COVID-19: A realistic approach to community management
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2021年1月17日
2021年1月17日 コメント (12)
ロバート・クランシー
著者はニューカッスル大学医学部の病理学名誉教授。オーストラリア科学アカデミーのCOVID-19エキスパートデータベースのメンバーである。
歴史的にパンデミックは、論理と経験に基づく決定が最適な管理を決定する前に、疑念、憶測、感情を生み出していた。現在のCovid19パンデミックも例外ではない。12ヶ月が経過した現在、公衆衛生戦略、ワクチン接種、早期の病院前治療、病院での治療という4つの柱からなる計画の統合を支持するコンセンサスが生まれつつある。この立場は初期の混乱に取って代わり、ほぼ毎日のように裏付けとなるデータが出てきている。
公衆衛生戦略はよく理解されており、非常に効果的であり、疾病管理の基盤を形成しているが、病院管理は進行中の作業であるが、結果は漸進的に改善されている。米国のハイリスク患者（50歳以上で1つ以上の併存疾患を持つ）の典型的なデータは、現在18～20%の入院で、死亡率は1%程度である。継続的な症状についてはあまり注意が払われておらず、入院患者の約80%が退院後3～4ヵ月後に重度の疲労および/または息切れを呈している。多くの患者は感染症対策を行ってから6ヶ月後にフルタイムの仕事に戻ることができない。
意見の食い違いが激しいのは、ワクチンによる予防と、入院前の治療を利用した入院患者の減少を組み合わせた地域社会の管理である。ワクチンが現在のCovid19の顔を劇的に変えるだろうという世界的な期待がある一方で、利用可能な（非特許）薬剤のいずれも感染の自然史を有益に変化させることは広く否定されている。それぞれが社会政治的信念（＆製薬業界によってサポートされている）に根ざした勢いで推進されているが、治療的虚無主義と一緒にされたワクチンへの涅槃の期待は、両方とも間違っている。
論理とデータに基づいた結論は、ワクチンと早期治療戦略の両方が最適な病気のコントロールに必要であるということだ。その結果、患者を退院させないことを目的としたコミュニティ計画が策定された。経験豊富な医師は、エビデンスに基づいたプロトコルを開発し、入院および死亡の80%以上の削減をサポートする複数の薬物レジメンを順次投与することにした。このアプローチの実施により、米国、英国、カナダ、EUの入院危機を効果的に終わらせることができるだろう。
この簡単なレビューの目的は、過去12ヶ月間のCovid19の病態の解明、欧米で使用されている3つのワクチンに関する利用可能なデータのレビュー、および入院前の薬物治療の有意な利益を支持する現在のデータに基づいて、これらの結論を支持する議論を提供することである。
ワクチン
ワクチンが殺菌免疫を誘導し、その結果、集団免疫を作り出すことでコミュニティの広がりを防ぐという考えは、政治的・医学的にも支配的なストーリーとなっている。政治的、経済的、社会的な計画は、これが実現するという確信に基づいている。このような成功は、呼吸器ウイルスの封じ込めに責任を持つ免疫装置に、観察されていた以上のことを要求していたため、決して起こりそうな結果ではなかった。ワクチン学の第一の原則は、ワクチンが病気そのものよりも優れた保護を与える可能性は低いということである。最初のいとこであるコロナウイルスは、何年にもわたって再発気道感染症を引き起こし、臨床的には「一般的な風邪」として顕在化する。Covid19の再発感染は、パンデミックの最初の年に文書化されている。コロナウイルスに対する粘膜免疫学的記憶は、予測されるように不良である。
粘膜コンパートメントウイルスの感染およびおそらくワクチンの性能を理解するための最良のモデルは、インフルエンザである。 インフルエンザワクチン開発の80年の歴史の中で、ワクチンによる年間防御率は20～60%で、65歳以上では反応率が低くなっている。この高齢者層はCovid19のハイリスクターゲットである。 これは、65歳以上の人の粘膜免疫系内で顕著な免疫老化という観点から理解することができる。高齢者における利益のための保存の証拠は、20年前に健康な高齢者を対象としたKristin Nicholの研究で、インフルエンザに関連した「全死亡率」の増加の中でワクチン接種を受けた人の20%の減少を示したことである。興味深いことに、Covid19後期疾患の血栓性イベントについての現在の懸念を考えると、これには心臓および脳血栓性イベントで死亡した人が含まれていた。
インフルエンザとCovid19はどちらも、より洗練されたDNAベースの生物に見られる「エラーエディット」を欠いたRNAウイルスであり、自然発生的な突然変異が生物学的特性とワクチンへの反応の両方を変化させる「抗原ドリフト」を引き起こしている。Covid19ウイルスについては、これまでに800以上の突然変異が記述されている。特徴的な突然変異を持つ3つの株が、その感染力の高さから現在懸念されている（英国、南アフリカ、ブラジルの株-少なくとも後者の株は現在のワクチンでは保護されない可能性がある）。短期的な保護と急速な「抗原ドリフト」の可能性が高いことを考えると、変異変異のスキャンに焦点を当てなければならない。
アデノウイルスベクターの将来は、ベクターに対して抗体が生成されることを考えると、疑わしいものでなければならない。mRNAワクチンには、「超低温チェーン」保存の必要性（モデルナmRNAワクチンは、より高い温度での安全な輸送を謳っているが、-20℃の冷蔵では信頼性が低く、安全ではない）や、長期的な安全性に関する多くの未回答の疑問など、独自の課題がある。ワクチン発売後の最初の数週間では、予期せぬ死亡やアレルギー反応の小さな集団が「有害反応」として報告されており、これらは説明を必要としている。狂犬病、CMV、インフルエンザのmRNAワクチンを用いた初期のヒト試験は、第1相レベルでは、あまり好ましい結果が得られなかったため中止された。伝統的な不活化および「スプリットウイルス」抗原ワクチン（中国のワクチン生産者によって作られている)または類似のワクチンへの復帰は、支配的な循環抗原をカバーする季節性ワクチンの予測可能な提供には、より適切になるかもしれない。そのモードでは、細心の注意を払うに値するワクチンは、そのマトリックスMIアジュバントを持つNovaVax組換えスパイクタンパク質ナノ粒子ワクチンである。これは実証済みの技術に基づく「21世紀のサブユニット抗原ワクチン」であり、第1相試験では安全性と免疫原性に優れた結果が得られている。現在行われている臨床試験は、2021年半ばに結果が出ると予想されており、関心を持って見守っている。
Covid19ワクチンの目的は、気道の粘膜コンパートメント内でのウイルス複製を制限することである。このためには、粘膜免疫系を特異的に活性化させる必要があるが、これは全身免疫とは異なり、体の内部空間を保護するためのものである。全身性免疫反応は、血液中の抗体レベルによって特徴づけられる。これらの抗体は、麻疹やおたふくかぜウイルスのように、通常の感染過程で血液中を通過するウイルスを中和するのに非常に効果的である。これらのワクチンは、容易に殺菌免疫を誘導する。
インフルエンザウイルスとCovid19ウイルスは異なる。これらのウイルスが血流に入るのは、ウイルスに対する炎症反応が組織障害の主な原因となり、免疫の封じ込めが無意味になった後期になってからである。局所粘膜免疫反応によるウイルスの増殖の制限は、異なる規則に従うことになる：保護は、主にパイエルパッチと呼ばれる腸壁内のリンパ球凝集体からのTh17細胞の移動によって媒介される。これらの細胞は、感染した気道から腸内に飲み込まれたウイルスによって活性化される。これらの特定のTh17細胞は、その後、気道の粘膜に「帰宅」し、そこで細胞やサイトカインと呼ばれる有毒分子を募集し、ウイルスを破壊する。病気は、ウイルスの負荷と防御免疫反応のバランスによって決まる。高齢者に見られるように、防御免疫反応に欠陥がある場合は、ウイルス負荷が増加し、大規模なキャッチアップ炎症反応を引き起こし、肺や他の組織への非特異的な損傷を引き起こす。同時に、この反応は高凝固状態（健康な状態では病原体を標的とするのと同じ細胞やサイトカインによって引き起こされる）を誘発する。COVID-19感染症のこの第二段階では、しばしば入院を必要とする。
粘膜内のTreg細胞の絨毯は、肺の保護機構として、粘膜の炎症を制限するために存在する。これにより、粘膜表面を覆う微生物の海に反応して起こるであろう破壊的な炎症を回避することができる（COVID-19感染症では明らかに圧倒されているが）。
Covid19ワクチンへのこの免疫機械の関連性を要約することができる。
# 全身の免疫区画と粘膜の免疫区画のコミュニケーションは悪く、最小限の混合である。血液中のIgG抗体が鼻の中の肺炎球菌や肺のガス交換装置を阻害し、耳の感染症や肺炎を防ぐことができる肺炎球菌ワクチンの注射で実証されているように、鼻腔や肺胞腔などの領域では混合が起こることがある。これは、高レベルの「PCR-ve Covid19感染」（つまり、Covid19ウイルスによる見かけ上の臨床感染であるが、後述するようにmRNA試験では陰性の実験室検査が行われている）を説明することができるかもしれない。
# ウイルスに対する粘膜免疫反応は一過性である。
# 粘膜レベルでの免疫老化が顕著である。
これらの基本的な観察は、注射されたインフルエンザワクチンの限界をよく説明している：血液中の抗体レベルはウイルス防御との相関が悪く、ワクチン誘発の防御は部分的で持続時間が短い;高齢者の防御は不十分である。
これは、使用されるキャリアに関係なく、Covid19注射ワクチンの科学的に意味のあるモデルである。製薬会社によるmRNAワクチン（Moderna、ファイザー）とアデノベクターワクチン（オックスフォード/アストラゼネカ）の両方で90%以上の保護効果があるという驚異的な主張は、粘膜免疫学の知識を考えると驚きである。 中国の「古典的な」不活化ワクチンと分割単位のワクチンは、初期のデータでは保護率がやや低い（50%半ば）ことが示唆されている。しかし、これらの引用された「保護レベル」は、議論されるべき理由から、現時点では無意味であり、このワクチンか別のワクチンかを選択するために、会社が公表しているデータのほとんどが乏しく、せいぜい時期尚早と言わざるを得ない。ワクチンの配布に不可欠な、慎重に構築された国のプログラムの信頼性を乱すものである。私の見解では、実際の評価が完了したときには、ワクチン間の保護レベルにほとんど差がないと思われる。そうすれば、安全性、保護レベル、コスト、保管、広大な地域への配布能力、コールドチェーンの回復力が弱いことが多い地域への配布能力に基づいて、自信を持って決定することができる。重要な問題は、抗原ドリフトに適応できるシステムを採用することであり、おそらくコミュニティ内の現代的な株をカバーするために、毎年ワクチンの変異体を製造する必要があるであろう。インフルエンザと英連邦血清研究所は、地域のウイルス株を反映し、国の重要なワクチンの生産をコントロールするという観点から、現地生産の価値を証明していた。
パンデミックの劇的な状況のため、限られた観察と見直しを経て、米国と英国で3種類のワクチンが発売された。フォローアップは約2ヶ月間に制限され、各社からは限られたデータしか発表されていない。製薬会社からの発売後の臨床データとFDAからの情報を組み合わせることで、現在の状況を限定的に評価することができる。さらに、Peter Doshi（ファイザーとModernaのmRNAワクチン）とD. Harrison（Oxfordアデノウイルスベクターワクチン）による重要なレビューがある。彼らの分析には、FDAのレビューで得られたデータが（初めて）含まれている。これらのレビューの結果は、3つのワクチンの間にはほとんど違いがないことを示唆している。現在の意見は以下のように要約することができる。
# 以前に引用した「90%の保護率」は、症状のある疾患に対するものであった（入院や死亡の減少を示す証拠はなかった。注射部位での有意な反応は、mRNAワクチンの「盲検化されていない効果」による偏った報告を示唆している。抗体価の低下や、コロナウイルスやインフルエンザ感染症の定期的な再発が知られていることから、症状のある疾患に対する保護は数ヶ月間（抗体価が信頼できる指標であるかどうかは証明されていないが)おそらく1年間続くことが示唆されている。すべてのワクチンは短期的な非特異的保護を刺激し、そのような非特異的メカニズムの寄与はまだ明らかにされていない。
#ワクチンは、無症状の感染が記録された8週間の観察期間（オックスフォードワクチンに続いて、慎重にモニターされた被験者で）にわたって、感染に対する保護をほとんど与えない（最高でも50%）（「臨床症状」とは対照的に）。FDAのデータ（ファイザーから提供されたものではない）を分析して「COVID-19感染症が疑われるもの」を含めると、感染に対する防御力は20%に低下した（1週目を含まない場合は30%までしか上昇しなかった）。上述したように、血清IgG抗体の漏出は、診断検査を陰性にしてこの重要なサブセットを説明することができるが、初期の疾患の焦点である気管支系の感染を防ぐことはできない。これは、ベクターワクチンとmRNAワクチンの両方の低い保護値が本物であり、議論された低い保護値が本物であることを意味するだろう。
# オックスフォード・ワクチン試験の慎重なフォローアップでは、試験開始時に陽性の培養物を持っていたワクチンを投与された人の再感染率は、プラセボ群の「初回感染」と同じであったことが示された。
これらの結果は驚くべきものではないが、Covid19の管理のための計画戦略に大きな影響を与えるであろう。これらの結果は、期待される耐久性のある免疫を達成するために、現在のワクチンのいずれにも頼らなくなっているかもしれない保健当局や政府に再考を迫ることになるであろう。原則として、コロナ19がより感染性が高く、より致死性の高い疾患であることを除けば、それらは注射型インフルエンザワクチンに期待される結果である。そのため、特に65歳以上の方における持続性と防御の程度の動態を明らかにする必要性が急務となっている。オーストラリアの保健当局は、使用のためにワクチンが発売される前であっても、「フォローアップ」ワクチン接種の必要性を議論していることに留意されたい。
アデノウイルスベクターは2回目の接種には頼れない（シミアンウイルスキャリアに対する抗体が反応を制限するため）。同じ理由で、シミアンウイルスへの曝露が一般的なサハラ以南のアフリカでは、ベクターワクチンの価値は限られている。
mRNA ウイルスの安全性については、さまざまな過敏症や自己免疫反応が報告されており、まだ十分に理解されていない。抗原レベルの変動、曝露時間（抗原量のコントロールができないため)免疫反応の範囲（耐性または非反応性を含む）については、明確なイメージが得られるまでに研究しなければならず、これには時間がかかるであろう。初期に報告された「有害反応」は、これらの懸念を裏付けるものである。mRNAワクチン後の免疫反応を刺激する抗原の制御されていない合成は、デング熱や呼吸器間質性間質性疾患ウイルスに対する予防接種で説明されているような過敏症反応を引き起こす可能性がある（状況は異なるが）。オーストラリアでパニックに陥らず、ワクチンの発売を急がないという決断は賢明なものであった。
3つのワクチンはすべて、人間での経験が限られた実験的なものであり、ほとんど試されていない送達システムを使用している。ウイルスの突然変異率が高いため、インフルエンザと同様に、「抗原シフト」をモニタリングし、ワクチンメーカーとの調整を行うためのプログラムを確立することが求められている。インフルエンザで見られるように “抗原シフト”（ウイルス構造の大きな変化によって特徴づけられる）は、その分離核のために、線形RNAを持っているCovid19では発生しない。HIV（また、線状RNAウイルス）との経験は、ハイパー感染が起こる可能性があることを示唆しており、これをモニタリングする必要がある。現在利用可能な遺伝子ワクチンの複数の問題を考えると、特に使用されている実験的な送達システムが有意な利点を提供することが示されていないので、より伝統的な不活化およびサブユニット抗原ワクチンの検討を評価する必要がある。中国のワクチンの進捗状況を注視する必要があるが、オーストラリアでは、NovaVax組換えスパイク蛋白質ナノ粒子ワクチンの第2相および第3相試験が非常に重要になる。
ワクチンに関する現在の状況を要約すると
# 症候性疾患に対する保護は有意ではあるが、感染症に対する保護は90%以下であると思われる。これが入院や死亡率に対する保護につながるかどうかは、mRNAワクチンの2ヶ月間の追跡調査では明らかにされていない。高リスク者の保護期間と保護のレベルを経時的にモニターする必要がある。ワクチンは無症候性の感染症を引き起こすのではなく、病気のプロファイルを無症候性の感染症へと押し上げてしまう可能性がある。より多くのデータが得られるようになるまで、利用可能なワクチンを選択することは有益ではなく、危険である。
# ワクチンを接種した人の再感染は、ワクチンを接種していない人と同様の割合で発生しているようである。
# ワクチン接種者の無症状感染率が高いことを考えると、集団免疫の可能性は現実的にはない。オーストラリアでは、利用可能なワクチンが何であれ、90%以上のワクチン接種を支持すべきである。言い換えれば、Covid19ワクチン接種による免疫は完全でも持続的でもないようであるが、「集団免疫」に近づける可能性は、ほぼ100%の接種率にかかっているということである。時間が重要な質問への答えを与えてくれるであろうし、まだ試験中のワクチンは、長期的にはより良い選択かもしれない。「巧妙な」送達システムのどれも、従来の（または21世紀のバリエーションの）若返り分割ワクチンよりも有利であることがまだ証明されていない（特許を所有している人以外は）。
# 集団全体でのウイルスの蔓延が起こることが予測できる。英国の試験での高レベルの無症候性感染の観察と、ファイザーの試験での「診断テスト陰性」感染の観察は、ワクチン接種後の無症候性感染の動態と、その感染源からのコミュニティでの感染の程度を確認することに注目が集まっている。これらの重要な問題に関するデータは限られている。
# ワクチン接種のレベルが上がっても、包括的なカバーが不十分なままだと、ウイルスが「ホットスポット」を特定するのが困難な状態で拡散してしまう可能性がある。最悪のシナリオは、ワクチン接種を受けていない無症状の感染者から、ワクチン接種による保護を受けていない者への感染による死亡率の増加である。この点については、現在のデータは乏しく、Covid19の感染の約20%は無症状であるが、これらの感染率はおそらく3～4倍に低下していることが示されている。ワクチン接種後の世界でも同様のデータが重要になる。
初期の薬物治療
「ポスト真実の世界」では、COVID-19病患者は安全で効果的な治療を受けられず、早期に治療を受ければ入院や死亡を減らすことができる。この後に続くコメントの主な目的は、データが前に進み、命を救うためには科学的根拠に基づいた決定が可能であり、そうしなければならないことを示すことである。有効な薬剤は2種類、ヒドロキシクロロキン（ ヒドロキシクロロキン）とイベルメクチン（いベルメクチン）で、栄養補助剤、亜鉛、細胞内抗生物質を含む最も効果的な試験が行われている。これらの抗ウイルス剤は、抗菌薬として長年利用可能である。それらの抗ウイルス活性は、ウイルスの集合を阻害する細胞内プロセスによるものであり、 ヒドロキシクロロキンは細胞質小胞内の酸性度を低下させ、いベルメクチンは細胞質と核の間のコミュニケーションを阻害するが、両者とも炎症反応を損なう多くの作用部位を有している。
ウイルス感染症の治療における基本的な原則は、早期に治療することである。これは、帯状疱疹のアシクロビル治療、単純ヘルペス感染症、インフルエンザのノイラミニダーゼ阻害剤など、すべてのウイルス治療で確立されている。Covid19の治療にも同じ原則が適用される。第1の「ウイルス優勢」期の治療は、粘膜コンパートメント内のウイルス負荷を減少させることを目的としており、第2期の治療は有害な炎症反応を抑制することを目的としている。第二期の症状が顕著な患者は通常入院し、臓器支持、抗凝固療法、抗炎症薬による治療が行われる。
疾患の段階によって治療法が異なることは明らかであるが、各段階の原因が異なることから、パンデミックの初期段階では薬剤の有効性を誤って評価することになっている。また、このことは、狭い背景を持ち、臨床経験がほとんどない、あるいは全くない多くの人々からの批判にも影響を与えている。このように、入院患者における ヒドロキシクロロキンのいくつかの失敗した無作為化臨床試験（RCT）は、早期治療における ヒドロキシクロロキンの価値を否定するために使用されており、2つのフェーズの病態の違いを認識することなく、 ヒドロキシクロロキンの価値を否定している。早期治療のすべての研究では、複数のメタ解析で確認された保護が示されている。どちらの薬剤も高レベルの安全性記録を有している。 ヒドロキシクロロキンとQ-T間隔（心臓の収縮に関連する電気的活動の構成要素）の延長に関する以前の懸念は、非常にまれなイベントとして解消されている。
COVID-19感染症の早期治療の価値を裏付けるデータは非常に強力であり、「十分に病気になるまで待ってから病院に行く」という現在の哲学を理解することは困難である（私が否定派の人たちに投げかけた質問は、「オーストラリアの高齢者施設にいる初期のCOVID-19感染症を患った祖父母に ヒドロキシクロロキンやいベルメクチンを投与するかしないか」というものである）。非科学的否定の理由としては、イデオロギー的に動じないマインドセット、新しいデータが毎日のように出てきてデータの流れについていくのが難しい急速に進化するパンデミック、科学的・倫理的な観点からパンデミックの状況に適したRCT以外のデータセットの価値を理解していないこと、ワクチンのリリース後にコービッドのない世界を予想していたことなどが挙げられる。重要な点は、パンデミックの初期段階では混乱が生じ、多くの治療法が提案され、データが乏しかったことである。 ヒドロキシクロロキンの有用性を示した初期のRCTは入院患者を対象としたものであり、研究対象とするグループが間違っていた。その後の試験は主に質の高い観察研究であり、病気を理解しておらず、パンデミックの「実際の生活」状況も理解しておらず、データを持って進むことを拒否した純粋な研究者には不評であった。否定は、官僚、メディア、製薬業界（特許のない安い薬には興味がない）によって強化された。絶え間ない議論は、”RCTはどこにあるのか？”であった。(いくつかのRCTが実際に行われた後も)。
よく行われたRCTのゴールドスターのステータスに疑問を持つ人はいない。これまでのところ、Covid19のための治療やワクチンの任意のフォームの大規模な、高品質で、決定的なRCTはなかった。 認識されていないのは、他にも多くの貴重な評価ツールがあるということである。臨床で使用されているほとんどの薬剤は、RCTを受けたことがない。
ヒドロキシクロロキンといベルメクチンに対して選択的に使用されるRCTマントラは、レムデシビルの経験を考えると皮肉なものである。この抗ウイルス剤はCovid19の治療で試みられており、RCTでは入院時間を4日短縮することが示されたが、死亡率の減少は見られなかった。このわずかなエビデンスに基づいて、この抗ウイルス剤は規制プロセスを急いだ。3つの追加RCTでは、このわずかな有益性が確認できなかったものの、1経過4,000豪ドル前後で使用され続けており、多くの重大な副作用がある。
Covid19の早期管理に直接関連しているのは、上述のようにCovid19疾患を有する入院患者において ヒドロキシクロロキンを使用したRCTへの言及が続いていることであるが、これはもちろん早期治療とは無関係である。それは、非現実的なレベルでのRCTは、 ヒドロキシクロロキンといベルメクチンのためのいくつかの需要は、パンデミックを取り巻く圧力のコンテキストでは、どの製薬会社は、特許薬の安価なアウトのための費用をカバーしないときに、困難な質問であることが指摘されている。RCTは基本的に大企業のツールであり、平均期間は4～5年、平均費用は1～2百万ドルである。しかし、最近では、両方の薬について「実生活」の状況でRCTが行われており、（バイアスを減らすために）慎重にコントロールの「傾向のマッチング」を行った多くの高品質の観察研究が追加されている。RCTであろうと観察研究（レムデシビルの経験に注意）であろうと、完璧な研究はない – ヒドロキシクロロキンといベルメクチンの両方について、疾患の早期に使用された場合の保護を一貫して示している優れた観察研究とRCT研究の数の多さこそが、反論の余地のないケースとなっている。
2020年11月末時点での早期（病院前）疾患の臨床研究のレビューは、データを示している。
# ヒドロキシクロロキンの全27試験で保護が示された（OR 0.37（0.29-0.47））。このうち10試験はRCT（OR 0.71（0.54-0.95））であった（オッズ比、すなわちORの0.37は「63%の保護」を意味し,0.71は「29%の保護」を意味する）。( )内の数字は95%信頼水準です: <1.0の場合、これは{少なくとも} P値<0.05と同等である) (P値は、結果が偶然である確率を意味する。0.05の値は、20分の1の確率で「偶然」であることを意味し、そのレベルは有意な観察を反映していると見なされる）。)
# ヒドロキシクロロキンを用いた32件の予防研究のうち26件で保護が示された（暴露後の5件の研究のOR。0.61 (0.4-0.74))
# 8件の研究でいベルメクチンを実施し、そのうち半数はRCTであったが、治療初期の研究で保護効果を示した（OR 0.28(0.13-0.59) P=0.004）。
この臨床データが蓄積されるにつれ、世界中の地域で ヒドロキシクロロキンまたはいベルメクチンによる治療法が採用されており、この治療法を採用していない隣接地域と比較して劇的な結果が得られている。これはブラジルの地域で顕著である。
ベイラー大学医療センターのPeter McCullough氏がコーディネイターを務めた、良好な傾向一致を有する最新の観察研究（Observational Study）では、ハイリスク患者（50歳以上、少なくとも1つの併存疾患を有する）869人を対象に、クリーブランド・クリニックのCOVID19入院計算機を対照として ヒドロキシクロロキンといベルメクチンを併用した。早期の外来治療は、入院と死亡のそれぞれ87.6%と74.9%の減少と推定された（P<0.0001）。
The Evidence-based Medicine Consultancy」のT Lawrie氏による包括的で詳細なレビュー「Ivermectin Reduces the Risk of Death from Covid19_ (January 3:2021)」は、米国の「Front Line COVID-19 Critical Care Alliance」の見解を確認し、いベルメクチンに関するエビデンスは「治療的有効性の強いシグナルを示している」とし、Covid19の予防と治療のために世界的な採用を推奨している。17件の治療・予防研究が批判的に分析された（うち9件はRCT）。RCTの “Moderate Certainty Evidence “では、いベルメクチンは平均83%（65-92.95%信頼限界）で死亡を減少させることが示された。このフォレストプロットには1107人の被験者が含まれており、死亡リスクは1.4%であったのに対し、対照群では8.4%であった。別々に分析された9つの観察試験でも同様のデータが得られた：死亡の減少率は69%（0.16-0.61）で、死亡リスクは3.9%対9.9%であった。同じ分析では、4つの質の高い研究が「中程度の確実性の証拠」を示し、保健ワーカーとCovid19との接触者の間でいベルメクチンの予防を行った場合、Covid19に感染した4.3%対34.5%の参加者851人において、感染リスクが88%（0.08-0.18）減少することが示された。
結論
欧米でのCovid19の発生率と死亡率は、終わりの見えない圧迫的な割合を示している。オーストラリアは島の位置と質の高い公衆衛生によって守られていたが、これは状況が悪化しないことを保証するものではない。感染の獰猛さはニューサウスウェールズ州とビクトリア州の両方で指摘されている。ロックダウンによる隔離と経済的影響は、限られた地平線でなければならない。国境の緩和は議論されていない。 ワクチンが導入された後には、これらすべてが変化すると考えて計画を立てることは、再評価が必要である。臨床試験データの初期のレビューでは、重大な症状のある病気から短期的に保護されることが示されているが、無症状で「PCR-ve Covid19」（鼻腔内スワブでのウイルス陰性検査）の症例をカウントした場合には、感染がほとんど減少しないという証拠によって、緩和されなければならない。現在のワクチンは、安全性と無症候性感染（および無症候性キャリアの感染性と、ワクチンを接種していない人へのこれらの観察結果の意味合い）の問題が評価され、ワクチンを接種した人の保護期間と保護レベルが評価されなければならないため、実験的な状態にある。これらのデータは、特に最もリスクの高い人に必要である。無症状の感染が続いているため、現行のワクチンが集団免疫を獲得できるかどうかについての不確実性があるため、パンデミックの影響を軽減するための追加的な対策を講じる必要がある。
疾病の初期に使用される2つの薬剤は、ハイリスクと考えられる対象者を含め、入院および死亡を減少させ、このニーズを満たすために重要な役割を果たしている。 ヒドロキシクロロキンといベルメクチンである。どちらも予防薬または治療薬として使用することができる。当初は不確かなものであったが、最近になって、 ヒドロキシクロロキンおよび/またはいベルメクチンの使用を強く支持する印象的なデータベースが蓄積されてきている。ワクチンと併用することをもはや否定することはできず、これが科学的根拠に基づいた唯一の選択肢である。
政府は、「抗原ドリフト」が定期的にワクチンの調整を必要とする可能性が高いため、ワクチン生産をどのように管理するのが最善かを検討しなければならない。ベクターワクチンは、初回の投与でベクターに対して抗体が生成されるため、基本的には「一回限り」であることを考えると、これはmRNAワクチンに有利に働くかもしれない。インフルエンザワクチンに使用される伝統的な抗原ワクチン（およびその高度な代替品）（およびNovaVaxと中国のCovid19ワクチンでは）は、長期的には、「抗原ドリフト」の継続的なマッチングに最も適合した優れたワクチンであることが証明されるかもしれない。現時点では、予約をしているにもかかわらず、私たちが持っている最善の情報と確率のバランスを考えれば、私たちが持っている最善のワクチンを使用して、すべてのオーストラリア人にこのワクチンを提供することが望ましいと考えている。 議論されている不確実性は、後になって見直しが行われ、アドバイスが変更される可能性があることを念頭に置いている。規制当局は、製薬会社が防御免疫や副作用に関する継続的かつ透明性のある最新情報を提供することを保証しなければならないとしているが、現段階ではまだ提供されていない（ただし、原因不明の死亡やアレルギー反応の集団が「有害事象」として報告されている）。ワクチンの行き場が明確になるにつれ、今後解決すべき課題が多い中、ワクチンと早期薬物治療の両方の価値を強化していくことが重要である。ワクチンの行き先が不確実であることから、早期治療レジメンに焦点を当てる必要性が強調されている。より効果的な薬剤が開発されるとはいえ、現在のところ ヒドロキシクロロキンといベルメクチンは空白を埋め、命を救うことになる。今は、「ワクチンか抗ウイルスか」を議論する時ではなく、Covid19のナイーブな被験者に対する早期のシーケンシング多剤治療とワクチン接種をCovid19の管理計画に統合し、最適な疾患管理と社会の再構築に向けたコミュニティの信頼を可能にするための時である。同様に、より良い知識を持っているはずの人たちが、どちらか一方のワクチンか他のワクチンかを公に主張する時期ではない。
ロバート・クランシー名誉教授（Robert Clancy AM MB BS PhD DSc FRACP FRCP(A) RS(N)）は、ニューカッスル大学医学部病理学教授、臨床免疫学者、ニューカッスル粘膜免疫学グループの前代表であり、気道感染症とワクチン開発に特別な関心を持っている。