、自宅待機政策がウイルス感染を減少させた可能性を示す研究もあるが、全体の死亡率に影響を与えていないという研究もある(Agrawal er al 2021)。いずれにしても、非医薬品による介入は、全体的な健康ニーズに比例し、地域の状況の特異性や既存の代替手段を考慮して選択されなければならず、一般的な健康アウトカムに対する期待される利益を最大化すると同時に、付随的な損害を最小限に抑えるという観点から行われなければならない。この観点から、最も効率的な対策としては、集団の集まりを制限し、感染が非常に少ない屋外活動を促進すること(Bulfone et al 2021年)センチネルサーベイランススマートテスティング政策を実施すること(査読なしの参考文献)公共の屋内場所を換気すること(BazantとBush、2021)などが考えられる。

さらに、予防と備えについての考え方、特に長期的な予防のための健康を費用ではなく投資として理解する考え方について、規範的な転換を図る必要がある。最後に、伝統的なモニタリング、例外主義としての「対策」、ワクチン開発への過度の依存など、日常の健康を犠牲にしてきた現在の健康安全保障に対する理解を改めることが重要だ。その代わりに、保健システムの強化と健康安全保障の関連性をより明確にし、コミュニティ、国、地域、世界の各レベルでの取り組みを調整するためのマルチレベルのガバナンスメカニズムを強化する必要がある(世界保健機関、2021)。そうでなければ、COVID-19から得られた政策上の教訓は惜しくも失われ、我々は再び、次のパンデミックが予期せぬ地球外の病気であるかのように、それに立ち向かうことになるであろう。

  • 翻訳記事では翻訳ソフトDeepLを使っています。 https://www.deepl.com/
  • 誤訳、文章省略、非リンク化の可能性があります。原文、引用先を参照してください。
  • 下線、太字強調は、管理人によるものです。(例外あり)
Alzhacker